CC BY
69
■ СЕРДЕЧНАЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ
НЕФРОТОКСИЧНОСТЬ И РИСК ВОЗНИКНОВЕНИЯ КОНТРАСТ-ИНДУЦИРОВАННОЙ НЕФРОПАТИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА КОНТРАСТНОГО ВЕЩЕСТВА У ПАЦИЕНТОВ С УМЕРЕННЫМ НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИИ ПОЧЕК
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Марданян Гайк Ваникович -аспирант 3-го года обучения ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН E-mail: [email protected]
Г.В. Марданян1, С.А. Абугов1
, 2
Ключевые слова:
контраст-индуцированная нефропатия, изоосмоляр-ные контрастные вещества, коронарная ангиография
CORRESPONDENCE
Mardanyan Gayk V. -Graduate Third Year of Study, Petrovsky National Research Centre of Surgery E-mail: [email protected]
Key words:
contrast-induced nephropathy, iso-osmolar contrast media, coronary angiography
1 ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН, Москва
2 ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва
В ретроспективное нерандомизированное исследование включены 137 пациентов с умеренным нарушением функции почек (СКФ=30-59 мл/минх1,73 м2), которым проводилась коронарная ангиография (КАГ). В зависимости от типа контрастного вещества (КВ) пациенты распределялись на 2 группы. В 1-ю группу были включены 72 пациента, всем пациентам этой группы КАГ проводили с использованием изоосмолярного КВ (ИОКВ) (йодиксанол). Во 2-ю группу (контрольную) были включены 65 пациентов, в этой группе для КАГ использовали низкоосмолярное КВ (НОКВ). Конечными точками исследования были выбраны среднее увеличение концентрации сывороточного креатинина (5 креатинина) в обеих группах и частота развития КИН, согласно определению [увеличение концентрации сывороточного креатинина более чем на 25%, или >0,5 мг/дл (44,2 мкмоль/л) в течение 3 сут после введения КВ в отсутствии альтернативных причин]. В группе ИОКВ среднее увеличение сывороточного креатинина составило 0,17 мг/дл (15 мкмоль/л), в то время как в контрольной группе 0,4 мг/дл (35,5 мкмоль/л), р=0,05. Развитие КИН в течение первых 3 сут после КАГ достоверно меньше отмечалось у пациентов группы ИОКВ - 5 (6,9%) по сравнению с 13 (20%) пациентов группы НОКВ, р=0,04. Результаты исследования свидетельствуют о том, что ИОКВ (йодиксанол, Визипак) более безопасны по сравнению с НОКВ у пациентов с умеренным нарушением функции почек и могут быть препаратами выбора для кардиологических пациентов. Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. - 2013. - № 2. - С. 14-19.
Nephrotoxicity and risk of contrast-induced nephropathy depending of the contrast medium type in patients with moderate chronic renal insufficiency
G.V. Mardanyan1, S.A. Abugov1,
Petrovsky National Research Centre of Surgery, Moscow Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow
In retrospective nonrandomized trial were included 137 patients with moderate chronic renal insufficiency (GFR=30-59 ml/xminl, 73 m2), who underwent coronary angiography
(CAG). The patients were divided into two group depending of the contrast medium type. In the I group involved 72 patients, all this patients underwent CAG and received iso osmolar
(iodixanol) contrast media (IOCM). In the II group involved 65 patients, all this patients received low osmolar contrast media (LOCM). The end point of study were an average increase in serum creatinine (8 SCr) and the incidence of CIN (an increase in serum creatinine more than 25% or 0,5 mg/dl (44,2 pmol/l) during 3 days after CAG in an absence of alternative causes). In the IOCM group an average increase in serum creatinine was 0,17 mg/dl
(15 pmol/l), while in the control group -0,4 mg/dl (35,5 pmol/l), p=0,05. The incidence of CIN during 3 days after CAG was significantly lower in IOCM group patients - 5 (6,9%), comparing with 13 (20%) in LOCM group patients, p=0,04. The results of study shows, that IOCM (iodixanol) is more safety than LOCM in patients with moderate chronic renal insufficiency and can be using as a contrast medium of choice in cardiac patients.
