Почечные осложнения рентгенконтрастных исследований у кардиологических больных и пути их профилактики Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

гiперхолестеринемiя, багатосудинне ураження коронарних артерш.

2. Рiвень загального холестерину, триглще-ридiв, iндексу атерогенностi та холестерину ЛПНЩ нижче у хворих без кардiальних усклад-нень, що розцiнено як позитивна прогностична ознака у хворих, яю перенесли стентування коронарних артеш.

3. У хворих, яю перенесли стентування коронарних артерш та мали кардiальнi ускладнення, рiвень активностi АПФ був нижче, шж у

хворих, якi не мали кардiальних ускладненень.

4. У хворих, яю перенесли стентування коронарних артерш та мали кардiальнi ускладнення, визначено шдвищення товщини К1М загаль-них сонних артерш.

5. Встановлено негативний кореляцшний зв'я-зок мiж активнiстю АПФ та К1М загальних сонних артерiй з коефщентом кореляци -0,53 у хворих з 1ХС, якi перенесли стентування коронарних артерш.

СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ

1. Алекян Б.Г., Бузинашвили Ю.И., Кирнус М.Д. Эндоваскулярная хирургия хронической ишемичес-кой болезни сердца // Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца / Под ред. Л.А. Бокерия и др.- М.,2002. - С.337-335.

2. Практические рекомендации Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации сердца, Общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенций по чрескожным коронарным вмешательствам. Обнов-

ление 2005г. // Кардиология. - 2006. - №7. - С. 85 - 100.

3. ACC/AHA Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention (Revision of the 1993 PTCA Guidelines). A Report of the American College of Cardiology/American Heart Assotiation Task Force on Practice Guidelines // JACC . - 2001. - Vol. 37, N 8. - Р. 1-66.

4. Block P., Weber H., Kearney P. Manpower in cardiology II in western and central Europe (1999-2000) // Eur. Heart J. - 2003. - Vol. 24, N 4. - P. 299-310.

♦

УДК 616.12-005.4:616.132.2:616.61-06-073.7-084

ПОЧЕЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РЕНТГЕНКОНТРАСТНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ У КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ И ПУТИ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ

А. В. Курята, Н.И. Бардаченко, Л.А. Бардаченко

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, почки, осложнения, коронарные артерии, рентгендиагностика, профилактика Key words: ischemic heart disease, kidneys, complications, coronary arteries, roentgendiagnostics, prophylaxis

Резюме. Метою даного до^дження була оцтка функцюналъного стану нирок у хворих з iшемiчною хворобою серця, яким проводилось ангю-графiчне до^дження коронарних артерш, та ефективтстъ застосу-вання Ы-ацетилцистегну для профшактики ниркових ускладненъ. Проа-налiзовано ретроспективно 296 iсторiй хвороб пацieнтiв, як знахо-дилисъ на л^ванш в кардiологiчному вiддiленнi з показанням проведення ангiографiчного до^дження коронарних судин. З них були видшет 32 (10,8%) пацieнти, як перед рентгенконтрастним дослiдженням коронарних судин мали зниження швидкостi клубочковог фшътраци менше 90 мл/хв. Випадковим методом пащенти були розподiленi на двi групи: першу склали 16 хворих, яким перед проведенням коронарографИ здш-снювали профтактичне введення Ы-ацетилцистегну (Флуимуцил 10% - 3 мл, 1атЬоп)(600 мг в/в струйно), другу - 16 пацieнтiв без попереднъого введення даного препарату. Використання Ы-ацетилцистегну (Флуг-муцил 10% - 3 мл, 1атЬоп) зумовило бшъш низъкий рiвенъ негативног ди-намжи креатинту в першш гр^ (середнш рiвенъ креатитну збшъшився на 4,7% (з 149,8±5,1 мкмолъ/л до 156,9±4,7 мкмолъ/л, р> 0,05) в порiвняннi зi звичайною тактикою проведення коронарографИ без попе-

