CC BY
25
Статья поступила в редакцию 07.10.2015 г.
ОСОБЕННОСТИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА
THE FEATURES OF HIP ARTHROPLASTY IN POSTTRAUMATIC LESIONS OF THE PROXIMAL FEMUR
Минасов Б.Ш. Якупов P.P. Хаиров Т.Э. Бикмеев А.Т. Сироджов К.Х. Каримов К.К. Филимонов Г.Н.
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уфимский государственный авиационный технический
университет»,
г. Уфа, Россия
Minasov B.Sh. Yakupov R.R. Khairov Т.Е. Bikmeev А.Т. Sirodzhov K.Kh. Karimov K.K. Filimonov G.N.
Bashkir State Medical University,
Ufa State Aviation Technical University,
Ufa, Russia
Хирургическое лечение деструктивно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава по технологии артропластики при современном развитии науки, технологии и медицины считается наиболее эффективным методом, обеспечивающим социальную и бытовую реинтеграцию. Однако, по мнению целого ряда специалистов, частота осложнений эндопротези-рования увеличивается у лиц после остеосинтеза и остеотомий проксимального отдела бедра.
Цель исследования - сравнить результаты лечения пациентов по технологии артропластики тазобедренного сустава после редукционно-рекон-структивных вмешательств на проксимальном отделе бедра. Материал и методы. Основную группу составил 81 пациент, разделенный на 2 подгруппы с использованием традиционного (1-я подгруппа) и оригинального (2-я подгруппа) подходов к диагностике и лечению. Всем была проведена артропластика тазобедренного сустава после редукци-онно-реконструктивных вмешательств на проксимальном отделе бедра. Контрольная группа представлена 43 пациентами с идиопатическим остеоартрозом тазобедренного сустава, которым проводилась первичная артропластика.
Результаты. Артропластика тазобедренного сустава у лиц после редук-ционно-реконструктивных вмешательств на проксимальном отделе бедра сопровождается снижением диапазона полезных свойств данной хирургической технологии, что требует особого подхода к лечению этой категории пациентов.
Заключение. Выявлено, что использование современных возможностей лучевой диагностики, предоперационного проектирования на основе объемного моделирования и периоперационной реабилитации позволяет улучшить результаты лечения: уменьшить уровень боли, улучшить функциональное состояние и качество жизни пациентов. Ключевые слова: тазобедренный сустав; артропластика; редукцион-но-реконструктивное вмешательство; фазовое состояние; соединительная ткань.
Surgical treatment of destructive dystrophic diseases of the hip with use of hip arthroplasty is considered as the most effective method, which provides social and domestic reintegration in the conditions of modern science, technologies and medicine. However, some specialists believe that rate of complications after endoprosthetics increases in patients after osteosynthesis and osteotomy for the proximal part of the femur.
Objective - to compare the treatment outcomes of hip arthroplasty after reduction-reconstructive interventions for the proximal hip.
Materials and methods. The study group consisted of 81 patients who were divided into 2 subgroups using the traditional (1-st subgroup) and original (2-nd subgroup) approaches to diagnosis and treatment. Each patient received hip arthroplasty after reduction-reconstructive interventions for the proximal femur. The control group consisted of 43 patients with idiopathic hip osteoarthritis who underwent primary arthroplasty.
Results. Hip arthroplasty in patients after reduction-reconstructive surgery for the proximal femur was accompanied by decrease in the range of useful properties of the surgical technology that required a special approach to treatment of these patients.
Conclusion. It was found that the use of modern possibilities of radiation diagnosis, preoperative design based on 3D modeling and optimization of perioperation rehabilitation could improve the results of treatment: reducing the level of pain, improving functional status and quality of life of patients.
Key words: hip; arthroplasty; reducing-reconstructive interventions; phase state; the connective tissue.
Одна из главных проблем современного общества, которую выделяют многие социологи, — это способность человека вести независимую жизнь. Данная характеристика социума особенно актуальна для лиц с патологией тазобедренного сустава, где понятие «независимая жизнь» подразумевает физический компонент качества жизни, в основе чего лежит самостоятельное передвижение. В настоящее время независимая свобода определяется состоянием опорно-двигательной системы и ее наиболее значимыми сегментами, к которым относится тазовый пояс. При этом хирургическая коррекция пороков тазобедренного сустава обеспечивает наиболее раннюю адаптацию пациентов [1-3]. Эффективность лечения по технологии артропластики предопределяется взаимодействием системы организм — имплантат. Важнейшим в данном взаимодействии остается особенность остеоинтегра-ции на границе кость — имплантат. Гармоничность взаимоотношений этого перехода, с одной стороны, отражает состояние кинематического баланса, с другой стороны, приводит к системным нарушениям и порокам данного взаимодействия [4, 5].
