CC BY
12
Плечев Владимир Вячеславович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
Олейник Богдан Александрович - к.м.н., заместитель главного врача по хирургии ГБУЗ РКД. Адрес: 450106, г. Уфа, ул. Ст. Кувыкина, 96. Тел./факс: 8(347)-255-64-44.
Бузаев Игорь Вячеславович - к.м.н., зав. отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения № 1 ГБУЗ РКД. Адрес: 450106, г. Уфа, ул. Ст. Кувыкина, 96. Тел./факс: 8(347)-255-50-12. E-mail: igor@buzaev.com. Яманаева Инна Евгеньевна - к.м.н., врач-кардиолог отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения № 1 ГБУЗ РКД. Адрес: 450106, г. Уфа, ул. Ст. Кувыкина, 96. Тел./факс: 8(347)-255-50-12.
Жамалов Линар Маратович - врач-кардиолог отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения № 1 ГБУЗ РКД. Адрес: 450106, г. Уфа, ул. Ст. Кувыкина, 96. Тел./факс: 8(347)-255-50-12.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вальденберг, А.В. Диспансеризация в кардиологии // Медицина и здоровье. - 2009. - №1. URL: http://medicinarf.ru/journals/732/8778/ (дата обращения: 18.04.2015).
2. Горбаченко, A.A. Коронарная реабилитация от покоя до физических тренировок и многофакторной профилактики // Российский кардиологический журнал. - 2006. - №2. - С. 6-10.
3. Климашева, С.Б. Качество жизни инвалидов молодого возраста после инфаркта миокарда / С.Б. Климашева, О.Л. Белянин // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2006. - №2. - С. 21-25.
4. Крюков, H.H. Ишемическая болезнь, сердца [современные аспекты клиники; диагностики; лечения; профилактики; медицинской реабилитации, экспертизы] / Н.Н. Крюков, Е.Н. Николаевский, В.П. Поляков. - М.: ООО «ИПК «Содружество», 2010. - 651 с.
5. Оптимизация реабилитации женщин, перенесших инфаркт миокарда, в домашних условиях / А.Д Куимов [и др.] // Проблемы женского здоровья. - 2009. - Т. 4, №1. - С. 29-35.
6. Смертность от ишемической болезни сердца в Российской Федерации / И.Н. Ступаков [и др.] // Здравоохранение. -2008. - №7. -С. 21-34.
7. Шихова Е.В. Клинико-экономические аспекты диспансеризации больных ишемической болезнью сердца с использованием физических тренировок: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Киров, 2011. - 25 с.
8. Эффективность образовательных программ у больных стабильной стенокардией в амбулаторных условиях / Г.А. Погосова [и др.] // Кардиология. - 2008. - №7. - С. 4-9.
9. Cost-effectiveness rehabilitation after an acute coronary event: a randomised controlled trial / T.G., Briffa [et al.] // Med. J. Aust. - 2005 -Vol. 7; 183 [9] -P. 450-455.
10. Chien M.Y. Does cardiac rehabilitation improve quality of life for a man with coronary artery disease who received percutaneous transluminal coronary angioplasty with insertion of a stent? / M.Y. Chien [et al.] // Phys. Ther. - 2006 - Vol. 86[12]. - P. 1703-1710.
11. Cobb S.L. Effective interventions for lifestyle change after myocardial infarction or coronary artery revascularization. / S.L. Cobb [et al.] // J. Am. Acad. Nurse Pract. - 2006. - Vol. 18[l]. - P. 31-39.
12. Derby R.C. Office care of patients after myocardial infarction. / R.C. Derby [et al.] // Postgrad Med. - 2008. - Vol. 120[l] - P. 11-17.
13. Effects of Aerobic Physical Exercise on Inflammation and Atherosclerosis in Men: The DNASGO Study: A Six-Year Randomized, Controlled Trial / R. Rauramaa [et al.] - Annals. - 2004. - Vol. 140. - P. 1007-1014.
14. Effects of exercise training on high-mobility group box-1 levels after acute myocardial infarction. /F. Giallauria [et al.] // J. Card.Fail. -2011. - Vol. 17[2]. - P. 108-114.
15. Joekes K. Predicting quality of life and self-management from dyadic support and overprotection after myocardial infarction. / K. Joekes [et al.] // Br. J. Health Psychol. - 2007. - Vol. 12[Pt 4]. - P. 473-489.
