Аналіз причин кардіальних ускладнень у хворих із хронічною формою ІХС після стентування коронарних артерій Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.12-005.4-036.1:616.132.2-089

А. Т. Хорсун АНАЛ1З ПРИЧИН КАРД1АЛЬНИХ

УСКЛАДНЕНЬ У ХВОРИХ 13 ХРОН1ЧНОЮ ФОРМОЮ 1ХС П1СЛЯ СТЕНТУВАННЯ КОРОНАРНИХ АРТЕР1Й

Дтпропетровська державна медична aKadeMÍH Комунальний заклад "Обласний кттчний дiагностичний центр"

Ключовi слова: карЫальт ускладнення, стентування коронарних артерш Key words: heart events, stenting of coronary arteries

Резюме. У больных хронической формой ИБС, которые перенесли стен-тирование коронарных артерий, на частоту коронарнних событий влияет наличие перенесенного инфаркта миокарда, артериальная гипертония, ИМТ более 25 кг/м2, гиперхолестеринемия, многососудистое поражение коронарных артерий. Снижение уровня общего холестерина, триглицеридов, индекса атерогенности, холестерина ЛНП является позитивным прогностическим признаком у данной категории больных. Установлена достоверная отрицательная корреляция между активностью АПФ и толщиной КИМ общих сонных артерий у больных, которые перенесли стентирование коронарных артерий. Sammary. In patients with chronic form of IHD who undergvent stent implantation of coronary arteries, a past myocardial infarction, arterial hypertension, BMI more than 25 kg/m2, hypercholesterinemia and mul-tivascular damage of coronary arteries influence frequency of coronary events. Decrease of a total cholesterol level, triglycerides, atherogenic index, cholesterol of LDL is a good prognostic sign for this category of patients. It was established a reliably negative correlation between activity of ACE and thickness of common сarotid intima-media in patients who underwent coronary stent implantation.

taeMi4rn хвороба серця (1ХС), яка зумовлена атеросклерозом коронарних артерш, збертае ведучi позици у структурi захворюваност та смертност населення розвинених iндустрiальних кра!н.

Ращональна система профшактичних заходiв та сучасна комбшована медикаментозна тератя дозволяють уповшьнити прогресування коронарного атеросклерозу та полшшити прогноз захворювання. Однак значна частина хворих iз 1ХС потребуе проведення реваскуляризацп мю-карда, зокрема, коронарно! анпопластики зi стентуванням [1].

Реваскуляризащя мюкарда в 75-85% випадюв рятуе хворих вщ синдрому стенокарди, знижуе ризик можливих ускладнень захворювання, тд-вищуе толерантнiсть до фiзичних навантажень, полiпшуе якiсть життя й забезпечуе п'ятирiчний прогноз виживаностi, повертае багатьох хворих до попередньо! трудово! дiяльностi. З iншого боку, вщновлення адекватного коронарного кровотоку не виршуе повнiстю проблему лiкування хворих на 1ХС i не виключае прогресування атеросклерозу коронарних артерiй, що, у свою чергу, е одшею iз причин поновлення симптомiв 1ХС i диктуе необхiднiсть вивчення особли-востей клiнiки захворювання пiсля стентування коронарних артерш та розробки методiв активно! медикаментозно! профiлактики прогресування коронарного атеросклерозу [2, 3,4].

Тому, незважаючи на ефектившсть викорис-товуваних методiв лiкування й профiлактики 1ХС, застосування !х вимагае подальшого вивчення, особливо у хворих, яю перенесли вщновлення коронарного кровотоку.

МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ

У дослщження були включенi 55 хворих, чоловши й жшки у вiцi 35-83 роюв, з доведеною хронiчною iшемiчною хворобою серця (перенесений шфаркт мiокарда, стеноз коронарних артерш), якi перенесли реваскуляризацiю коронарних артерш з iмплантацiею стенав. Для ди-латаци коронарних артерiй використовувалися як стенти без лiкарського покриття ("Sonic", "Jos-tent"), так i стенти з лiкарським покриттям ("Taxus", "Cypher"). У бiльшостi випадюв викорис-танi стенти "Sonic" (40%), "Jostent" (16%), "Taxus" (16%), "Cypher" (28%).

