CC BY
88
Кардиоваск. Тер. и Проф. - 2008. - №7. - Прил. 2. - С. 24-62
3 Спах Ф, Вальсман С. Эффективность урапидила в первичной и вторичной профилактике инсульта //Blood Pres. - 1995 - №4. -Прил. 3.
4 Терещенко С.Н. Гипертонические кризы, современные принципы терапии // Системн. Гипертенз. - 2004. - №6. - с. 42-46
Г.К.Кусаинова
Клиникалыц-оцыту орталыгы
Алматы цаласы, медицина катастроф темiржол госпиталi
Эбрантил (Урапидил) препаратын пайдалану кезнде эд/'сi жоспарлы пластикалыц операцияларда басцарушы гипотонияга цол жеткзу.
Урапидил (Эбрантил) клиникалыц байцау, ауруларга цолдану кез/нде твмендегдей нэтиже кврсеттi. Нан цысымын наркоз барысында, пластикалыц операциялар кез/нде б/'рцалыпты децгейде устайтын каб/летi бар. Оте ыцгайлы енг/зу барысында дэрнц брте-брте жинацталу эсерн байцауга болады. Дэр1' енгзгеннен кей1'н ортастатикалыц цан цысымыныц
УДК 615.21/26
твмендеу байцалмады. Дэр сынац кезнде цан цысымын жацсы твмендеткенмен, журек жумысына кер эсер1' байцалмады. Аурулардан дэрнц керi эсер1' байцалмады, жугымы жацсы, сацтану цаблетi жаман емес.
Summary. G.K.Kusainova
Educational and clinical center Railway hospital of medicine of accidents, Almaty Experience of application of a preparation Ebrantil (Urapidil) for achievement of operated hypotonia at planned plastic surgeries
Urapidil (Ebrantil) can with success will be applied in clinical practice because thanks to this preparation it is possible to carry out operated correction the HELL in anesteziologichesky practice at planned cosmetology operations. The convenient form of parenteral introduction of a preparation allows титровать a dose. At titration of a dose kollaptoidny ortostatichesky reactions weren't noted. The preparation considerably reduced the HELL without change of a warm rhythm (didn't cause reflex tachycardia). It is well transferred by patients, has a good profile of safety.
Е.А. Кунапьянов, Б. С. Сивко, Б.Ш. Бакимбаев, Б.А. Кабидолдин КГКП МО Глубоковского района Восточно-Казахстанской области.
Анализ применения микродоз Кетамина как антиноцицептивного компонента общей анестезии и послеоперационной анальгезии
Аннотация
Статья посвящена анализу микродоз кетамина как антиноцицептивного компонента общей анестезии и послеоперационной анальгезии. Показано, что традиционные общие анестетики и опиоиды недостаточны в плане полно- ценной антиноцицептивной защиты пациента и нуждаются в дополнении специальными средствами, предупреждающими перевозбуждение ноцицептивной системы и связанные с этим сильный послеоперационный болевой синдром и органные дисфункции.
Важная роль в устранении этих недостатков принадлежит анальгетикам периферического действия и микродозам кетамина применяемые по системе опережения операционной травмы.
Предоперацинное введение микродоз кетамина уменьшает интенсивность послеоперационных болей и потребность в опиоидных анальгетиках в послеоперационном периоде.
Ключевые слова: общая анестезия - ОА, послеоперационная анестезия - ПОА.
Современные методы общей анестезии и послеоперационной анестезии продолжают развиваться и совершенствоваться. Это совершенствование идет по нескольким направлениям: открытие новых анестетиков, анальгетиков и психомоторных средств; поиск новых наиболее благоприятных комбинаций разнообразных компонентов ОА; применение в системе ОА И ПОА компонентов со специальными свойствами, не относящихся к традиционными средствам ОА [1,2].
