CC BY
26
ному тромбозу, несмотря на соблюдение хирургами всех общепринятых правил реплантации. В остальных 5 (55,6%) случаях неудачных результатов реплантации гистологическое исследование сосудистых анастомозов показало удовлетворительное качество сопоставления краев сосудов в области анастомоза. В основной группе аналогичное исследование было проведено в 7 (21,9%) случаях, в которых анастомозы были с удовлетворительным сопоставлением краев сосудистой стенки. По нашему мнению, причиной тромбоза у пациентов основной группы были гнойно-некротические осложнения.
Таким образом, реплантация блока пальцев с наложением сосудистых анастомозов общепальцевых артерий и подкожных вен с применением адаптирующих швов у больных основной группы позволила снизить риск тромбоза в сосудистых анастомозах с 30 до 21,9% (р<0,05).
Анализ полученных результатов показал, что применение адаптирующих швов при наложении сосудистых анастомозов малого калибра во время реплантации блока пальцев позволяет исключить такой предрасполагающий фактор тромбоза сосудистых анастомозов, как деформация краев сосудистой стенки.
Выводы
1. Применение сосудистых анастомозов общепальцевых артерий и подкожных вен с применением адаптирующих швов позволяет исключить такой предрасполагающий фактор тромбоза, как недопустимая деформация краев сосудистой стенки.
2. Хирургическое лечение больных с отчленением в результате травмы блока пальцев кисти путем формирования сосудистых анастомозов общепальцевых артерий и подкожных вен с применением адаптирующих швов способствует снижению риска тромбоза сосудистых анастомозов на 8,1% (р<0,05).
Сведения об авторах статьи: Тимербулатов Махмуд Вильевич - д.м.н., профессор, зав. кафедрой факультетской хирургии с курсом колопроктологии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
Ибрагимов Руслан Кабирович - к.м.н., ассистент кафедры факультетской хирургии с курсом колопроктологии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, Ленина, 3. E-mail: Iruslan06@mail.ru.
Казбулатов Сагит Сагадиевич - к.м.н., зав. отделением сердечно-сосудистой хирургии ГБУЗ РБ ГКБ №21. Адрес: 450071, г. Уфа, Лесной проезд, 3.
Тимербулатов Руслан Фаритович - к.м.н., врач-хирург отделения сердечно-сосудистой хирургии ГБУЗ РБ ГКБ .№21. Адрес: 450071, г. Уфа, Лесной проезд, 3.
Ибрагимов Денис Радикович - врач-хирург отделения сердечно-сосудистой хирургии ГБУЗ РБ ГКБ №21. Адрес: 450071, г. Уфа, Лесной проезд, 3.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акчурин, Р.С. Организация и показания к микрохирургической реплантации: пальцев и кисти: дис.... канд. мед. наук. - М., 1978. - 150 с.
2. Войналович, О.Д. Статистика повреждений кисти с временной утратой трудоспособности // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1974. - № 4. - С. 10-14.
3. Гришин, И.Г., Кодин, А.В. Комплексное лечение сочетанных травм сухожилий сгибателей пальцев кисти // Актуальные вопросы хирургии, травматологии и ортопедии. - Владимир, 1999. - С. 120-123.
4. Гришин, И.Г., Ширяева, Г.Н., Богдашевский, Д.Р. Одномоментное восстановление нескольких структур кисти с применением микрохирургической техники// IV Всесоюзный симпозиум «Проблемы микрохирургии»: тез. докл. - М., 1991. - С. 75-76.
5. Дворкин, A.M. Социальные аспекты проблемы травмы // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1969. - № 6. - С. 1-7.
6. Нельзина, З.Ф., Чудакова, Т.Н. Неотложная хирургия открытых повреждений кисти. - Минск: Наука и техника, 1994. - 239 с.
7. Степанов, Г.А. Реплантация пальцев и кисти с применением микрохирургической техники: дис.. д-ра мед. наук. - М., 1978. - 239 с.
8. Beaton, D.E., Bombardier C., Guillemin F., and Bosi Ferraz M. Guidelines for the Process of Cross-Cultural Adaptation of Self-Report Measures // SPINE. - 2000. - № 25(24). - P. 86-91.
9. Berger, A., Millesi H., Mandl H. Replantation and revascularization of amputated parts of extremities: a three-year report from the Viennese replantation team // Clin. Orthop. - 1978. - № 133. - P. 212-214.