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. - 2013. - N 2. - Р. 14-19.
Контраст-индуцированная нефропатия (КИН), вызванная внутрисосудистым введением контрастных веществ (КВ), привлекает все большее внимание кардиологов, нефрологов и рентгенологов. КИН - это третья по частоте причина развития острой почечной недостаточности в стационаре, на долю которой приходится 11% случаев [17]. КИН - важная клиническая проблема, поскольку при ее наличии могут увеличиваться продолжительность госпитализации и риск стойкого нарушения функции почек или даже смерти [5, 11, 27]. На риск возникновения КИН влияют факторы, связанные с самим пациентом (предшествующая почечная недостаточность, сахарный диабет, длительная гипотензия, пожилой возраст, прием нефротоксичных препаратов, артериальная гипертензия, анемия и др.) а также факторы, непосредственно связанные с КВ - осмолярность, объем (доза), способ введения (внутривенно или внутриартериально). Доказано, что свойства КВ, такие как осмолярность, влияют на вероятность развития и степень тяжести КИН [15]. В зависимости от осмолярности выделяют гиперосмолярные КВ (ГОКВ), низкоосмолярные КВ (НОКВ) и изоос-молярные КВ (ИОКВ).
Результаты ряда исследований показали, что НОКВ существенно снижают риск развития КИН по сравнению с ГОКВ [3]. В настоящее время для проведения коронарной ангиографии (КАГ) использовать ГОКВ не рекомендуется.
Результаты ряда рандомизированных исследований и метаанализов, указывают на достоверное снижение частоты развития КИН при использовании ИОКВ по сравнению с НОКВ. В одном из последних метаанализов, включавших 16 рандомизированных контролируемых исследований, было продемонстрировано, что использование ИОКВ йодиксанола сопровождалось меньшим приростом среднего значения сывороточного креатини-на плазмы и меньшей частотой КИН по сравнению с НОКВ у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) и сахарным диабетом [12]. Вместе с тем
в других исследованиях было продемонстрировано отсутствие статистически значимых различий по риску КИН при использовании йодиксанола и НОКВ, хотя частота КИН при введении йодиксанола была ниже [7, 8, 19]. Результаты недавно проведенных метаанализов продемонстрировали, что риск развития КИН зависит от пути введения КВ. Установлено, что по сравнению с НОКВ риск развития КИН при использовании йодиксанола значительно меньше, особенно при внутриарте-риальном пути введения. Таким образом, йодик-санол может быть рекомендован к использованию в качестве препарата выбора для кардиологических пациентов [14].
Учитывая вышеизложенное и тот факт, что КАГ и чрескожные коронарные вмешательства в настоящее время выполняются все большему количеству пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, в том числе с нарушением функции почек, в ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН была выполнена настоящая работа, основной целью которой является сравнение нефротоксично-сти ИОКВ и НОКВ у пациентов с умеренным нарушением функции почек при проведении КАГ.
Задачи данного исследования:
1. Сравнить и оценить среднее увеличение сывороточного креатинина после проведения КАГ при использовании ИОКВ у пациентов с умеренным нарушением функции почек.
2. Сравнить и оценить частоту развития КИН у пациентов с умеренным нарушением функции почек при использовании ИОКВ и НОКВ у пациентов с умеренным нарушением функции почек.
Материал и методы
В ретроспективное нерандомизированное исследование были включены 137 пациентов с умеренным нарушением функции почек, которым проводили КАГ. В зависимости от типа использованного КВ пациенты распределялись в 2 группы. В 1-ю группу были включены 72 паци-
ента, всем пациентам этой группы КАГ проводили с использованием ИОКВ (йодиксанол, Визипак 320 мг йода/мл, произведенного Джи И Хэлскеа, Ирландия). Во 2-ю группу (контрольную) были включены 65 пациентов, в этой группе использовались НОКВ. Контрольная группа была намеренно искусственно создана. Принцип включения пациентов во 2-ю группу - максимальное статистическое соответствие пациентам исследуемой группы (1-я группа). Обе группы были сопоставимы по основным клиническим и биохимическим характеристикам (см. таблицу).