16. Montalescot, G. ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. / G. Montalescot [et al.] // European Heart Journal. - 2013. - Vol. 34[38]. -P. 2949-3003.
17. Poor health-related quality of life is a predictor of early, but not late, cardiac events after percutaneous coronary intervention. / S.S. Pedersen [et al.] // Psychosomatics. - 2007. - Vol. 48[4]. - P. 331-337.
18. The Birmingham Rehabilitation Uptake Maximisation study [BRUM]: a randomized controlled trial comparing home-based cardiac rehabilitation / K. Jolly [et al.] // Heart. - 2009. - Vol. 95 [1]. - P. 36-42.
19. Training adherence in early cardiac rehabilitation: effect of exercise session duration. / D. Hansen [et al.] // J. Cardiopulm. ehabil Prev. -2009. - Vol. 29[3]. - P. 179-182.
20. Юнусов, В.М. Альтернативные подходы к профилактике тахиаритмий в периоперационном периоде коронарного шунтирования / В.М. Юнусов [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - Т. 8, №6. - С. 68-70.
УДК 617.3
© Коллектив авторов, 2015
Б.Ш. Минасов, Р.Р. Якупов, А.Ф. Аскаров, К.Х. Сироджов, Т.Э. Хаиров, К.К. Каримов, И.Р. Гафаров, Г.Н. Филимонов ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА ПО ТЕХНОЛОГИИ АРТРОПЛАСТИКИ ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа
Артропластика тазобедренного сустава считается наиболее эффективным методом, обеспечивающим социальную и бытовую реинтеграции. Однако, по мнению целого ряда специалистов, частота осложнений эндопротезирования увеличивается у лиц после остеосинтеза и остеотомий проксимального отдела бедра. Цель исследования — сравнить результаты лечения пациентов по технологии артропластики тазобедренного сустава после редукционно-реконструктивных вмешательств на проксимальном отделе бедра. Основную группу составил 81 пациент. Основная группа разделена на 2 подгруппы с использованием традиционного (1-я подгруппа) и оригинального (2-я подгруппа) подходов к диагностике и лечению. Всем была проведена артропластика тазобедренного сустава после редукционно-реконструктивных вмешательств на прок-
симальном отделе бедра. Контрольная группа представлена 43 пациентами с идиопатическим остеоартрозом тазобедренного сустава, которым проводилась первичная артропластика.
Артропластика тазобедренного сустава у лиц после редукционно-реконструктивных вмешательств на проксимальном отделе бедра сопровождается снижением диапазона полезных свойств данной хирургической технологии, что требует особого подхода к лечению этой категории пациентов. Выявлено, что использование современных возможностей лучевой диагностики, предоперационного проектирования на основе объемного моделирования и оптимизации реабилитации позволяет улучшить результаты лечения: уменьшить уровень боли, улучшить функциональное состояние и качество жизни пациентов.
Ключевые слова: тазобедренный сустав, артропластика, редукционно-реконструктивное вмешательство, фазовое состояние, соединительная ткань.
B.Sh. Minasov, R.R. Yakupov, A.F. Askarov, K.Kh. Sirodzhov, T.E. Khairov, K.K. Karimov, I.R. Gafarov, G.N. Filimonov SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH POST-TRAUMATIC LESIONS OF THE PROXIMAL FEMUR BY ARTHROPLASTY
Hip arthroplasty is considered to be the most effective method of ensuring social and domestic reintegration. However, according to a number of specialists, there is an increased complication rate at arthroplasty in patients after fixation and osteotomies of the proximal femur. The purpose of research is to compare patient outcomes for hip arthroplasty technology after reduction-reconstructive surgery at the proximal femur. The study group consisted of 81 patients, divided into 2 subgroups using the traditional (1 subgroup) and original (subgroup 2) approaches to diagnosis and treatment. Every patient underwent hip arthroplasty after reduction -reconstructive surgery at the proximal femur. The control group consisted of 43 patients with idiopathic hip osteoarthritis who underwent primary arthroplasty. Hip arthroplasty in patients after reduction-reconstructive surgery at the proximal femur is accompanied by a decrease in the range of useful properties of the surgical technology that requires a special approach to the treatment of these patients. It was found that the use of modern possibilities of radiation diagnosis, preoperative design based on solid modeling and optimization of rehabilitation can improve the results of treatment: reduce the level of pain, improve functional status and quality of life of patients.
