CC BY
43
УДК: 616-089.5-031.84
МУЛЬТИМОДАЛЬНЫЙ ПОДХОД К АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ ДЛИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
В.Х.ШАРИПОВА
Multi-modal approach to anesthetic management of long-term operative interventions
B.H.SHARIPOVA
Республиканский научный центр экстренной мелииинской помощи
Обследованы 40 больных, поступивших в РНЦЭМП в 2008-2009 гг., которых разделили на 2 группы в зависимости от метода анестезии. 20 пациентам основной группы проводили общую анестезию по принципу мультимодальной анестезии. 20 больным контрольной группы проводили традиционную общую анестезию. Мультимодальный подход к анестезии с воздействием на все звенья патогенеза боли способствует стабильности гемодинамических показателей в интрао-перационном периоде, минимальному напряжению гомеостаза, менее выраженной реакции симпато-адреналовой системы за счёт хорошей нейровегетативной защиты.
Ключевые слова: анестезия, мультимолальный полхол, ллительные операции
40 patients being inpatient to RRCEM from 2008 to 2009 who divided into 2 groups depending on the method of anesthesia have been investigated. 20 patients were made general anesthesia on the principle of multi-modal anesthesia. 20 patients of control group were made traditional general anesthesia. Multi-modal approach to anesthetic management with the force to all parts of pain pathogenesis promotes the stability of hemodynamic indications in post-operative period, to minimum tension of homeostasis, less expressed reaction of sympathoadrenal system due to good neurovegetative protection. Key-words: anesthesia, Multi-modal approach, long-term operative interventions.
Современный подход к обезболиванию в хирургии требует зашиты пациента от боли. Зашита должна начинаться ещё до начала оперативного вмешательства, с тем, чтобы предотвратить процессы периферической и центральной сенсис-тизации и гипералгезии. Основная тенденция клинических исследований последних лет в этой области - использование принципа мультимодальности защиты от боли с акцентом на профилактическую защиту [1,5,13,15].
При хирургическом разрезе вокруг операционной раны формируются зоны повышенной болевой чувствительности (гипералгезии). Первичная гипералгезия развивается в зоне поврежденных тканей, где выделяющиеся из плазмы крови, поврежденных клеток и окончаний С-афферентных волокон медиаторы боли (алгогены) сенситизируют периферические ноцицепторы, снижая порог их активации [2,3,8,10].
Процесс формирования болевого стимула на периферии называется трансдукцией. Далее запускается процесс трансмиссии: сформировавшийся болевой импульс по афферентным волокнам передается к ноцицептивным нейронам задних рогов спинного мозга. Согласно современным представлениям о патофизиологии боли, задние рога спинного мозга - ключевая структура в формировании окончательного болевого сигнала, поскольку именно там определяется его интенсивность и происходит модуляция болевого импульса. Наиболее важным механизмом контроля боли на этом уровне является эндогенная опиатная система. Нейропептиды (эн-дорфины и энкефалины), воздействуя на опиатные рецепторы, запускают антиноцицептивную систему, снижая интенсивность пришедшего с периферии болевого сигнала. Модулированный ноцицептивный сигнал распространяется по восходящему неоспиноталамическому пути к коре головного мозга, где происходит осознанное восприятие боли - перцепция. На уровне коры формируется также и негативный эмоциональный компонент [4,6,7,17,18].
Мультимодальная аналгезия предусматривает одновременное использование двух или более анальгетиков, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватного обезболивания при минимуме побочных эффектов, присущих большим дозам одного анальгетика в
режиме монотерапии [6,9].
