CC BY
46
Клинико-экономический анализ применения йоверсола при диагностических обследованиях с контрастным усилением
О.И. Ивахненко1, Г.Р. Хачатрян2, М.В. Авксентьева1, 3, О.Ю. Реброва4, А. Мюллер-Йорк5
1 Центр оценки технологий в здравоохранении Института прикладных экономических исследований Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, Москва, Россия
2 Автономная некоммерческая организация «Национальный центр по оценке технологий в здравоохранении», Москва, Россия
3 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва, Россия
4 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, Москва, Россия
5 Малинкродт Фармасьютикалз, Нойштадт-на-Дунае, Германия
Цель исследования: проведение клинико-экономического анализа использования йоверсола при диагностическом обследовании с контрастным усилением в условиях российского здравоохранения.
Материалы и методы. На первом этапе в модели сравнили затраты на применение трех рентгеноконтрастных средств (РКС) - йоверсола, йопромида и йогексола - с учетом вероятности развития контраст-индуцированной нефропатии (КИН) и ассоциированных с ней осложнений. Расчет проводили отдельно для пациента с низким, средним и высоким риском КИН. Относительный риск развития КИН для йоверсола и йопромида в сравнении с йогексолом рассчитывали в непрямом сравнении, выполненном нами на основе обобщения данных всех релевантных РКИ рассматриваемых препаратов с общим контролем (йодиксанол). Учитывали прямые медицинские затраты на РКС и осложнения КИН (сердечно-сосудистые, респираторный дистресс-синдром, острая почечная недостаточность, требующая гемодиализа). На втором этапе оценивали экономическую целесообразность применения йоверсола в предзаполненных шприцах (ПЗШ) по сравнению с йоверсолом во флаконах при проведении компьютерной томографии (КТ). Рассчитывали различия в затратах на введение йоверсола в ПЗШ и флаконах с учетом потребности в расходных материалах (колбы и магистраль на введение РКС из флакона через инжектор). Оценили потенциальные возможности медицинской организации проводить дополнительные обследования за счет времени, сэкономленного благодаря уменьшению длительности обследования при применении РКС в ПЗШ. Сведения о длительности выполнения обследования при использовании РКС в разных формах выпуска были взяты из исследования Б. ЕПег1те (2003), сведения об организации работы отделения КТ в отечественных условиях - из опроса экспертов.
Результаты. За счет большей вероятности возникновения КИН и ассоциированных с ней осложнений прямые медицинские затраты при использовании йоверсола ниже, чем при применении йогексола: в расчете на одного пациента разница в издержках варьирует от 469,16 руб. при низком риске развития КИН до 3312,00 руб. при высоком риске КИН. При сопоставимой безопасности по риску развития КИН йоверсол несколько уступает йопромиду с экономической точки зрения за счет меньшей цены последнего (цены 1 мл РКС с идентичным содержанием йода). Применение йоверсола в ПЗШ по сравнению с йоверсолом во флаконах не требует затрат на расходные материалы (колбы и магистраль) и в результате дешевле. Кроме того, применение йоверсола в ПЗШ позволит за счет сокращения времени на выполнение КТ с контрастным усилением проводить одно дополнительное обследование в день и обследовать 300 человек в год при 6-дневной рабочей неделе и 12-часовом рабочем дне КТ-отделения с одним компьютерным томографом, что будет способствовать повышению доступности медицинской помощи. Одновременно это дает возможность медицинской организации заработать 1,03 млн руб. в год, если оказывать услуги в рамках Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению, или 2,28 млн руб. в год при оказании платных услуг. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: йоверсол, йогексол, йопромид, прямые затраты, контраст-индуцированная нефропатия (КИН), предзаполненные шприцы (ПЗШ).
47
Рентгеноконтрастные средства (РКС) широко используются в клинической практике при проведении диагностических обследований и оперативных вмешательств, существенно расширяя возможности точной и своевременной постановки диагноза и тем самым способствуя улучшению исходов лечения. Однако применение РКС может сопровождаться и серьезными нежелательными явлениями, одним из которых является контраст-индуцированная нефропатия (КИН) - состояние, при котором в течение трех
дней после внутрисосудистого введения контраста возникает нарушение почечной функции, характеризующееся повышением концентрации креатинина в сыворотке более чем на 25% или на 44 мкмоль/л от исходного уровня при отсутствии другой причины [1, 2].
Частота КИН в общей популяции больных - не более 5% [1-4], но в группах высокого риска (пациенты с нарушениями функции почек, сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями и т. д.) она существенно возрастает. Так, КИН была
<
со о
4
ш ц,
о о
5 ш 2 х
л ц
<
о. о
48
CL
О
LQ _0 ш
X
ш
о ^
о
X
X
ш
о х
обнаружена у 50% прошедших коронарную ангиографию пациентов с диабетической нефропатией, причем у 15% больных развилась острая почечная недостаточность (ОПН), потребовавшая гемодиализа [5]. Кроме того, наличие КИН увеличивает риск смерти и осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы [6, 7].
Частота КИН при использовании различных РКС является предметом активной дискуссии. Данные научных исследований неоднозначны, и в течение последних лет представления о нефротоксичности РКС неоднократно менялись. Результаты мета-анализов 2009 г. [8, 9] опровергли гипотезу о большей безопасности изоосмолярных РКС в сравнении с низкоосмо-лярными, но дали возможность предположить существование различий между отдельными препаратами одного класса. В частности, был выявлен больший риск развития КИН при применении низкоосмоляр-ного йогексола в сравнении с изоосмолярным йодик-санолом.
Одним из давно и часто применяемых РКС является йоверсол (Оптирей). Он относится к низкоосмоляр-ным РКС, его сопоставимая с йодиксанолом безопасность по частоте развития КИН была продемонстрирована в упомянутых выше мета-анализах, однако анализа его безопасности и экономической целесообразности в сравнении с другими низкоосмолярными РКС ранее не проводилось.
