CC BY
30
анализ подобных графиков, полученных при изучении ангиографических изображений мозга обследованных больных, позволил выделить и охарактеризовать конкретные типы кровотока в венозном сегменте сосудистого русла, что расширяет существующие представления о патологии мозгового кровообращения. Все это дает основу для объективной оценки коллатеральной циркуляции, от чего во многом зависит выбор показаний к эндоваскулярному вмешательству и дальнейший прогноз заболевания. Все расчеты производятся в процессе исследования или сразу же после его окончания и не требуют дополнительного введения рентгенокон-трастного вещества (РКВ), или дополнительного облучения пациента.
Обязательные условия: 1) обеспечение стабильности положения объекта на период введения РКВ и съемки; 2) обязательная регистрация венозной фазы контрастирования.
Гибридное коронарное вмешательство. Состояние вопроса, результаты собственного исследования
В.И. Ганюков, Н.А. Кочергин, А.А. Шилов, О.Л. Барбараш
ФГБНУ"НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых
заболеваний", Кемерово
Вопрос оптимальной стратегии реваскуляризации у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий остается актуальным.
Цель исследования: сравнить эффективность и безопасность гибридной коронарной реваскуляризации с АКШ и ЧКВ у пациентов со стабильной ИБС и многососудистым поражением коронарных артерий.
Материал и методы. Выполнено проспективное рандомизированное одноцентровое исследование, включившее 155 последовательных пациентов со стабильной ИБС и многососудистым поражением коронарного русла. Средний возраст больных составил 62 ± 7 лет. Среди обследованных преобладали мужчины (71,6%). Средние показатели Syntax и EuroScore II в исследуемой когорте соответствовали невысокому хирургическому риску (19,4 ± 2,9 и 1,71± 0,76 соответственно). Все пациенты были рандомизированы на 3 группы: 1) АКШ; 2) гибрид (MIDCAB ПНА с последующим ЧКВ не-ПНА сосудов); 3) ЧКВ (стенты с лекарственным покрытием II поколения).
Первичной конечной точкой был резидуальный дефект перфузии по данным ОФЭКТ через 12 мес после индексного вмешательства. Также дизайном исследования предусмотрена контрольная коронарография через 12 мес. К вторичным конечным точкам относились серьезные неблагоприятные кардиоваскулярные события (смерть, инфаркт миокарда, инсульт, повторная реваскуляризация миокарда, кровотечения), а также комбинированная конечная точка, включающая смерть, инфаркт миокарда и инсульт.
Результаты. Достоверных различий по основным клинико-анамнестическим показателям между группами не выявлено. 5 (9,6%) пациентам потребовалась конверсия с гибридной стратегией на АКШ. Гемотранс-фузия потребовалась в 8% случаев в группе АКШ, в 3,8% случаев в группе гибрид. В группе ЧКВ гемотрансфузий не проводилось. В группе гибрид зарегистрирована одна смерть в 30-дневный период наблюдения. В группах АКШ и ЧКВ за 30-дневный период наблюдения леталь-
ных исходов не было. В группе ЧКВ достоверно меньше была длительность госпитализации (АКШ 13,8 ± 7,2 дня, гибрид 13,5 ± 5,5 дня, ЧКВ 4,5 ± 1,3 дня, р < 0,001). Также достоверно в группах различалась длительность больничного листа в пользу менее инвазивного вмешательства (АКШ 23,1 ± 9,4 нед, гибрид 16,3 ± 4,1 нед, ЧКВ 8,1 ± 1,6 нед, р < 0,001). По комбинированной конечной точке за 30-дневный период наблюдения группы достоверно не различались (АКШ 8,8%, гибрид 5,8%, ЧКВ 3,8%, р = 0,57).
Всем пациентам был выполнен годовой этап обследования. Резидуальный дефект перфузии через 12 мес по данным ОФЭКТ между группами достоверно не различался (АКШ 6,7 ± 6,5%, гибрид 6,4 ± 6,5%, ЧКВ 7,9 ± 7,4%, р > 0,05). По данным коронарографии были выявлены дисфункции стентов/графтов в группе АКШ в 12% случаев, в группе гибрид в 17,3%, в группе ЧКВ в 11,3% (р = 0,67). Повторная реваскуляризация в группах за годовой период наблюдения составила: АКШ -4%, гибрид - 13,5%, ЧКВ - 18,8%, р = 0,06. По комбинированной конечной точке на годовом этапе наблюдения группы не различались (АКШ 10%, гибрид 11,5%, ЧКВ 11,3%, р = 1,0)
Заключение. Гибридная стратегия реваскуляризации по 12-месячным результатам сопоставима с АКШ и ЧКВ. Достоверных различий между группами по частоте развития конечных точек, в том числе комбинированной, не получено. Гибридная коронарная реваскуляризация может быть успешно выполнена в выборочной когорте пациентов и не приводит к возрастанию риска неблагоприятных исходов.