Key words: hip, arthroplasty, reduction-reconstructive interventions, phase state, the connective tissue.
Качество жизни - это комплексная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии. В медицинском смысле понимание этого термина всегда связано со здоровьем. Современная социология предлагает рассматривать здоровье человека с трех позиций: физическое, психическое и духовное. При этом физическая активность относится к одному из ключевых аспектов в жизни индивидуума. Уровень двигательной активности влияет не только на физическое функционирование, но и на другие составляющие качества жизни, в частности на способность человека вести независимую жизнь. Это особенно актуально для лиц с патологией тазобедренного сустава, для которых понятие «независимая жизнь» подразумевает физический компонент качества жизни, в основе которого лежит самостоятельное передвижение. В настоящее время независимая свобода определяется состоянием опорно-двигательной системы и ее наиболее значимыми сегментами, к которым относится тазовый пояс. При этом хирургическая коррекция пороков тазобедренного сустава обеспечивает наиболее раннюю адаптацию пациентов [1,4,5,7,10,11]. Эффективность лечения по технологии артро-пластики предопределяется взаимодействием системы «организм—имплантат» [8,9]. Важнейшим в данном взаимодействии остается особенность остеоинтеграции на границе кость - имплантат. Гармоничность взаимоотношений этого перехода, с одной стороны, отражает состояние кинематического баланса,
с другой приводит к системным нарушениям и порокам данного взаимодействия [2,3,6].
По мнению целого ряда специалистов, 2,44 - 10,99% всех осложнений остеосинтеза проксимального отдела бедра требуют повторных оперативных вмешательств [11,12]. По результатам исследований исходов артропла-стики после остеосинтеза проксимального отдела бедра отмечается высокий уровень осложнений 27,78 (38,10%) и высокая частота ревизионных артропластик 12,34 (15,91%), которая повышается после остеосинтеза чрезвер-тельных и подвертельных переломов [11-13].
Необходимость артропластики тазобедренного сустава возникает вследствие деком-пенсированных структурно-функциональных дисфункций после редукционно-реконструк-тивных вмешательств на проксимальном отделе бедра: аваскулярный некроз головки бедра, декомпенсированный посттравматический остеоартроз, ложный сустав, несостоятельность остеосинтеза, инфекционные осложнения, хронический болевой синдром в тазобедренном суставе [12,13]. Применение технологии артропластики в лечении данной группы пациентов имеет преимущества в виде ранней активизации и адаптации. Однако оценка фазового состояния соединительной ткани и проведение эндопротезирования тазобедренного сустава имеет ряд особенностей и сложностей у пациентов, перенесших редукционно-реконструктивные вмешательства на проксимальном отделе бедра, что делает необходимым изучение данной проблемы. В связи с этим диагностика и лечение этой группы пациентов представляют интерес для ортопедов,
занимающихся артропластикой тазобедренного сустава, и реабилитологов.
Целью исследования является сравнительный анализ результатов лечения пациентов по технологии артропластики тазобедренного сустава после посттравматических поражений проксимального отдела бедра с учетом фазового состояния соединительной ткани.
