CC BY
176
ДЕПУЛЬПИРОВАНИЕ ЗУБОВ ПЕРЕД ПРОТЕЗИРОВАНИЕМ
Зиновенко О.Г.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Zinovenko O.G.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Devitalization teeth before the prosthesis
Резюме. В результате проведенного исследования были получены данные о необоснованности депульпирования зубов перед протезированием для предотвращения возможных осложнений, а именно: появления болевых реакций в зубах в ближайшие и отдаленные сроки, увеличения длительности службы ортопедической конструкции. Депульпированные зубы, находившиеся под искусственными коронками, после снятия последних не подлежали восстановлению, поскольку имели обширное разрушение по плоскости в пределах дентина и цемента. Витальные зубы, покрытые ортопедическими коронками, имели щелевидные кариозные полости и подлежали эндодонтическому лечению. Большой процент как врачей-стоматологов-терапевтов (44,1%), так и пациентов (40,2%) выражали недовольство процедурой депульпирования зубов перед протезированием. Таким образом, опорные зубы перед покрытием искусственными коронками должны подвергаться депульпированию строго по клиническим показаниям. Ключевые слова.: депульпирование, протезирование, искусственная коронка, анкетирование, врачи-стоматологи.
Современная стоматология. — 2016. — №1. — С. 60-65.
Summary. In the study, data were obtained about the groundless removal of tooth pulp before the prosthesis to prevent possible complications, namely the appearance of painful reaction in teeth in early and late periods, increasing the duration of prosthetic service. Pulpless teeth under artificial crowns, after removing the latter, in a sufficient number of observations could not be restored, as they had extensive destruction along the plane wtthin the dentine and cement. Vital teeth covered with orthopedic drill bits, had a slit-like cavity and were subject to endodontic treatment. A large percentage of dentists therapists (44.1%) and patients (40.2%) expressed dissatisfaction with the procedure of removal of pulp of the teeth before the prosthesis. The abutment teeth before covering with artificial crowns must be subject to devitalization strictly by clinical indications. Keywords: devitalization, prosthetics, artificial crown, questionnaire, dentists.
Sovremennaya stomatologiya. — 2016. — N1. — P. 60-65.
В последние годы металлокерами-ческие конструкции занимают основное место в протезировании при частичной потере зубов и дефектах коронок, поскольку они позволяют не только оптимально воспроизвести анатомическую форму зубов и полностью восстановить функцию жевания, но и достигнуть функционально-эстетического оптимума [1]. В ортопедической стоматологии разработаны различные методики препарирования зубов под металлокерамические протезы, однако не определена врачебная тактика по сохранению пульпы опорных зубов [22].
По мнению E.V. Bass, M.C. Kafoltos и M. Wendt, если объем сошлифованных твердых тканей достигает 2 мм, могут возникать как системная болевая реакция организма, так и местные общие осложнения в пульпе зуба [3, 23, 28]. Местные реактивные изменения сосудов пульпы и пародонта проявляются в расширении и переполнении кровеносных сосудов, а также в образовании геморрагического инфильтрата вплоть до размера дентинных канальцев, в связи с чем поверхность отпрепа-
рированного зуба можно сравнить с открытой инфицированной раной, где впоследствии образуется склерози-рованный дентин [21, 26, 30]. Если же вследствие препарирования эмалево-дентинное соединение разрушается на большом участке, то, как правило, спустя некоторое время пульпа погибает и воспалительный процесс переходит на периодонт [10, 27, 29].
Использование местного и проводникового обезболивания перед препарированием твердых тканей зуба несколько нивелирует морфологические изменения в пульпе, но не устраняет их. Изменения при этом приобретают преимущественно обратимый характер. Они проявляются умеренной сосудистой реакцией, незначительной инфильтрацией тканей пульпы, кровоизлияниями [18, 24]. Из литературных данных видно, что вопросу воздействия препарирования на пульпу и околопульпарный дентин отводится видное место в исследованиях. Однако данные не всегда согласуются, есть противоречивость во взглядах авторов на обратимость процессов в пульпе и воздействие препарирования на структур-
ные элементы пульпы и твердых тканей зуба [3].