Современная хирургия сопряжена с обширной травмой тканей и нервных структур и при их недостаточной защите может приводить к стрессовым реакциям органов и систем, ухудшению их функции, возникновению разнообразных осложнений, увеличению продолжительности послеоперационной болезни. Поэтому большая хирургия немыслима без общей анестезии, которая должна обеспечить как оптимальные условия работы хирургов, так и защиту пациента от операционной травмы и психологического стресса. Современные методы ОА полностью удовлетворяют первому требованию, но не могут быть признаны
надежными в плане адекватности антиноцицептивной защиты пациента. Любые методы ОА, в.т.ч. включающие большие дозы опиоидных анальгетиков, устраняют ощущение боли (так называемую осознанную боль), но не способны блокировать ноцицептивные болевые структуры. Это приводит к их перевозбуждению, центральной сенситизации, ответственной за развитие сильного, труднокупируемого послеоперационного болевого синдрома и связанных с ним функциональных и органических расстройств. Мощное ноцицептивное воздействие, связанное с хирургической травмой, создает условия для развития первичной и вторичной гипералгезии. Первичная гипералгезия связана с сенситизацией (перевозбуждением) периферических медиаторов боли и воспаления из ряда простогландинов, кининов в ответ на травму тканей. Вторичная гипералгезия обусловлена развитием центральной сенситизации - перевозбуждением спинальных и супраспианльных ноцицептивных структур ЦНС. Ее запуск происходит через ноцицептивные С - волокна за счет активации рецепторов возбуждающих аминокислот (ВАК)
- N-метил - Д- аспартат, избыточно выделяющихся при сильных болевых раздражителях(2). Известно, что главными в интра- и послеоперационной антиноцицептивной защите являются опиоиды, активирующие антиноцицептивные системы ЦНС на спинальном и супраспианльном уровнях путем воздействия с опиоидными рецепторами. Но далеко не всегда удается достичь стабильного течения ОА и полноценной ПОА даже при применении очень больших доз опиоидов, приводящих к глубокой депрессии ЦНС, сердечно-сосудистой и других систем [2]. Отсюда - идея «pre-emptive analgesia», то есть специальных мер по созданию предварительной афферентной блокады. По литературным данным, для создания предоперационной афферентной блокады широко исследуют и применяют разнообразные антиноцицептивные средства периферического действия (нестероидные противовоспалительные препараты -диклофенак, кеторолак, антикининовые препараты - контрикал, гордокс) и центрального действия (опиоиды, адреноагонисты
- клофелин, общие анестетики, в том числе кетамин, обладающий особым свойством антагониста ВАК) [3].
Последние экспериментальные и клинические исследова-
38
Вестник хирургии Казахстана №4, 2012
ния показывают, что наиболее эффективны в предотвращении центарльной гиперсенситизации антогонисты ЫМОА - рецепторов. Из применяемых в анестезиологии средств таким свойством обладает кетамин. Введение микродоз кетамина в составе премедикации внутримышечно (1,0 мг/кг ) или внутривенно ( 0,15 мг/кг ) за 5 минут до начала операции приводит к предотвращению послеоперационной гипералгезии и значительному снижению потребности опиоидов для ПОА [2]. Доказано, что применение микродоз кетамина в составе модифицированной НЛА на основе фентанила, седуксена и дроперидола улучшает течение ОА, сохраняет более длительную посленаркозную анальгезию [2].
Цель работы
- оценить эффективность применения микродоз кетамина как средства предотвращения центральной сенситизации основного следствия неполноценной антиноцицептивной защиты, как одного из компонентов общей анестезии при операциях на органах брюшной полости у больных сопутствующими заболеваниями (ИБС, АГ ожирение, сахарный диабет) и без них.
Таблица №1
Группы
ПОКАЗАТЕЛИ ЭТАПЫ 1 11 111
АДс 1 153,2 143,9 142,6
2 140,2 138,8 135,5
3 123,2 123,3 117,9
АДд 1 96,5 83,5 86,0
2 82,7 77,9 84,2
3 77,6 70,1 80,4
САД 1 110 ± 4 102 ± 3 105 ± 3
2 101 ± 3 100 ±2,8 98 ± 2,1
3 98 ± 2,1 98 ± 2,1 92 ± 2
ЧСС 1 92 ± 4,2 82 ±3,2 100 ± 4,8
2 96 ± 4,6 94 ± 3,4 104 ± 5
3 88 ± 3,3 80 ± 3,0 92 ± 4
Кол-во 1
фентанила (мг) 2 0,6 ± 0,1 0,5 ± 0,1 0,7 ± 0,1
3
Длительность ОА 1
( в минутах) 2 80 ± 10 75 ± 8 65 ± 6
3
Таблица №2 Послеоперационный период
Материалы и методы
Исследование проводилось у 224 пациентов в возрасте 17-79л, поступивших для планового оперативного лечения на органах брюшной полости, по поводу хирургических и гинекологических заболеваний. Все больные были разделены на 3 группы.
В первой группе пациентов (68 больных) в качестве профилактики центральной сенситизации использовали микродозы кетамина внутривенно (0,15 мг/кг) за 5 мин до индукции. Во второй группе (53 больных) с этой же целью использовали кетамин в составе премедикации внутримышечно (1,0 мг/кг). В третьей группе (103 больных) - контрольной, применялась обычная модифицированная нейролептаналгезия с применением дроперидола, седуксена и фентанила.