Характеристика хворих залежно вщ супутнiх захворювань наведена в таблиц 1.

Таблиця 1

Характеристика групи

Значення показника

не — Q шфаркт миокарда Q-шфаркт м1окарда 1нфаркт м1окарда всього Стабiльна стенокард1я Артер1альна г1пертон1я Цукровий д1абет

15 22 37 18 34 7

При aHani3i факторiв ризику найчастше зус-трiчaлись: 1МТ >25 у 47 хворих, пперхолес-теринемiя у 35 хворих, палшня - 15 хворих.

Тривалють 1ХС у хворих становить у се-редньому 71,99 мю.

55 хворих були роздшеш на двi пiдгрупи:

- тдгрупа 1 - хворi без кaрдiaльних усклад-нень за час спостереження,

- тдгрупа 2 - хворi з кaрдiaльними ускладнен-нями за час спостереження.

Комбiновaний показник «кaрдiaльнi усклад-нення» включае нефатальний 1М, поновлення стенокарди та рестеноз.

У тдгрупу хворих без кaрдiaльних усклад-нень увiйшли 43 (78%) хворих, а в тдгрупу хворих iз кaрдiaльними ускладненнями увiйшли 12 (22%) хворих.

При aнaлiзi характеру ураження коронарних aртерiй у обстежуваних хворих виявлено, що односудинне ураження коронарних артерш, тд-тверджене методом коронароангюграфп, зустрь чалося у 28 (51%) пащенпв, багатосудинне ураження коронарних артерш спостерталося у 27 (49%) хворих.

Протягом перюду доcлiдження (2 роки) па-цiенти отримували стандартну тератю 1ХС (табл.2).

Таблиця 2

ß-адреноблокатори:

метопролол, 32

бкопролол, 16

карведалол, 4

атенолол 3 Антиагреганти:

ацетилсал1цилова кислота, 55

клотдогрел 55

1АПФ:

лзиноприл, 14

еналаприл, 40

кв1наприл 1

Статини*:

аторвастатин, 24

симвастатин 31

Н1трати 16

П р и м i т к и :*аторвастатин у дозi 10 мг/добу, сiмвастатин у дозi 20 мг/добу.

Для кшьюсного визначення загального го-моцисте1ну у плалш кровi методом 1ФА вико-ристовувалася тест-система фiрми Axis Shield (UK).

Визначення проводилося на iмуноферментно-му аналiзаторi HUMAREADER №2106-1565 (HUMAN). Змют гомоцистешу в плазмi кровi натще становить у нормi менш 10 мкмоль/л;

субнормальний рiвень (10 -14 мкмоль/л), помiрна (15 - 24 мкмоль/л), середня (25 - 50 мкмоль/л) i виражена (понад 50 мкмоль/л) гшергомоцис-теlнемiя.

Усiм хворим обох груп визначався лшщний спектр кровi на бiохiмiчному аналiзаторi Stat Fax 1904 (USA):

- загальний холестерин iз використанням набору для визначення загального холестерину пероксидазним методом виробництва фiрми HUMAN, цшьове значення загального холестерину менш 5,0 ммоль/л;

- триглщериди з використанням набору для колориметричного визначення триглiцеридiв ферментним методом фiрми HUMAN, нормальне значення триглiцеридiв менш 1,7 ммоль/л;

- лшопротещи високо! щiльностi (ЛВЩ) з використанням HUMANs HDL холестерин ферментативного тесту, у нормi рiвень ЛВП повинен бути 1,0 ммоль/л для чоловтв i 1,2 ммоль/л для жшок;

- iндекс атерогенностi вираховувався за формулою:

1А=(ЗХ-ЛВЩ холестерин)/ЛВЩ холестерин

де ЗХ - загальний холестерин,

- ЛВЩ холестерин - холестерин лшопроте1дав високо! щшьностц

- Холестерин лшопроте1дав низько! щiльностi (ЛПНЩ холестерин) визначався за формулою Friedewald:

ЛПНЩ холестерин = ЗХ-ЛВЩ холестерин-ТГ/2,2

де ЗХ - загальний холестерин,

ЛВЩ холестерин - холестерин лшопроте!дав високо! щшьносп, ТГ - триглiцериди.