реднього введення даного препарату в другш грyni (середтй pieeHb креатитну збшьшився на 6,6% (з 150,2±2,1 мкмоль/л до 159,9±2,2 мкмоль/л, p < 0,02). Таким чином, профтактичне використання внутрi-шньовенного введення N-ацетилцистету (ФлуОмуцил 10% - 3 мл, Zambon) забезпечило додатковий позитивный ефект у планi запоб^ання збшьшенню рiвня креатитну кровi тсля ангюграфи коронарних артерш. Summary. The purpose of the research is kidneys functional state assessment in patients with ischemic heart disease (IHD) under angiographic research of the coronary arteries and the effectiveness of N-acethylcystein use for the kidneys complications prophylaxis. 296 were recommended case histories of cardiologic in - patients are analyzed. These patients to undergo angiographic investigations of the coronary vessels. There were distinguished 32 patients (10.8%) who had a low glomerular filtration rate (less than 90 ml/min) before the roentgen-contrast investigations of coronary arteries. By randomized method the patients were divided into two groups. 16 patients of the first group had prophylactic infusions of N-acethylcystein before coronography (600 mg i/v bolus an hour before the investigation). 16 patients of the second group had no infusions before coronography. The use of N-acethylcystein stipulated for a lower level of negative creatinine dynamics in the first group (the average level of creatinine increased by 4.7% (from 149,8±5,1 umol/L to 156,9±4,7 umol/L, p> 0,05)) compared with the common tactics of coronography investigations without the preliminary infusion of the given medicine in the second group (the average level of creatinine increased by 6.6% (from 150,2±2,1 umol/L to 159,9±2,2 mcmol/L, p < 0,02)). Thus, prophylactic intravenous infusions of N-acethylcystein provided additional positive effect for prevention of the blood creatinine level increase after coronary arteries angiography.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) нередко встречается во врачебной практике. Если диагностика и лечение этого синдрома достаточно хорошо разработаны, то при ведении пациентов с сочетанной патологией часто возникают трудности. Особое место среди сочетанных состояний занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС), поскольку пациенты с нарушением функции почек значительно чаще умирают от сердечно-сосудистых осложнений, чем от собственно терминальной почечной недостаточности (Т ПН). По данным исследования HOPE, легкая почечная недостаточность (креа-тинин плазмы 124-200 мкмоль/л) независимо от других факторов риска и лечения ассоциировалась с увеличением на 40% сердечнососудистой смертности, инфаркта миокарда и инсульта [10]. При проведении коронарной ангиографии у пациентов с ХПН повышается риск острой почечной недостаточности, вызванной рентгенконтрастными веществами, - так называемой рентгенконтрастной нефропатии [8]. Значительное ухудшение функции почек после ангиографии регистрируется в 10-40% случаев, возрастая при более тяжелой исходной недостаточности [2]. В 10% случаях нефропатии в последующем развивается стойкое нарушение функции, требующее диализа. У пациентов с острым инфарктом миокарда и почечной недоста-

точностью после ангиопластики 30-дневная летальность была выше в 5,8 раза, а годовая почти в 2 раза по сравнению с пациентами без почечной недостаточности. Кроме того, более чем в два раза повышался риск кровотечений, рес-тенозов и реокклюзии инфаркт-связанной артерии [3]. Для снижения риска рентгенконтрастной нефропатии рекомендуют предварительное введение 0,45% физиологического раствора, ацетилцистеина, маннитола, фуросемида после контрастирования, использование неионных контрастных веществ (йодиксонол), уменьшение дозы контраста, гемофильтрацию [4, 5, 6, 9].

К сожалению, окончательная тактика лечения и профилактики данных осложнений не отработана.

Показано, что применение петлевых диуретиков для профилактики острой почечной недостаточности (ОПН) не только не эффективно, но может оказаться опасным для больных. В 1 систематическом обзоре 7 рентгенконтрастном исследовании (РКИ) показано, что у больных с высоким риском развития ОПН различной этиологии применение петлевых диуретиков не более эффективно, чем проведение инфузионной терапии [7]. Однако применение петлевых диуретиков может ухудшить клинические исходы у больных с острым некрозом почечных канальцев, обусловленным введением рентгенконтраст-

ных препаратов (РКП) [1] и проведением операций на сердце [1]. В 2 РКИ оценивалась безопасность применения диуретиков. В первом из этих РКИ (78 больных с хронической почечной недостаточностью — ХПН, которым была выполнена коронарная ангиография; средний уровень креатинина в крови 2,1±0,6 мг/дл, или 186±53 мкмоль/л) [1] выявлено повышение частоты развития ОПН (увеличение уровня креатинина в крови на >0,5 мг/дл, или >44 мкмоль/л, через 48 ч) при использовании фуросемида по сравнению с изотоническим раствором натрия хлорида (10 из 25 или 40%, и 3 из 28, или 11%, больных соотв.; ОР=3,73 при 95/о ДИ от 1 16 до 12,05; ИПВ=4 при 95% ДИ от 2 до 17).