Для предотвращения осложнений необходимо строго соблюдать режимы препарирования твердых тканей зубов, знать зоны безопасности, владеть методами местного обезболивания. Одно из главных условий - принятие мер по защите препарированного зуба от термических, химических, механических воздействий и проникновения инфекции через открытые дентинные канальцы. Все это требует от стоматолога-ортопеда высокой квалификации, дополнительных временных затрат, наличия высокотехнологичного оборудования и современных материалов. В некоторых случаях перед протезированием в рамках специальной терапевтической подготовки зубов возникает необходимость их депульпирования [1].
При подготовке опорных зубов к протезированию эндодонтические вмешательства обусловлены осложнениями кариеса (санация полости рта) или необходимостью их депульпирования (специальная подготовка) [9, 12]. Последнее должно проводиться по строгим показаниям [8]. Несмотря на существование строгих по-
@© ©©ВРЕМЕННАЯ ©Т@МАТ©Л@ГИЯ N1 2016
казаний к депульпированию зубов перед протезированием металлокерамически-ми коронками большинство интактных опорных зубов депульпируются перед протезированием для снижения частоты осложнений и удобства препарирования [1, 13, 14]. Необоснованное депульпиро-вание - лишение органа жизнеспособности - не может быть правомерным как с этической, так и с юридической точки зрения [1].
Процент осложнений после депуль-пирования зубов достаточно высок, так как обработка корневых каналов бывает затруднена из-за их узости, искривленности, плохого доступа и других причин. Пациенты с воспалением пульпы составляют 30% от общего числа лиц, обращающихся за стоматологической помощью, а процент осложнений после применения эндодонтического лечения составляет более 35% (Жаворонко-ва М.Д., 2008). Депульпированные зубы в ряде случаев оказываются латентными, а затем и активными очагами инфекции и интоксикации, они могут быть одной из причин развития одонтогенной инфекции челюстно-лицевой области [7].
Для того чтобы предотвратить осложнения и спокойно осуществлять препарирование зуба, большинство практических врачей проводят его трепанацию с дальнейшей экстирпацией пульпы [3]. Но, предотвращая одно осложнение, вызывают другие, характерные для де-пульпированных зубов, которые используются под несъемными цельнолитыми конструкциями. По мнению Умар Уан, удаление пульпы, которое происходит перед препарированием твердых тканей зуба, вызывает 22,08% осложнений в ранние и 42,11% осложнений в отдаленные сроки после протезирования [20]. В большинстве случаев эти осложнения распространяются на периапикальные ткани.
По данным литературы, депульпирова-ние ослабляет твердые ткани зуба, может травмироваться периодонт. Сохранение живой пульпы предотвращает развитие патологических процессов в периодонте, а также нарушение эластичности твердых тканей. Зубы с живой пульпой и в механическом, и в биологическом отношении имеют явные преимущества над депульпи-рованными [5, 6, 11, 15]. Депульпирование зубов сопровождается многосторонней дезорганизацией и деминерализацией тканей зуба. В то же время в депульпи-рованных зубах наблюдается феномен повышения кариесорезистентности [25].
Депульпирование зубов и использующиеся методы интрадентальной обработки и пломбирования, по мнению большинства авторов, приводят к тому, что комплекс твердых тканей зубов подлежит значительным морфологическим изменениям [6]. В этом случае поверхность эмали приобретает мелкозернистый, местами аморфный вид за счет приглаживания концов эмалевых призм. На сколах эмали наблюдаются вакуолизация межпризменных участков с образованием микрополостей, деформация призм. Полиморфизм кристаллических структур и их дезорганизация на поверхности эмали придают им вид «губки». У эмале-во-дентинного соединения наблюдается отслаивание эмали с деформацией кристаллических и волокнистых структур [5, 6]. В основном веществе дентина по всей его ширине видны полости. В то же время встречаются участки прозрачного дентина овальной формы с маскируемыми ден-тинными трубочками. Околопульпарный дентин, по мнению большинства авторов, дезорганизованный, а поверхность его, обращенная к пульповой камере, не ровная, словно «выеденная». Во время исследования участков коронкового дентина рядом с расширенными дентинными трубочками находятся микрополости [16, 17, 19].