Материал и методы
Представлены данные обследования 81 пациента после редукционно-реконструктив-ных вмешательств на проксимальном отделе бедра, которому была проведена артропластика тазобедренного сустава. Средний возраст составил 56,59±13,31 года, мужчин было 59,26% (48 чел.). Пациенты основной группы были разделены на 2 подгруппы: в 1-й подгруппе (42 чел.), средний возраст 56,67±11,91 года, проводилось предоперационное планирование на рентгенограмме, а реабилитация осуществлялась традиционным способом, и во 2-й подгруппе (39 чел.), средний возраст 54,64±12,81 года, выполнялось предоперационное проектирование на основе программы ТгаишаСа^ версия 2.4 и с использованием объемного моделирования с последующей оценкой распределения нагрузок в программе Лшу8 15.0, а реабилитация проводилась по комплексной программе с использованием медицинского комплекса «Надежда». Длительность наблюдения в послеоперационном периоде составила до 9 лет. Контрольная
группа представлена 43 пациентами с идиопа-тическим остеоартрозом тазобедренного сустава, которым проводилась первичная артропла-стика, средний возраст составил 56,23±10,67 года (табл. 1). В послеоперационном периоде данные пациенты наблюдались в сроки до 10 лет. В исследование не включались пациенты с декомпенсированной патологией позвоночника, других сегментов нижних конечностей, а также с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
В исследовании проводилась оценка: ортопедического статуса пациента; структурных изменений сегментов тазового пояса на основе лучевого мониторинга (рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, остеоденситомет-рия, остеосцинтиграфия, термография); кинематического статуса на основе биометрии фаз опоры и ходьбы (стабилометрия, гониометрия, подография), электромиографии с использованием комплекса «Траст-М» для диагностики, лечения и реабилитации больных с двигательной патологией, стабилометриче-ской платформы ST-150 (Биомера), рентгено-кинематографии; двигательной активности пациентов с помощью шагомера Walking style One 2.1 HJ-321-E (Omron); функционального состояния пациентов по шкале Харриса; уровня боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ); качества жизни по шкале КЖ-100.
Таблица 1
Клиническая характеристика пациентов основной и контрольной групп
Показатель Группы
основная контрольная
1-я подгруппа 2-я подгруппа
Число пациентов, n 42 39 43
Средний возраст, лет 56,67±11,91 54,64±12,81 56,23±10,67
Выраженность боли по шкале ВАШ, см 7,24±1,23* (р<0,05) 7,07±1,03* (р<0,05) 5,86±1,21*
Функциональное состояние по шкале Харриса до операции, балл 20,17±2,66* (р<0,05) 20,64±2,39* (р<0,05) 38,32±3,57*
Двигательная активность (количество шагов в сутки) 906,79±195,37* (р<0,05) 918,13±221,87 (р<0,05) 1499,05±349,36*
Общее качество жизни по шкале КЖ-100 (OVERALL) 43,67±2,76* (р<0,05) 43,37±3,48* (р<0,05) 47,98±3,85*
* Стандартное отклонение.
Статистический анализ результатов лечения пациентов и определения достоверности различий проводился с использованием программного пакета 81ай8йса 6,0 с применением непараметрического критерия Манна -Уитни, степень достоверности результатов считалась значимой при р<0,05. Исследование было проведено в соответствии с этическими стандартами, изложенными в Хельсинкской декларации. Все лица были проинформированы и дали согласие до их включения в исследование. Протокол исследования одобрен экспертным советом по биомедицинской этике по клиническим дисциплинам ГБОУ ВПО
«Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, протокол №11 от 23.12.2014 г.
Результаты и обсуждение
Редукционно-реконструктивные вмешательства на проксимальном отделе бедра у пациентов основной группы чаще всего проводились в связи с переломами шейки бедренной кости (43 (53,09%) случая), при этом наиболее распространенной оперативной технологией был остеосинтез канюлированными винтами (табл. 2).
Таблица 2
Предвходящие редукционно-реконструктивные вмешательства на проксимальном отделе бедра_
Вид редукционно-реконструктивных вмешательств Основная группа
1-я подгруппа 2-я подгруппа
Остеосинтез динамическим бедренным винтом 12 10
Остеосинтез цефаломедуллярным стержнем 11 9
Остеосинтез канюлированными винтами 13 14
Остеосинтез стержнем Смита-Петерсона 2 1
Реконструктивные вмешательства при дисплазии тазобедренного сустава 4 5
Согласно наблюдению осложнениями после редукционно-реконструктивных вмешательств явились аваскулярный некроз головки бедра, образование ложного сустава, деком-пенсированный остеоартроз тазобедренного сустава и глубокая инфекция (табл. 3).
Таблица 3
Причины декомпенсированных поражений тазобедренного сустава после редукционно-реконструктивных
вмешательств в основной г эуппе
Причины Количество
Аваскулярный некроз головки бедра 32 чел. (39,51%)
Ложный сустав шейки бедра 36 чел. (44,44%)
Декомпенсированный остеоатроз тазобедренного сустава 10 чел. (12,35%)
Инфекционные осложнения 3 чел (3,70%)
При оценке ортопедического статуса выявлялись: деформация конечности (укорочение, избыточная наружная ротация), контрактура тазобедренного сустава, атрофия мышц, хронический болевой синдром. При длительном периоде отсутствия опороспособ-ности нижней конечности у пациентов наблюдалась кинематическая и психологическая дезадаптация, приводящая к устойчивым патологическим стереотипам движений, тяжело поддающаяся восстановлению.