Под умеренным нарушением функции почек подразумевалось снижение скорости клубочко-вой фильтрации (СКФ) от 30 до 59 мл/минх1,73 м2, согласно классификации хронической почечной недостаточности (ХПН), основанной на СКФ, рассчитанной по формуле MDRD, в соответствии с международными рекомендациями, предложенными в 2002 г. рабочей группой экспертов KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) [9]. Под КИН принимали нарушение почечной функции после внутрисосудистого введения КВ, определяемое как увеличение концентрации сывороточного креатинина более чем на 25%, или >0,5 мг/дл (44,2 мкмоль/л) по сравнению с базовым уровнем при отсутствии альтернативной причины.
Критерии включения:
В исследование включали пациентов с умеренной степенью нарушения функции почек (СКФ 30-59 мл/минх1,73 м2, вычисленной по формуле MDRD), подвергшихся КАГ.
Критерии исключения:
- СКФ менее 30 и >60 мл/(минх1,73 м2);
- терминальная стадия ХПН, требующая гемодиализа;
- внутрисосудистое введение йодсодержащих КВ в течение месяца;
- прием метформина, НПВС (кроме аспирина), прием диуретиков (фуросемида и верошпи-рона) в течение 48 ч до или после процедуры;
- прием нефротоксичных препаратов (например, нефротоксичных антибиотиков);
- аллергия на КВ;
- гипертиреоз.
КАГ выполняли согласно протоколу, принятому в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, транс-феморальным доступом. Всем пациентам проводили профилактику развития КИН согласно протоколу.
Во-первых, определяли СКФ, риск возникновения КИН и терминальной почечной недостаточности, требующей гемодиализа (шкала МеИгап) [13].
Во-вторых, все пациенты минимум за 3 ч до проведения КАГ получали внутривенную ин-фузионную терапию NaCL 0,9% со скоростью 1,0-1,5 мл/кг/ч (0,5 мл/кг/ч при фракции выброса (ФВ) <35%), которая продолжалась в течение 24 ч после проведения КАГ. Всем пациентам назначали пероральную гидратацию (2 л негазированной воды) в течение суток до и после КАГ.
В-третьих, рассчитывали максимально допустимую дозу КВ по формуле [30]:
РКВ (мл) = 5хвес пациента (кг) / уровень креатинина крови (мг/дл).
Кроме того, за 48 ч до и после исследования отменяли нефротоксичные препараты.
Уровень сывороточного креатинина измеряли утром в день КАГ, до начала гидратационной терапии (базовый уровень), а также через 24 ч (1-е сутки), 48 ч (2-е сутки) и 72 ч (3-и сутки) после проведения КАГ. У пациентов с КИН контрольный анализ биохимических показателей крови проводили на 7-е и 14-е сутки после КАГ. Наибольший
Клинические, биохимические и процедурные характеристики пациентов
Показатель Группа ИОКВ (n=72) Группа НОКВ (n=65) Р
Возраст, лет 68,1+4,2 67,7+5,1 >0,05
Мужчины, % 69,4 70,8 >0,05
Фракция выброса ЛЖ, % 49,9+4,1 51,1+5,2 >0,05
Гипертоническая болезнь, % 100 100 >0,05
Дислипидемия, % 100 100 >0,05
Сахарный диабет, % 40,3 40 >0,05
Сердечная недостаточность NYHA III или IV ФК, % 41,7 40 >0,05
Базовый уровень сывороточного креатинина, мкмоль/л (146+8,4) (141+7,5) >0,05
Базовый уровень клиренса креатинина, мл/мин 49,5+6,1 51+5,9 >0,05
Объем введенного контрастного вещества, мл 100,3+13,9 98,3+12,9 >0,05
Гематокрит мужчины, % 37,2+2,6 37,5+2,2 >0,05
Гематокрит женщины, % 34,5+3,2 35,5+2,4 >0,05
уровень сывороточного креатинина за 1-3-и сутки использовали для вычисления изменения уровня креатинина (8 креатинина) [23, 31].