В настоящее время врачи имеют возможность воздействовать на каждый этап механизма формирования боли. Операционная травма тканей сопровождается выделением химических медиаторов боли - простагландина Е2, сенсибилизирующего болевые рецепторы, и брадикинина, непосредственно взаимодействующего с рецепторами и возбуждающего их. Поэтому антиноцицептивную защиту организма целесообразно начинать на предоперационном этапе с применения ингибиторов алгогенов. Эту роль выполняют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые уменьшают сенситизацию болевых рецепторов и, таким образом, снижают болевой поток к сегментарным структурам спинного мозга [5]. Регионарная анестезия воздействует на трансмиссию, создавая хорошую нейровегетативную защиту, сенсорную и моторную блокаду. Применение местных анестетиков в сочетании с опиоидными анальгетиками, введёнными непосредственно в эпидуральное пространство, позволяет блокировать опиоидные рецепторы, создавая сегментарную блокаду. Действие общих анестетиков направлено на блокаду перцепции боли в коре головного мозга. Все остальные этапы патогенеза боли при хирургической травме остаются неохваченными, общие анестетики на них не действуют. Таким образом, общий анестетик может убрать только ощущение боли, но не может модулировать патологические процессы в болевой системе организма. Более того, в последнее время установлено, что все парообразующие ингаляционные анестетики обладают проноцицептивным действием, в основе которого лежит брадикинининдуцирующий эффект, и после выхода из общей анестезии у пациента возникает не просто боль, а боль, резко усиленная в результате действия анестетика [5,12].
Основой обезболивания традиционно считается системное введение опиоидных анальгетиков. Опиоидный компонент - основа защиты от боли на центральном (сегментарном и надсегментарном) уровне. Препараты этой группы активируют эндогенную антиноцицептивную систему (центральная аналгезия), однако не могут обеспечить полную анестезиологическую защиту. Опиоидные анальгетики не влияют на
64
WWW.STA.UZ
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 1, 2010
периферические и сегментарные неопиоидные механизмы ноиииепиии и не предотвращают центральную сенситиза-цию и гипералгезию. Поэтому общие анестетики в сочетании с самыми мощными опиоидными анальгетиками полностью не способны защитить пациента от боли при операционной травме. Следовательно, следует воздействовать также на неопиоидные механизмы развития боли [1,4,11].
Процесс центральной сенситизации связан с возбуждающим действием нейротрансмиттеров (аминокислот аспарта-та и глутамата) на рецепторы, что приводит к закреплению состояния гипералгезии. Общий анестетик кетамин в малых дозах является антагонистом рецепторов этих нейротрансмиттеров. Применение мультимодальной центральной анал-гезии в виде комбинации опиоида и кетамина в малых дозах позволяет остановить процесс центральной сенситизации [6,10,12].
Одним из ключевых моментов мультимодальной аналге-зии является выбор метода анестезии во время операции. На основании современных клинических и экспериментальных исследований установлено, что общая анестезия, устраняя перцепцию боли, не обеспечивает блокаду прохождения ноцицептивных импульсов даже на супрасегментарном уровне, не говоря уже о спинальном уровне. Общая доза опио-идных анальгетиков, введенных в системный кровоток, не обеспечивает достаточной блокады опиатных рецепторов задних рогов спинного мозга. Слабоанестезированный спинной мозг во время операции подвергается мощной бомбардировке повреждающими стимулами, что вызывает вышеуказанные пластические изменения центральной нервной системы. Таким образом, степень адекватности анестезии сегодня определяется качеством защиты спинного мозга. Поэтому регионарная анестизия с полной блокадой афферентной ноцицептивной импульсации в том или ином варианте должна являться обязательным и основным компонентом интраоперационной защиты [14,16].
Целью нашего исследования явилось сравнение течения анестезии у больных с применением мультимодального подхода к анестезиологическому обеспечению и традиционной общей анестезии при длительных оперативных вмешательствах.
Материал и методы
Обследованы 40 больных, поступивших в РНЦЭМП 20082009 гг., которых разделили на 2 группы в зависимости от метода анестезии.
