CC BY
47
УДК 616.314-089.28/.29-06-07
АНАЛИЗ ПРИЧИН ПОВТОРНЫХ ОБРАЩЕНИЙ ПАЦИЕНТОВ ЗА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩЬЮ
© Кошелев К.А., Белоусов Н.Н., Иванова С.Б.
Тверской государственный медицинский университет, Россия, 170000, г. Тверь, ул. Советская, 4
Резюме
Цель. Целью настоящего исследования являлось определение причин, влияющих на качество оказания стоматологической помощи, связанных с неправильным ее планированием и проведением.
Методика. Были проанализированы данные 414 пациентов в течение 4 лет после стоматологического лечения по различным критериям. Для исследования была разработана специальная карта, в которой фиксировались ответы на наиболее важные для данного случая ответы. Работа стоматологов разных специальностей оценивалась по нескольким направлениям. Были проанализированы ошибки терапевтического и ортопедического стоматологического профиля.
Результаты. Установлены ятрогенные причины, влияющие на долгосрочный прогноз стоматологического лечения. Определены три основных статистически значимых причины неудач после терапевтического лечения, которые заставляли пациентов повторно обращаться к стоматологу в разные сроки. Были выявлены усредненные сроки выявления тех или иных ошибок лечения, вследствие фатальной необходимости повторного стоматологического лечения. Выявлены основные ошибки ортопедического лечения, требующие повторного протезирования, среди которых оказались: ошибки планирования комплексного лечения, неудовлетворительное качество исполнения лечения на каком-либо из этапов. Проведен анализ диспансеризации основной группы пациентов.
Заключение. В заключении приведены выводы, перспективы дальнейшего развития темы и предложения по возможным вариантам решения обозначенной проблемы.
Ключевые слова: оценка качества стоматологического лечения, ятрогенные причины, ошибки стоматологического лечения
ANALYSIS OF THE REASONS OF REPEATED VISITS OF PATIENTS
FOR DENTAL TREATMENT
Koshelev K.A., Belousov N.N., Ivanova S.B.
Tver State Medical University, 4, Sovetskaya St., 170000, Tver, Russia
Abstract
Objective. The purpose of this study was to determine the reasons that affect the quality of dental care associated with its wrong planning and conduct.
Methods. The data of 414 patients within 4 years after dental treatment were analyzed according to various criteria. For the study, a special map was developed, which recorded the answers to the most important questions in this case. The work of dentists of different specialties was evaluated in several directions. The errors of therapeutic and orthopedic dental profile were analyzed.
Results. The iatrogenic reasons influencing the long-term prognosis of dental treatment are established. Three main statistically significant causes of failures after therapeutic treatment were determined, which forced patients to re-apply to the dentist at different times. The average time of detection of certain errors in the treatment due to the fatal necessity of repeated dental treatment was revealed. The main errors of orthopedic treatment, requiring repeated prosthetics, among which were errors in the planning of complex treatment, poor quality of treatment at any stage. An analysis of clinical examination of the main group of patientswas performed.
Conclusion. In conclusion, prospects for further development of the topic and proposals for possible solutions to the identified problem are given.
Keywords: assessment of quality of stomatological treatment, iatrogenic reasons, errors of dental treatment
При анализе качества оказания стоматологической ортопедической помощи, нами был определен внушительный ряд факторов, заставляющих пациентов стоматологических поликлиник обращаться к стоматологу-ортопеду после лечения у стоматологов других специальностей [3]. При этом из анамнеза было выявлено отсутствие изначальной потребности в протезировании. Изучение доступной литературы установило относительно мало публикаций по данному направлению, которые показались нам не до конца раскрывающими эту проблему [7]. Это подтолкнуло нас к исследованию причин и следствий данного явления.
Цель исследования - определение причин ятрогенного характера, приводящих к необходимости ортопедического лечения стоматологических больных
В качестве материала исследования были проанализированы амбулаторные карты 414 пациентов, обратившихся в стоматологическую поликлинику Тверского государственного медицинского университета. Следует отметить, что перед этим стоматологическая помощь исследуемым оказывалась в различных учреждениях стоматологического профиля, как Тверской области, так и других областей ЦФО. В исследовании приняли участие лишь те пациенты, в историях болезни которых имелось согласие на обработку персональных данных. Для оценки изучаемых параметров нами была разработана специальная карта, включающая в себя ряд пунктов: повторное или первичное обращение, его причина, наличие на зубах пломб, их размеров и локализации, степень восстановления зуба пломбой и ее состояние, наличие анкерных штифтов, необоснованное расширение показаний для метода пломбирования, при отсутствии коронки зуба ее восстановление композиционной пломбой на посте или вкладкой со штифтом, неоднократные сколы пломб в анамнезе, причины удаления зубов, наличие общесоматической патологии, сроки диспансерного наблюдения данного пациента и ряд других вопросов, связанных с возможными ятрогенными причинами. Статистический анализ проводился с использованием статистического пакета Statistica 6.1. с соблюдением принципов и требований к статистической обработке материала в биологических и медицинских исследованиях [4].