Щльовий рiвень ЛПНЩ не перебiльшуe 2,5 ммоль/л.

- фiбриноген визначався ваговим методом, нормальний рiвень 2-4г/л;

- визначення С-реактивного проте!ну в сиро-ватцi кровi проводили методом латексно! аглю-тинаци, набiр HUMATEX CRP. С-реактивний проте!н визначали в 32 пащенпв. Нормальне значення С-реактивного проте!ну 5 мг/мл.

Активнiсть ангiотензинперетворюючого ферменту визначали за допомогою набору BUHLMANN ACE kinetic, призначеного для прямого й кшьюсного визначення активност ангютензинперетворюючего ферменту (АС1) у сироватщ ензиматичним методом. Використо-вувався бiохiмiчний аналiзатор мМiкролаб 200". Дiапазон нормальних значень 12-68 мкмоль/ хв./л.

Лшарсьш засоби

Досл1джувана група хворих, n=55

Ультразвукова доплерографiя екстракрашаль-них судин проводилась за допомогою ультразвукового апарату фiрми PHILIPS (виробництва США, 2002 р.) HDI 5000 Sonos CT. Обстеження проводили за стандартною методикою з визна-ченням комплексу штими-меди (К1М) загальних сонних артерiй. У нормi К1М становить менш 0,9 мм.

Результати обробляли за допомогою стан-дартних методiв варiацiйноï статистики iз засто-суванням кореляцiйного анализа за Сшрменом.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ÏX ОБГОВОРЕННЯ

При аналiзi супутнiх захворювань i факторiв

ризику у хворих, яю перенесли стентування ко-ронарних артерш, переважають: перенесений iнфаркт мiокарда, артерiальна гiпертензiя, 1МТ>25% й гiперхолестеринемiя.

Аналiз кiлькiстi уражених артерiй довiв, що в групi хворих iз кардiальними подiями багато-судинне ураження зус^чаеться частiше, нiж у групi хворих без кардiальних подiï (75% i 42% вщповщно). Багатосудинне ураження коронар-них артерiï пов'язане з наявнютю артерiальноï гiпертензiï, 1МТ>25% (рис. 1). При багатосудин-ному ураженнi значно зростае частота госшталь зацiй з приводу кардiальних ускладнень (рис. 2).

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

93%

70%

71%

54%

56%

79%

АГ

Гiперхолестеринемiя

1МТ>25%

□ Багатосудинне ураження,% ПОдносудинне ураження,%

Рис. 1. Наяви1сть супутшх захворювань та фактор1в ризику й кшьккть уражених коронарних артер1й

У дослщжуванш групi хворих, що перенесли стентування коронарних артерш, у процес лшування вiдбувалось достовiрне зниження рiвня загального холестерину з 4,9±1,29 ммоль/л до 4,71±0,93 ммоль/л через 24 мюящ, iндексу атерогенностi з 3,34±1,72 до 2,86±1,0, холестерину ЛПНЩ з 2,97±1,25 ммоль/л до 2,72±0,79 ммоль/л. Рiвень триглiцеридiв змiнився недосто-вiрно з 1,59±0,78 ммоль/л до 1,60±0,75 ммоь/л через 24 мюящ. Вщбулося недостовiрне зростан-ня рiвня холестерину ЛВЩ з 1,21±0,32 ммоль/л до 1,25±0,25 ммоль/л через 24 мюящ (рис.3).

При проведенш порiвняльного аналiзу дина-мiки змiн лшдного спектру кровi у хворих до-слiджуваноï групи в процесi лшування мiж тд-групами з кардiальними ускладненнями й без кардiальних ускладнень виявилось, що у хворих без кардiальних ускладнень нижче рiвень за-

гального холестерину, триглщерищв, атерогенностi та холестерину ЛПНЩ

шдексу

35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

33%

11%

Багатосудинне ураження

Односудинне ураження

□ Госттажзаци

Рис. 2. Частота госштал1зацш при багатосудинному та односудинному ураженн1 (%)

6,00 -|

5,00

4,00

3,00

2,00

1,00

0,00 -I..I.......,..I.......,..............,..............,..I I......