Конечными точками нашего исследования выбраны среднее увеличение концентрации сывороточного креатинина в обеих группах (8 креатинина) и частота развития КИН, согласно определению (увеличение концентрации сывороточного креатинина на >25%, или > 0,5 мг/дл (44,2 мкмоль/л) в течение 3 сут). Временной интервал (первые 3-е суток) выбраны не случайно, а в связи с тем, что для йодиксанола отмечена тенденция к более раннему увеличению (в первые 72 ч) сывороточного креатинина при развитии КИН, чем для НОКВ [21, 23].
Результаты
Для оценки нефротоксичности КВ определяли среднее (от пикового значения) увеличение концентрации сывороточного креатинина (8 кре-атинина) в обеих группах в течение первых 3 сут после КАГ. В группе ИОКВ среднее увеличение сывороточного креатинина составило 0,17 мг/дл (15 мкмоль/л), в то время как в контрольной группе - 0,4 мг/дл (35,5 мкмоль/л), р=0,05 (рис. 1).
Развитие КИН в течение первых 3 сут после КАГ достоверно реже отмечалось у пациентов группы ИОКВ - 5 (6,9%) по сравнению с 13 (20%) у пациентов группы НОКВ (р =0,04) (рис. 2).
Обсуждение
Среди всех процедур с использованием КВ КАГ и чрескожные коронарные вмешательства ассоциируются с повышенным риском развития КИН [1]. Так, в метаанализе, опубликованном в 2011 г. в журнале «Cardiorenal Medicine», McCullough и соавт. установили, что при внутриар-териальном введении токсичность КВ увеличивается, а соответственно возрастает и риск возникновения КИН [32]. Также было продемонстрировано, что использование ИОКВ по сравнению с НОКВ существенно снижает частоту развития КИН. Авторы сделали вывод, что йодиксанол может быть препаратом выбора для кардиологических пациентов, которым необходимо хирургическое вмешательство. Данный вывод согласуется с существующими клиническими и практическими руководствами, которые рекомендуют использование ИОКВ у пациентов с ХБП (класс рекомендации I, уровень доказательности A) [6].
В проведенных исследованиях было установлено, что у пациентов с нормальной функцией почек КИН развивается редко - от 0 до 5% случаев
(Я ф
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
р=0,05 39,5
15
Рис. 1. Среднее увеличение концентрации сывороточного креатинина при использовании изо-и низкоосмолярных контрастных веществ после коронарной ангиографии
Визипак
НОКВ
о Я
а
н
о н о
а
ZT
25 20 15 10 5 0
р=0,04
20%
6,9%
Визипак
НОКВ
Рис. 2. Частота развития контраст-индуцированной нефропатии у пациентов с умеренным нарушением функции почек при использовании изо-и низкоосмолярных контрастных веществ после коронарной ангиографии
[16]. Однако у пациентов с изначально нарушенной функцией почек частота КИН после КАГ варьирует от 9-40% при незначительных нарушениях функции почек до 50-90% - при выраженных нарушениях функции почек [10, 22, 27, 29].
Известно, что осмолярность КВ может оказывать существенную роль в развитии КИН. Так, КВ первой генерации, или ионные высокоосмоляр-ные КВ (осмоляльность около 2000 мОсмоль/кг Н20, например, диатризоат), имеют самый высокий процент различных побочных реакций (10-12% у больных с неотягощенным анамнезом и до 50% у пациентов группы риска) [20, 25]. КВ второй генерации, или НОКВ (осмоляльность 600-800 мОс-моль/кг Н20, например, йогексол, йопромид, йопа-мидол), обладают меньшим количеством побочных реакций, меньшей острой токсичностью и широко используются в клинической практике. Различные побочные реакции отмечены у 1-3% больных с неотягощенным анамнезом и у 16% пациентов группы риска [20].