ЧКВ высокого риска при ОКСбпЭГ. Показания и выбор способа механической поддержки В.И. Ганюков, Н.А. Кочергин, И.Е. Верещагин,
О.Л. Барбараш
ФГБНУ "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых
заболеваний", Кемерово
Ранее было показано, что экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) может обеспечить необходимую органопротекцию в случае ЧКВ у пациентов с рефрактерным кардиогенным шоком, однако доказательная база, касающаяся безопасности и эффективности использования данной технологии при ЧКВ у пациентов высокого риска с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (ОКСбпБ!) не разработана.
Цель исследования: сравнить безопасность и эффективность ЧКВ высокого риска в условиях ЭКМО и АКШ у пациентов с ОКСбпST.
Материал и методы. Выполнено регистровое исследование, включившее 75 последовательных пациентов с ОКСбпST c многососудистым поражением коронарного русла. Все больные имели выраженный коморбидный фон в сочетании с высокими рисками согласно шкалам EuroScore II и Syntax. Среднее время ожидания реваскуляризации составило 10 ± 4 дня. 53 пациентам выполнено АКШ в условиях искусственного кровообращения. 22 пациентам, которым было отказано в проведении АКШ, выполнено многососудистое ЧКВ в условиях ЭКМО.
Конечные точки включали успех вмешательства, смерть, инфаркт миокарда (ИМ), инсульт, повторную ре-васкуляризацию и кровотечения. Оценивалась также комбинированная конечная точка, включающая смерть, ИМ, инсульт и повторную реваскуляризацию.
№ 48/49, 2017
Результаты. Достоверных различий по основным клинико-анамнестическим показателям между группами не выявлено. Средний риск по шкалам GRACE (ЧКВ + ЭКМО 100 ± 22,9, АКШ 95,6 ± 16,4, р = 0,39), EuroScore II (ЧКВ + ЭКМО 3,8 ± 3,2%, АКШ 3,6 ± 1,9%, р = 0,37) и Syntax (ЧКВ + ЭКМО 31 ± 9,7%, АКШ 30 ± 8,2%, р = 0,32) в группах достоверно не различался. Тем не менее в группе ЧКВ+ЭКМО было достоверно больше пациентов с поражением незащищенного ствола левой коронарной артерии, что обусловливало худший прогноз у этих пациентов.
Во всех случаях в обеих группах выполнено успешное вмешательство. За 30-дневный период наблюдения летальность в группах составила: ЧКВ + ЭКМО - 13,6%, АКШ - 7,5%, р = 0,2. В группе АКШ зарегистрировано 3 случая (4,7%) периоперационного ИМ (в одном случае приведший к смерти), тогда как в группе ЧКВ+ЭКМО ИМ не выявлено. В группе ЧКВ+ЭКМО у 1 (4,5%) пациента послеоперационный период осложнился инсультом, тогда как в группе АКШ инсультов не зарегистрировано. В группе АКШ выявлено 7 (13,2%) больших кровотечений (согласно классификации TIMI) против 2 (9%) случаев в группе ЧКВ + ЭКМО (р = 0,30).
За годовой период наблюдения у 2 (9%) пациентов в группе ЧКВ + ЭКМО потребовалась повторная рева-скуляризация миокарда против 1 (1,9%) пациента в группе АКШ (р = 0,16). Достоверных различий по частоте развития конечных точек за годовой период наблюдения не получено. Также достоверно не различалась в группах комбинированная конечная точка (ЧКВ + ЭКМО 27,1%, АКШ 13,2%, p = 0,15).
Заключение. ЧКВ высокого риска в условиях ЭКМО сопоставима с АКШ по 12-месячным результатам. ЧКВ с ЭКМО не приводит к возрастанию риска неблагоприятных событий и может быть выполнено как альтернатива АКШ.