Контрольную группу составили 20 пациентов (средний возраст 55,8+2,2 года), из них 12 (60%) мужчин и 8 (40%) женщин. Больным контрольной группы назначалась стандартная премедикация, состоящая из промедола, димедрола и атропина в общепринятых дозировках. Применялся также Н2 блокатор невофам 20 мг за 40 мин до операции. Общая анестезия в этой группе проводилась по общепринятой методике. Индукция в анестезию выполнялась введением дор-микума 0,08 мг/кг, фентанила 2 мкг/кг, кетамина 2 мг/кг. Ми-оплегия осуществлялась введением аркурония в дозе 0,1 мг/ кг, поддержание анестезии - фентанилом в дозе 5 мкг/кг/час, кетамином в дозе 1,5 мг/кг/час. Средняя продолжительность
оперативного вмешательства - 4,6+0,2 часа.
Во 2-ю группу (основную) были включены 20 пациентов (средний возраст 54,5+2,3 года), из них 14 (70%) мужчин и 6 (30%) женщин. Для премедикации (по принципу упреждающей аналгезии и блокады периферических рецепторов) применяли кетонал в дозе 100 мг в/м за 40 мин до операции. Как и в 1-й группе назначались атропин, димедрол и невофам в обычных дозировках. Больным этой группы производили пункцию и катетеризацию эпидурального пространства на уровне Th7-Th8, катетер проводился краниально на 4-5 см, тест-доза проводилась раствором местного анестетика бу-пивакаина в дозе 15 мг. Индукция в анестезию была такой же, как 1-й группе. Анальгетический компонент во время операции поддерживался введением в эпидуральное пространство местного анестетика бупивакаина в дозе 0,25 % 100-125 мг (доза подбиралась индивидуально), также в эпи-дуральное пространство вводился наркотический анальгетик фентанил 0,05 мг. В последующем вводимая доза бупи-вакаина составила 25-50 мг. Для поддержания анестезии в основной группе применялся также кетамин для блокады NMDA рецепторов в дозе 0,8 мг/кг, ингаляция паров наркотана 0,8-1 об%. При необходимости в наиболее травматичные моменты оперативного вмешательства болюсно вводился фентанил по 0,1 мг. Средняя продолжительность оперативного вмешательства у пациентов этой группы составила 4,5+0,4 часа.
Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) в обеих группа проводилась по полузакрытому контуру аппаратом Fabius (Drager, Германия). Осуществлялся непрерывный мониторинг АД, ЧСС, ЭКГ, SaÎ2 посредством монитора Nihon-Kohden (Япония). Исследовались показатели центральной и периферической гемодинамики - АДс, АДд, АДср, ЧСС, ОПСС, СИ, ИРЛЖ, ФВ. Адекватность анестезии контролировалась по показателям кортизола. Исследовались также показатели кислотно-основного состояния (КОС) крови. По физическому состоянию и характеру выявленных расстройств больные относились к III классу по ASA.
Исследования проводились на следующих этапах: I-исход (после премедикации), II-через 30 мин после разреза (для определения эффективности эпидуральной анестезии), III- травматичный момент операции, IV- окончание операции. Кроме того, регистрировалось время экстубации больных обеих групп.
Данные о характере оперативных вмешательств представлены в таблице 1.
Результаты и обсуждение
Показатели гемодинамики на исходном этапе представлены в таблице 2. Как видно из таблицы, почти все изучаемые параметры мало отличались друг от друга. В исходе у всех пациентов отмечена тенденция к умеренной артериальной гипертензии с некоторым повышением сосудистого сопротивления, на что указывали показатели АД и ОПСС. Что касается минутной производительности сердца, то средние её значения по группам оставались в режиме нормодинамии.
Показатели КОС на исходном этапе исследования не были сколько-нибудь нарушены. У лиц основной группы уровень
Таблица 1. Вилы оперативных вмешательств в обеих группах, абс.(%)
Вид операции
Контрольная группа
Основная группа Всего
Гастрэктомия 6 (30)
Субтотальная резекция желудка 10 (50)
Гастрэктомия с резекцией абдоминального отдела пищевода 4 (20)
Итого 20 (100)
6 (30) 11 (55) 3 (15) 20 (100)
12 (30) 21 (52,5) 7 (17,5) 40 (100)
В.Х. Шарипова
кортизола достигал 426+8,3, контрольной - 409,3+11,3 нмоль/ л.
