CC BY
40УДК 616.314-089.28/.29-06-07 АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
© 2018 К.А. Кошелев, Н.Н. Белоусов, С.Б. Иванова
ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Тверь
В статье приведен анализ причин ятрогенного генеза на стоматологическом приеме. Установлены различные факторы, влияющие на долгосрочный прогноз стоматологического лечения. Определены три основных статистически значимых причины неудач после терапевтического лечения, которые заставляли пациентов повторно обращаться к стоматологу в разные сроки. Были выявлены усредненные сроки выявления тех или иных ошибок лечения, приводивших к фатальной необходимости повторного стоматологического лечения. Выявлены основные ошибки стоматологического лечения, ими явились: ошибки планирования комплексного лечения, необоснованное расширение показаний к восстановлению значительной части твердых тканей зубов пломбами, отсутствие или фрагментарный характер диспансерного наблюдения обследованных.
Ключевые слова: оценка качества стоматологического лечения, ятрогенные причины, ошибки стоматологического лечения.
Вместе с совершенствованием методов диагностики и лечения в стоматологии парадоксально растет число конфликтных ситуаций и судебных исков [5]. При анализе качества оказания стоматологической помощи, нами был определен ряд факторов, заставляющих пациентов стоматологических поликлиник обращаться к стоматологу-ортопеду после лечения у стоматологов других специальностей [3]. При этом из анамнеза у пациентов было выявлено отсутствие изначальной потребности в протезировании, т.е. они предполагали ограничиться стоматологическим терапевтическим лечением, но в разные сроки после его завершения неожиданно возникали проблемы, потребовавшие вмешательства ортопеда-стоматолога. Свою роль в этом сыграла явная тенденция снижения (местами доходящая до полного исчезновения) качества и уровня диспансеризации в стоматологии, связанная с изменившимся характером финансирования отрасли и снижением социального уровня пациентов. Ее возможности не реализуются при стоматологическом обслуживании работников промышленных предприятий и не имеют достаточного клинико-экономического и социального обоснования, убедительного для руководителей предприятий и организаторов стоматологической помощи. Изучение доступной литературы обнаружило относительно мало публикаций по данному направлению, которые уверенно констатируют, что диспансерный метод стоматологического обслуживания с ежегодным лечением заболеваний зубов и пародонта обеспечивает значительное снижение интенсивности стоматологических заболеваний и потребности в стоматологическом лечении, но пока не до конца раскрывают эту проблему [1, 7, 8].
Это подтолкнуло нас к исследованию причин и следствий данного явления.
Цель исследования: определение причин ятрогенного характера, приводящих к необходимости повторного лечения стоматологических больных
Материал и методы исследования. В качестве материала исследования были проанализированы амбулаторные карты 414 пациентов, обратившихся в стоматологическую поликлинику ФГБОУ ВО ТГМУ. Следует отметить, что перед этим стоматологическая помощь иссле-
дуемым оказывалась в различных учреждениях стоматологического профиля, как Тверской области, так и других областей ЦФО. В исследовании приняли участие лишь те пациенты, в историях болезни которых имелось согласие на обработку персональных данных. Для оценки изучаемых параметров нами была разработана специальная карта, включающая в себя ряд пунктов: повторное или первичное обращение, его причина, наличие на зубах пломб, их размеров и локализации, степень восстановления зуба пломбой и ее состояние, наличие анкерных штифтов, необоснованное расширение показаний для метода пломбирования, при отсутствии коронки зуба ее восстановление композиционной пломбой на посте или вкладкой со штифтом, неоднократные сколы пломб в анамнезе, причины удаления зубов, наличие общесоматической патологии, сроки диспансерного наблюдения данного пациента и ряд других вопросов, связанных с возможными ятрогенными причинами. Статистический анализ проводился с использованием статистического пакета Statistica 6.1. с соблюдением принципов и требований к статистической обработке материала в биологических и медицинских исследованиях [4].
Результаты исследования. При анализе ближайших и отдаленных результатов дефектов твердых тканей зубов методом пломбирования было установлено, что основными жалобами пациентов при повторном обращении были: рецидив кариеса под пломбами (107 случаев, причем у 32 пациентов это привело к необходимости удаления зубов); сколы твердых тканей зубов (97 случаев); стираемость пломб или зубов (41); сколы пломбировочного материала (28). У подавляющего большинства обследованных (172 случая) было отмечено два или более из перечисленных осложнений. Для наглядности данные представлены на рисунке 1.
Рис. 1. Распределения встречаемости осложнений после пломбирование кариозных полостей
При анализе причин возникновения перечисленных осложнений были выявлены три ятрогенных.
1. Расширение показаний к пломбам. В 137 случаях пломбы были установлены при явном не соблюдении показаний, к которым относились:
• ИРОПЗ более 60 %,
• сохранность только двух или менее истонченных стенок на молярах и премолярах,
• сохранность только одной стенки на передних зубах.