УДК: 616.728.2-089:616.718.41-089.844-06:616.71-007.23 © Коллектив авторов, 2016
Б.Ш. Минасов, Р.Р. Якупов, И.Р. Гафаров, К.Х. Сироджов, А.Р. Трубин, Г.Н. Филимонов, К.К. Каримов АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПО ТЕХНОЛОГИИ АРТРОПЛАСТИКИ
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа
Проведен анализ результатов хирургического лечения пациентов по технологии артропластики с идиопатическим остеоартрозом (ОА) тазобедренного сустава (ТБС) и асептическим некрозом головки бедренной кости (АНГБК). Особенности клинического течения предоперационного периода зависят от состояния костного метаболизма, двигательной активности пациентов и длительности патологического процесса.
Артропластика ТБС при АНГБК имеет преимущества, которые заключаются в улучшении качества жизни, однако полученные данные показывают, что после стабилизации МПКТ в конце 2-3-го годов, на последующих сроках возникает дефицитное состояние, что требует дальнейшего изучения механизмов ремоделирования костной ткани. Вне зависимости от лечебной доктрины декомпенсация системных функций закономерно сопровождается каскадом переломов периферического и аксиального скелета, а также рядом осложнений, которые достоверно чаще отмечались в группе с ОА ТБС (р<0,05).
Ключевые слова: артропластика, декомпенсированный асептический некроз головки бедра, декомпенсированный остеоартроз, качество жизни, костная масса.
B.Sh. Minasov, R.R. Yakupov, I.R. Gafarov, K.Kh. Sirodzhov, A.R. Trubin, G.N. Filimonov, K.K. Karimov ANALYSIS OF TREATMENT RESULTS OF DESTRUCTIVE AND DEGENERATIVE LESIONS OF THE HIP JOINT USING ARTHROPLASTY
The work analyzes of results of arthroplasty in patients with idiopathic osteoarthritis (OA) of the hip and avascular necrosis of the femoral head. Clinical features of the preoperative period depend on the state of bone metabolism, motor activity of patients and duration of the pathological process.
Hip arthroplasty at avascular necrosis of the femoral head has the advantage of improving the quality of life, but the findings show that after the stabilization of bone mineral density at the end of 2nd-3rd years the state of deficiency occurs requiring further study of bone remodeling mechanisms. Regardless the medical doctrine decompensation of system functions is naturally accompanied by a cascade of fractures of the peripheral and axial skeleton, and a number of complications that occurred significantly more frequently in the group with OA of hip (p <0,05).
Key words: arthroplasty, decompensated aseptic necrosis of the femoral head, decompensated osteoarthritis, quality of life, bone masses.
Деструктивно-дистрофические поражения крупных суставов в современном обществе носят массовый характер не только в пожилом, но и в зрелом и даже молодом возрасте. Наибольший ущерб и двигательные ограничения развиваются при пороках тазобедренного сустава (ТБС).
Данные заболевания сопряжены с выраженной болевой реакцией и снижением двигательной активности индивидуума, которые угнетают все факторы бытовой, социальной и профессиональной интеграции, что приводит к инвалидизации.
Преморбидные изменения соединительной ткани: жировая дистрофия, декомпенсация деструктивно-дистрофических процессов, фазовые переходы структуры костной ткани, хроническая инфекция, коагулопатии - неизменно сопровождаются развитием ряда специфических осложнений [1,4,5]. В связи с этим возникает необходимость сравнительного анализа исходов в ближайшем и отдаленном периодах после артропластики тазобедренного сустава при наиболее распространенных заболеваниях его, таких как идиопатиче-ский остеоартроз (ОА) и асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК).
Цель исследования - изучить результаты лечения пациентов после артропластики тазобедренного сустава при остеоартрозе и асептическом некрозе головки бедренной кости с помощью мониторинга качества жизни, уровня боли и двигательной активности и оценки структурно-функциональных стереотипов. Материал и методы Клинические группы составили 68 пациентов с ОА ТБС в стадии декомпенсации в возрасте 52-76 лет и 47 пациентов АНГБК в возрасте 26-45 лет. Проведена оценка отдаленных результатов артропластики тазобедренного сустава в течение первых 5 лет после операции. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице.
Критерием включения пациентов было наличие деструктивно-дистрофического заболевания тазобедренного сустава в стадии декомпенсации. У всех пациентов оценивались функциональное состояние и двигательная активность с помощью модифицированной шкалы Харриса (НН8). Оценка болевой реакции при движении проводилась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), качества жизни по шкале «КЖ-100» (физическая сфера (ФС) и психологическая сфера (ПС)).