По мнению целого ряда специалистов, 2,44-10,99 % всех осложнений остеосинтеза проксимального отдела бедра требуют повторных оперативных вмешательств. По результатам исследований исходов артропластики после остеосинтеза проксимального отдела бедра отмечается высокий уровень осложнений — 27,78-38,10 % и высокая частота ревизионных артропластик — 12,34-15,91 %, которая повышается после остеосинтеза чрезвер-тельных и подвертельных переломов [6-8].
Необходимость артропластики тазобедренного сустава возникает вследствие декомпенсированных структурно-функциональных дисфункций после редукционно-ре-конструктивных вмешательств на проксимальном отделе бедра: ава-скулярный некроз головки бедра, декомпенсированный посттравматический остеоартроз, ложный сустав, несостоятельность остеосинтеза, инфекционные осложнения,
хронический болевой синдром в тазобедренном суставе. Лечение данной группы пациентов по технологии артропластики имеет преимущества в виде ранней активизации и адаптации. Однако оценка фазового состояния соединительной ткани и проведение эндопроте-зирования тазобедренного сустава имеют ряд особенностей и сложностей у пациентов, перенесших ре-дукционно-реконструктивные вмешательства на проксимальном отделе бедра, что делает необходимым изучение данной проблемы. В связи с этим диагностика и лечение этой группы пациентов представляет интерес для ортопедов, занимающихся артропластикой тазобедренного сустава, и реабилито-логов.
Цель — провести сравнительный анализ результатов лечения пациентов по технологии артропластики тазобедренного сустава после редукционно-реконструктивных вмешательств на проксимальном отделе бедра.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Представлены данные обследования 81 пациента после редук-ционно-реконструктивных вмешательств на проксимальном отделе бедра, которым была проведена артропластика тазобедренного сустава. Средний возраст составил 56,59 лет, мужчин было 59,26 % (48 чел.). Пациенты основной группы были разделены на 2 подгруппы: пациентам 1-й подгруппы (42 чел.), средний возраст 56,67 лет, предоперационное планирование проводилось на рентгенограмме, а реабилитация традиционным способом; пациентам 2-й подгруппы (39 чел.), средний возраст 54,64 года, предоперационное проектирование выполнялось на основе программы ТгаитаСа^ версия 2.4. и с использованием объемного моделирования с последующей оценкой распределения нагрузок в программе Ашув 15.0, а реабилитация проводилась по оригинальной методике с использованием медицинского комплекса «Надежда». Длительность наблюдения в послеоперационном периоде составила до 9 лет. Контрольная группа представлена 43 пациента-
ми с идиопатическим остеоартро-зом тазобедренного сустава, которым проводилась первичная артропластика, средний возраст составил 56,23 лет (табл. 1). В послеоперационном периоде данные пациенты наблюдались в сроки до 10 лет. В исследование не включались пациенты с декомпенсированной патологией позвоночника, других сегментов нижних конечностей, а также с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Методы исследования:
- оценка ортопедического статуса пациента;
- структурные изменения сегментов тазового пояса на основе лучевого мониторинга (рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, остеоденситометрия, остеосцинтиграфия, термография);
- оценка кинематического статуса на основе биометрии фаз опоры и ходьбы (стабилометрия, гониометрия, подография), электромиографии с использованием комплекса для диагностики, лечения и реабилитации больных с двигательной патологией «Траст-М», стабилометрической платформы ST-150 (Биомера), рентгенокине-матографии;
- оценка двигательной активности пациентов с помощью шагомера Walking style One 2.1 HJ-321-E (Omron);
- оценка функционального состояния пациентов по шкале Харри-са;
- оценка уровня боли по шкале ВАШ;
- оценка качества жизни по шкале КЖ-100.