Эта причина выявлена почти у 33 % исследуемых пациентов. Сохранность пломб по всем параметрам (краевое прилегание, отсутствие сколов, цветостабильность и др.), поставленных по необоснованно расширенным показаниям, составила около 14 ± 1,05 %. При статистическом анализе было определено, что данный признак статистически значим (р < 0,05). В 87 % случаев наблюдались сколы истонченных стенок зубов, а не пломб. При этом у пациентов возникал дискомфорт, травмирование языка и затруднения при приеме пищи, что требовало стоматологической помощи и оценивалось как неудача предыдущего лечения. В итоге 74 зуба были удалены, 37 - протезированы ортопедическими конструкциями, а 6 - повторно восстановлены пломбами на анкерных штифтах, судьбу остальных установить не удалось.
2. Нарушение технологии пломбирования. В 107 случаях мы наблюдали рецидивирующий кариес под пломбами, возникновение которого было связано с нарушением технологии пломбирования. Статистический анализ показал, что эта причина тоже имеет статистически значимое значение при (р < 0,05). Основными ошибками стали:
• неполноценная некрэктомия,
• наличие зазора между пломбировочным материалом и твердыми тканями зубов,
• не правильный выбор пломбировочного материала за счет абсолютного доминирования композитов (79 % от общего числа),
• отсутствие дополнительных способов ретенции в виде штифтов или дополнительных полостей и площадок.
При этом повторное терапевтическое лечение путем замены пломб проведено у 67 пациентов, 15 - были протезированы, 25 зубов было удалено
3. Функциональная перегрузка стала третьей статистически значимой причиной несостоятельности пломб (р < 0,05). Локализованная повышенная стираемость пломбированного зуба и/или зуба антагониста на фоне отсутствия зубов на одной или обеих челюстях наблюдалась в 41 случае. Сколы твердых тканей в результате перегрузки были отмечены на 39 зубах. У 23 пломб произошло усталостное механическое разрушение. Вследствие этого был удален 21 зуб, 32 зуба протезированы искусственными коронками.
Описанные осложнения возникали в разные сроки, которые мы разделили на 3 группы. У 78 пациентов пломбы были поставлены не более года назад (общая годовая выживаемость пломб составила около 75 %), от года до двух лет - у 118 пациентов, от двух до четырех -129. Для наглядности данные представлены в таблице 1.
Таблица 1
Осложнения после пломбирования зубов
Вид осложнений% Сроки наблюдений
До года От года до двух От двух до четырех лет
Расширение показаний (%) 48 ± 0,85 % 41 ± 1,45 % 34 ± 1,05 %
Перегрузка (%) 29 ± 1,60 % 44 ± 0,70 % 7 ± 1,15 %
Нарушение технологии (%) 22 ± 1,35 % 24 ± 0,95 % 60 ± 0,75 %
Протезировано зубов коронками 37 29 18
Удалено зубов 31 32 57
98 пациентов с частичной потерей зубов не были своевременно направлены на консультацию к врачу-стоматологу-ортопеду. При ретроспективном анализе у них был выявлен ряд достаточно серьезных последствий. К ним относились развитие деформаций зубных рядов
(35 случаев), увеличение необходимого объема стоматологического вмешательства (32 пациента), необходимость выбора более сложных и дорогостоящих конструкций (17 пациентов).
Обсуждение полученных данных. Результаты исследования показали, что основным методом лечения кариозных дефектов твердых тканей является пломбирование композиционными материалами. При этом относительно часто не учитываются клинические условия: размеры полости, толщина оставшихся стенок, степень разрушения зубных рядов, особенности окклюзии и тонуса жевательных мышц.
Самые низкие качественные показатели стоматологического терапевтического вмешательства обнаружены при терапевтическом лечении клиновидных дефектов. В течение года при таком диагнозе в удовлетворительном состоянии сохранилось всего в 43 ± 1,87 % пломб. Причинами несостоятельности стали сколы стенок зубов, рецидив кариозного процесса, сколы пломбировочного материала и другие. Такие низкие показатели связаны с отсутствием ориентира на этиологию клиновидных дефектов, что требует участия стоматолога-ортопеда [6, 10]. Это также говорит о том, что врачи стоматологи зачастую не учитывают особенности окклюзии, соматические заболевания и другие факторы, влияющие на развитие данной патологии [2].
Парадоксальным является выявленное отсутствие направлений к стоматологу-ортопеду другими специалистами-стоматологами. Из общего числа нуждающихся в ортопедической помощи лиц, первичное обращение которых в лечебное учреждение стоматологического профиля было зафиксировано в течение предшествующего исследованию месяца, 72 из 127 не были направлены врачом-стоматологом смежной специальности. Многих описанных проблем можно было избежать, при обращении к стоматологу-ортопеду сразу после удаления/лечения/консультации у стоматолога другой специальности.