Цель исследования - определение причин, влияющих на качество оказания стоматологической помощи, связанных с неправильным ее планированием и проведением.
Результаты исследования и их обсуждение
При анализе отдаленных результатов после пломбирования зубов было установлено, что основными жалобами пациентов при повторном обращении были: рецидив кариеса под пломбами (107 случаев, причем у 32 пациентов это привело к необходимости удаления зубов); сколы твердых тканей зубов (97 случаев); повышенная стираемость пломб или зубов (41); сколы пломбировочного материала (28). У подавляющего большинства обследованных (172 случая) было отмечено два или более из перечисленных осложнений (рис. 1).
Рис. 1. Распределения встречаемости осложнений после пломбирование кариозных полостей
Введение
Методика
.С1 ирание
9%
При анализе причин возникновения перечисленных осложнений были выявлены три ятрогенных. Расширение показаний к пломбам. В 137 случаях пломбы были установлены при явном не соблюдении показаний, к которым относились (ИРОПЗ более 60%): 1) сохранность только двух или менее истонченных стенок на молярах и премолярах, 2) сохранность только одной стенки на передних зубах. Эта причина выявлена почти у 33% исследуемых пациентов. Сохранность пломб по всем параметрам (краевое прилегание, отсутствие сколов, цветостабильность и др.), установленных по необоснованно расширенным показаниям, составила около 14±1,05%. При статистическом анализе было определено, что данный признак статистически значим (р<0,05). В 87% случаев наблюдались сколы истонченных стенок зубов, а не пломб. При этом у пациентов возникал дискомфорт, травмирование языка и затруднения при приеме пищи, что требовало стоматологической помощи и оценивалось как неудача предыдущего лечения. В итоге 74 зуба были удалены, 37 - протезированы ортопедическими конструкциями, а 6 - повторно восстановлены пломбами на анкерных штифтах, судьбу остальных установить не удалось.
Нарушение технологии пломбирования. В 107 случаях мы наблюдали рецидивирующий кариес под пломбами, возникновение которого было связано с нарушением технологии пломбирования. Статистический анализ показал, что эта причина тоже имеет статистически значимое значение при (р<0,05). Основными ошибками стали: 1) неполноценная некрэктомия, 2) наличие за зора между пломбировочным материалом и твердыми тканями зубов, 3) не правильный выбор пломбировочного материала в сторону абсолютного доминирования композитов (79% от общего числа), 4) отсутствие дополнительных способов ретенции в виде штифтов или дополнительных полостей и площадок. При этом повторное терапевтическое лечение путем замены пломб проведено у 67 пациентов, 15 - были протезированы, 25 зубов было удалено
Функциональная перегрузка стала третьей статистически значимой причиной несостоятельности пломб (р<0,05). Локализованная повышенная стираемость пломбированного зуба и/или зуба антагониста на фоне отсутствия зубов на одной или обеих челюстях была зафиксирована в 41 случае. Сколы зубов в результате перегрузки были отмечены в 39 случаях. Механическое разрушение пломб обнаружено на 23 зубах. Вследствие этого был удален 21 зуб, 32 зуба протезированы искусственными коронками. Описанные осложнения возникали в разные сроки, которые мы разделили на 3 группы. У 78 пациентов пломбы были поставлены не более года назад (общая годовая выживаемость пломб составила около 75%). От года до двух лет - 118, от двух до четырех - 129 (табл. 1).