Статистический анализ результатов лечения пациентов и определение достоверности различий проводились с использованием непараметрического критерия Ман-на-Уитни, степень достоверности результатов считалась значимой при р < 0,05. Исследование было проведено в соответствии с этическими стандартами, изложенными в Хельсинкской декларации. Все лица были проинформированы и дали согласие до их включения в исследование. Протокол исследо-
ПОЛИТРАВМА
20
Таблица 1
Клиническая характеристика пациентов основной и контрольной групп
Table 1
The clinical patterns of the patients in the main and control groups
Группы Groups Основная Main group Контрольная Control group
1 подгруппа 1st subgroup 2 подгруппа 2nd subgroup
Число пациентов Number of patients, n 42 39 43
Средний возраст, лет Mean age, years 56.67 54.64 56.23
Выраженность боли по шкале ВАШ, см Pain intensity according to VAS, cm 7.24 ± 1.23* (p < 0.05) 7.07 ± 1.03* (p < 0.05) 5.86 ± 1.21*
Функциональное состояние по шкале Харриса до операции, баллы Functional state according to Harris scale before surgery, points 20.17 ± 2.66* (p < 0.05) 20.64 ± 2.39* (p < 0.05) 38.32 ± 3.57*
Двигательная активность (количество шагов в сутки) Motional activity (number of steps per day) 906.79 ± 195.37* (p < 0.05) 918.13 ± 221.87 (p < 0.05) 1499.05 ± 349.36*
Общее качество жизни по шкале КЖ-100 General quality of life according to Quality of Life 100 (OVERALL) 43.67 ± 2.76* (p < 0.05) 43.37 ± 3.48* (p < 0.05) 47.98 ± 3.85*
Примечание: * - стандартное отклонение. Note: * - standard deviation.
Таблица 2
Предвходящие редукционно-реконструктивные вмешательства на проксимальном
отделе бедра Table 2
Previous reduction-reconstructive interventions for the proximal femur
Редукционно-реконструктивные вмешательства Reduction and reconstructive interventions 1 подгруппа 1st subgroup 2 подгруппа 2nd subgroup
Остеосинтез динамическим бедренным винтом Osteosynthesis with dynamic femoral screw 12 10
Остеосинтез цефало-медуллярным стержнем Osteosynthesis with cephalomedullary rod 11 9
Остеосинтез канюлированными винтами Osteosynthesis with cannulated screws 13 14
Остеосинтез стержнем Смит-Петерсона Osteosynthesis with Smit-Peterson rod 2 1
Реконструктивные вмешательства при дисплазии тазобедренного сустава Reconstructive interventions for hip dysplasia 4 5
вания одобрен экспертным советом по биомедицинской этике по клиническим дисциплинам ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, протокол № 11 от 23.12.2014 г.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Редукционно-реконструктивные вмешательства на проксимальном отделе бедра у пациентов основной группы чаще всего проводились в связи с переломами шейки бедренной кости (43 случая (53,09 %)), при этом наиболее распространенной оперативной технологией был остеосинтез канюлированными винтами (табл. 2).
Согласно наблюдению, осложнения после редукционно-рекон-структивных вмешательств представляли аваскулярный некроз головки бедра, образование ложного сустава, декомпенсированный осте-оартроз тазобедренного сустава и глубокая инфекция (табл. 3).
При оценке ортопедического статуса выявлялись деформация конечности (укорочение, избыточная наружная ротация), контрактура тазобедренного сустава, атрофия мышц, хронический болевой синдром. При длительном периоде отсутствия опороспособности нижней
конечности у пациентов наблюдались кинематическая и психологическая дезадаптации, приводящие к устойчивым патологическим стереотипам движений, тяжело поддающимся восстановлению.
Были выявлены определенные закономерности изменений проксимального отдела бедра, затрудняющие проведение артропластики тазобедренного сустава в зависимости от технологии редукционно-ре-конструктивных вмешательств (табл. 4). В подавляющем большинстве случаев отмечались: варусная деформация, расширение и рота-
ционное смещение проксимального отдела бедра; сочетание участков склероза с дефектами костной ткани в виде незавершенной ремоду-ляции костной ткани; нарушение анатомического расположения малого и большого вертела; снижение плотности костной ткани в интакт-ной части бедра; изменения рент-геноанатомических соотношений в области тазобедренного сустава в виде нарушений плавности, дуго-образности, непрерывности линий Шентона и Кальве; вторичные изменения со стороны вертлужной впадины.