Противоречивость авторов в вопросе целесообразности сохранения жизнедеятельности пульпы опорных зубов требует
дальнейшего изучения. Использование несъемных протезов приводит к вмешательствам в биологическое равновесие челюстно-лицевой системы человека.
Вопросы депульпирования вызывают много вопросов и разногласий между врачами-стоматологами [2, 4]. С целью прояснения спорных моментов нами была проведена сравнительная характеристика витальных и эндодонтически пролеченных зубов, находившихся некоторый временной промежуток под искусственными коронками, и анкетирование врачей-стоматологов на добровольной основе.
Цели исследования - проведение сравнительной характеристики витальных и эндодонтически пролеченных зубов, находившихся под искусственными коронками; изучение отношения врачей-стоматологов к депульпированию зубов по ортопедическим показаниям.
Материалы и методы
Проведено обследование 114 пациентов в возрасте от 19 до 78 лет, обратившихся на прием с жалобами, связанными с зубами, покрытыми искусственными коронками. Пациентам снимали ортопедические конструкции и проводили терапевтическую подготовку зубов перед повторным протезированием с обязательным проведением ортопантомографии. Всего было обследовано 330 зубов, из них в 124 зубах рентгенологически выявлено наличие пломбировочного материала только в полости зуба или
Рис. 1. Несъемный мостовидный протез с опорой на девитальные зубы 1.2, 2.1, 2.2, 2.3, 2.5 и витальные зубы 1.3, 1.1
Рис. 2. Несъемный мостовидный протез с опорой на витальные зубы 4.8, 4.5, 4.4
Рис. 3. Срок эксплуатации искусственных коронок, %
Рис. 4. Жалобы на боль в области исследуемого зуба, %
в полости и корневых каналах, что свидетельствовало о ранее проведенном эндодонтическом лечении данных зубов (рис. 1, 2). В исследовании каждый зуб пациента рассматривался как отдельный клинический случай. Стоматологические амбулаторные карты обследованных пациентов изучали с целью выявления состояния зубов перед первичным протезированием.
Проведено анкетирование 102 врачей-стоматологов, слушателей курсов повышения квалификации на кафедре терапевтической стоматологии Бело-
русской медицинской академии последипломного образования. Были опрошены специалисты в возрасте от 24 до 67 лет, со стажем работы по специальности от 1 до 43 лет. Среди слушателей, принимавших участие в анкетировании, большинство составили женщины (85%). Стоматологов-терапевтов было 82%, ортопедов - 3%, пародонтологов - 3%, хирургов - 2%, врачей общей практики - 10%. Среди всех стоматологов, принимавших участие в анкетировании, 99% занимается подготовкой полости рта к протезированию.
Интенсивность разрушения твердых тканей зуба (абс., %)
Таблица 1
Интенсивность разрушения Эндодонтически не пролеченные зубы,n=206 Девитальные зубы,n=124 Итого, n=330
Отсутствует разрушение 12 (5,8%) 0 12 (3,6%)
Наблюдается в пределах коронковой части 19 (9,2%) 16 (12,9%) 35 (10,6%)
Наблюдается в пределах корня 43 (20,9%) 1 (0,8%) 44 (13,3%)
Сочетанное поражение коронки и корня 132 (64,1%) 61 (49,2%) 193 (58,5%)
Полное разрушение коронки 0 46 (37,1%) 46 (13,9%)
Вид кариозного поражения исследуемых зубов (абс., %)
Таблица 2
Интенсивность разрушения Эндодонтически не пролеченные зубы, n=206 Девитальные зубы, n=124 2 8 п
Отсутствует разрушение 12 (5,8%) 0 12 (3,6%)
Щелевидный кариес 100 (48,5%) 0 100 (30,3%)
Циркулярный кариес 25 (12,1%) 4 (3,2%) 29 (8,8%)
Разрушение по плоскости, без четко выраженных границ 55 (26,7%) 29 (23,4%) 84 (25,5%)
Границы полости четко определяются 4 (1,9%) 0 4 (1,2%)
Полное разрушение коронки 0 46 (37,1%) 46 (13,9%)
Рецидивирующий кариес 10 (4,9%) 45 (36,3%) 55 (16,7%)
Статистическую обработку данных проводили с использованием электронного пакета анализа SPSS 15,0 (SPSS Inc.), MS Excel (Microsoft Inc.). При анализе соответствия распределения признака закону нормального распределения использовали критерий Колмогорова - Смирнова и Шапиро - Уилка. Статистический анализ качественных признаков, представленных в виде таблиц частот, заключался в поиске сходства или различия между их частотными распределениями при помощи критерия %2, при значении признака менее пяти - точный критерий Фишера. Для сравнения величин, распределенных по биноминальному закону, строились точные 95% биноминальные доверительные интервалы для долей. Критическим уровнем значимости при проверке статистических гипотез принимали уровень р<0,05.