Таблица 1. Осложнения после пломбирования зубов с нарушениями
Вид осложнений До года От года до трех От двух до четырех
Расширение показаний % 48±0,85% 41±1,45% 34±1,05%
Перегрузка% 29±1,60% 44±0,70% 7±1,15%
Нарушение технологии % 22±1,35% 24±0,95% 60±0,75%
Протезировано зубов коронками 37 29 18
Удалено зубов 31 32 57
Самые низкие качественные показатели стоматологического терапевтического вмешательства обнаружены при терапевтическом лечении клиновидных дефектов. В течение года при таком диагнозе в удовлетворительном состоянии сохранилось всего в 43±1,87% пломб. Причинами несостоятельности стали сколы стенок зубов, рецидив кариозного процесса, сколы пломбировочного материала и другие. Такие низкие показатели связаны с отсутствием ориентира на этиологию клиновидных дефектов, что требует участия стоматолога - ортопеда [5]. Это также говорит о том, что врачи стоматологи зачастую не учитывают окклюзию, соматические заболевания и другие факторы, влияющие на развитие данной патологии [2, 6]. Парадоксальным является выявленное отсутствие направлений к стоматологу - ортопеду другими специалистами-стоматологами. Из общего числа нуждающихся в ортопедической помощи лиц, первичное обращение которых в лечебное учреждение стоматологического профиля было зафиксировано в течение предшествующего исследованию месяца, 72 из 127 не были направлены врачом-стоматологом смежной специальности.
При ретроспективном анализе несвоевременного направления пациентов ортопедического профиля (группа из 98 пациентов) был выявлен ряд достаточно серьезных последствий. К ним относились развитие деформаций зубных рядов (35 случаев), увеличение необходимого объема стоматологического вмешательства (32 пациента), необходимость выбора более сложных и дорогостоящих конструкций (17 пациентов). Всех описанных проблем можно было избежать, при обращении к стоматологу - ортопеду сразу после удаления/лечения/консультации у стоматолога
другой специальности. Рассуждая о генезе выявленных причин, можно предположить, что четкая последовательность взаимодействий: стоматолог-ортопед - смежные специалисты-стоматологи -стоматолог-ортопед, в данных случаях была нарушена. Иными словами, нарушение схемы коллегиального планирования и командной работы в комплексном стоматологическом лечении приводит к снижению качества лечения и возникновению ошибок в процессе его. Помимо означенных факторов, нам также встречались и другие причины ятрогенного генеза, которые не были статистически значимы или не имели характера уверенной тенденции, поэтому не были приведены в изложенной статье.
При оценке влияния диспансеризации исследуемых нами было выявлено, что 387 из 414 пациентов не являлись на плановые осмотры, что могло бы играть профилактическую роль и обнаруженных в исследовании осложнений удалось бы избежать. Резюмируя вышесказанное можно сделать вывод, что при соблюдении всех правил и стандартов оказания стоматологической помощи в исследованной группе из 414 пациентов можно было сохранить 120 зубов, в условиях гипотетической идеальной стартовой ситуации.
Для подобного анализа результатов ортопедического лечения были выбраны для исследования только пациенты с различными вариантами мостовидных протезов вследствие наибольшей частоты последних у обследованных. Их оказалось 269. Среди наиболее частых осложнений нами были отмечены: 1) искусственные коронки не доходят до десневого края («короткие коронки») -69 случаев; 2) нарушение целостности жевательной поверхности опорных коронок- 52 случая; 3) обострение воспаления в периапикальных тканях - 47 случаев; 4) перегрузка опорных зубов - 45 случаев; 5) частичная или полная расцементировка протеза - 44 случая; 6) поломка протеза - 34 случая; сочетание нескольких осложнений - 197 случаев (рис. 2).
- нарушение краевого
в абсолютных числах
Среди ятрогенных причин, которые приводили к возникновению описанных осложнений, нами были выделены несколько статистически значимых (р<0,05). Неправильный выбор количества и топографии опорных зубов. При функциональной перегрузке опорных зубов в 37 из 45 случаев были выявлены нарушения при планировании, связанные с критическим снижением количества опорных зубов и отсутствием учета их групповой (функциональной) принадлежности. В 17 случаях были обнаружены протезы с односторонней опорой с различными вариантами ошибок (консольный протез на два и более зуба, использование в качестве опоры зубов с недостаточными резервными силами). В 10 случаях в качестве опор протеза использовались зубы разных функциональных групп, с такой же частотой наблюдалась слишком большая протяженность дефекта зубного ряда.
При стираемости окклюзионной поверхности опорных коронок в 40 из 52 случаев была обнаружена перегрузка из-за отсутствия зубов на другой стороне зубного ряда, в чем зачастую тоже можно упрекнуть стоматолога, не проинформировавшего пациента должным образом о рисках такой клинической ситуации. В большинстве случаев отступление от правил планирования мостовидного протеза было, очевидно, продиктовано желанием избежать съемного протеза по различным мотивам. Последствиями таких ситуаций явились удаление 42 зубов, необходимость протезирования новыми конструкциями во всех приведенных случаях.