КВ третьей генерации, или ИОКВ (осмоляльность 290 мОсмоль/кг Н20 эквивалент на осмоляль-ности крови), являются самым современным классом КВ (йодиксанол, Визипак).
В многоцентровом исследовании МЕРН1Ж было установлено, что у пациентов из группы риска (с почечной недостаточностью в сочетании с сахарным диабетом и без него) при введении йодиксанола вероятность развития нефропатии была в 11 раз ниже, по сравнению с НОКВ [2]. Это ис-
следование продемонстрировало, что йодиксанол обладает более предпочтительным профилем безопасности у пациентов из группы риска.
Механизм развития КИН при введении КВ сложный и до конца не изученный, однако, известно, что осмолярность КВ играет ключевую роль. Так, в экспериментальных исследованиях было показано, что ГОКВ вызывают изменения почечной гемодинамики и оказывают прямое токсическое воздействие на почечные эпителиальные клетки.
Изменения почечной гемодинамики заключаются в вазоконстрикции со снижением почечного кровотока и СКФ. Этим изменениям сопутствует ряд других неспецифических механизмов: активация механизма канальцево-клубочковой обратной связи, обусловленного осмотическим диурезом, стимуляция ренин-ангиотензиновой системы, повышение гидростатического давления в канальцах, вызывающего компрессию интраренальной микроциркуляции. Пролонгированная вазоконстрикция афферентных артериол со снижением фильтрационного давления в клубочках неизбежно сопровождается последующей ишемией мозгового вещества, приводящей к повышению уровня креатинина [1, 18, 26].
Токсические эффекты КВ связаны с их способностью оказывать прямое цитотоксическое действие на уровне клеток эпителия канальцев, независимое от гипоксии [4, 24].
Механизм более низкой нефротоксичности и меньшей частоты развития КИН при использовании ИОКВ, по всей видимости, связан с тем, что ИОКВ вызывают меньший осмотический диурез и соответственно меньший уровень медуллярной гипоксии и оказывают меньшее повреждающее действие на эпителий канальцев.
Результаты проведенного исследования согласуются с результатами последних рандомизиро-
ванных исследований и метаанализов [12, 14, 32]. Различие с результатами метаанализа Reedetal, не показавшего преимущества ИОКВ по сравнению с НОКВ в отношении КИН, может быть объяснено отсутствием анализа нефротоксичности КВ в зависимости от пути его введения (внутривенного или внутриартериального) [19].
Важно отметить, что в последних руководствах (Fihnetal, 2012) по лечению стабильной стенокардии специалисты рекомендуют учитывать показатель клиренса креатинина при фармакотерапии и оценивать вероятность развития КИН по шкале риска совместно с мерами по защите почек: использовать ИОКВ при ангиографических вмешательствах [6]. Следует также отметить, что использование N-ацетилцистеина для профилактики КИН не рекомендовано (класс рекомендации III, уровень доказательности A). Не доказали свою эффективность и такие препараты, как допамин, маннитол, фуросемид, блокаторы кальциевых каналов и 0,45% физиологический раствор. В большинстве исследований достоверно подтверждается, что реальными методами профилактики и борьбы с КИН являются гидратация пациента и использование ИОКВ.
Результаты проведенного исследования показывают, что йодиксанол является более безопасным (менее нефротоксичным) КВ по сравнению с НОКВ у пациентов с умеренным нарушением функции почек и может быть рекомендован в качестве препарата выбора для кардиологических пациентов.
Заключение
У пациентов с умеренным нарушением функции почек при коронарной ангиографии ИОКВ обладают меньшей нефротоксичностью, чем НОКВ, в результате чего использование ИОКВ снижает частоту развития КИН.