Таблица
Клиническая характеристика исследуемых пациентов
Параметры ОА ТБС АНГБК
мужчины женщины мужчины женщины
Число пациентов, n/% 32/47,06 36/52,94 35/74,47 12/25,53
Средний возраст, лет 60,1±6,4 63,3±7,9 42,0±10,3 44,6±11,5
Индекс массы тела, кг/м2 32,6±5,1 35,1±4,6 25,4±5,6 29,7±4,5
Локализация (односторонняя/двусторонняя) 24/8 24/12 16/19 7/5
Выраженность боли по ВАШ, мм 81,4±2,5 80,2±2,2 82±1,15 81,4±0,7
Шкала HHS до операции, баллы 38,5±1,6 32,2±1,8 35,5±3,5 34,2±2,7
Продолжительность заболевания, лет 3,5±1,9 5,6±2,5 1,6±0,5 2,5±0,8
Total Spine Z-критерий SD -1,9±0,6 -2,1±0,4 -1,35±0,81 -1,82±1,23
Биометрия фаз опоры и ходьбы проводилась до операции, в ближайшем и отдаленном периодах после артропластики на основе анализа движений пациента с использованием комплекса «Траст-М» для диагностики, лечения и реабилитации больных с двигательной патологией, включающего: гониометрию их-нометрию, подометрию, поверхностную функциональную электромиографию, с применением 3-компонентных гироскопов. Для оценки состояния вертикальной устойчивости применялся компьютерный стабилометриче-ский комплекс «МБН-Биомеханика» (Россия) с регистрацией текущих координат и колебаний проекции общего центра массы в вертикальной позе больного на площадь опоры с учетом его массы и роста.
Лучевой мониторинг включал рентгенографические, рентгеноденситометрические, сцинтиграфические характеристики скелета а также проведение КТ, МРТ. Индикаторными сегментами служили общепринятые стандартные звенья позвоночного столба и тазового пояса. Регистрация плотности костной ткани проводилась в режиме «whole-body» - «все тело» (W) с акцентом на стандартные сегменты поясничного отдела позвоночника (L1-L4) с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA) «Hologic discovery W» (США). Остеосцинтиграфия проведена с радиофармпрепаратом (РФП) «Перфотек-99mTc» на двухфотонном эмиссионном компьютерном томографе «Hologic» -Millennium 2000 (США). Для оценки биомеханики тазобедренных суставов проводилась рентгенокинематография на передвижном рентгенодиагностическом хирургическом аппарате «Амико» (Россия).
Статистический анализ проводился с использованием методов непараметрической статистики (тесты Манна-Уитни и Колмогорова-Смирнова), степень достоверности результатов считалась при значении р<0,05.
Результаты и обсуждение
Клиническая оценка результатов артро-пластики по шкале Harris в сравниваемых группах через 3 месяца после операции показала существенное увеличение количества баллов в обеих группах - на 43,33% с ОА ТБС и на 52% с АНГБК. Межгрупповые различия показателей функциональной активности были выше на 8,67% в группе с АНГБК. Прирост общего показателя шкалы Harris в обеих группах отмечался через 1 год, в группе АНГБК он был выше на 3,11%, по сравнению с группой ОА ТБС. В конце 2-го года в группе ОА ТБС показатели снизились на 2,56%, а в
группе АНГБК повысились на 1,05%. В конце 4-го года в двух сравниваемых группах сохранялось снижение показателей функциональной активности, которое составило -6,85% и -4,40% от показателей 3-го года, полученные данные были достоверны (р<0,05). Болевой синдром после операции в обеих группах достоверно снижался через 3 месяца после операции (р<0,05), и в последующем эта тенденция сохранялась на весь период наблюдения.
При ОА ТБС показатели ФС и ПС сохраняли положительную динамику на всем протяжении клинических наблюдений и составили до операции 24,48 и 45,13 балла, после операции - 35,54 и 63,4 балла соответственно. В группе с АНГБК показатели ФС и ПС по шкале опросника «КЖ - 100» повысились после операции и составили 25,16 и 40,3 балла до операции; 58,36 и 85,56 балла после артропластики соответственно. Показатели ФС и ПС после операций достоверно (р<0,05) демонстрировали положительную динамику через три месяца с дальнейшим увеличением этих показателей и с сохранением данной тенденции до 5 лет. Отмечалось значительное повышение показателя ПС по сравнению с показателем ФС (р<0,05) при ОА ТБС и АНГБК (рис. 1).