Имеющихся данных недостаточно, чтобы судить о преимуществах и недостатках применения маннитола для профилактики ОПН. Систематических обзоров по данной тематике не найдено. В нескольких небольших РКИ не выявлено снижения частоты развития ОПН при использовании маннитола по сравнению с проведением только инфузионной терапии (после коронарного шунтирования [1], при травматическом остром некрозе скелетных мышц [1], после операций на сосудах [1] или желчевыводящих путях [1]). В 1 РКИ (178 больных с ХПН, которым выполнялась коронарная ангиография; средний уровень креатинина в крови 2 1+0,6 мг/дл, или 186±53 мкмоль/л) [1] сравнивалась частота развития ОПН (увеличение уровня креатинина в крови на >0,5 мг/дл, или >44 мкмоль/л, через 48 ч) на фоне применения изотонического раствора натрия хлорида, фуросемида или маннитола. Применение маннитола по сравнению с изотоническим раствором натрия хлорида статистически незначимо повышало частоту развития ОПН. С другой стороны, в 1 РКИ показано [1], что применение маннитола по сравнению с изотоническим раствором натрия хлорида повышало частоту развития ОПН, связанной с введением РКП при коронарной ангиографии, однако это различие не достигло уровня статистической значимости (7 из 25, или 28%, и 3 из 28, или 11%, больных соотв.; ОР=2,61 при 95% ДИ от 0,76 до 9,03). Следует отметить, что в этом РКИ выборка была слишком небольшой; это не позволяет исключить наличие возможных недостатков.

В 1 РКИ показано, что применение предсерд-ного натрийуретического гормона не снижает частоту развития ОПН, обусловленной введением РКП. Имеющихся данных недостаточно, чтобы судить об эффективности использования натрийуретических пептидов для профилактики ОПН другой этиологии. Найдено 1 крупное РКИ

(247 больных) [1], в котором сравнивалась эффективность применения предсердного нат-рийуретического гормона и плацебо для профилактики ОПН, обусловленной введением РКП. Статистически значимых различий в частоте развития ОПН между группами не выявлено.

Данных об эффективности применения антагонистов аденозина для профилактики ОПН не найдено. Обнаружен 1 систематический обзор (3 РКИ, 177 больных), в котором оценивалась эффективность применения теофиллина (неселективный антагонист аденозина) для профилактики ОПН, обусловленной введением РКП [1]. При условии проведения достаточной инфузион-ной терапии применение теофиллина не снижало риск развития ОПН. РКИ, в которых оценивалась бы эффективность применения селективных или неселективных антагонистов аденозина для профилактики ОПН другой этиологии, не найдены.

Применение низкоосмолярных рентгенконт-растных препаратов по сравнению с обычными. В 1 систематическом обзоре показано, что применение низкоосмолярных РКП по сравнению с обычными характеризуется меньшей нефротоксичностью. В обзоре продемонстрирована низкая эффективность применения низкоосмолярных РКП у больных без исходного нарушения функции почек; факторы риска развития ОПН, обусловленной введением РКП, не были определены. Найден 1 систематический обзор (31 РКИ, 5146 больных) в котором сравнивалось применение низкоосмолярных и обычных РКП [1]. В целом применение низ-коосмолярных РКП не влияло на частоту развития таких редких осложнений, как ОПН или необходимость в проведении гемодиализа, однако эти препараты характеризовались меньшей нефротоксичностью (повышение уровня креатинина в крови). Общий положительный эффект от использования низкоосмолярных РКП у больных без почечной недостаточности в анамнезе был небольшим (ОШ-0,7 5 при 95% ДИ от 0,52 до 1,1); применение этих препаратов было наиболее эффективным при исходном нарушении функции почек (ОШ=0,5 при 95% ЛИ от 0,36 до 0,68). Однако данных об увеличении частоты побочных эффектов при использовании низкоосмолярных РКП не найдено. Стоимость низкоосмолярных РКП существенно выше стоимости обычных РКП, поэтому их использование может оказаться экономически целесообразным только у больных из группы высокого риска, а не в общей популяции; однако это еще не было формально подтверждено. Чаще всего ОПН, обусловленная введением РКП, развива-

ется на фоне диабетической нефропатии (примерно в 50% случаев, но этот показатель зависит от исходного состояния функции почек).