На II этапе исследования (через 30 мин после разреза) у лиц контрольной группы наблюдалось некоторое повышение АДср и ЧСС, в основной группе отмечалось снижение АД на 20%, ЧСС на 14%, АДср на 17%, что, возможно, связано с реакцией гемодинамики в ответ на симпатический блок в результате эпидуральной анестезии. Т.е. у больных основной группы имела место тенденция к снижению и нормализации основных показателей гемодинамики.
В травматичный момент оперативного вмешательства у лиц контрольной группы АДср было на 18,2%, ЧСС - на 27,9% выше, чем в основной группе. В ответ на тахикардию наблюдается снижение ФВ на 10,8%, увеличение работы и производительности сердца на 21,4%. В основной группе показатели центральной и периферической гемодинамики оставались в пределах нормальных величин, что характеризовало лучшую нейровегетативную защиту и справедливость муль-тимодального подхода к обезболиванию с блокадой ноцио-цепции на всех уровнях.
Об адекватности анестезии судили по уровню гормона стресса кортизола глюкозы сыворотки крови. На II этапе (через 30 мин после разреза) в контрольной группе отмечалась тенденция к повышению этих показателей. В контрольной группе средний уровень глюкозы был равен 8,0+1,04 ммоль/ л (Р<0,05), что на 16,25% выше, чем в основной группе; средний уровень кортизола 594,1+25,5 нмоль/л (Р<0,05), что на 20,7% выше, чем в основной группе. В основной группе средний уровень глюкозы был равен 6,7+0,1 ммоль/л; показатель кортизола составил 471,3+10,5 нмоль/л. На III этапе (в травматичный момент оперативного вмешательства) показатели глюкозы и кортизола в основной группе составили соответственно 7,4+0,1 ммоль/л и 587,2+11 нмоль/л, в контрольной группе - 9,23+0,64 ммоль/л и 660,3+23,5 нмоль/л (Р<0,05), на 11,6% превышая аналогичный показатель в основной группе.
На IV этапе (окончание операции) уровень глюкозы в основной группе составил 6,2+0,16 ммоль/л; показатель кортизола - 465,2+8,8 нмоль/л, в контрольной группе - 8,3+0,7 ммоль/л (Р<0,05), что на 25,3% превышало уровень глюкозы
в основной группе. Показатель кортизола был равен 625,3+28,9 нмоль/л, что на 25,6% выше,чем в основной группе.
Таким образом, уровень кортизола и глюкозы в контрольной группе был выше чем в основной, что свидетельствует о лучшем качестве аналгезии, где применялся мульти-модальный подход к анестезиологическому пособию. Данные об уровне глюкозы и кортизола в интраоперационном периоде представлены в таблице 3.
Исследования кислотно-основного состояния крови на всех этапах исследования не выявило грубых нарушений. Достоверные различия между группами определялись в показателях рН и ВЕ, однако за рамки нормальных величин они не выходили.
К моменту окончания оперативного вмешательства все изучаемые показатели центральной и периферической гемодинамики в контрольной группе возвращались к нормальным величинам, а в основной группе оставались практически без изменения.
Время пробуждения больных основной группы было достоверно меньше и составило 39,4+4,3 мин. В контрольной группе данный показатель составил 76,9+5,4 мин.
Мультимодальный подход к анестезиологическому обеспечению длительных оперативных вмешательств интраопе-рационно позволил снизить на 60% количество потребляемых наркотических анальгетиков, а также улучшить качество послеоперационного обезболивания.
Таким образом, применение мультимодального подхода к анестезии с воздействием на все звенья патогенеза боли обеспечивает стабильность гемодинамических показателей в интраоперационном периоде, минимальное напряжение гомеостаза, менее выраженную реакцию симпато-адренало-вой системы за счёт хорошей нейровегетативной защиты. Мультимодальный подход к анестезиологическому обеспечению длительных оперативных вмешательств в абдоминальной хирургии способствует также раннему пробуждению больных, дает ощутимый экономический эффект за счет сокращения сроков пребывания в клинике, в первую очередь в отделении реанимации и интенсивной терапии, ранней реабилитации и активизации пациента, снижения частоты послеоперационных осложнений.