Всем больным накануне операции давали люминал, при необходимости атарактики. За 30 минут до операции всем больным вводили внутримышечно атропин (0,01 мг/кг), димедрол (0,1 мг/кг), промедол (0,2мг/кг). Больным второй группы дополнительно вводили внутримышечно кетамин (1,0мг/кг). Всем больным проведена идентичная анестезия с применением дроперидола, седуксена, фентанила. Больным первой группы за 5 минут до индукции внутривенно вводили микродозы кетамина (0,15мг/кг ). После индукции всем больным вводили листенон и осуществляли интубацию трахеи. ИВЛ проводили аппаратами РО-6, РО-6-03, РО-6-04, Акома в режиме нормо-вентиляции. Миорелаксация ардуаном. Поддержание анестезии фентанилом ( 5-10 мкг/кг ), а при необходимости дроперидолом по 2,5-5мг
На протяжении операции и наркоза регистрировали показатели гемодинамики: АД, САД, ЦВД, ЧСС, оценивали состояние микроциркуляции по времени исчезновения симптома «бледного пятна на коже». В исследовании выделены следующие этапы: 1 - этап вводного наркоза и интубации, 2 - этап на высоте операционной травмы, 3 - этап окончания операции, 4 - этап послеоперационного периода.
Результаты исследования и их обсуждение
Показатели гемодинамики на этапах исследования, среднее количество фентанила, длительность ОА, время первого требования анальгетика, средняя суммарная доза морфина в послеоперационном периоде (48 часов) представлены в таблицах 1, 2.
Сравнительный анализ межгрупповых показателей свидетельствует о том, что предоперационная подготовка у больных второй группы, где а премедикацию включали кетамин (1,0 мг/
ПОА Группы
1 11 111
Время первого требования анальгетика в минутах 75 ± 10 70 ± 8 20 ± 5
Средняя суммарная доза морфина в миллиграммах 60 ± 10 60 ± 10 80 ± 15
кг) была более эффективна: больные находились в состоянии седации и сна ; АД, САД, ЧСС находились в рабочих цифрах.
На первом этапе у пациентов второй, третьей группы выявлено небольшое увеличение показателей гемодинамики (на 5-10% от исходных). В то же время у больных первой группы внутривенное введение микродоз кетамина сопровождалось подъемом АД на 15-20%, что, по-видимому, связано с его стимулирующим действием на симпатическую нервную систему. На втором этапе исследования у больных всех групп показатели гемодинамики были примерно одинаковыми, что свидетельствует о нормальной реакции сердечно-сосудистой системы на операционную травму. На третьем этапе операции, показатели гемодинамики у больных первой и второй группы были примерно одинаковыми и немного выше, чем в контрольной группе, что также связано с действием кетамина на симпатическую нервную систему.
Несмотря на то, что показатели гемодинамики, такие как АДс, АДд, САД, на всех этапах анестезии были выше в 1 и во 2 группах, течение ОА было более стабильным и без резких колебаний гемодинамики. В контрольной 3 группе ЧСС оставалось выше на 5 - 7 %. Были случаи, когда показатели гемодинамики выходили за пределы физиологической нормы.
Анализ общего расхода фентанила на протяжении всего периода операции и наркоза показал, что при большем расходе фентанила в контрольной группе длительность анестезии была меньше, что указывает на очевидный положительный вклад кетамина как компонента ОА.
Итак, сравнительная оценка показателей гемодинамики на этапах исследования позволяет думать, что анестезия у всех групп больных адекватна операционной травме. Однако, применение микродоз кетамина, как средства предотвращения центральной сенситизации способствует более стабильному течению анестезии при меньшем (20%) расходе наркотических анальгетиков по сравнению с контрольной группой. В послеоперационном периоде во всех группах у больных оценивали динамику послеоперационного болевого синдрома, регистрировали время первого требования анальгетика, то есть временной интервал от окончания операции и экстубации больного до появления болевых ощущений, отмечали среднесуточную потребность в морфине в течение 48 часов. Как видно в таблице № 2, у больных 1 и 2 групп, где в качестве предупре-
ждающей анальгезии были использованы микродозы кетамина, время первого требования анальгетика было продолжительнее на 70 - 75% а средняя суточная потребность в морфине была меньше на 15%. Представленные результаты свидетельствуют о том, что микродозы кетамина, как антиноцицептивного компонента общей многокомпонентной анестезии улучшают ее течение, уменьшают суточную потребность наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде.
Выводы
1.Традиционные общие анестетики и опиоиды недостаточны в плане полно- ценной антиноцицептивной защиты пациента и нуждаются в дополнении специальными средствами, предупреждающими перевозбуждение ноцицептивной системы и связанные с этим сильный послеоперационный болевой синдром и органные дисфункции.
2.Важная роль в устранении этих недостатков принадлежит анальгетикам периферического действия и микродозам кетамина применяемые по системе опережения операционной травмы.
3.Предоперацинное введение микродоз кетамина уменьшает интенсивность послеоперационных болей и потребность в опиоидных анальгетиках в послеоперационном периоде.