Литература
1. Aimin T., Frennby B., Sterner G. Determination of glomerular filtration rate (GFR) with contrast media // Trends in Contrast Media / Eds H.S. Thomsen, R.N. Muller, R.F. Mattrey. - Berlin: Springer Verlag, 1999. - P. 81-94.
2. Aspeiin P., Aubry P., Fransson S.-G. Nephrotoxic Effects in High-Risk Patients Undergoing Angiography // N. Engl. J. Med. - 2003. - Vol. 348 (6). - P. 491-499.
3. Barrett B.J., Carlisle E.J. Metaanalysis of the relative nephrotoxicity of high- and low-osmolality iodinated contrast media // Radiology. - 1993. - Vol. 188. - P. 171-178.
4. Battenfeid R., Khater A.R., Drommer W. et ai. Ioxaglate-induced light and electron microscopic al-
terations in the renal proximal tubular epithelium of rats // Invest. Radiol. - 1991. - Vol. 26. - P. 35-39.
5. Dangas G., Iakovou I., Nikolsky E. et al. Contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary interventions in relation to chronic kidney disease and hemodynamic variables // Am. J. Cardiol. - 2005. - Vol. 95. - P. 13-19.
6. Fihn S.D., Gardin J.M. et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/ AATS/PCNA/ SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients with Stable Ischemic Heart Disease // J. Am. Coll. Cardiol. - 2012. - Vol. 60 (24). - P. 2564-2603.
7. From A.M., Al Badarin F.J., McDonald F.S. et al. Io-dixanol versus low-osmolar contrast media for prevention
of contrast induced nephropathy: meta-analysis of randomized, controlled trials // Circ. Cardiovasc. Interv. - 2010. -Vol. 3. - P. 351-358.
8. Heinrich M.C., Haberie L., Mutter V. et ai. Nephrotoxicity of iso-osmolariodixanol compared with non- ionic low-osmolar contrast media: meta-analysis of randomized controlled trials // Radiology. - 2009. - Vol. 250. - P. 68-86.
9. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Quality Initiative // Am. J. Kidney Dis. - 2002. - Vol. 39. - P. S1-S246.
10. Manske C.L., Sprafka J.M., Strony J.T. et ai. Contrast nephropathy in azotemic diabetic patients undergoing coronary angiography // Am. J. Med. - 1990. - Vol. 89(5). -P. 615-620.
11. McCuiiough P.A., Adam A., Becker C.R. et ai. CIN Consensus Working Panel: Risk prediction of contrast-induced nephropathy // Am. J. Cardiol. - 2006. - Vol. 98. - P. 27K-36K.
12. McCuiiough P.A., Bertrand M.E., Brinker J.A. et ai. A meta-analysis of the renal safety of isomolariodixanol compared with low-osmolar contrast media // J. Am. Coll. Cardiol. - 2006. - Vol. 48. - P. 692-699.
13. Mehran R., Aymong E.D., Nikoisky E. et ai. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention: development and initial validation // J. Am. Coll. Cardiol. - 2004. - Vol. 44. -P. 1393-1399.
14. Mei Dong, Zhanquan Jiao, Tong Liu et ai. Effect of administration route on the renal safety of contrast agents: a meta-analysis of randomized controlled trials // J. Nephrol. - 2012. - Vol. 25 (3). -P. 290-301.
15. Morcos S.K., Thomsen H.S., Webb J.A. Contrast-media-induced nephrotoxicity: a consensus report. Contrast Media Safety Committee, European Society of Urogenital Radiology (ESUR) // Eur. Radiol. - 1999. - Vol. 9 (8). -P. 1602-1613.
16. Murphy M.E., Tubiin M.E., Li S. Influence of contrast media on the response of rat renal arteries to endothelin and nitric oxide: influence of contrast media // Invest. Radiol. -1998. - Vol. 33. - P. 356-365.
17. Nash K., Hafeez A., Hou S. Hospital-acquired renal insufficiency // Am. J. Kidney Dis. - 2002. - Vol. 39. -P. 930-936.