При оценке влияния качества диспансеризации 414 исследуемых пациентов нами было выявлено, что 387 из них не являлись на плановые осмотры. По нашему мнению, своевременное посещение стоматолога могло бы играть эффективную профилактическую роль, а обнаруженные недостатки на ранних стадиях, как правило, существенно легче и быстрее устраняются. Полученные нами результаты, подтверждают данные Е.Ю. Чуяновой [9], о том, что при диспансерном обслуживании потребность в замещении дефектов твердых тканей зубов коронками меньше, чем при стоматологическом обслуживании «по обращаемости». По данным этого же автора последующее ортопедическое лечение максимально улучшает показатели стоматологического статуса за исключением потребности в лечении заболеваний па-родонта и слизистой оболочки рта.
Резюмируя вышесказанное можно сделать вывод, что при соблюдении всех правил и стандартов оказания стоматологической помощи в исследованной группе из 414 пациентов можно было сохранить 120 зубов, в условиях гипотетической идеальной стартовой ситуации
Рассуждая о генезе выявленных причин недостатков стоматологического лечения, можно предположить, что четкая последовательность взаимодействий: стоматолог-ортопед -смежные специалисты-стоматологи - стоматолог-ортопед, в данных случаях была нарушена. Иными словами, нарушение схемы коллегиального планирования и командной работы в комплексном стоматологическом лечении приводит к снижению качества лечения и возникновению ошибок в процессе его. Помимо описанных факторов, нам также встречались и другие причины ятрогенного генеза, которые не были статистически значимы или не имели характера уверенной тенденции, поэтому не были приведены в изложенной статье.
Выводы. 1. Анализ результатов стоматологической терапевтической помощи показал, что важными причинами ее недостатков являются отсутствие мультидисциплинарного плана лечения, неполное обследование пациентов, и реабилитации больных, плохая профессиональная подготовка специалистов.
2. Необоснованное расширение показаний к пломбам при обширных дефектах твердых тканей зубов, основанное на ложных надеждах на адгезию к твердым тканям зуба и прочность современных стоматологических пломбировочных материалов, оказывается не оправданным. Необходима предварительная консультация ортопеда-стоматолога с целью корректной оценки клинических особенностей и своевременного выбора наиболее адекватного метода замещения дефектов твердых тканей зубов.
3. Диспансеризация пациентов после стоматологического лечения осуществлялась фрагментарно и не систематически, что приводило к снижению эффективности профилактики осложнений как терапевтического, так и ортопедического стоматологического лечения. Данное явление требует детального изучения для возможной коррекции сроков наблюдения за пациентами различных диспансерных групп с учетом их клинических особенностей
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Брагин Е.А., Аксенова Т.В., Мартиросян Н.А. Влияние диспансеризации пациентов на показатели стоматологического здоровья и качества жизни после протезирования зубов с различным состоянием пульпы // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2013. - № 3. - С. 39-41
2 Ильюшенко Ю.В. Современный взгляд на диагностику и лечение абфракционного дефекта твердых тканей зубов. Новые технологии создания и применения биокерамики в восстановительной медицине // Материалы III научно-практической конференции. - Томск, 2013. - С. 72-75.
3 Кошелев К.А., Белоусов Н.Н. Определение восстановления фонетической функции, как элементоценки качества жизни после стоматологического ортопедического лечения // Вестник медицинского института РЕАВИЗ (Реабилитация, врач и здоровье). - 2015. - № 4 (20). - С. 22-25.
4 Ланг Т.А., Сесик М. Как описывать статистику в медицине. Руководство для авторов, редакторов и рецензентов. - М.: Практическая Медицина, 2016. - 480 с.
5 Олесов А.Е., Мельников А.И., Олесова В.Н. и др. Трудоемкость и себестоимость стоматологического лечения и профилактики на современном этапе // Кубанский научный медицинский вестник. - 2014. - № 6. -С. 119-121.
6 Сребная Е.А. Распространенность и сопутствующие факторы возникновения клиновидных дефектов зубов у молодых пациентов // Стоматология. - 2016. - Том 95, № 3. - С. 74.
7 Ходненко О.В. Резервы предотвратимости стоматологических заболеваний: автореф. дис. ... канд. мед. наук. -М., 2010. - 24 с.
8 Цимбалистов А.В. Стоматологическая реабилитация: ошибки и осложнения / А.В. Цимбалистов, И.В. Жда-нюк, А.К. Иорданишвили. - СПб.: Нордмедиздат, 2011. - 146 с.
9 Чуянова Е.Ю. Отдаленные результаты стоматологической реабилитации работников промышленных предприятий с опасными условиями труда: дис. ... канд. мед. наук. - М., 2016. - 128 с.
10 Antonelli J.R., Hottel T.R., Brandt R. The role of occlusal loading in the pathogenesis of non-carious cervical lesions // Am. J. Dent. - 2013. - Vol. 26, Issue 2. - P. 86-92.
Рукопись получена: 11 декабря 2018 г. Принята к публикации: 14 декабря 2018 г.