ЗХ ТГ ЛВЩ 1А ЛПНЩ

□ На початку лшування □ Через 6 мгёяцш л1кування Ш Через 24 мгёяця

Рис. 3. Динамжа лшвдного спектру кровi у хворих, ям перенесли стентування коронарних артерiй

Як видно, у шдгруш хворих без кардiальних ускладнень вiдсоток хворих, яю досягли цшьо-вих рiвнiв холестерину ЛПНЩ, бшьший, нiж у

груш хворих iз кардiальними ускладненнями (рис.4).

60

50

40

©^

я

х

а

о

8 30

¡5 '2

20

10

0

□ п1дгрупа хворих без кардiальмих ускладнень О тдгрупа хворих 1з кардаальними ускладненнями

Рис. 4. Кiлькiсть хворих (в%) основно-! групи, якi досягли цшьового рiвня холестерину ЛПНЩ

50 56 50

44 42

33

К1л1к1сть хворих на початку К1льк1сть хворих через 6 м1с К1льк1сть хворих через 24 лшування лшування мпснця

Таблиця 3

Змши р1вня гомоцистеУну (ГЦ) у хворих, як1 перенесли стентування коронарних артеш

П1дгрупа

ГЦ на початку, мкмоль/л

ГЦ через 6 м1с, мкмоль/л

без кард1альних ускладнень

з кард1альними ускладненнями

19,13±15,96

17,6±6,56

20,31±22

18,2±4,81

Середнi показники ГЦ, СРБ через 6 мюящв лiкування мали тенденщю до пiдвищення в обох тдгрупах хворих, а показники ФГ мали тенденщю до зниження, але щ змiни недостовiрнi (табл. 3, 4, 5).

Таблиця 4

Змши р1вня С-реактивного 51лка (СРБ) у хворих, як1 перенесли стентування коронарних артеш

Щдгрупа

СРБ на початку, мг/мл

СРБ через 6 м1с, мг/мл

без кардаальних ускладнень

з кард1альними ускладненнями

1,04±2,95

0,75±2,12

2,75±7,07

4,5±8,33

явлено, що на початку дослщження у хворих без кардiальних ускладнень середнш показник К1М значно нижче, шж у хворих iз кардiальними ускладненнями (0,96±0,28 мм та 1,15±0,21 мм вщповщно).

Визначена негативна кореляцiя мiж актив-нiстю АПФ i товщиною К1М загальних сонних артерiй (рис.5).

Таблиця 6

Змши актившст1 АПФ у хворих, як1 перенесли стентування коронарних артер1й

Активтсть АПФ Активтсть АПФ

П1дгрупа на початку, через 6 мгёяцш,

мкмоль/мин/л. мкмоль/мин/л.

без кардаальних 57,43±43,58 62,5±54,79

ускладнень

1з серйозними кардаальними 36,96±21,48 31,72±20,35

под1ями

При м i т к и : р<0,0 5

Таким чином, тдвищеня товщини К1М загальних сонних артерш та зниження активност АПФ у хворих, яю перенесли стентування коронарних артерш, можуть бути негативним про-гностичним фактором розвитку кардiальних ускладнень у хворих, яю перенесли стентування коронарних артерш.

У хворих, яким проведено стентування коронарних артерш без кардiальних ускладнень, спостер^алося достовiрне тдвищення актив-ност АПФ через 6 мiсяцiв лшування, а у хворих iз кардiальними ускладненнями - достовiрне зниження рiвня АПФ (табл. 6).

Таблиця 5

Змши р1вия ф1бииогену (ФГ) у хворих, як1 перенесли стентування коронарних артеш

Ч 100

0 2 4 6 8 10

К1М, мм

П1дгрупа

ФГ на початку

ФГ через 6 м1с.