Были выявлены определенные закономерности изменений проксимального отдела бедра, затрудняющих проведение артропла-стики тазобедренного сустава в зависимости от технологии редукционно-реконструктив-ных вмешательств (табл. 4). В подавляющем большинстве случаев отмечались: варусная деформация, расширение и ротационное смещение проксимального отдела бедра; сочетание участков склероза с дефектами костной ткани в виде незавершенной ее ремодуляции; нарушение анатомического расположения малого и большого вертела; снижение плотности костной ткани в интактной части бедра; изменения рентгеноанатомических соотношений в области тазобедренного сустава в виде нарушений плавности, дугообразности, непрерывности линий Шентона и Кальве; вторичные изменения со стороны вертлужной впадины.
Во всех случаях отмечалось ослабление различных зон проксимального отдела бедра, что способствовало значительному увеличению, зачастую неизбежных, дополнительных повреждений. Интраоперационные переломы
во время проведения артропластики в 1-й подгруппе отмечались у 13 (30,95%) пациентов, что потребовало дополнительной фиксации. С целью профилактики данного осложнения во 2-й подгруппе перед обработкой костномозгового канала использовали серкляж, который устанавливали ниже малого вертела, что достоверно уменьшило частоту развития переломов во время обработки бедра - 7 (17,95%) случаев (р<0,05). Также выявлено увеличение случаев использования костной пластики при наличии дефектов проксимального отдела бедра и вертлужной впадины - 12 (28,57%) случаев в 1-й подгруппе и 11 (28,21%) случаев во 2-й подгруппе. В контрольной группе интраопе-рационных переломов не было, костная пластика в связи с незначительными дефектами вертлужной впадины проведена 4 (4,94%) пациентам, что было достоверно меньше, чем в 1- и 2-й подгруппах (р<0,05). При использовании динамического бедренного винта и цефа-ломедуллярных конструкций также отмечались изменения диафиза бедра и мягких тканей (табл. 4).
В связи со значительными изменениями анатомии проксимального отдела бедра и вертлужной впадины особую значимость приобретает предоперационное проектирование артропластики тазобедренного сустава. Применение традиционных способов планирования на рентгенограмме не позволяет адекватно определить опорные точки для эндопроте-за. Поэтому использование программы Тгаи-maCad в сочетании с объемным моделированием для предоперационного проектирования с последующей оценкой распределения нагрузок в программе Лп8у8 15.0 у пациентов после редукционно-реконструктивных вмешательств на проксимальном отделе бедра позволяет не только подобрать размеры им-плантата, но и рассчитать площадь опорной поверхности и распределение силовых векторов заданной точки движения кинематического узла. На основе быстрого прототипирова-ния по технологии неинвазивной прецизионной стереолитографии с применением цифровых параметров, полученных при компьютерной томографии, создавалась дооперационная модель пораженного сустава.