Цистеин и цистин (Free Amino Acids, Noni Juice, Perfect Eyes). Эти две аминокислоты тесно связаны между собой, каждая молекула цистина состоит из двух молекул цистерна, соединенных друг с другом. Цистерн помогает обезвреживать некоторые токсические вещества и защищает организм от повреждающего действия радиации. Он представляет собой один из самых мощных антиоксидантов, при этом его антиоксидантное действие усиливается при одновременном приеме витамина С и селена. Вместо цистерна можно применять цистин или N-ацетилцистеин. N-ацетилцистеин помогает уменьшить отрицательные последствия химио- и лучевой терапии. Так как это вещество увеличивает количество глютатиона в легких, почках, печени и красном костном мозге, оно замедляет процессы старения, например уменьшая количество старческих пигментных пятен. N-ацетилцистеин более эффективно повышает уровень глютатиона в организме, чем цистин или даже сам глютатион.

N-ацетилцистеин (NAC) - модифицированная форма аминокислоты цистеина.Как антиокси-дант, он защищает печень от воздействия некоторых токсических веществ. Вносит существенный вклад в глутатионовый каскад, способствуя синтезу глутатиона в организме. Обмен и выработка ацетилцистеина и глутатиона тесно связаны: прием ацетилцистеина повышает уровень глутатиона в организме, чего нельзя достичь даже приемом добавок самого глута-тиона.

Имеющихся данных недостаточно, чтобы судить об эффективности применения ацетил-цистеина для профилактики ОПН, обусловленной введением РКП или другими причинами. Найдено 1 небольшое РКИ (83 больных с ХПН), в котором сравнивалась эффективность применения ацетилцистеина и плацебо для профилактики ОПН, обусловленной введением РКП [1]. Частота развития ОПН (увеличение уровня креатинина в крови на >0,5 мг/дл. или >44 мкмоль/л, через 48 ч.) в группе ацетилцистеина оказалась статистически значимо ниже, чем в группе плацебо (1 из 41, или 2%, и 9 из 42, или 21%, больных соотв.; ОР=ОД1 при 95% ДИ от 0,02 до 0,86; ЧБНЛ=6 при 95% ДИ от 3 до 21).

Д-р Kou-Gi Shyu и его коллеги из Клиники Shin Kong Wu Ho-Su Memorial Hospital (Тайпей, Тайвань), отмечают «Почечные осложнения при чрескожных коронарных вмешательствах все

чаще становятся причиной пред- и послеоперационных заболеваемости и смертности». Поскольку именно с активными формами кислорода связывают развитие контраст-индуциро-ванных почечных осложнений, ученые решили изучить возможность уменьшить нефроток-сичность за счет назначения ацетилцистеина. В проспективное рандомизированное исследование вошел 121 пациент с хронической почечной недостаточностью. Всем участникам (средний возраст 70 лет) выполнялась элективная диагностическая катетеризация с последующей ангиопластикой или без нее. Больные получали плацебо либо ацетилцистеин (400 мг два раза в день) накануне и в день вмешательства. Внутривенная капельная инфузия физиологического раствора (1 мл/кг/ч.) продолжалась в течение 12 ч., предшествующих катетеризации, и 12 ч. после нее. В обеих группах исходные сывороточные уровни креатинина и азота мочевины были одинаковыми. Через 48 ч. после введения рентген-контраста у 17 больных (14%) уровень креатинина достигал 0,5 мг/дл и выше. При этом средняя концентрация креатинина значительно уменьшилась в группе ацетилцистеина (р<0,01), увеличившись в группе плацебо (р<0,01). Динамика уровней азота мочевины была аналогичной.

Как считают авторы, профилактическое назначение ацетилцистеина per os и гидратация значительно уменьшают риск нефротоксичности при контрастировании коронарных сосудов.

Ранее уже было установлено, что ацетил-цистеин может помешать развитию нефротокси-ческих эффектов при компьютерной томографии у больных с нарушением функции почек. Однако оставалось неясным, «работает» ли ацетил-цистеин при коронарографии, когда используются большие дозы контраста и, следовательно, больше риск нефротоксичности, чем при компьютерной томографии. В проведенное д-ром Jay Kay и его коллегами (Клиника Grantham Hospital, Гонконг) вошли 200 больных с умеренным нарушением функции почек, рандомизированно получавших ацетилцистеин либо плацебо перед и после селективной ко-ронароангиографии. В группе ацетилцистеина вероятность повышения сывороточного креатинина (более чем на 25%) в течение 2 дней после введения контраста была ниже на 68%, чем в группе плацебо. Кроме того, при приеме препарата средние уровни креатинина сыворотки были достоверно ниже (р=0,006). Также улучшались показатели клиренса по креатинину, по сравнению с исходными. Положительный эф-

фект препарата сохранялся в течение как минимум 1 недели после введения контраста. Прием ацетилцистеина не сопровождался какими-либо побочными эффектами. Как считают авторы, назначение ацетилцистеина является

эффективным и безопасным методом профилактики почечной дисфунции у больных с нефропатологией, которым проводится коро-нарография. Тем не менее, необходимы более крупные исследования, чтобы узнать, действительно ли такая терапия приводит к снижению заболеваемости и смертности, обусловленных контраст-индуцированной нефротоксичностью.

