CC BY
84УДК 616.314-089.28/.29-06-07
АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЧАСТИЧНОЙ ПОТЕРЕЙ ЗУБОВ НЕСЪЕМНЫМИ МОСТОВИДНЫМИ ПРОТЕЗАМИ
© 2018 К.А. Кошелев, Н.Н. Белоусов
ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Тверь
В статье проанализированы причины повторной обращаемости пациентов к стоматологу ортопеду, связанные с различными факторами. Установлен ряд аспектов, влияющих на долгосрочный прогноз после протезирования зубов и зубных рядов искусственными коронками и мостовидными протезами в различных комбинациях. Среди статистически значимых причин неудовлетворительного протезирования были выделены: неправильный выбор количества и топографии опорных зубов; неверная оценка состояния опорных зубов как по качеству эн-додонтического лечения, так и по состоянию пародонта; некачественное протезирование по различным параметрам.
Ключевые слова: оценка качества стоматологического ортопедического лечения, ятрогенные причины, ошибки стоматологического лечения.
В медицинской практике растет число конфликтных ситуаций и судебных исков, причем число судебных процессов по стоматологии постоянно занимает первое или второе место среди всех разделов медицины [3, 9]. Это приводит к тому, что медицинская деятельность все чаще подвергается разным формам контроля и экспертным оценкам. Этого требуют и изменения в законодательстве РФ, которые направлены в сторону усиления приоритета прав человека в области охраны здоровья.
До сих пор не достаточно изучены причины возникновения профессиональных ошибок и осложнений при протезировании несъемными ортопедическими конструкциями [2, 5, 8, 11], не обоснованы модели их устранения.При анализе качества оказания стоматологической ортопедической помощи, нами был определен внушительный ряд факторов, заставляющих пациентов стоматологических поликлиник обращаться к стоматологу-ортопеду в разные сроки после лечения у стоматологов других специальностей [6]. При этом из анамнеза было выявлено отсутствие потребности в протезировании до начала лечения у стоматолога-терапевта. Кроме того, тактические и хронологические особенности санационных мероприятий влияют на прогноз ортопедического лечения. Многие недостатки мостовидных протезов проявляются только со временем и некоторые из них на ранних этапах можно сравнительно легко устранить. Однако неблагоприятные экономические и социальные условия приводят к снижению и, подчас, даже полному отсутствию диспансеризации, несмотря на ее очевидные преимущества. Например, при диспансерной организации стоматологического обслуживания пациенты чаще своевременно протезированы (в среднем 35,2 % против 31,9 % у получавших стоматологическую помощь по обращаемости), а потребность в ортопедическом лечении у них меньше (57,6 % против 63,0 %). При этом в структуре необходимых протезов в диспансерной группе преобладают несъемные [13].
Все подтверждает необходимость дальнейшего изучения проблем ортопедического лечения в стоматологии, предупреждения врачебных ошибок, создания алгоритма диспансеризации пациентов. Изучение доступной литературы установило относительно мало публикаций по данному направлению, которые показались нам не до конца раскрывающими эту проблему [2, 13, 15]. Это подтолкнуло нас к исследованию причин и следствий данного явления.
Цель исследования: повышение качества лечения несъемными ортопедическими конструкциями, определение наиболее частых врачебных ошибок и их предупреждение.
Материалы и методы исследования. В качестве материала исследования были проанализированы амбулаторные карты 414 пациентов, обратившихся в стоматологическую поликлинику ФГБОУ ВО ТГМУ. Следует отметить, что перед этим стоматологическая помощь исследуемым оказывалась в различных учреждениях стоматологического профиля как Тверской области, так и других областей ЦФО. В исследовании приняли участие лишь те пациенты, в историях болезни которых имелось согласие на обработку персональных данных. Для оценки изучаемых параметров нами была разработана специальная карта, включающая в себя ряд пунктов: повторное или первичное обращение, его причина, наличие на зубах пломб, их размеров и локализации, степень восстановления зуба пломбой и ее состояние, наличие анкерных штифтов, необоснованное расширение показаний для метода пломбирования, при отсутствии коронки зуба ее восстановление композиционной пломбой на посте или вкладкой со штифтом, неоднократные сколы пломб в анамнезе, причины удаления зубов, наличие общесоматической патологии, сроки диспансерного наблюдения данного пациента и ряд других вопросов, связанных с возможными ятрогенными причинами. Статистический анализ проводился с использованием статистического пакета Statistica 6.1. с соблюдением принципов и требований к статистической обработке материала в биологических и медицинских исследованиях [7].