Результаты и обсуждение
Установлено, что у пациентов до 45 лет перед первичным протезированием эндо-донтически пролеченными были 65,9% зубов, у пациентов 45 лет и старше - 19,4%.
Различия частотного распределения возрастных групп пациентов по критерию наличия эндодонтически пролеченных зубов перед протезированием были статистически значимы (по критерию Пирсона с поправкой Фишера x,2=72,394b; df=1 при р<0,001).
При исследовании срока эксплуатации искусственных коронок выявлено, что у большинства обследуемых зубов он составлял от 5 до 10 лет (n=190). Количество зубов, покрытых ортопедическими коронками менее 5 лет (n=72) и более 10 лет (n=67), было практически одинаковым. В 50% случаев ранее пролеченные эндодонтически зубы находились под ортопедическими конструкциями от 5 до 10 лет (n=62). В 62% случаев зубы, не подвергшиеся эндодонтическому лечению
Рис. 6. Чем руководствуются врачи-стоматологи при депульпи-ровании зубов перед протезированием
86,30»
Н 2 3 4 девитальные
1 2 3 4 эндодонтически
не пролечены
1 лечение не требовалось
2 постановка пломбы
3 андодонтическое лечение с
девиталиэацией пульпы
4 эндодонтическое лечение, включая ревизию корне вы к каналов
1 2 3 4 5
1
ортопеда
2
3
деп ул ь п и р о ва н и х>
4
е спорных случаях
5 клиническими протоколами
Рис. 5. Терапевтическое лечение перед повторным протезированием, %
перед первичным протезированием, были покрыты коронками в пределах данного временного периода (п=128). При сравнении частотного распределения срока эксплуатации искусственных коронок в зависимости от витальности исследуемых зубов статистически значимые различия получены не были (по критерию Пирсона %2=6,020а; df=3 при р=0,111) (рис. 3).
Обследованные пациенты предъявляли жалобы на боль в области 104 исследуемых зубов, из них депульпированных было 47, не пролеченных эндодонтически - 57. В группе девитальных зубов (п=124) жалобы на боль отмечали в 37,9% случаев. В группе зубов, ранее не депульпирован-ных, жалобы на боль выявили в 27,7% наблюдений (рис. 4). Различия частотного распределения наличия жалоб на боль по критерию витальности исследуемых зубов были статистически не значимы (по
критерию Пирсона с поправкой Фишера %2=3,756ь; df=1 при р=0,066).
При изучении глубины и объема кариозного поражения установлено, что наиболее часто встречается сочетанное поражение коронки и корня зуба (58,5%). Кариозные полости в пределах коронки отмечены в 10,6% наблюдений, в пределах корня зуба - 13,3%. Полное разрушение коронковой части выявлено в 13,9% случаев. Без кариозного поражения было 12 ранее не пролеченных эндодонтически зубов (табл. 1).
Среди зубов, ранее пролеченных эндо-донтически, наиболее часто встречались кариозные поражения в пределах дентина и цемента (49,2%) и полное разрушение коронковой части (37,1%). Среди ранее не девитализированных зубов наиболее распространено сочетанное разрушение коронковой и корневой областей (64,1%). При сравнении частотного распределения
интенсивности кариозного поражения в зависимости от витальности исследуемых зубов были получены статистически значимые различия (по критерию Пирсона х2=110,942а; df=4 при р<0,001).