В редакторской статье этого же номера д-р Gary C. Curhan (Гарвардская Медицинская Школа, Бостон) пишет о том, что хотя абсолютная клиническая эффективность этого вмешательства не установлена окончательно, уже одно уменьшение длительности пребывания в стационаре оправдывает назначение ацетилцистеина в подобной ситуации. В связи с вышеприведенными факторами, целью исследования выбрана оценка функционального состояния почек у больных с ишемической болезнью сердца, которые подвергаются ангиографическому исследованию коронарных артерий, и эффективность использования N-ацетилцистеина для профилактики почечных осложнений.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проанализировано ретроспективно 296 историй болезни пациентов, находящихся на лечении в кардиологическом отделении, которым по показаниям было проведено ангиографическое исследование коронарных сосудов (214 мужчин (72,3%) и 82 женщины (27,7%)) в возрасте от 39 до 80 лет (средний возраст - 59,3±9,5 года). Из них были выделены 32 (10,8%) пациента, которые перед рентгено-контрастным исследованием коронарных артерий имели снижение скорости клубочковой фильтрации менее 90 мл/мин., они составили группу дальнейшего активного наблюдения и контроля. Случайным образом пациенты распределены на две группы: в первую вошли 16 больных, которым перед проведением коронаро-графии осуществляли профилактическое введение N-ацетилцистеина (за 1 час до проведения коронарографии вводили N-ацетилцистеин (Флу-имуцил 10 % - 3 мл, Zambon) (600 мг в/в струйно)), вторую - 16 пациентов без предварительного введения данного препарата.

Всем пациентам в плановом порядке проводилась коронарография по протоколу: под местной анестезией раствором лидокаина 1% -40,0 проводится пункция правой бедренной

артерии. Интродюсером 6 F катетером Джаткин-са 6 F катетеризировано устье левой коронарной артерии (ЛКА). Коронарография в 6 проекциях. Реакции на введение контраста не было. Катетер и интродюсер удалены. Гемостаз. Давящая повязка. Использовались контрастные вещества, такие как ультравист 370, или омнипак 350, или визипак 320 в среднем количестве 130 мл. Данное исследование проводили эндоваску-лярные хирурги.

У всех пациентов до проведения коронарографии и через 24-48 часов после проведения оценивался уровень креатинина по стандартной биохимической методике, рассчитывалась скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по общепринятой формуле Соскгой^аик, также по стандартной методике для оценки безопасности препарата исследовали АСТ, АЛТ, билирубин, регистрировали ЭКГ.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли путем определения достоверности различия показателей на основании критерия Стьюдента (1).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В исходном состоянии достоверного различия между выделенными группами исследования не выявлено (табл. 1).

Таблица 1

Клиническая характеристика групп пациентов

Показатели 1-я группа 2-я группа

Количество пациентов, n (%) 16 (100%) 16 (100%)

АГ 13 (81,3%) 14 (87,5%)

ХСН 15 (93,8%) 14 (87,5%)

СД, 2 тип 4 (25%) 3 (18,8%)

ХБП 2 (12,5%) 2 (12,5%)

На вторые сутки после проведения коронарографии у 29 (9,8%) пациентов из 32 (10,8%) со сниженной в исходном состоянии СКФ наблюдалось увеличение уровня креатинина: до 10% - у 24 (75%) пациентов, более 10% - 5 (9,4%) пациентов, у 3 пациентов уровень креатинина не изменился.

Во второй группе, в отличие от первой, после рентгенконтрастного исследования наблюдалась отрицательная динамика креатинина. Так, у 13 (81,3%) пациентов второй группы уровень креатинина повысился до 10%, а у трех пациентов (18,7%) - более чем на 10%, тогда как в первой

группе у трех пациентов (18,7%) уровень креа-тинина не изменился, у 11 (68,7%) пациентов -повысился менее чем на 10% и у двух пациентов (12,5%) - повысился более чем на 10%. Данные

различия нельзя объяснить особенностями клинического течения заболевания либо процедуры коронарографии, объемом введенного низко-осмолярного контраста (табл. 2).