Таблица 4
Особенности посттравматических изменений проксимального отдела бедра в зависимости от технологии остеосинтеза_
Посттравматические изменения Динамический бедренный винт, п=23 Цефало-медуллярный стержень, п=19 Канюлированные винты, п=27
Локализация дефектов костной ткани Метаэпифиз бедра, подвертельная зона Область большого вертела, метаэпифиза бедра Метаэпифиз бедра
Изменения структуры костной ткани в области проксимального отдела бедра Склероз вокруг муфты для динамического бедренного винта Склеротическая перестройка костно-мозгового канала Локальная резорбция костной ткани
Изменения диафиза бедра Остеонекроз латеральной стенки диафиза бедра под пластиной - 47,83% (11/23) Деформация диафиза бедра -15,79% (3/19) -
Частота ложных суставов 21,74% (5/23) 21,05% (4/19) 88,89% (24/27)
» аваскулярного некроза головки бедра 69,57% (16/23) 73,68% (14/19) 7,41% (2/27)
» варусной деформации 73,91% (17/23) 94/74%(18/19) 92,59% (25/27)
» транспозиции малого вертела 56,52% (13/23) 73,68% (14/19) -
» ротационного смещения 60,87% (14/23) 68,42% (13/19) 92,59% (25/27)
» миграции имплантата 52,17% (12/23) 52,63% (10/19) 92,59% (25/27)
» перфорации головки бедра с вовлечением вертлужной впадины 34,78% (8/23) 42,11% (8/19) 14,81% (4/27)
» «усталостного» перелома конструкции Перелом винтов, диафизарной пластины - 17,39% (4/23) Перелом блокирующих винтов - 10,53% (3/19) Перелом винтов -7,41% (2/27)
Риск интраоперационных переломов при артропластике 21,74% (5/23) 36,84% (7/19) 18,52% (5/27)
Изменения мягких тканей В области диафизарной пластины - 39,13% (9/23) Импиджмент-синдром при выстоянии стержня, винтов -42,11% (8/19) -
Затем проводилось определение центра вращения, расчет площади опорной поверхности, распределение нагрузок заданной точки движения кинематического узла, выбор оптимального расположения компонентов эндопротеза и аутотрансплантата и гармоничная ориентация силовых векторов в периим-плантной зоне. Кинематография позволила определить истинный объем движений в суставах, центр вращения тазобедренного сустава и особенности кинематики пораженного сегмента в трех плоскостях.
Реабилитационные мероприятия во 2-й подгруппе пациентов начинались в доопера-ционном периоде артропластики тазобедренного сустава и включали лечебную физкультуру на основе медицинского комплекса «Надежда», электростимуляцию мышц нижних конечностей, медикаментозную терапию. В процессе реабилитации проводился индивидуальный расчет опорно-весовой нагрузки на оперированную конечность с учетом возраста, пола, массы пациента, минеральной плотности костной ткани, данных рентгенографии, компьютерной томографии, особенностей нозологии и особенностей установки эндопротеза (степень покрытия чашки протеза, применение костной пластики, цементная или бесцементная фиксации).
Объективный мониторинг проводился на основе остеоденситометрии, стабиломет-рии, гониометрии, подографии, электромиографии, шагомера, оценки функционального состояния по шкале Харриса и качества жизни по шкале КЖ-100.
По данным остеоденситометрии было выявлено, что в обеих группах наблюдается снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) во всех сегментах, наиболее выраженное в нижних конечностях в первые 2 года после артропластики тазобедренного сустава (рис. 1, 2). При этом в основной группе степень снижения МПКТ была достоверно более значимой, чем в контрольной группе (Р<0,05).
Мери ид наЬнюдсним, |од
Рис. 1. Изменение МПКТ таза и нижних конечностей в течение 3 лет после артропластики в основной группе
При биометрии фаз опоры и ходьбы у пациентов в исходном состоянии в 100% случаев выявлялись нестабильность во фронтальной и сагиттальной плоскостях, увеличение площади статокинезиограммы, снижение эффективности энергобаланса. При этом наиболее информативными биомеханическими параметрами являются скорость ходьбы, изменения формы кривых опорных реакций, величины углов сгибания и разгибания в та-
зобедренных и коленных суставах, ритмичность или асимметрия ходьбы. Через год после проведения артропластики патологические изменения данных показателей сохранялись у 85,71% пациентов, в контрольной группе у 72,09% (р<0,05).
- у- - Opci.kíy
El luí leg
Период наблюдения, год
Рис. 2. Изменение МПКТ таза и нижних конечностей в течение 3 лет после артропластики в контрольной группе
Другими особенностями артропластики после редукционно-реконструктивных вмешательств на проксимальном отделе бедра
были: увеличение кровопотери и как следствие повышение количества трансфузий эритроци-тарной массы и плазмы - 452,33±63,94 мл, увеличение длительности самой операции, которая в среднем составляла 119,05±12,41 минуты. В контрольной группе средняя продолжительность артропластики была достоверно меньше - 81,43±12,38 минуты (р<0,05), а объем трансфузий эритроцитарной массы и плазмы составил 181,55±68,98 мл (р<0,05). Одной из причин увеличения продолжительности операции были трудности с удалением им-плантатов, при этом в 17 случаях потребовалось трепанирование кости для удаления металлоконструкции.