Таблица 2. Показатели гемолинамики на этапах исслелования в интраоперационном периоле.
Показатель, М±т
исход
Этап исследования ч/зЗОмин после разреза травматичный момент _операции_
окончание операции
I
II
АДс, мм рт. ст. 137,4±2,3 136,3±2,5 136,9+3,05* 109,4±2,2* * 153,4±0,03* 121,9 ±1,8 131,3 ±1,9 129,8±1,09
АДц, мм рт. ст. 8б,3±2,1 85,7±1,4 85,6±1,9* 74,0±1,5 98,5±0,1* 82,2±1,2 85,6±1,2 85,0± 1,04
ЧСС, в/мин 88,5 ±2,8 86,8±2,7 96,8±2,4* 82,1±2,01 115,1±0,21* 83,6±1,7 89,9±2,1 84,7±1,6
АДср, мм рт. ст. 104,0±2,5 103,40±2,4 102,7±0,9* 85,6±0,6** 116,3±0,3* 95,5±0,9 100,8±0,2 99,9±0,5
СИ ,п/мин/м 3,55 ±0,40 3,18±0,80 3,80±0,2 3,80±0,1 3,9±0,03* 3,7±0,08** 4,1±0,09 3,9±0,07**
КДО, мп 132,5 ±3,6 131,7±2,3 139,2±3,5 140 ±4,3 116,0±1,05* 134,7 ±1,3 140,5±2,01 146,3±2,3
КСО, мп 55,1±1,4 54,6±1,6 56,1±1,2 56,6±1,6 53,9±0,09* 55,0±0,89 58,0±0,7 61,3 ±1,1
ФВ, % 58,7±0,7 58,5±0,4 59,5±0,6 60,9±0,63 53,3±0,4* 59,7±0,34 58,7±0,53 58,37 ±0,32
ИРЛЖ, кгмМ 4,50 ±0,3 4,4 ±0,32 5,3±0,3 4,4±0.1 6,1±0,05* 4,8±0,1 5,6±0,08 5,2±0,09**
ОПСС, дин.сМ'5. 1626,9±94,1 1781,6± 82,3 1425,8±23* 999,8±10,8** 1396,4± 13,5* 1152,51±14,6 1088,6±13,5 1109,4±9,1
Примечание. Р < 0,05 : *- по сравнению с данными больных основной группы; **- по сравнению с исходом.
66
WWW.STA.UZ
БИОБЫИПСИ ^ЬЫуо! ахЬого1потаБ1, 1, 2010
Таблица 3. Показатели глюкозы и кортизола в интраопераиионном периоле
Показатель
Через 30 мин после разреза
I
Травматичный момент операции I II
Окончание операции I II
Глюкоза, ммоль/л Кортизол, нмоль/л
8,0 ±1,04* 594,1125,5*
6,7±0Д 471,3±10,5
9,2±0,64 660,3±23,5*
7,4±0,1 587,2±11
8,3±0,7*
6,2 ±0,16
625,3±28,9 465,2±8,8
Примечание. * Р < 0,05: - по сравнению с данными больных основной группы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ермолаев П.М. Анестезиологическое пособие и интенсивная терапия при операциях с микрохирургической аутопластикой в онкологии: Автореф. дис... канд. мед.на-ук. М 2005.
2. Карпов И.А., Овечкин A.M. Современные возможности оптимизации послеоперационного обезболивания в абдоминальной хирургии. Боль 2005; 1: 15-20.
3. Аебелева Р.Н., Никола В.В. Фармакотерапия острой боли. М Аир-Арт 1998.
4. Осипова Н.А. Антиноцицептивные компоненты обшей анестезии и послеоперационной аналгезии. Анест и реа-ниматол 1998; 5: 11-15.