18. Prasad P.V., Priatna A., Spokes K. et ai. Changes in intra-renal oxygenation as evaluated by BOLD MRI in a rat kidney model for radiocontrast nephropathy // J. Magn. Re-son. Imaging. - 2000. - Vol. 13. - P. 744-747.
19. Reed M., Meier P., Tamhane U.U. et ai. The relative renal safety of iodixanol compared with low-osmolar contrast media: a meta-analysis of randomized controlled trials // JACC Cardiovasc. Interv. - 2009. - Vol. 2. - P. 645-654.
20. Rudnick M.R., Goidfarb S., Wexier L. et ai. Nephrotoxicity of ionic and nonionic contrast media in 1196 patients: a randomized trial // Kidney Int. - 1995. - Vol. 47 (1). -P. 254-261.
21. Soiomon R, Natarajan M.K., Doucet S. et ai. The CARE (Cardiac Angiography in REnally Impaired Patients) study: A randomized, double-blind trial of contrast-induced nephropathy in high risk patients // Circulation. - 2007. -Vol. 115. - P. 3189-3196.
22. Stevens M.A., McCuiiough P.A., Tobin K.J. et ai. A prospective randomized trial of prevention measures in patients at high risk for contrast nephropathy: results of the P.R.I.N.C.E. study - Prevention of Radiocontrast Induced Nephropathy Clinical Evaluation // J. Am. Coll. Cardiol. -1999. - Vol. 33. - P. 403-411.
23. Treiti M., Rupprecht H., Wirth S. et ai. Assessment of renal vasoconstriction in vivo after intraarterial administration of the isosmotic contrast medium iodixanol compared to the low-osmotic contrast medium iopamidol // Nephrol. Dial. Transplant. - 2009. - Vol. 24. - P. 1478-1485.
24. Ueda J., Nygren A, Hanseii P. et ai. Effect of intravenous contrast media on proximal and distal tubular hydrostatic pressure in the rat kidney // Acta Radiol. -1993. - Vol. 34. - P. 83-87.
25. Waybiii M.W., Waybiii P.N. Contrast media-induced nephrotoxicity: identification of patients at risk and algorithms for prevention // J. Vasc. Interv. Radiol. - 2001. -Vol. 12. - P. 3-9.
26. Weisberg L.S., Kurnik P.B., Kurnik B.R. Radiocontrast-induced nephropathy in humans: role of renal vasoconstriction // Kidney Int. - 1992. - Vol. 41. - P. 1408-1415.
27. Weisberg L.S., Kurnik P.B., Kurnik B.R. Risk of radiocontrast nephropathy in patients with and without diabetes mellitus // Kidney Int. - 1994. - Vol. 45. - P. 259-265.
28. Weisbord S.D., Chen H., Stone R.A. et ai. Associations of increases in serum creatinine with mortality and length of hospital stay after coronary angiography // J. Am. Soc. Nephrol. - 2006. - Vol. 17. - P. 2871-2877.
29. Gieeson T.G., BuiugahapitiyaS. Contrast-induced nephropathy // AJR Am. J. Roentgenol. - 2004. - Vol. 183. -P. 1673-1689.
30. Cigarroa R.G., Lange R.A., Wiiiiams R.H. et ai. Dosing of contrast material to prevent contrast nephropathy in patients with renal disease // Am. J. Med. - 1989. -Vol. 86. - P. 649-652.
31. Tepei M., Aspeiin P., Lameire N. Contrast-Induced Nephropathy. A Clinical and Evidence-Based Approach // Circulation. - 2006. - Vol. 113. - P. 1799-1806.
32. McCuiiough P.A et ai. Effects of Intra-Arterial and Intravenous Iso-Osmolar Contrast Medium (Iodixanol) on the Risk of Contrast-Induced Acute Kidney Injury: A Meta-Analysis // Cardiorenal Med. - 2011. - Vol. 1. - P. 220-234.