Оценка функциональных возможностей пациентов по шкале Харриса, двигательной активности с помощью шагомеров, уровня боли по шкале ВАШ и качества жизни по шкале КЖ-100 через 3 года после артропла-стики выявила, что в контрольной группе и во 2-й подгруппе результаты были сопоставимыми и достоверно лучшими, чем в 1-й подгруппе (табл. 5).
Таблица 5
Показатель 1-я подгруппа 2-я подгруппа Контрольная группа
Выраженность боли по шкале ВАШ, см 2,52±1,04 (р<0,05) 1,97±0,94 (р=0,11) 1,63±1,02
Функциональное состояние по шкале Харриса, балл 79,95±6,23 (р<0,05) 88,38±6,9 (р=0,095) 89,52±9,13
Двигательная активность (количество шагов в сутки) 2829,38±565,46 (р<0,05) 3274,13±830,22 (р=0,091) 3655,19±968,63
Общее качество жизни по шкале КЖ-100 (OVERALL) 62,57±4,14 (р<0,05) 70,08±4,57 (р=0,34) 71,14±4,10
Выводы
Хирургическое лечение деструктивно-дистрофических поражений тазобедренного сустава улучшает качество жизни и функциональные возможности пациентов, при этом достигнутый кинематический баланс отличается от оптимального, а взаимодействие макроорганизма и имплантата имеет определенные закономерности, что связано с необратимыми изменениями на местном и системном уровнях, а также со сложностью воспроизведения биомеханики сегмента.
Артропластика тазобедренного сустава при декомпенсированных его поражениях относится к числу наиболее эффективных технологий оперативного лечения, улучшающих качество жизни пациентов. Однако у лиц после редукционно-реконструктивных вмешательств диапазон полезных свойств данной хирургической технологии значительно уменьшается, что требует особого подхода к лечению этой категории пациентов на основе оценки фазового состояния соединительной ткани с учетом редукции, репарации и реституции проксимального отдела бедра.
Анализ ближайших и отдаленных результатов при стандартном подходе к лечению пациентов после редукционно-реконструктивных вмешательств по технологии артропластики выявил повышение риска неудовлетворительных исходов, ошибок и осложнений, что сопряжено с отсутствием учета фазового состояния соединительной ткани, характера остеоинтеграции в зависимости от распределения силовых векторов, анатомических особенностей проксимального отдела бедра, несоответствия сроков и объема операции, неадекватной функциональной реабилитацией.
Артропластика тазобедренного сустава с применением объемного моделирования на основе стереолитографии, с учетом фазового состояния соединительной ткани, а также с использованием алгоритма оценки редукции, репарации и реституции костной мозоли, с пе-риоперационной реабилитацией пациентов позволила улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения у пациентов после редук-ционно-реконструктивных вмешательств на проксимальном отделе бедра.
Сведения об авторах статьи: Минасов Булат Шамильевич - д.м.н., зав. кафедрой травматологии и ортопедии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: (347) 255-76-66. Е -mail: minasov@rambler.ru. Якупов Расуль Радикович - к.м.н., доцент кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: (347) 255-76-57. Е -mail: rasulr@mail.ru. Аскаров Аскар Фатович - д.м.н., профессор кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: (347) 255-76-57.
Сироджов Кутбудин Хасанович - к.м.н., докторант кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: (347) 255-76-57. Е -mail: karimov-doktor@mail.ru. Хаиров Тимур Эрикович - ассистент кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: (347) 255-76-57. Е -mail: khairov@yandex.ru.
Каримов Киемиддин Камолиддинович - к.м.н., докторант кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Е -mail: karimov-doktor@mail.ru. Гафаров Ильфат Радмирович - аспирант кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: (347) 255-76-57. E-mail: gafarov80@mail.ru. Филимонов Геннадий Николаевич - соискатель кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: (347) 255-76-57. E-mail: khairovt@yandex.ru.
ЛИТЕРАТУРА
1. Анализ изменений качества жизни пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава. /И.Ф Ахтямов [и др.] // Травматология и ортопедия России. - 2007. - №2. - С. 89-93.
2. Эндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов со сложной деформацией бедренной кости после оперативного лечения дисплазии / В.В. Близнюков [и др.] // Травматология и ортопедия России. - 2014. - №4 (74). - С. 5-15.
3. Двухэтапное тотальное замещение тазобедренных суставов в условиях глубокой перипротезной инфекции /В.П. Волошин [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2012. - №4. - С. 3-9.