Рентгенэндоваскулярное лечение стенозов и окклюзий центральных вен у гемодиализных пациентов молодого и среднего возраста и старших возрастных групп
Ю.Ю. Гарин1'2, К.Л. Козлов2
1СЗГМУ им. И.И. Мечникова, клиника им. Э.Э. Эйхвальда, Санкт-Петербург 2 Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии,
Санкт-Петербург
Цель исследования: оценить отдаленные результаты рентгенэндоваскулярного лечения стенозо-окклюзи-онного поражения центральных вен и его влияние на выживаемость сосудистого доступа для гемодиализа среди пациентов до и после 60 лет
Материал и методы. С 2010 по 2016 г в СЗГМУ им. И.И. Мечникова, клиника им. Э.Э. Эйхвальда, прооперировано (баллонная ангиопластика и стентирование) 48 гемодиализных больных с клинически значимым сте-нозо-окклюзионным поражением центральных вен. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я - до 60 лет (27 человек) и 2-я - 60 лет и старше (21 человек).
Результаты. В общем пролечено 53 сосудистых доступа для гемодиализа (29 и 24 в 1-й и 2-й группах соответственно). Преимущественно вмешательство выполнялось на хронической окклюзии центральных вен -36 случаев (22 и 14 соответственно), стенозы составили 17 случаев (7 и 10 соответственно). Суммарно осуществлено 89 вмешательств (47 и 42 соответственно).
Баллонная ангиопластика применялась в 65 случаев (33 и 32 соответственно), в других 16 случаях имплантированы стенты (7 и 9 соответственно). Суммарный технический успех составил 91% (85 и 98% соответственно). Было два осложнения (2,2%): в 1-й группе (до 60 лет) - один случай тромбоза артерий предплечья при одномоментном тромболизисе артериовенозной фистулы и реканализации и баллонной ангиопластики левой плечеголовной вены, во 2-й группе (после 60 лет) -один случай миграции стента в правое предсердие при стентировании верхней полой вены. Наблюдался случай безуспешной реканализации левой плечеголовной вены при трех попытках среди пациентов 1-й группы (до 60 лет). В 1-й группе первичная проходимость (от первичного до повторного вмешательства или ре-стеноз/реокклюзия) составила от 1 до 24 мес, в среднем 7,7 мес, вторичная проходимость (от первичного вмешательства до потери доступа или выживаемость сосудистого доступа) - от 1 до 30 мес, в среднем 11,2 мес. Во 2-й группе первичная проходимость составила от 4 до 13 мес, в среднем 7,2 мес, вторичная проходимость -от 1 до 49 мес, в среднем 13 мес.
Заключение. Рентгенэндоваскулярные методы лечения стенозо-окклюзионного поражения центральных вен у пациентов различных возрастных групп, находящихся на хроническом гемодиализе, позволяют длительно сохранить функционирование сосудистого доступа.
Рентгенэндоваскулярные методы диагностики и лечения в сосудистом доступе для гемодиализа
Ю.Ю. Гарин1'2, К.Л. Козлов2
1 СЗГМУ им. И.И. Мечникова, клиника им. Э.Э. Эйхвальда, Санкт-Петербург
2 Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии,
Санкт-Петербург
Согласно американским рекомендациям KDOQI от 2006 г. о сосудистом доступе для гемодиализа, рентген-эндоваскулярным методам диагностики и лечения отведена одна из основных ролей. В США на 430 000 пациентов (2011) ежегодно выполняется более 120 000 ангио-пластик. В России подобные операции выполняются в минимальном количестве.
К РЭХМДиЛ методикам в сосудистом доступе относят фистулографию, ангиографию центральных артерий и вен, баллонную ангиопластику и стентирование артерио-венозных фистул (АВФ) и центральных вен, методики тромбэктомии и тромболизиса в случае тромбоза АВФ.
Фистулография является "золотым стандартом" в диагностике АВФ, позволяет оценить ангиоархитекто-нику, возможные причины несозревания и дисфункции фистулы.
Постановка диализного катетера в рентгенопераци-онной под контролем УЗДС создает идеальные условия, позволяющие снизить количество осложнений, применить баллонную ангиопластику в случае стеноза центральной вены.
Стенозы и тромбозы АВФ могут быть прооперированы как хирургическим, так и эндоваскулярным способом. Несмотря на довольно быстрый рестеноз после баллонной ангиопластики (в среднем около 50% в течение года), в случае многократных вмешательств выживаемость АВФ составляет более 80% в течение года.
В лечении стенозов и окклюзий центральных вен методом выбора является баллонная ангиопластика.
№ 48/49, 2017