Таблица 2

Изменения функционального состояния почек, артериального давления

до и после проведения исследования_

Показатели

Í

1-я группа

2-я группа

АД (среднее), мм рт.ст.

- до КГ

- после КГ

Средняя доза низкоосмолярного контрастного вещества, мл

Средний уровень креатинина (мкмоль/л)

- до КГ

- после КГ

Средний уровень СКФ (мл/мин/1,73м2)

- до КГ

- после КГ

САД ДАД

141,2±3,1 78,4±2,2 139,1±2,6 75,2±1,7

130±1,8

149,8±5,1 156,9±4,7

САД ДАД

142,6±2,1 77,3±3,2

140,5±2,7 76,7±1,9

130±1,8

150±2,1 159,9±2,2*

67,4±1,3 66,2±0,7

68,5±0,6 65,3±0,8*

Примечание: * - достоверность различий до и после проведения исследования коронарных артерий

Использование N-ацетилцистеина (Флушуцил 10 % - 3 мл, Zambón) обусловило более низкий уровень отрицательной динамики креатинина в первой группе (средний уровень креатинина повысился на 4,7% (со 149,8±5,1 мкмоль/л до 156,9±4,7 мкмоль/л, p> 0,05)) по сравнению с обычной тактикой проведения коронарографии без предварительного введения данного препарата во второй группе (средний уровень креа-тинина повысился на 6,6% (со 150,2± 2,1 мкмоль/л до 159,9±2,2 мкмоль/л, p < 0,02)).

Введение ацетилцистеина (Флушуцил 10 % -3 мл, Zambón) не сопровождалось побочными эффектами со стороны субъективного состояния больного, функционального состояния почек.

Таким образом, полученные предварительные данные свидетельствуют об актуальности проблемы профилактики нефрологических ослож-

нений при ангиографии коронарных артерий больных с ИБС, так как 10,8% в исходном состоянии, по нашим данным, имели легкое нарушение функции почек, которое усугублялось после исследования.

Профилактическое использование внутривенного введения N-ацетилцистеина (Флушуцил 10 % - 3 мл, Zambón) обеспечило дополнительный положительный эффект в плане предупреждения повышения уровня креатинина крови после ангиографии коронарных артерий.

Полученные данные могут быть полезны при проведении исследований у данной категории больных в рутинной клинической практике и требуют дальнейшего исследования по отношению ко всей группе больных ИБС, подвергающихся ангиографическим исследованиям и вен-трикулографии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Нефрология. Почечная недостаточность, ОПН и ХПН. По материалам www.zdorovie-tv.ru

2. ACC/AHA Guidelines for Coronary Angiography // JACC. - 1999. - Vol. 33. - P. 1756-1816.

3. Impact of Renal Insufficiency in Patients Undergoing Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction / Sadeghi H.M., Stone G.W., Grines C.L. et al. // Circulation. - 2003. - Vol. 108. - P. 2769-2775.

4. Acetylcysteine and contrast agent-associated nephrotoxicity / Briguori С., Manganelli F., Scarpato P. et al. // JACC. - 2002. - Vol. 40. P. 298-303.

5. Acetylcysteine for Prevention of Acute Deterioration of Renal Function Following Elective Coronary Angiography and Intervention / Kay J.,Chow W.H.,Chan T.M. et al. // JAMA. - 2003. - Vol. 289. - P. 553-558.

6. Acetylcysteine for prevention of contrast nephropathy: meta-analysis / Birck R., Krzossok S., Markowetzet F. et al. // Lancet. - 2003.-Vol. 362. - P. 598-603.

7. MRC/BHF Heart Protection Study of antioxidant vitamin supplementation in 20 536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial // Lancet. - 2002. -Vol. 360. - P. 23-33.

8. Murphy S.W.,Barrett B.J.,Parfrey P.S. Contrast Nephropathy // JASN. - 2000. - N 11. - P. 177-182.

9. Nephrotoxic Effects in High-Risk Patients Undergoing Angiography / Aspelin P., Aubry P., Fransson S.G. et al. // New Engl. J. Medicine. - 2003. - Vol.348.-P. 491-499.

10. Renal Insufficiency as a Predictor of Cardiovascular Outcomes and the Impact of Ramipril: The HOPE Randomized Trial // Ann. Int. Med. -2001.-Vol.143.-P.629-636.