Неправильная оценка состояния опорных зубов, как по качеству эндодонтического лечения, так и по состоянию пародонта. Из тех 69 случаев, когда искусственные коронки не доходили до десневого края («короткие коронки»), в 34 у пациентов был диагностирован генерализованный
пародонтит тяжелой степени, что, как известно, является противопоказанием для применения мостовидных протезов. В 28 из 47 случаев при обострении верхушечного периодонтита при оценке рентгенограмм выявлено некачественное пломбирование корневых каналов, (при этом не исключена возможность рассасывания пломбировочного материала). У 20 пациентов удалось оценить инициальные снимки опорных зубов после подготовки к первоначальному протезированию. Оказалось, что во всех случаях каналы зубов не были запломбированы удовлетворительно или имелся явный очаг разрежения в области апикальных тканей. Итогом описанной причины стало снятие всех мостовидных протезов в этой группе и удаление 64 зубов.
Некачественное протезирование по различным параметрам. В 35 из 69 случаев нарушения отсутствие контакта коронки с десневым краем и рецессия десны наблюдалось в условиях относительно здорового пародонта. Исключив перегрузку и временной фактор, можно утверждать, что такая картина была изначальной. Опасность подобной ситуации заключается в относительном мнимом благополучии, так как субъективных жалоб пациент может не предъявлять до момента необратимых последствий в виде развития кариеса корня. В таких ситуациях диспансерное наблюдение помогает во время выявить скрытую угрозу. При расцементировке мостовидных протезов в 23 из 44 случаев был обнаружен не плотный охват коронками шеек опорных зубов. К поломкам протезов мы отнесли, в том числе, сколы облицовочного материала. В 12 из 34 случаев не было объективных причин для такого осложнения (блокирующих контактов, парафункций мышц и др.), что позволило предположить, что проблема была в изначальном нарушении технологического процесса.
Результатом третьей группы причин в наблюдаемой выборке стало снятие всех неудовлетворительных протезов и удаление 47 зубов. Все обследуемые были поделены на группы в зависимости от срока использования протеза. В первую группу вошли пациенты, использующие протез менее года (71 обследованный), во вторую - от года до двух лет (93), в третью - от двух до четырех лет (105). Причина именно такого деления заключается в том, что первый год -гарантийный, он показателен для выявления фатальных ошибок, допущенных при протезировании. Ряд осложнений, такие как фунциональная перегрузка, недочеты в планировании и другие, проявляются спустя какое-то время (1-2 года), в зависимости от компенсаторных возможностей организма в целом и зубочелюстной системы в частности. На протезах старше четырех лет затруднительно определить генез возникших осложнений, поэтому их мы в исследование не включали. Распределение обследованных по группам с данными о причинах несостоятельности протезов представлены в табл. 2.
Таблица 2. Распределение причин ятрогенного генеза у пациентов с мостовидными протезами в зависимости от сроков наблюдений._
Причины До года От года до От двух до
Сроки двух четырех
Неверное планирование 42±1,25% 32±1,45% 26±1,35%
Неудовлетворительное состояние опорных зубов 23±1,45% 46±0,95% 31±1,70%
Нарушения технологии 35±1,65% 22±1,75% 43±1,60%
Протезировано повторно 71 93 105
Удалено зубов 36 59 58
Из таблицы видно, что все пациенты были протезированы повторно, что потребовало финансовых, временных и психологических затрат тех или иных участников процесса комплексного стоматологического лечения. Пик осложнений, связанных с ошибкам планирования ортопедического лечения, приходится на первый год после протезирования зубных рядов, постепенно сходя на убыль. Стартовое неудовлетворительное состояние опор мостовидных протезов приводит к снятию протезов в промежутке от года до двух. Фатальные ошибки исполнения протеза проявляются в первый год после протезирования, а менее серьезные дают знать о себе спустя 2- 4 года после протезирования. У 130 из 269 обследованных возникшие проблемы привели к удалению 153 зубов, что значительно больше, чем аналогичная цифра у терапевтических осложнений, что накладывает отпечаток большей ответственности на ортопеда-стоматолога в ключе санитарно-просветительной работы по диспансеризации пациентов. В соответствии с литературными данными, при своевременном диспансерном наблюдении можно добиться значительного снижения полученных цифр [1]. Оценивая диспансеризацию группы обследованных, следует отметить, что из 269 пациентов на плановые осмотры являлись 35, что катастрофически мало. При этом больше половины обследованных из основной группы (281) утверждали, что их не предупреждали о необходимости динамического наблюдения, что является тревожным звонком, ведь за профилактикой - будущее, а внушительная доля стоматологов, не
желающих потратить пару минут своего драгоценного времени на разъяснительную беседу с пациентом, рискуют остаться в глубоком прошлом.