Таблица 3
Причины декомпенсированных поражений тазобедренного сустава после редукционно-реконструктивных вмешательств в
основной группе Table 3
The causes of decompensated hip lesions after reduction-reconstructive interventions
Причины / Causes Частота / Frequency
Аваскулярный некроз головки бедра Avascular femoral head necrosis 32 человека / persons (39.51 %)
Ложный сустав шейки бедра False joint of femoral neck 36 человека / persons (44.44 %)
Декомпенсированный остеоатроз тазобедренного сустава Decompensated osteoarthrosis of hip joint 10 человек / persons (12.35 %)
Инфекционные осложнения Infection complications 3 человека / persons (3.70 %)
Во всех случаях отмечалось ослабление различных зон проксимального отдела бедра, что способствовало значительному увеличению зачастую неизбежных, дополнительных повреждений. Интрао-перационные переломы во время проведения артропластики в 1-й подгруппе отмечались у 13 пациентов (30,95 %), что потребовало дополнительной фиксации. С целью профилактики данного осложнения во 2-й подгруппе перед обработкой костномозгового канала использовали серкляж, который устанавливали ниже малого вертела, что достоверно уменьшило частоту развития переломов во время обработки бедра — в 7 случаях (17,95 %; р < 0,05) Также выявлено увеличение случаев использования костной пластики при наличии дефектов проксимального отдела бедра и вертлужной впадины — 12 случаев в 1-й подгруппе (28,57 %) и 11 случаев во 2-й подгруппе (28,21 %). В контрольной группе интраопе-рационных переломов не было, у 4 пациентов (4,94 %) проводилась костная пластика в связи с незначительными дефектами вертлужной впадины, что было достоверно меньше, чем в 1-й и 2-й подгруппах (р < 0,05). При использовании динамического бедренного винта и цефало-медуллярных конструкций также отмечались изменения диа-физа бедра и мягких тканей.
В связи со значительными изменениями анатомии проксимального отдела бедра и вертлужной впадины особую значимость приобретает предоперационное проектирование артропластики тазобедренного су-
става. Применение традиционных способов планирования на рентгенограмме не позволяет адекватно определить опорные точки для эн-допротеза. Поэтому использование программы TraumaCad в сочетании с объемным моделированием для предоперационного проектирования с последующей оценкой распределения нагрузок в программе Ашув 15.0 у пациентов после редукционно-реконструктивных вмешательств на проксимальном отделе бедра позволяет не только подобрать размеры имплантата, но и рассчитать площадь опорной поверхности и распределение силовых векторов заданной точки движения кинематического узла. На основе быстрого прототипиро-вания по технологии неинвазивной прецизионной стереолитографии с применением цифровых параметров, полученных при компьютерной томографии, создавалась доо-перационная модель пораженного сустава(рис. 1).
Затем проводилось определение центра вращения, расчет площади опорной поверхности, распределение нагрузок заданной точки движения кинематического узла, выбор оптимального расположения компонентов эндопротеза и ауто-трансплантата и гармоничная ориентация силовых векторов в пери-имплантной зоне. Кинематография позволила определить истинный объем движений в суставах, центр вращения тазобедренного сустава и особенности кинематики пораженного сегмента в трех плоскостях.
Клинический пример: 20 лет, диагноз: «Диспластический осте-
оартроз 3 ст., состояние после открытого вправления вывихов бедра, реконструкции проксимального отдела бедра с обеих сторон; смешанная контрактура тазобедренных суставов; укорочение левой нижней конечности на 4,5 см». До операции уровень боли по шкале ВАШ составил 7 баллов, через 1 год после операции 2,2 балла, по шкале Харриса — до операции 42 балла, после операции 88 баллов (рис. 1).
Функциональная периоперацион-ная реабилитация пациентов начиналась в дооперационном периоде во 2-й подгруппе и включала в себя лечебную физкультуру на основе медицинского комплекса «Надежда», электростимуляцию мышц нижних конечностей, восстановление и тренировку вертикальной устойчивости на стабилометриче-ской платформе, медикаментозную коррекцию нарушений костного метаболизма. В процессе реабилитации проводился индивидуальный расчет опорно-весовой нагрузки на оперированную конечность с учетом возраста, пола, массы пациента, минеральной плотности костной ткани, данных рентгенографии, компьютерной томографии, особенностей нозологии и особенностей установки эндопротеза (степень покрытия чашки, применение костной пластики, цементная или бесцементная фиксация).