3 мес 12 мес 24 мес 36 мес 48 мес
Период наблюдения
^ ФС при ОА ТБС ^ПС при ОА ТБС ^ ФС при АНГБК ^ ПС при АНГБК
Рис. 1. Сравнение физической и психологической сфер по шкале «КЖ - 100» пациентов после артропластики тазобедренного сустава в группах ОА ТБС и АНГБК
В ряде случаев выявлены переломы других сегментов после артропластики. Так, в группе с ОА ТБС были отмечены 3 случая перелома на симметричной конечности, 2 случая перелома дистального метаэпифиза лучевой кости и у 17 пациентов на рентгенограммах выявлены двояковогнутые и клиновидные деформации тел позвонков. В группе АНГБК низкоэнергетических повреждений отмечено не было.
На результаты лечения пациентов с ОА ТБС в среднесрочной перспективе повлияло наличие клинически значимой патологии дру-
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
гих сегментов, среди них спондилолистез - 3 случая, ОА контралатерального сустава - 29, остеоартроз коленного сустава - 19, спонди-лоартрозы - 54, контрактуры - 16 случаев.
В группе ОА ТБС по сравнению с группой АНГБК преобладали переломы позвонков на 24,3%, перипротезные переломы - на 6,3%, переломы контралатерального сегмента составили 11% (р<0,05), во многом это было связано с процессами биологического возрас-
та пациентов, снижением мышечной и костной масс в группе с ОА ТБС (рис. 2). Количество повторных вмешательств, связанных с рецидивом болевого синдрома в группе ОА ТБС, значительно преобладало, при этом наиболее часто встречались асептические осложнения. Осложнения, связанные с пери-протезным воспалением и венозными тром-боэмболическими осложнениями, встречались с одинаковой частотой (р>0,05).
30 25 -
s 20
S X
Ш
| 15
О
§ 10 ° 5 -0
ЛО^ Л
л* &
fp
7.2
2.1 2.4 | 2 1.9
«Р ч<е
8.2 8.5
^ ^ о^ о«' ^
□ ОА ТБС □ АНГБК
Рис. 2. Сравнительный анализ осложнений после артропластики тазобедренного сустава
Анализ плотности костной ткани в группе ОА ТБС демонстрирует деминерализацию костного матрикса различных сегментов скелета на протяжении пяти лет после артропластики. Аналогичная зависимость прослеживается и у пациентов с АНГБК. Наиболее интенсивное снижение костной массы отмечено в области грудного отдела позвоночника (7,29±0,54%) и оперированной нижней конечности (6,72±0,52%) (рис. 3).
'1-
-I-
т
36 48
Сроки наблюдения, месяц
ОА ТБС
Рис. 3. Показатели плотности костной ткани оперированного сегмента после артропластики ТБС
Менее интенсивное снижение плотности костной ткани выявлено в области верхних конечностей и интактной нижней конечности, что в среднем составило 3,67±0,47%. Остеосцинтиграфия позволила выявить очаги
свежих переломов, а также установить степень поглощения радиофармпрепарата (РФП) на границе имплантат-кость.
Деминерализация осевого скелета у пациентов с АНГБК продолжалась вплоть до 1218 месяцев, средние значения в грудном отделе колебались от -1,5 до -2,1%, оперированной конечности - до -3,7%, контралатераль-ном сегменте - от -1,6 до -1,9%, полученные результаты были достоверны при сравнении двух показателей МПКТ с базовыми значениями в 1-й месяц (р>0,05), в верхних конечностях (правой и левой) деминерализация сегмента доходило до 2,6% от базовых показателей, при сравнении показателей МПКТ двух сегментов, достоверно отмечено увеличение потери МПКТ на левом сегменте верхней конечности по сравнению с контралатеральным сегментом (р>0,05). Аналогичные данные были получены при оценке МПКТ у пациентов старше 55 лет [3]. На 2-3-м годах отмечалась стабилизация минерального обмена с переходом из отрицательного значения в положительную сторону. На 4-м году после артро-пластики отмечено снижение МПКТ оперированной конечности, которое соответствовало возрастной потере -0,38%, L. Warming и соавторы сообщали, что физиологическая потеря костной массы достигает в бедре и позвонках 0,4% в год [6], что не противоречило полученным нами результатам.