4. Зоря, В.И. К вопросу о тотальном эндопротезировании повреждений тазобедренного сустава у лиц старческого возраста / В.И. Зоря, С.Ф. Генетецкий, В.В Гурьев// Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2006. - №4. - С.117-122.
5. Локальные интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава / Е.А. Волокитина [и др.] // Гений ортопедии. - 2009. - №3. - С. 71-77.
6. Особенности ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава при пролабировании вертлужного компонента в полость малого таза / В.М. Прохоренко [и др.] // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2013. - N° 6. - С. 49-58.
7. Пирожкова, Т.А. Оценка эффективности эндопротезирования тазобедренного сустава с точки зрения медико-социальной экспертизы /Т.А. Пирожкова, С.В. Сергеев, В.Э. Бэкман // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2003. - №1. - С. 18-19.
8. Результаты применения монолитных и модульных бедренных компонентов при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава / Н.В. Загородний [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2013. - №1. - С. 18-26.
9. Трибологические характеристики различных пар трения при артропластике крупных суставов / Б.Ш. Минасов [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - Т. 8, №6. - С. 158-161.
10. Эндопротезирование при заболеваниях и последствиях травм тазобедренного сустава / А.В. Скороглядов [и др.] // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: медицина. - 2002. - №2. - С. 94-95.
11. Bonnevialle, P. Trochanteric locking nail versus arthroplasty in unstable intertrochanteric fracture in patients aged over 75 years /P. Bonnevialle, D. Saragaglia, M. Ehlinger,J. Tonetti, N. Maisse, P. Adam// French Hip and Knee Society (SFHG); Trauma Surgery Academy (GETRAUM).Orthop Traumatol Surg Res. 2011 Oct;97(6 Suppl):S95-100. doi: 10.1016/j.otsr.2011.06.009. Epub 2011, Sep. 7.
12. Enocson A. Hip arthroplasty after failed fixation of trochanteric and subtrochanteric fractures / A. Enocson 1, L. Mattisson, C. Ottosson, L.J. Lapidus // Acta Orthop. 2012 Oct;83(5):493-8. doi: 10.3109/17453674.2012.688724. Epub 2012, May 10.
13. Srivastav S. Total hip arthroplasty following failed fixation of proximal hip fractures / S. Srivastav, V. Mittal, S. Agarwal // Delhi Institute of Trauma and Orthopedics, Sant Parmanand Hospital, 18 Shamnath Marg, Delhi. - 110 054, India. - 2008. - Vol. 42. - Issue 3. - P 279-286.
УДК 617.3
© Коллектив авторов, 2015
Б.Ш. Минасов, Р.Р. Якупов, А.Ф. Аскаров, Т.Э. Хаиров, К.Х. Сироджов, К.К. Каримов, К.И. Шурмелев СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ АРТРОПЛАСТИКИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА НА ОСНОВЕ БИОМЕТРИИ ФАЗ ОПОРЫ И ХОДЬБЫ
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа
Представлены данные обследования 43 пациентов с идиопатическим остеоартрозом тазобедренного сустава (ТБС), которым проводилась первичная артропластика. Контрольная группа представлена 32 добровольцами соответствующего пола и возраста. Оценка кинематического статуса проводилась на основе биометрии фаз опоры и ходьбы (стабилометрия, гониометрия, подография) и рентгенокинематографии. При оценке биомеханики у пациентов с деструктивно-дистрофическими поражениями ТБС в дооперационном периоде у большинства из них выявлялись: нестабильность во фронтальной и сагиттальной плоскостях, увеличение длины и площади статокинезиограммы, снижение эффективности энергобаланса. Через год после проведения артропластики патологические изменения этих данных достоверно уменьшились, однако не достигали показателей контрольной группы. Установлено, что проведение артропластики тазобедренного сустава у пациентов с деструктивно-дистрофическими поражениями достоверно позволяет улучшить биомеханические параметры, при этом показатели биометрии фаз опоры и ходьбы коррелировали с выраженностью боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), функциональным состоянием по шкале Харриса, двигательной активностью и качеством жизни пациентов по шкале КЖ-100.
Ключевые слова: артропластика, тазобедренный сустав, биометрия ходьбы, фазовое состояние соединительной ткани.