Объективный мониторинг проводился на основе остеоденсито-метрии, стабилометрии, гониометрии, подографии, электромиографии, шагомера, оценке функционального состояния по шкале
ПОЛИТРАВМА
22
Таблица 4
Особенности посттравматических изменений проксимального отдела бедра в зависимости от технологии остеосинтеза
Table 4
The features of posttraumatic femoral changes in dependance on osteosynthesis type
Посттравматические изменения Posttraumatic changes Динамический бедренный винт Dynamic femoral screw n = 23 Цефало-медуллярный стержень Cephalomedullary rod n = 19 Канюлированные винты Cannulated screws n = 27
Локализация дефектов костной ткани Location of bone tissue defects Метаэпифиз бедра, подвертельная зона Femoral metaepiphysis, subtrochanteric region Область большого вертела, метаэпифиза Region of great trochanter and metaepiphysis Метаэпифиз бедра Femoral metaepiphysis
Изменения структуры костной ткани Changes in bone tissue structure Склероз вокруг муфты для DHS Sclerosis around DHS socket Склероз костно-мозгового канала Bone marrow canal sclerosis Локальная резорбция Local resorption
Изменения диафиза бедра Changes in femoral diaphysis Остеонекроз стенки диафиза под пластиной Diaphysis wall osteonecrosis under the plate - 47.83 % (11/23) Деформация диафиза бедра Femoral diaphysis deformation -15.79 % (3/19) -
Частота ложных суставов Rate of false joints 21.74 % (5/23) 21.05 % (4/19) 88.89 % (24/27)
Частота аваскулярного некроза головки бедра Rate of avascular femoral head necrosis 69.57 % (16/23) 73.68 % (14/19) 7.41 % (2/27)
Частота варусной деформации Rate of varus deformation 73.91 % (17/23) 94/74 %(18/19) 92.59 % (25/27)
Частота транспозиции малого вертела Rate of lesser trochanter transposition 56.52 % (13/23) 73.68 % (14/19) -
Частота ротационного смещения Rate of rotation displacement 60.87 % (14/23) 68.42 % (13/19) 92.59 % (25/27)
Частота миграции имплантата Rate of implant migration 52.17 % (12/23) 52.63 % (10/19) 92.59 % (25/27)
Частота перфорации головки бедра с вовлечением вертлужной впадины Rate of femoral head perforation with impaction of acetabulum 34.78 % (8/23) 42.11 % (8/19) 14.81 % (4/27)
Частота «усталостного» перелома конструкции Rate of stress fracture of framework Перелом винтов, диафизарной пластины Fracture of screws and diaphysis plate - 17,39 % (4/23) Перелом блокирующих винтов Fracture of locking screws - 10.53 % (3/19) Перелом винтов Fracture of screws - 7.41 % (2/27)
Риск переломов при артропластике Risk of fractures during arthroplasty 21.74 % (5/23) 36.84 % (7/19) 18.52 % (5/27)
Изменения мягких тканей Changes in soft tissues В области диафизарной пластины In region of diaphysis plate -39.13 % (9/23) Импиджмент-синдром при выстоянии имплантата Impingement syndrome in implant displacement - 42.11 % (8/19) -
Харриса, качества жизни по шкале КЖ-100.
По данным остеоденситометрии было выявлено, что в обеих группах наблюдается снижение минеральной плотности костной ткани
(МПКТ) во всех сегментах, наиболее выраженное в нижних конечностях в первые 2 года после артропластики тазобедренного сустава (рис. 2, 3). При этом в основной группе степень снижения
23
МПКТ была достоверно более значимой, чем в контрольной группе (р < 0,05).
При биометрии фаз опоры и ходьбы у пациентов в исходном состоянии вЮО % случаев выявля-
№ 4 [декабрь] 2015
Рисунок 1
а — предоперационное проектирование на основе программы TraumaCad; b — объемная модель таза; с — рентгенограмма тазобедренных суставов через 1 год после артропластики; d — ЗД-модель пораженного сегмента; е — остеоденситограмма через 1 год после артропластики Figure 1
а — the presurgical project based on TraumaCad; b — the volumetric pelvic model; c — 3d model of the injured segment; d — the X-ray image of hip joints one year after arthroplasty; e — osteodensimetry one year after arthroplasty
лись нестабильность во фронтальной и сагиттальной плоскостях, увеличение площади статокинези-ограммы, снижение эффективности энергобаланса. При этом наиболее информативными биомеханическими параметрами являются скорость ходьбы, изменения формы кривых опорных реакций, изменения величины углов сгибания и разгибания в тазобедренных и коленных суставах, ритмичность или асимметрия ходьбы. Через 1 год после проведения артропластики патологические изменения данных показателей
сохранялись у 85,71 % пациентов, в контрольной группе — у 72,09 % (р < 0,05).
Другими особенностями артропластики после редукционно-ре-конструктивных вмешательств на проксимальном отделе бедра были увеличение кровопотери, и как следствие повышение количества трансфузий эритроцитарной массы, плазмы — 452,33 ± 63,94 мл, увеличение длительности самой операции, которая в среднем составляла 119,05 ± 12,41 минут. В контрольной группе средняя про-
должительность артропластики была достоверно меньше — 81,43 ± 12,38 минуты (р < 0,05), а объем трансфузий эритроцитарной массы, плазмы составил 181,55 ± 68,98 мл (р < 0,05). Одной из причин увеличения продолжительности операции были трудности с удалением имплантатов, при этом в 17 случаях потребовалось трепанирование кости для удаления металлоконструкции.