В процессе исследования оценивали клиническое состояние зуба (табл. 2). После снятия искусственных коронок более чем в каждом третьем исследуемом зубе обнаружена щелевидная кариозная полость (30,3%). У пациентов выявлено значительное количество зубов с разрушением по плоскости, без четко выраженных границ кариозной полости (25,5%). В ходе обследования было обнаружено13,9% зубов с полным разрушением коронки и 16,7% зубов с рецидивирующим кариесом в области несостоятельной пломбы.
Среди девитальных зубов наиболее часто диагностируется полное разруше-
1 2 3 4 5 6
1
отношение
2
отношение обоснованность
3
по показаниям
4
ситуации
желание
5
витальность зуба отрицательное 6 отношение
к депульпированию интэктных зубов
ГОГОГ
1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4 5 6
7 более 30 лет
Рис. 7. Отношение врачей-стоматологов к депульпированию зубов перед ортопедическим лечением
Рис. 8. Отрицательное отношение к депульпированию в зависимости от длительности стажа работы по специальности
1 2 3
4 5 6
1 отр и ^тельное
ОТНОШЕНИЕ
положительное
отношение
безразличное отношение
4 полное доверие врачам
положительное отношение
5 после соотеетсвующей мотивации
6 не высказали отношение
Рис. 9. Отношение пациентов к депульпированию зубов (со слов опрошенных врачей-стоматологов)
Рис. 10. Альтернативные методы восстановления целостности зубного ряда
2
3
ние коронковой части (37,1%), рецидивирующий кариес (36,3%) и разрушение по плоскости, без четко выраженных границ кариозной плоскости (23,4%). Среди зубов, ранее не пролеченных эн-додонтически, самым распространенным поражением является щелевидный кариес (48,5%). При сравнении частотного распределения вида кариозного поражения в зависимости от витальности исследуемых зубов были получены статистически значимые различия (по критерию Пирсона %2=196,717а; df=6 при р<0,001).
Перед повторным протезированием ранее депульпированные зубы лечились в 86,3% случаев по поводу хронического апикального периодонтита с ортоградной ревизией и перелечиванием корневых каналов (рис. 5). В 3 верхних первых молярах, ранее пролеченных эндодонтически, были обнаружены невскрытые корневые каналы (2 медиально-щечных и 1 дис-тально-щечный) с витальной пульпой. Среди зубов, ранее не подвергавшихся эндодонтическому лечению, в 51,5% наблюдений проводилось лечение по поводу кариеса с постановкой пломбы. Эндо-донтическое лечение с девитализацией пульпы осуществлялось в 40,3% случаев. Терапевтическое лечение по поводу апикального периодонтита проводили в 8,3% наблюдений. При сравнении частотного распределения терапевтического лечения в зависимости от витальности исследуемых зубов были получены статистически значимые различия (по критерию Пирсона Х2=255,118а; df=3 при р<0,001).
В процессе анкетирования врачей-стоматологов выясняли, какой именно подготовкой полости рта, зубов перед протезированием они занимаются. Перечень врачебных манипуляций представлен согласно ответам слушателей курсов
повышения квалификации на кафедре терапевтической стоматологии БелМАПО: эндодонтическое лечение зубов (99%), удаление зубных отложений (41,4%), терапевтическая санация полости рта (56,9%), пародонтологическое лечение (12,9%), распломбировка под культе-вую вкладку корневых каналов (12%), восстановление культи зуба (21,8%), удаление корней, зубов (7,8%). Таким образом, эндодонтическое лечение зубов перед протезированием, включающее первичную (депульпирование) и повторную (ревизия каналов, перелечивание) эндодонтию, проводят 99% опрошенных врачей-стоматологов.