Результаты исследования и их обсуждение. Для подобного анализа результатов ортопедического лечения нами были выбраны для исследования только пациенты с различными вариантами мостовидных протезов вследствие наибольшей частоты последних у обследованных. Их оказалось 269. Среди наиболее частых недостатков нами были отмечены:
• искусственные коронки не прилегают к десневому краю («короткие коронки») -69 случаев;
• нарушение целостности жевательной поверхности опорных коронок - 52 случая;
• обострение воспаления в периапикальных тканях - 47 случаев;
• перегрузка опорных зубов - 45 случаев;
• частичная или полная расцементировка протеза - 44 случая;
• поломка протеза - 34 случая;
• сочетание нескольких осложнений - 197 случаев.
Для наглядности полученные данные представлены в диаграмме (рис. 1).
□ нарушение краевог
□ перфорация жеват< поверхности
□ периодонтит
□ перегрузка
□ расцементировка
□ поломка
□ комбинация ослож
Рис. 1. Распределение встречаемости осложнений после протезирования мостовидными протезами
в абсолютных числах
Среди ятрогенных причин, которые приводили к возникновению описанных недостатков, нами были выделены несколько статистически значимых (р < 0,05).
1. Неправильный выбор количества и топографии опорных зубов. При функциональной перегрузке опорных зубов в 37 из 45 случаев были выявлены нарушения при планировании, связанные с критическим снижением количества опорных зубов и отсутствием учета их групповой (функциональной) принадлежности. В 17 случаях были обнаружены протезы с односторонней опорой с различными вариантами ошибок (консольный протез, замещающий два и более зуба, использование в качестве опоры зубов с недостаточными резервными силами). В 10 случаях в качестве опор протеза использовались зубы разных функциональных групп, с такой же частотой наблюдалась слишком большая протяженность дефекта зубного ряда.
При стираемости окклюзионной поверхности опорных коронок в 40 из 52 случаев была обнаружена перегрузка из-за отсутствия зубов на другой стороне зубного ряда, в чем зачастую тоже можно упрекнуть стоматолога, не проинформировавшего пациента должным образом о рисках такой клинической ситуации. В большинстве случаев отступление от правил планирования мостовидного протеза было, очевидно, продиктовано желанием избежать съемного протеза по различным мотивам. Последствиями таких ситуаций явились удаление 42 зубов, необходимость протезирования новыми конструкциями во всех приведенных случаях.
2. Неправильная оценка состояния опорных зубов как по качеству эндодонтического лечения, так и по состоянию пародонта. Из тех 69 случаев, когда искусственные коронки не доходили до десневого края («короткие коронки»), у 34 пациентов был диагностирован генерализованный пародонтит тяжелой степени, что, как известно, является противопоказанием для применения мостовидных протезов. В 28 из 47 случаев при обострении верхушечного периодонтита при оценке рентгенограмм выявлено некачественное пломбирование корневых каналов, (при этом не исключена возможность рассасывания пломбировочного материала). У 20 пациентов удалось оценить инициальные снимки опорных зубов после подго-
товки к первоначальному протезированию. Оказалось, что во всех случаях каналы зубов не были запломбированы удовлетворительно или имелся явный очаг разрежения в области апикальных тканей. Итогом описанной причины стало снятие всех мостовидных протезов в этой группе и удаление 64 зубов.
3. Некачественное протезирование по различным параметрам. В 35 из 69 случаев нарушения отсутствие контакта коронки с десневым краем и рецессия десны наблюдалось в условиях относительно здорового пародонта. После сбора анамнеза, исключения функциональной перегрузки и временного фактора, можно утверждать, что такая картина была изначальной. Опасность подобной ситуации заключается в относительном мнимом благополучии, так как жалоб пациент может не предъявлять до момента необратимых последствий в виде развития кариеса корня. В таких ситуациях диспансерное наблюдение помогает вовремя выявить скрытую угрозу. При расцементировке мостовидных протезов в 23 из 44 случаев был обнаружен не плотный охват коронками шеек опорных зубов.