Оценка функциональных возможностей пациентов по шкале Харриса, двигательной активно-
ПОЛИТРАВМА
24
Рисунок 2
Изменение МПКТ таза, нижних конечностей в течение 3 лет после артропластики в основной группе Figure 2
Changes in pelvic and low extremities BMD within 3 years after arthroplasty in the main group
Период наблюдения, год
Рисунок 3
Изменение МПКТ таза, нижних конечностей в течение 3 лет после артропластики в контрольной группе Figure 3
Changes in pelvic and low extremities BMD within 3 years after arthroplasty in the control group
Период нз&иодеггия, год
сти с помощью шагомеров, уровня боли по шкале ВАШ и качества жизни по шкале КЖ-100 через 3 года после артропластики выявила, что в контрольной группе и второй подгруппе результаты были сопоставимыми и достоверно лучше, чем в первой подгруппе (табл. 5).
ОБСУЖДЕНИЕ
Хирургическое лечение поражений тазобедренного сустава по технологии артропластики как наиболее эффективный способ ранней функциональной реабилитации сопряжен с рядом проблем в связи с особенностью структуры проксимального отдела бедра после редукционно-реконструктивных
вмешательств. Каждая редукцион-но-реконструктивная технология и особенности фиксирующих систем ведут к особым изменениям костных и мягкотканых структур проксимального отдела бедра и вертлужной впадины в виде склероза костно мозгового канала, костной ткани вокруг металлоконструкции, образованию дефектов костной ткани вследствие большой выборки кости в зоне расположения имплан-тата.
Были выявлены определенные закономерности изменений проксимального отдела бедра, затрудняющих проведение артропластики тазобедренного сустава в зависимости от технологии остеосинтеза. После остеосинтеза динамическим
бедренным винтом и цефаломедул-лярными системами наблюдалась деструкция латерального кортика-ла, склероз костной ткани вокруг винтов в шейке бедра, стержня в костномозговом канале, большая выборка кости в зоне расположения винта и дефект костной ткани в области большого вертела в зоне прохождения стержня. При использовании канюлированных винтов отмечались изменения в виде ослабления подвертельной зоны, деструкции костной ткани вследствие ограничения нагрузки на нижнюю конечность, что способствовало значительному снижению плотности костной ткани, атрофии мышц, увеличению риска перипро-тезных переломов при проведении
Таблица 5
Результаты лечения пациентов через 3 года после артропластики
Table 5
The results of treatment 3 years after arthroplasty
Параметры Parameters 1 подгруппа 1st subgroup 2 подгруппа 2nd subgroup Контрольная группа Control group
Выраженность боли по шкале ВАШ, см Pain intensity according to VAS, cm 2.52 ± 1.04 (p < 0.05) 1.97 ± 0.94 (P = 0.11) 1.63 ± 1.02
Функциональное состояние по шкале Харриса, баллы Functional state according to Harris scale before surgery, points 79.95 ± 6.23 (p < 0.05) 88.38 ± 6.9 (p = 0.095) 89.52 ± 9.13
Двигательная активность (количество шагов в сутки) Motional activity (number of steps per day) 2829.38 ± 565.46 (p < 0.05) 3274.13 ± 830.22 (p = 0.091) 3655.19 ± 968.63
Общее качество жизни по шкале КЖ-100 (OVERALL) General quality of life according to Quality of Life 100 (OVERALL) 62.57 ± 4.14 (p < 0.05) 70.08 ± 4.57 (p = 0.34) 71.14 ± 4.10
артропластики тазобедренного сустава.
Выбор технологии артропластики строился на основе применения алгоритма оценки редукции, репарации и субституции проксимального отдела бедра. Выявлено, что при анатомичной репозиции образовывалась первичная костная мозоль, при отсутствии анатомичной редукции преобладало образование вторичной костной мозоли с вовлечением окружающих тканей, что в последующем затрудняло адекватное позиционирование эндопроте-за. Важным аспектом для выбора оптимальных сроков проведения артропластики были интенсивность репарации и субституция костной мозоли до восстановления прочности костной ткани. Мониторинг этих процессов должен выполняться с помощью комплекса лучевых методов диагностики (рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, остеосцинтиграфия, остеоденси-тометрия). При этом выбор оптимальных сроков и технологии артропластики должен строиться на основе алгоритма оценки редукции проксимального отдела бедра, интенсивности репаративных процессов и субституции костной мозоли с учетом фазового состояния соединительной ткани.