В процессе анкетирования выясняли, чем руководствуются врачи-стоматологи при депульпировании зубов перед протезированием (рис. 6). Стоматологи отметили, что в 68% случаев руководствуются направлением ортопеда, в 24,5% наблюдений учитывают показания к депульпированию, в 20% решают коллегиально с ортопедом, а в сложных или в спорных случаях - с заведующим отделением. Следует отметить, что слушатели курсов повышения квалификации иногда отмечали несколько причин, по которым они проводят депульпирование.
В процессе анкетирования изучали отношение врачей-стоматологов к необходимости депульпировать зубы перед покрытием их искусственными коронками. Были получены следующие варианты ответов: отрицательное отношение; положительное отношение; депульпирование только по показаниям; депульпирование в соответствии с клинической ситуацией; использование возможности для сохранения жизнеспособности зуба; отрицательное отношение при направлении на депульпирование интактных зубов
(рис. 7). Часть врачей-стоматологов (44,1%) отметили отрицательное отношение к процедуре депульпирования зубов перед протезированием. Причем ответы в разных возрастных группах несколько отличались (рис. 8). С увеличением длительности профессиональной деятельности отрицательное отношение к процедуре депульпирования увеличивается. Среди врачей-стоматологов, проработавших по специальности менее 5 лет, 25% отметили отрицательное отношение к де-витализации зубов. Врачи-стоматологи, имеющие профессиональный стаж от 26 до 30 лет и более 30 лет, в 50 и в 69,2% случаев указали на негативное отношение к депульпированию зубов с целью протезирования.
Далее проводили изучение отношения пациентов к депульпированию зубов перед ортопедическим лечением (по мнению опрошенных врачей-стоматологов). Получены следующие варианты ответов: отрицательное отношение; положительное отношение; безразличное отношение; полное доверие врачам; положительное после соответствующей мотивации; не знаю (рис. 9). В анкете опрошенные отмечали несколько вариантов ответов. Как видно из рис. 9, 40,2% пациентов выражают недовольство процедурой девитализации зубов перед протезированием, 37,3% - относятся положительно как к гаранту того, что зуб под искусственной коронкой не заболит и ортопедическая конструкция прослужит долго, 23,5% пациентов положительно относятся, полностью доверяя профессионализму врача.
Также изучали, предлагают ли врачи-стоматологи другие методы восстановления целостности зубного ряда, кроме мостовидных протезов. Получены
следующие варианты ответов: съемное протезирование; адгезивные протезы; имплантаты; не предлагают (рис. 10). Таким образом, практически в 60% случаев врачи-стоматологи рекомендуют своим пациентам постановку имплантата как альтернативу мостовидному протезу.
В результате проведенного исследования были получены данные о необоснованности депульпирования зубов перед протезированием для предотвращения возможных осложнений: появления болевых реакций в зубах в ближайшие и отдаленные сроки, увеличения длительности службы ортопедической конструкции.
Депульпированные зубы, находившиеся под искусственными коронками, после снятия последних не подлежали восстановлению, поскольку имели обширное разрушение по плоскости в пределах дентина и цемента. Витальные зубы, покрытые ортопедическими коронками, имели щелевидные кариозные полости и подлежали эндодон-тическому лечению. Таким образом, опорные зубы перед покрытием искусственными коронками должны подвергаться депульпированию строго по клиническим показаниям.
Выводы:
1. При сравнении частотного распределения длительности нахождения зубов под искусственными коронками и наличия жалоб на боль в отдаленные сроки в зависимости от витальности исследуемых зубов статистически значимые различия получены не были.
2. Среди зубов, ранее пролеченных эн-додонтически, наиболее часто встречались кариозные поражения в пределах дентина и цемента (49,2%) и полное разрушение коронковой части (37,1%). Среди ранее не девитализированных зубов наиболее распространено сочетанное разрушение коронковой и корневой областей (64,1%).
3. Среди девитальных зубов наиболее часто диагностируется рецидивирующий кариес (36,3%) и разрушение по кариозной плоскости, без четко выраженных границ (23,4%). Самым распространенным поражением зубов, ранее не пролеченных эндодонтически, является щелевидный кариес (48,5%).
4. Результаты анкетирования свидетельствуют о том, что большинство врачей-стоматологов при подготовке полости рта к протезированию проводят
депульпирование зубов, ориентируясь только на направление врача-стоматолога-ортопеда.