5. Осипова Н.А., Свирилов С.В. Обоснование применения ингибиторов простагландино- и кининогенеза в комплексе обшей анестезии и послеоперационного обезболивания. Анест и реаниматол 1993; 2: 3-9.
6. Осипова Н.А, Петрова В.В., Митрофанов С.В. и лр. Средства периферического и сегментарного уровней зашиты пациента в система обшей анестезии и послеоперационного обезболивания. Анест и реаниматол 2002; 4: 14-19.
7. Осипова Н.А., Петрова В.В., Митрофанов С.В. и лр. Системная и регионарная антиноцицептивная зашита пациента в хирургии. Проблема выбора. Анест и реаниматол 2006; 4: 12-16.
8. Петрова В.В., Осипова Н.А., Береснев В.А., Лолгопо-лова Т.В. Лорноксикам (ксефокам) как средство профилактики и лечения послеоперационного болевого синдрома среди других НПВП. Анест и реаниматол 2005; 5: 39-44.
9. Светлов В.А., Зайцев А.Ю., Козлов С.П. Сбалансированная анестезия на основе регионарных блокад: стратегия и тактика. Анест и реаниматол 2006; 4: 4-12.
10. Хороненко В.Э., Осипова Н.А., Петрова В.В. и лр. Внутривенная обшая анестезия с самостоятельным дыханием пациентов при неполостных онкологических операциях. Анест и реаниматол 2001; 5: 36-40.
11. Birkman R. Antinociceptive effects of non-steroidal antiinflammatory drugs and paracetamol. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39: 1039.
12. Birkman R., Hallman K.M., Hedner T., Henning M. Acetaminophen blocks spinal hyperalgesia induced by NMDA and substance P Pain 1994; 57: 259-264.
13. Breivik H. Postoperative pain: toward optimal pharmacological and epidural analgesia. Pain 2002 an Updated Review. IASP. Press. Seattle, 2002; 337-349.
14. Elia N., Lysakowski C., TramerM. Concomitant use of поп-opioid analgesics and morphine after maior surgery - is there a clinically relevant morphine sparing effect? A meta-analysis of randomized. Europ J of Anesthesiol 2005; 22 (34): 187.
15. Holie K., Kehlet H. Compensatory fluid administration for preoperative dehydratation - does il improve outcome? Acta Anaesthesiol Scand 2002; 18: 296.
16. KehletH. Effects postoperative pain relief on Outcome. Pain 2005- an Updated Review. IASP. Press. Seattl 2005; 277-281.
17. Koppert W., WebertriizA., KorberN. The cyclooxygenase isoenzime inhibitors parecocsib and paracetamol induce central hyperalgesia in humans. Pain 2004; 108: 48.
18. Schmitt E., Vainchtock A., Nicoloyannis N., Locher F., Meszobian X. Readdy to use injectable paracetamol: easier, safer, lovering workload and costs. Europ J Hospital Pharmacy 2003; 9: 96-102.
Узоц ва^тли операцияларни анестезиологии таъминлашга мультимодал ёндашув
В.Х.Шарипова Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
2008-2009 йилларда узок, давом этувчи хирургик амалиётларни утказган 40 бемор текширувга киритилган. Анестезия турига караб беморлар 2 гурух,га булиниб, асосий гурух,ни 20 бемор ташкил этди ва бу гурухда мультимодал принципга асосланиб, анестезия утказилди. Контрол гурух,ни 20 бемор ташкил этди ва бу гурухда анъанавий умумий анестезия утказилди. Текширувлар натижасида аникдандики, оррик патогенезининг х,амма тармокларига таъсир килувчи мультимодал аналгезия гемодинамик курсаткичларнинг баркарор сакданишига имконият яратади, гомеостаз танкислиги минимал булади, яхши нейровегетатив х,имоя туфайли симпатоадренал тизими реакцияси минимал жавоб беради.
Адрес для корреспонденции: Шарипова В.
Ташкент ул.У.Носира л.102а-14
Тел.: 732-99-90
E-mail: visolat_78@mail.ru