Хирургическое лечение поражений тазобедренного сустава по технологии артропластики после редукционно-реконструктивных вмешательств имеет ряд отличий и специфических осложнений, обусловленных особенностями распределения нагрузок на сочленяющиеся сегменты, поэтому требует тщательного предоперационного проектирования, которое должно проводиться с учетом площади опорной поверхности и с распределением нагрузок заданной точки движения кинематического узла. Предоперационное проектирование артропластики тазобедренного сустава на основе ЗД-реконструкции с использование современных про-
грамм, в отличие от стандартного планирования по рентгенограммам, оптимизирует подбор имплантата с учетом особенностей анатомии сегмента и вида эндопротеза, что наиболее актуально у пациентов после редукционно-реконструктивных вмешательств на проксимальном отделе бедра и вертлужной впадине. В сочетании с комплексной периоперационной реабилитацией это позволило оптимизировать восстановление стереотипов локомоторных реакций и улучшить функциональное состояние и качество жизни пациентов.
ВЫВОДЫ:
Артропластика тазобедренного сустава при декомпенсированных поражениях тазобедренного сустава относится к числу наиболее эффективных технологий оперативного лечения, улучшающих качество жизни пациентов, однако у лиц после редукционно-реконструктив-ных вмешательств диапазон полезных свойств данной хирургической технологии значительно уменьшается, что требует особого подхода к лечению этой категории пациентов на основе оценки фазового состояния соединительной ткани с учетом редукции, репарации и субституции проксимального отдела бедра.
Анализ ближайших и отдаленных результатов при стандартном подходе к лечению пациентов после редукционно-реконструктив-ных вмешательств по технологии артропластики выявил повышение риска неудовлетворительных исходов, ошибок и осложнений, что сопряжено с отсутствием учета фазового состояния соединительной ткани, характера остеоинтеграции в зависимости от распределения силовых векторов, анатомических особенностей проксимального отдела бедра, несоответствием сроков и объема операции, неадекватной функциональной реабилитацией.
Сравнительный анализ пациентов с патологией тазобедренного сустава выявил различные фазовые
портреты соединительной ткани у разных групп больных. У лиц с остеоартрозом преобладали склеротические процессы в костной ткани, гипертрофия капсулы, фиброз мышц. В группе пациентов после редукционно-реконструктивных вмешательств на проксимальном отделе бедра и вертлужной впадине отмечалось сочетание выраженных гипотрофических, воспалительных и склеротических процессов.
Предоперационное проектирование артропластики тазобедренного сустава с применением программы Trauma Cad, объемного моделирования и оценки распределения силовых векторов на основе прецизионной стереолитографии и программы Ansys позволяет оптимизировать выбор имплантата с учетом особенностей анатомии сегмента и вида эндопротеза, что наиболее актуально у пациентов после редукционно-ре-конструктивных вмешательств на проксимальном отделе бедра.
Оценка кинематического статуса пациентов должна проводиться на основе интегративного анализа данных гониометрии, стабиломе-трии, подографии, рентгенокине-матографии, электромиографии в стандартном режиме и после провокационных проб, которые достоверно отражают степень компенсации патологии в тазобедренном суставе и изменения кинематического баланса до и после артропластики.
В исследовании было установлено, что артропластика тазобедренного сустава с применением объемного моделирования на основе стереолитографии с учетом фазового состояния соединительной ткани, а также использованием алгоритма оценки редукции, репарации и субституции костной мозоли с последующей комплексной функциональной периоперационной реабилитацией пациентов позволиляет улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения у пациентов после редукционно-ре-конструктивных вмешательств на проксимальном отделе бедра.
^MTEPATYPA/REFERENCES:
1. Bliznyukov VV, Tikhilov RM, Shubnyakov II. Hip arthroplasty in patients with complex deformation of the femur after surgical treatment of dysplasia. Traumatology and Orthopedics in
Russia. 2014; (4): 5-15. Russian (Близнюков В.В., Тихи-лов P.M., Шубняков И.И. Эндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов со сложной деформацией бедренной кости после оперативного лечения диспла-
ПОЛИТРАВМА
зии //Травматология и ортопедия России. 2014. № 4. С. 5-15.)
Voloshin VP, Eremin AV, Onoprienko GA, Lekishvili MV, Vasilyev MG. Two-stage total hip replacement in deep periprosthetic infection. Bulletin of Traumatology and Orthopedics named after NN Priorov. 2012; (4): 3-9. Russian (Волошин В.П., Еремин A.B., Оноприенко Г.А., Лекишвили М.В., Васильев М.Г. Двухэтапное тотальное замещение тазобедренных суставов в условиях глубокой пери-протезной инфекции //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2012. N° 4. С. 3-9.)