5. Достаточно большой процент как врачей-стоматологов-терапевтов (44,1%), так и пациентов (40,2%) выражали недовольство процедурой депульпирования зубов перед протезированием.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоусов, Н.Н. Обоснованность показаний к депульпированию зубов перед протезированием металлокерамическими конструкциями / Н.Н. Белоусов, Е.Ю. Гаврилова // Стоматология (РФ). -2013. - № 2. - С. 48-49.
2. Варес, Э. Металлокерамические зубные протезы - не достижение, а преступление в стоматологии / Э. Варес // ДентАрт. - 2003. - № 3. - С. 57-60.
3. Малюченко, Н.Н. Воздействие несъемных зубных протезов на ткани опорных зубов (обзор литературы) / Н.Н. Малюченко, А.Н. Малюченко, Д.Д. Киндий, В.Д. Киндий // Стоматологическая наука и практика. - 2014. - № 3. - С. 39-44.
4. Гажва, С.И. Анализ ошибок и осложнений при протезировании с применением несъемных ортопедических конструкций / С.И. Гажва, Г.А. Пашинян, О.А. Алешина // Стоматология. - 2010. - № 2. -С. 7-8.
5. Гречишников, В.И. Изменение эмали и дентина при пульпите и в депульпированных зубах / В.И. Гречишников // Стоматология. - 1990. - Т. 69, № 4. - С. 91-93.
6. Гречишников, В.И. Нарушение резистентности твердых тканей депульпированных зубов, патогенез, пути профилактики и лечения: автореф. дис. ... докт. мед. наук : 14.01.21 / В.И. Гречишников. - М., 1992. - 25 с.
7. Данилина, Т.Ф. Повышение эффективности протезирования несъемными ортопедическими конструкциями с опорой на моляры при сохранении их витальности / Т.Ф. Данилина, А.М. Шмаков // Материалы X международного конгресса «Здоровье и образование в xXl веке». - М., 2012. - Т. 14, № 7. - С. 139-140.
8. Аболмасов, Н.Г. Депульпирование зубов в системе подготовки полости рта к протезированию -необходимость и/или ятрогения? / Н.Г. Аболмасов, Н.Н. Аболмасов, В.К. Ковальков, И.Г. Массарский, М.С. Сердюков // Институт стоматологии. - 2012.-№ 2. - С. 28-30.
9. Массарский, И.Г. Клинико-лабораторное обоснование методики подготовки депульпирован-ных зубов к протезированию / И.Г. Массарский, Н.Н. Аболмасов, И.А. Адаева, В.К. Ковальков,
A.А. Соловьев, Е.А. Статенина // Вестник ВГМУ. -2015. - Т. 14, № 5. - С. 87-99.
10. Костиленко, Ю.П. Структура зубной эмали и ее связь с дентином / Ю.П. Костиленко, И.В. Бойко // Стоматология. - 2005. - Т. 84, № 5. - С. 10-13.
11. Лагутина, Н.Л. Влияние депульпирования на состояние твердых тканей зуба / Н.Л. Лагутина,
B.С. Воробьев, А.П. Кулагин // Стоматология. -1990. - № 2. - С. 13-16.
12. Лебеденко, И.Ю. Показания к депульпированию зубов при планировании ортопедического лечения / И.Ю. Лебеденко, А.Б. Перегудов, С.М. Вафин // Стоматология для всех. - 2001. - № 2. - С. 12-17.
13. Луцкая, И.К. Частота развития кариозного процесса в зубах, покрытых искусственными коронками / И.К. Луцкая, О.Г. Зиновенко // Медицинские новости. - 2012. - № 7. - С.83-86.
14. Луцкая, И.К. Клинический анализ состояния твердых тканей зубов, находившихся под ис-
кусственными коронками, в зависимости от их витальности / И.К. Луцкая, О.Г. Зиновенко, Д.В. Каменков // Стоматологический журнал. -2013. - № 2. - С. 115-119.