без кардаальних ускладнень

з кардаальними ускладненнями

3,23±0,72

3,38±0,5

2,97±0,56

2,99±0,48

При аналiзi стану комплексу iнтима-медiя (К1М) загальних сонних артерiй у хворих, яю перенесли стентування коронарних артерш, ви-

Рис. 5. Залежшсть активн1ст1 АПФ в1д К1М у хворих, як1 перенесли стентування коронарних артерш (коефщ1ент кореляцй- - 0,53)

ВИСНОВКИ

1. На частоту кардiальних ускладнень у хворих, яю перенесли стентування коронарних артерш, впливають наявшсть перенесеного шфарк-ту мюкарда, артерiальна гiпертензiя, 1МТ>25%,

гiперхолестеринемiя, багатосудинне ураження коронарних артерш.

2. Рiвень загального холестерину, триглще-ридiв, iндексу атерогенностi та холестерину ЛПНЩ нижче у хворих без кардiальних усклад-нень, що розцiнено як позитивна прогностична ознака у хворих, яю перенесли стентування коронарних артеш.

3. У хворих, яю перенесли стентування коронарних артерш та мали кардiальнi ускладнення, рiвень активностi АПФ був нижче, шж у

хворих, якi не мали кардiальних ускладненень.

4. У хворих, яю перенесли стентування коронарних артерш та мали кардiальнi ускладнення, визначено шдвищення товщини К1М загаль-них сонних артерш.

5. Встановлено негативний кореляцшний зв'я-зок мiж активнiстю АПФ та К1М загальних сонних артерiй з коефщентом кореляци -0,53 у хворих з 1ХС, якi перенесли стентування коронарних артерш.

СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ

1. Алекян Б.Г., Бузинашвили Ю.И., Кирнус М.Д. Эндоваскулярная хирургия хронической ишемичес-кой болезни сердца // Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца / Под ред. Л.А. Бокерия и др.- М.,2002. - С.337-335.

2. Практические рекомендации Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации сердца, Общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенций по чрескожным коронарным вмешательствам. Обнов-

ление 2005r. // KapAHororaa. - 2006. - №7. - C. 85 - 100.

3. ACC/AHA Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention (Revision of the 1993 PTCA Guidelines). A Report of the American College of Cardiology/American Heart Assotiation Task Force on Practice Guidelines // JACC . - 2001. - Vol. 37, N 8. - P. 1-66.

4. Block P., Weber H., Kearney P. Manpower in cardiology II in western and central Europe (1999-2000) // Eur. Heart J. - 2003. - Vol. 24, N 4. - P. 299-310.

♦

УДК 616.12-005.4:616.132.2:616.61-06-073.7-084

ПОЧЕЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РЕНТГЕНКОНТРАСТНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ У КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ И ПУТИ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ

А. В. Курята, Н.И. Бардаченко, Л.А. Бардаченко

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, почки, осложнения, коронарные артерии, рентгендиагностика, профилактика Key words: ischemic heart disease, kidneys, complications, coronary arteries, roentgendiagnostics, prophylaxis

Резюме. Метою даного до^дження була оцшка функцюналъного стану нирок у хворих з iшемiчною хворобою серця, яким проводилось ангю-графiчне до^дження коронарних артерш, та ефективтстъ застосу-вання Ы-ацетилцистегну для профшактики ниркових ускладненъ. Проа-налiзовано ретроспективно 296 iсторiй хвороб пацieнтiв, як знахо-дилисъ на л^ванш в кардiологiчному вiддiленнi з показанням проведення ангiографiчного до^дження коронарних судин. З них були видшет 32 (10,8%) пацieнти, як перед рентгенконтрастним дослiдженням коронарних судин мали зниження швидкостi клубочковог фшътраци менше 90 мл/хв. Випадковим методом пащенти були розподiленi на двi групи: першу склали 16 хворих, яким перед проведенням коронарографИ здш-снювали профтактичне введення Ы-ацетилцистегну (Флуимуцил 10% - 3 мл, 1атЬоп)(600 мг в/в струйно), другу - 16 пацieнтiв без попереднъого введення даного препарату. Використання Ы-ацетилцистегну (Флуг-муцил 10% - 3 мл, 1атЬоп) зумовило бшъш низъкий рiвенъ негативног ди-намжи креатинту в першш гр^ (середнш рiвенъ креатитну збшъшився на 4,7% (з 149,8±5,1 мкмолъ/л до 156,9±4,7 мкмолъ/л, р> 0,05) в порiвняннi зi звичайною тактикою проведення коронарографИ без попе-