баз зн
24
При изучении биометрических показателей в предоперационном периоде и через 1, 2, 3 и 4 года после артропластики выявлено улучшение показателей во всех периодах цикла шага - уменьшение различий в длительности всего цикла шага и каждого периода, увеличение амплитуды движений при сгибании и ротации в тазобедренных суставах. Также отмечались увеличение амплитуды и повышение симметричности сгибания в коленных суставах, исчезновение асимметрии в сагиттальной плоскости согласно сенсору, расположенному на крестце.
Заключение
Сравнительный анализ пациентов с ОА ТБС и АНГБК показал, что имеется тесная
взаимосвязь между качеством жизни и МПКТ, при этом количество осложнений, связанных с низкой плотностью костной ткани, было значительно выше у пациентов группы ОА ТБС, что обусловлено степенью деминерализации в дооперационном периоде, которая обусловила клиническую картину осложнений. В молодом возрасте артропластика ТБС при АНГБК имеет преимущества, которые заключаются в улучшении качества жизни. Однако полученные данные показывают, что после стабилизации МПКТ в конце 2-3-го годов, на последующих сроках возникает дефицитное состояние, что требует дальнейшего изучения механизмов ремоделирования костной ткани.
Сведения об авторах статьи: Минасов Булат Шамильевич - д.м.н., зав. кафедрой травматологии и ортопедии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347) 255-76-66. E-mail: minasov@rambler.ru. Якупов Расуль Радикович - к.м.н., доцент кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347) 255-76-57. E-mail: rasulr@mail.ru. Гафаров Ильфат Радмирович - аспирант кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347) 255-76-57. E-mail: gafarov80@mail.ru. Сироджов Кутбудин Хасанович - к.м.н., докторант кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347) 255-76-57. E-mail: karimov-doktor@mail.ru.
Трубин Артур Равилевич - аспирант кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347) 255-76-57. E-mail: arturio222@mail.ru.
Филимонов Геннадий Николаевич - соискатель кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347) 255-76-57. E-mail: khairovt@yandex.ru. Каримов Киемиддин Камолиддинович - к.м.н., докторант кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347) 255-76-57. E-mail: karimov-doktor@mail.ru.
ЛИТЕРАТУРА
1. 20-летний опыт эндопротезирования крупных суставов в специализированном отделении ЦИТО им. Н.Н. Приорова / Н.В. За-городний [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии ЦИТО им. Н.Н. Приорова. - 2011. - №2. - С.52-58.
2. Среднесрочные результаты клинико-лучевого мониторинга после артропластики тазобедренного сустава / Б.Ш. Минасов [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. - 2014. - Т.4, №4. - С. 20-24.
3. Оценка параметров минеральной плотности костной ткани в различных сегментах скелета у пациентов ортопедического профиля / Т.Б. Минасов [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. - 2014. - Т.6, №8. - С.61-64.
4. Родионова, С.С. Влияние алендроната в комбинации с альфакальцидолом на формирование биологической стабильности эндо-протеза тазобедренного сустава у лиц с системным остеопорозом / С.С. Родионова, Т.Н. Тургумбаев // Остеопороз и остеопатии. - 2013. - №1. - С.24-28.
5. Данные регистра эндопротезирования тазобедренного сустава РНИИТО им. Р.Р. Вредена за 2007-2012 годы / Р.М. Тихилов [и др.]// Травматология и ортопедия России. - 2013. - №3. - С.67-190.
6. Warming L. Changes in bone mineral density with age in men and women: a longitudinal study / L.Warming, C. Hassager, C.Christiansen // Osteoporos Int. - 2002. - Vol.13, №2. - Р.105-112.
УДК 614,8:617,3
© Б.Ш. Минасов, Н.В. Афанасьева, 2016
Б.Ш. Минасов, Н.В. Афанасьева РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ КАРТЫ МАРШРУТИЗАЦИИ ПРИ ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С СОЧЕТАННЫМИ ТРАВМАМИ В ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа
Высокая интенсивность транспортных коммуникаций способствует появлению особенно тяжких высокоэнергетических повреждений множественного и сочетанного характера. Накопившийся колоссальный опыт в мировой клинической практике определил значимые стороны этой проблемы, нерешенной на сегодняшний день: запоздалая диагностика, недооценка тяжести полученных повреждений, высокая частота осложнений. У пациентов с множественными поражениями наблюдается большое количество осложнений, ошибок в диагностике. Поэтому требуется альтернативный подход, который возможен на основе современных гуманитарных технологий. На основе проведенного анализа лечения и исходов перенесенных травм у 207 пострадавших с сочетанной травмой в результате ДТП в городских больницах города Уфы и РБ за