15. Луцкая, И.К. Особенности клинического течения и консервативного лечения кариеса зубов, покрытых искусственными коронками / И.К. Луцкая, О.Г. Зиновенко // Современная стоматология. -2013. - № 2. - С. 43-45.
16. Луцкая, И.К. Морфология дентина зубов, покрытых искусственными коронками / И.К. Луцкая, О.Г. Зиновенко, И.А. Швед // Весц Нацыянальнай акадэми навук Беларуа Серыя медыцынсмх на-вук. - 2014. - № 1. - С. 19-24.
17. Луцкая, И.К. Морфологическая характеристика кариозного поражения твердых тканей зуба, находившегося под искусственной коронкой / И.К. Луцкая, И.А. Швед, Ю.Ф. Хитро, О.Г. Зиновенко // Стоматологический журнал. - 2012. -№ 2. - С. 88-92.
18. Овчаренко, А.Н. Защита твердых тканей зубов при их препарировании / А.Н. Овчаренко, В.С. Онищенко, А.М. Шумейко // Актуальн питання ортопедичноУ стоматологи: Зб. наук. пр. - Полтава, 1996. - С. 65-66.
19. Луцкая, И.К. Особенности микроморфологического строения дентина зуба, находившегося под искусственной коронкой / И.К. Луцкая, О.Г. Зиновенко, И.А. Швед, Ю.Ф. Хитро // Современная стоматология. - 2013. - № 1. - С. 79-81.
20. Умар, У. Влияние препарирования зубных тканей под керамические и металлокерамические зубные протезы на пульпу зуба и ткани пародонта: автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.21 / Кубанский гос. мед. ин-т. - Краснодар, 1992. - 20 с.
21. Фастовець, О.О. Морфолопчн особливост емалi i дентину при рiзних формах стирання зубiв / О.О. Фастовець // Вюник стоматолопУ. - 2006. -№ 1. - С. 89-91.
22. Шевченко, Д.П. Функциональная характеристика опорных зубов, находящихся под несъемными протезами / Д.П. Шевченко, Д.А. Беглюк // Материалы XI международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке». - М., 2010. - Т. 12, № 6. - С. 285-286.
23. Bass, E.V. Controlled tooth and mouth onservativ for fixed and removable prostheses / E.V. Bass, M.C. Kafolios // J. Prosth. Dent. - 1988. - Vol. 59, N 3. - P. 276-280.
24. Janover, L. Effect of a daily 0.2% chlorhexidine rinse on the oral health of an institutionalized elderly population / L. Janover, D. Banting, R. Graiger, B. Sandha // J. Canad. Death Ass. -1988. - Vol. 54, N 8. - P. 595-598.
25. Foreman, P.C. Comparative study of the composition of primary and secondary dentine / P.C. Foreman, S.V. Soames // Caries Res. - 1989. -Vol. 23, N 1. - P. 1-4.
26. Rutsatz, K. Feingewebliche veranderungen des pulpa - Dentin. Susytems nach praparatione-trauma and applications von phosphatzement / K. Rutsatz, E.M. Sobkowiak // Zahn. Mund. Kief-erheik. - 1985. -Bd. 73, N 2. - S. 123-131.
27. Abe, S. Tooth wear in young subjects: a discriminator between sleep bruxers and controls? / S. Abe, T Yamaguchi, P.H. Rompre [et al.] // Int. J. Prosthodont. - 2009. - Vol. 22, N 4. - P. 342-350.
28. Wendt, M. Die Auswirkungen von oralen und vestibu laren Kronen Konturen auf das marginanale Periodont / M. Wendt // Stomatologie DDR. - 1987. -Bd. 37, N 7. - S. 435-440.
29. Wiiz, J. Politur von Keramik - Oberflachen / J. Wirz, K. Jager, A. Schmidli // Schweiz. Mschr. Zahnmed. -1987. - Bd. 97, N 7. - S. 906-912.
30. Ya'racci, Y. Danno pulpare da surriscaidamen to onservative / Y Ya'racci, S.K. Eramo // Dent. Cadmos. - 1986. - Vol. 54, N 12. - P. 15-53.
Поступила 14.10.2015