Holt G, Hook S, Hubble M. Revision total hip arthroplasty: the femoral side using cemented implants. Int. Orthop. 2011; 35 (2): 267-273.
Prokhorenko VM, Mashkov VM, Mamedov AA, Dolgopolov VV. Features of revision hip arthroplasty for acetabular component prolapse in the pelvic cavity. Bulletin of the East Siberian Scientific Center of the SD RAMS. 2013; (6): 49-58. Russian (Прохоренко B.M., Машков B.M., Мамедов A.A., Долгополов В.В. Особенности ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава при про-лабировании вертлужного компонента в полость малого таза //Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. 2013. N° 6. С. 49-58.)
Zagorodny NV, Nuzhdin VI, Bukhtin KM, Kagramanov SV. The results of the application of transfemoral access in revision hip arthroplasty. Journal of Traumatology and Orthopedics named after NN Priorov. 2013; (3): 11-17. Russian (Загородний H.B., Нуждин В.И., Бухтин K.M., Каграманов С.В. Результаты применения трансфе-морального доступа при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2013. № 3. С. 11-17.)
Bonnevialle Р, Saragaglia D, Ehlinger М, Tonetti J, Maisse N, Adam P, et al. Trochanteric locking nail versus arthroplasty in unstable intertrochanteric fracture in patients aged over 75 years. Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2011; 97 (6 Suppl.): 95-100. doi: 10.1016/j. otsr.2011.06.009.
Enocson A, Mattisson L, Ottosson C, Lapidus LJ. Hip arthroplasty after failed fixation of trochanteric and subtrochanteric fractures. Acta Orthop. 2012; 83 (5): 493-498. doi: 10.3109/17453674.2012.688724.
Gjertsen JE, Vinje T, Engesaeter LB, Lie SA, Havelin LI, Furnes O, et al. Internal Screw Fixation Compared with Bipolar Hemiarthroplasty for Treatment of Displaced Femoral Neck Fractures in Elderly Patients. J. Bone Joint Surg. Am. 2010; 92 (3): 619-28.
Сведения об авторах:
Минасов Б.Ш., зав. кафедрой травматологии и ортопедии с курсом ИДПО, ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ, г. Уфа, Россия.
Якупов P.P., к.м.н., доцент кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИДПО, ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ, г. Уфа, Россия.
Хаиров Т.Э., ассистент кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИДПО, ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ, г. Уфа, Россия.
Бикмеев A.T., доцент кафедры высокопроизводительных вычислительных технологий и систем, ФГБОУ ВПО «Уфимский государственный авиационный технический университет», г. Уфа, Россия.
Сироджов К.Х., к.м.н., соискатель кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИДПО, ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ, г. Уфа, Россия.
Каримов К.К., к.м.н., соискатель кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИДПО, ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ, г. Уфа, Россия.
Филимонов Г.Н., соискатель кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИДПО, ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ, г. Уфа, Россия.
Адрес для переписки:
Якупов P.P., ул. Кувыкина 17/2-48, г. Уфа, Россия, 450106
Тел.: +7 (927) 339-99-39
E-mail: rasulr@mail.ru
Information about authors:
Minasov B.Sh., head of chair of traumatology and orthopedics with additional professional course, Bashkir State Medical University, Ufa, Russia.
Yakupov R.R., candidate of medical science, docent, chair of traumatology and orthopedics with additional professional course, Bashkir State Medical University, Ufa, Russia.
Khairov T.E., assistant of chair of traumatology and orthopedics with additional professional course, Bashkir State Medical University, Ufa, Russia.
Bikmeev A.T., docent, chair of high-performance computational technologies and systems, Ufa State Aviation Technical University, Ufa, Russia.
Sirodzhov K.Kh., candidate of medical science, aspirant, chair of traumatology and orthopedics with additional professional course, Bashkir State Medical University, Ufa, Russia.
Karimov K.K., candidate of medical science, aspirant, chair of traumatology and orthopedics with additional professional course, Bashkir State Medical University, Ufa, Russia.
Filimonov G.N., aspirant, chair of traumatology and orthopedics with additional professional course, Bashkir State Medical University, Ufa, Russia.
Address for correspondence:
Yakupov R.R., Kuvykina St., 17/2-48, Ufa, Russia, 450106 Tel: +7 (927) 339-99-39 E-mail: rasulr@mail.ru
m