К поломкам протезов мы отнесли, в том числе, сколы облицовочного материала. В 12 из 34 случаев не было объективных причин для такого осложнения (блокирующих контактов, парафункций мышц и др.), что позволило предположить, что проблема была в изначальном нарушении технологического процесса. Результатами этой группы причин в наблюдаемой выборке стало снятие всех неудовлетворительных протезов и удаление 47 зубов.
Все обследуемые были поделены на группы в зависимости от срока использования протеза. В первую группу вошли пациенты, использующие протез менее года (71 обследованный), во вторую - от года до двух лет (93), в третью - от двух до четырех лет (105). Причина именно такого деления заключается в том, что первый год - гарантийный, он показателен для выявления фатальных ошибок, допущенных при протезировании. Ряд осложнений, такие как фунциональная перегрузка, недочеты в планировании и другие, проявляются спустя какое-то время (1-2 года), в зависимости от компенсаторных возможностей организма в целом и зубочелюстной системы в частности. На протезах старше четырех лет затруднительно определить генез возникших осложнений, поэтому их мы в исследование не включали. Распределение обследованных по группам с данными о причинах несостоятельности протезов представлены в таблице 1.
Таблица 1
Распределение причин ятрогенного генеза у пациентов с мостовидными протезами в зависимости от сроков наблюдений
Причины Сроки
До года От года до двух От двух до четырех
Неверное планирование 42 ± 1,25 % 32 ± 1,45 % 26 ± 1,35 %
Неудовлетворительное состояние опорных зубов 23 ± 1,45 % 46 ± 0,95 % 31 ± 1,70 %
Нарушения технологии 35 ± 1,65 % 22 ± 1,75 % 43 ± 1,60 %
Протезировано повторно 71 93 105
Удалено зубов 36 59 58
Из таблицы видно, что все пациенты были протезированы повторно, что потребовало финансовых, временных и психологических затрат тех или иных участников процесса ком-
плексного стоматологического лечения. Пик осложнений, связанных с ошибками планирования ортопедического лечения, приходится на первый год после протезирования зубных рядов, постепенно сходя на убыль. Стартовое неудовлетворительное состояние опорных зубов мостовидных протезов приводит к их снятию в промежутке от года до двух. Фатальные ошибки технологии протеза проявляются в первый год после протезирования, а менее серьезные дают знать о себе спустя 2-4 года после его завершения. У 130 из 269 обследованных возникшие проблемы привели к удалению 153 зубов, что значительно больше, чем аналогичная цифра у терапевтических осложнений, что накладывает отпечаток большей ответственности на ортопеда-стоматолога в ключе санитарно-просветительной работы по диспансеризации пациентов. В соответствии с литературными данными, при своевременном диспансерном наблюдении можно добиться значительного снижения полученных цифр [1, 11, 13]. Оценивая диспансеризацию группы обследованных, следует отметить, что из 269 пациентов на плановые осмотры являлись 35, что катастрофически мало. При этом больше половины обследованных из основной группы (281) утверждали, что их не предупреждали о необходимости динамического наблюдения, что является тревожным звонком, ведь за профилактикой - будущее, а внушительная доля стоматологов, не желающих потратить пару минут своего драгоценного времени на разъяснительную беседу с пациентом, рискуют остаться в глубоком прошлом.
Выводы. 1. Анализ профессиональных ошибок и дефектов оказания ортопедической стоматологической помощи установил, что основными их причинами являются недостаточное или неполноценное обследование пациентов, отсутствие обоснованного плана лечения, реабилитации и диспансеризации, плохая профессиональная подготовка специалистов.
2. Необходимо четкое соблюдение распределительной и, в конечном итоге, контролирующей функции ортопеда-стоматолога в комплексном стоматологическом лечении, ввиду более высокой ответственности и частоты удаления зубов после необходимости замены именно ортопедических конструкций.