Литература
1 Овечкин А.М., Гнездилов А.В., Кукушкин М.Л. и др. //Анестезиология и реаниматология. - 2002. -№5. - С 73 - 74;
2 Осипова Н.А. //Анестезиология и реаниматология. - 1998. -№5. - С 11-12;
3 Осипова Н.А., Петрова В.В., Митрофа- нов С.В. и др. //Ане-
УДК 616-065.1
стезиология и реаниматология. - 2002. -№4. - С 14;
4 Осипова Н.А., Берсенев В.А., Петрова В.В. и др. //Анаесте-зиология и реаниматология. - 2002. №4. - С 24.
Тужырым
1.^алыптас;ан дэстYрдегi ;олданылатын анестетиктер мен опиоидты; дэрлер антиноцицепт1к ;оргауды толы; ;амтамасыз ете алмайды. Сонды;танда опера- циядан кей1нз1 уа;ытта орталы; нерв жуйеадеа ноцицепт/'к курылымнын шамадан тыс ;озуынан туатын ауырганды сезну каблетн темендету Yшiн ;осал;ы дэрт/'к заттарды операциянын алдын ала ;олдану ;ажет.
2. Осы ма;сатта ;олданылатын шеткерл1к нерв жуиес/'не эсер етуш/' анальге- тиктер жэне кетаминнн микрдодозала-рын ;олданудын манызы зор.
3. Осы эд/'стемелермен жумыс жасаган кезде, операция жасалган уа;ыттан сон колданылатын опиоидтты; дэрлк заттар аз мелшерде жумсалатыны бай;алды.
Summary
Traditional general anaesthetic and opiate.
1.Not enough antinociceptive protection of patient and it needs some more special means preventing excitability of nociceptive system and postoperative painful synd- rome and organ disfunction.
2. The important role in elimination of these drawbacks belongs to analgesic of peri- pheral action and ketamin microdoses used on advancing system of operative traumas.
3. Preoperative injection of ketamin microdoses reduce intensity of postoperative pain and requirement in opiate analgesics during postoperative period.
Е.А. Прокудин
Центральная клиническая больница МЦ УДП РК, г.Алматы
Применение УФО крови в комплексной терапии вентилятор-ассоциированной пневмонии у больных, находящихся на ИВЛ
Аннотация
В статье продемонстрированы результаты применения УФО крови в комплексном лечении больных вентилятор-ассоциированной пневмонией. Применение метода в отделении реанимации и интенсивной терапии пациентам с нозокомиальной инфекцией, связанной с искусственной вентиляцией легких, улучшил прогноз и исход заболевания, при этом снизились материальные затраты на лечение за счет уменьшения пребывания пациента в отделении.
Ключевые слова: УФО крови, вентилятор-ассоциированная пневмония, разрешение инфильтрации, продолжительность ИВЛ, сроки госпитализации.
Введение
В современном здравоохранении одними из самых актуальных и серьезных проблем на сегодняшний день являются внутри-больничные (или так называемые нозокомиальные) инфекции. Различные инфекционные осложнения ощутимо увеличивают длительность и стоимость стационарного лечения, а также являются частой причиной смерти госпитализированных больных [1].
Еще более серьезно и остро вопрос госпитальных инфекций стоит в отделениях реанимации и интенсивной терапии, т.к. частота развития инфекционных осложнений у пациентов этих отделений увеличивается в 5-10 раз [2].
Исследованием EPIK (European Prevalence of Infection in
Intensive), выполненного на клиническом материале 10000 пациентов из 17 стран Европы, было определено, что наиболее частым инфекционным осложнением в ОАРИТ является именно нозокомиальная пневмония. Ее вклад составляет 47% [3].
Вентилятор-ассоциированная пневмония представляет собой особую форму нозокомиальной пневмонии, в этиологии которой основная роль принадлежит грамотрицательным микроорганизмам (75,0%). Среди них: 40,2% - Pseudomonas aeruginosa; 21,4% - полимикробная флора; 6,8% - Enterobacter; 5,1% - Klebsiella pneumoniae и др. Данные патогены отличают динамичность в смене микробного «пейзажа» и высокий уровень антибиотикорезистентности. Летальность при этом достигает 25-80% [4,5].
Целью данного сообщения
является демонстрация применения УФО крови в комплексном лечении больных вентилятор-ассоциированной пневмонией, позволяющего существенно улучшить течение заболевания.
Материалы и методы
УФО аутокрови проводили 15 пациентам в возрасте 65-93 лет, находящимся на продленной ИВЛ с клинически и инструментально подтвержденной нозокомиальной пневмонией.
Пациентам проводили курс из 5-7 сеансов облучателем крови экстракорпоральный ОКУФКЭ -320/400-600/650-01 «Юлия»