Выводы
1. Необходимо четкое соблюдение распределительной и, в конечном итоге, контролирующей функции ортопеда-стоматолога в комплексном стоматологическом лечении, ввиду более высокой ответственности и частоты удаления зубов после необходимости замены именно ортопедических конструкций.
2. Необоснованное расширение показаний к большим пломбам стоматологами различных специальностей, основанное на ложных надеждах на адгезию к твердым тканям зуба и прочность современных стоматологических пломбировочных материалов, оказывается не оправданным.
3. Диспансеризация пациентов после стоматологического лечения осуществлялась фрагментарно и не систематически, что приводило к снижению эффективности профилактики осложнений как терапевтического, так и ортопедического стоматологического лечения. Данное явление требует детального изучения для возможной коррекции сроков наблюдения за пациентами различных диспансерных групп
Литература (references)
1. Брагин Е.А., Аксенова Т.В., Мартиросян Н.А. Влияние диспансеризации пациентов на показатели стоматологического здоровья и качества жизни после протезирования зубов с различным состоянием пульпы // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2013. - № 3. - С. 39-41. [Bragin E. A., Aksenova T. V., Martirosyan N. A. Influence of clinical examination of patients on indicators of dental health and quality of life after prosthetics of teeth with different condition of pulp // Medical Bulletin of the North Caucasus. - 2013. -N3. - P. 39-41. (in Russian)]
2. Ильющенко Ю.В. Современный взгляд на диагностику и лечение абфракционного дефекта твердых тканей зубов. Новые технологии создания и применения биокерамики в восстановительной медицине // Материалы III научно-практической конференции. - Томск. - 2013. - С.72-75. [ Ilyushchenko Yu. V. Modern view on the diagnosis and treatment of abfraction defect of hard tissues of teeth. New technologies of creation and application of bioceramics in regenerative medicine // Proceedings of the III scientific-practical conference.- Tomsk. - 2013. - P. 72-75. (in Russian)]
3. Кошелев К.А., Белоусов Н.Н. Определение восстановления фонетической функции, как элемент оценки качества жизни после стоматологического ортопедического лечения// Вестник медицинского института РЕАВИЗ (Реабилитация, врач и здоровье) - 2015. - №4(20) - С. 22-25. [ Koshelev K. A., Belousov N.N. Definition of phonetic function restoration as an element of life quality assessment after dental orthopedic treatment // Bulletin of medical Institute REAVIZ (Rehabilitation, doctor and health) - 2015. - No. 4(20) - P. 22-25. (in Russian)]
4. Ланг Т.А., Сесик М. Как описывать статистику в медицине. Руководство для авторов, редакторов и рецензентов. - М.: Практическая Медицина, 2016. - 480с. [Lang T. A., Secic M. How to report statistics in medicine. Guidelines for authors, editors and reviewers. - M.: Practical Medicine, 2016. - p.480. (in Russian)]
5. Сребная Е.А. Распространенность и сопутствующие факторы возникновения клиновидных дефектов зубов у молодых пациентов // Стоматология. - 2016. - Том 95, №3. - С.74. [ Sribnaya E. A. Prevalence and associated factors of wedge-shaped defects of teeth in young patients // Dentistry. - 2016. - Volume 95, No. 3. -P. 74. (in Russian)]
6. Antonelli J.R., Hottel T.R., Brandt R. The role of occlusal loading in the pathogenesis of non-carious cervical lesions // Am. J. Dent. - 2013. - Vol.26, Issue 2. - P.86-92.
7. Critchlow S.B., Ellis J.S. Prognostic indicators for conventional complete denture therapy: A review of the literature // J. Dent. - 2010. - Vol. 38, № 1. - P. 2-9.
Информация об авторах
Кошелев Константин Александрович - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры ортопедической стоматологии
ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: [email protected]
Белоусов Николай Николаевич - доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии
ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: [email protected]
Иванова Светлана Борисовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии ФГБОУ ВО
«Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: [email protected]
130