3. Диспансеризация пациентов после стоматологического лечения осуществлялась фрагментарно и не систематически, что приводило к снижению эффективности профилактики осложнений как терапевтического, так и ортопедического стоматологического лечения. Данное явление требует детального изучения для возможной коррекции сроков наблюдения за пациентами различных диспансерных групп. Необходимо не только стоматологическое, но и общесоматическое обследование пациентов, особенно при обширных вмешательствах. Для обоснования алгоритма индивидуального ведения пациентов после завершения ортопедического лечения важно учитывать не только местные факторы (распространеностькариеса, состояние пародонта, особенности окклюзиии и строения косной ткани, тонус жевательных мышц, заболевания слизистой оболочки, патологию ВНЧС и т.д.), но и состояние его здоровья, наряду с качеством жизни пациента, которые и определяют местные факторы, и влияют на них.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Брагин Е.А., Аксенова Т.В., Мартиросян Н.А. Влияние диспансеризации пациентов на показатели стоматологического здоровья и качества жизни после протезирования зубов с различным состоянием пульпы // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2013. - № 3. - С. 39-41.
2 Гажва С.И. Анализ ошибок и осложнений при протезировании с применением несъемных ортопедических конструкций / С.И. Гажва, Г.А.Пашинян, О.А. Алешина // Стоматология. - 2010. - № 2. - С. 65-66.
3 Голинский Ю.Г. Правовые и социально-экономическиеа спекты взаимоотношений врача и пациента в стоматологической практике / Ю.Г. Голинский // Клиническая стоматология: официальная и интегративная: рук-во для врачей. - СПб.: СпецЛит, 2008. - С. 11-24.
4 Ильющенко Ю.В. Современный взгляд на диагностику и лечение абфракционного дефекта твердых тканей зубов. Новые технологии создания и применения биокерамики в восстановительной медицине // Материалы III научно-практической конференции.- Томск, 2013. - С. 72-75.
5 Иорданишвили А.К. Дефекты и осложнения при протезировании несъемными зубными протезами / А.К. Иорда-нишвили, И.А. Толмачева, Д.Н. Бобунов, А.М. Сагалатый // Институт стоматологии. - 2010. - № 3. - С. 54-56.
6 Кошелев К.А. Оценка восстановления речевой функции после ортопедического лечения пациентов с потерей зубов: автореф. дис. ... канд. мед.наук / К.А. Кошелев. - Тверь, 2016. - 23 с.
7 Ланг Т.А., Сесик М. Как описывать статистику в медицине. Руководство для авторов, редакторов и рецензентов. - М.: Практическая Медицина, 2016. - 480 с.
8 Прохончуков, А.А. Пародонтальные осложнения при протезировании мостовидными цельнолитыми и ме-таллокерамическими протезами / А.А. Прохончуков, Н.А. Жижина, А.И. Матвеева, С.И. Абакаров // Клиническая стоматология. - 2009. - № 4. - С. 58-62.
9 Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В. Структура и причины ненадлежащего оказания медицинской помощи (по материалам судебно-медицинских экспертиз) // Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву / под ред. чл.-корр. РАМН, проф. Ю.Д.Сергеева. - М.: НАМП, 2007. -С. 536-540.
10 Сребная Е.А. Распространенность и сопутствующие факторы возникновения клиновидных дефектов зубов у молодых пациентов // Стоматология. - 2016. - Том 95, № 3. - С. 74.
11 Цимбалистов А.В. Стоматологическая реабилитация: ошибки и осложнения / А.В. Цимбалистов, И.В. Жда-нюк, А.К. Иорданишвили. - СПб.: Нордмедиздат, 2011. - 146 с.
12 Цимбалистов А.В. Осложнения при протезировании несъемными зубными протезами / А.В. Цимбалистов, Ю.Т. Голинский, И.В. Жданюк // Материалы ХХШ и ХХ1У Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2010. - С. 327-329.
13 Чуянова Е.Ю. Отдаленные результаты стоматологической реабилитации работников промышленных предприятий с опасными условиями труда : дис. ... канд.мед.наук / Е.Ю. Чуянова. - М., 2016. - 128 с.
14 Antonelli J.R., Hottel T.R., Brandt R. The role of occlusal loading in the pathogenesis of non-carious cervical lesions // Am. J. Dent. - 2013. - Vol.26, Issue 2. - P.86-92.
15 Critchlow S.B., Ellis J.S. Prognostic indicators for conventional complete denture therapy: A review of the literature // J. Dent. - 2010. - Vol. 38, № 1. - P. 2-9.
Рукопись получена: 14 сентября 2018 г. Принята к публикации: 17 сентября 2018 г.