В настоящее время на фармацевтическом рынке России йоверсол доступен в двух формах выпуска: в предзаполненных шприцах (ПЗШ) и во флаконах. Применение ПЗШ рационально при проведении компьютерной томографии (КТ) с контрастным усилением, судя по данным зарубежных исследований, в которых была показана экономическая эффективность применения РКС в ПЗШ за счет меньшего остаточного объема контраста и сокращения времени на выполнение диагностической процедуры [10, 11]. Однако и в этом случае оценка целесообразности применения данной формы выпуска в условиях российского здравоохранения не проводилась.
Сказанное выше определило цель настоящего исследования: проведение клинико-экономического анализа использования йоверсола в условиях российского здравоохранения.
Для достижения поставленной цели были решены следующие задачи:
1. Рассчитаны ожидаемые затраты на применение трех низкоосмолярных РКС - йоверсола, йогексола, йопромида - с учетом вероятности развития КИН и ассоциированных с ней осложнений.
2. Спрогнозировано влияние на бюджет медицинской организации применения йоверсола в предзапол-ненных шприцах и флаконах при проведении КТ с контрастным усилением.
Гипотезы исследования:
1. Йоверсол, йогексол и йопромид сопоставимы между собой по эффективности (качество полученного изображения), однако различаются по безопасности в отношении частоты развития КИН, что должно влиять на общие расходы на оказание медицинской помощи.
2. Использование йоверсола в ПЗШ является экономически оправданным для медицинской организации, так как в этом случае исключаются затраты на расходные материалы (колбы и магистрали, необходимые для введения пациентам РКС из флаконов через инжектор) и сокращается время выполнения КТ с контрастным усилением, что позволит проводить дополнительные диагностические обследования без изменения режима работы отделения КТ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Клинико-экономическая оценка йоверсола в сравнении с йогексолом и йопромидом
В модели, построенной в программе MS Excel, были рассчитаны прямые медицинские затраты на применение трех РКС - йоверсола, йогескола и йопромида - с учетом вероятности развития КИН и ассоциированных с ней осложнений. Расчеты проводились с позиции системы здравоохранения, учитывались прямые медицинские затраты на РКС и наиболее тяжелые осложнения КИН: сердечно-сосудистые (инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность, тромбоз коронарных артерий), респираторный дистресс-синдром и гемодиализ при ОПН.
Структура модели приведена на рис. 1. Расчет затрат производился отдельно для пациентов с низким, средним и высоким риском развития КИН. Моделировалась частота развития КИН в каждой группе при применении каждого из трех рассматриваемых РКС и далее - частота осложнений у пациентов с КИН.
Основанием для расчета затрат отдельно для пациентов с разной степенью риска КИН явилось то, что данные о частоте КИН в клинических исследованиях сильно варьируют из-за различий в диагностических критериях и характеристиках включенных пациентов. Так, по результатам одного рандомизированного контролируемого исследования (РКИ), включавшего пациентов с хронической почечной недостаточностью, частота КИН на фоне применения йоверсола составляла 23,8% [12]. Частота КИН при применении йогексола, изучавшаяся в 6 РКИ с участием пациентов с разной степенью риска, варьировала от 2 до 28,6% , а при применении йопромида (тоже в 6 РКИ) - от 0 до 17,9%. При этом существенно варьировала и частота КИН на фоне йодиксанола, выступавшего во всех исследованиях как контроль: от 0 до 21,8% [13-26].
Рис. 1. Структура модели для расчета затрат на применение йоверсола, йогексола и йопромида.
КИН - контраст-индуцированная нефропатия, ССО - сердечно-сосудистые осложнения, РДС - респираторный дистресс-синдром, ОПН - острая почечная недостаточность.
В связи со сказанным выше для модели нами были использованы данные об усредненной частоте КИН, рассчитанной МеЬгап с соавт. для пациентов с разной степенью риска (табл. 1)1 [27]. Частота КИН при применении йогексола у пациентов с низким, средним
Таблица 1. Частота развития КИН и потребность в гемодиализе при проведении рентгеноконтрастных исследований в зависимости от степени риска [27]
Риск развития КИН Частота КИН, % Потребность в гемодиализе, %
Низкий 7,5 0,04
Умеренный 14,0 0,12
Высокий 26,1 1,09
Очень высокий 57,3 12,6
Риск развития КИН определяется набором факторов, значимость каждого из которых оценивается в баллах. Сумма баллов менее 5 соответствует низкому риску, 6-10 - среднему, 11-15 -высокому, 16 и более - очень высокому. К числу учитываемых факторов риска относятся: потребность пациента в инотропной поддержке или контрапульсации, сердечная недостаточность (III или IV функциональный класс) и/или отек легких в анамнезе, возраст старше 75 лет, уровень гематокрита (более 39% у мужчин и 36% у женщин), наличие сахарного диабета, повышение сывороточного креатинина (более 133 мкмоль/л), объем вводимого контрастного вещества, объем клубочковой фильтрации (менее 60 мл/мин/1,73 м2 поверхности тела).
1 Данные Я. МеЬгап с соавт. основаны на обработке данных о частоте развития КИН у 8357 пациентов, прошедших чрескожное коронарное вмешательство. Зависимость частоты КИН от степени риска в баллах рассчитана авторами в логистической регрессионной модели.
и высоким риском была принята в модели, равной усредненной частоте этого осложнения. Пациенты с очень высокой степенью риска нефротоксичности в нашей модели не рассматривались, поскольку предполагалось, что при плановых процедурах в данной группе будут использоваться альтернативные методы диагностики.
Прямых сравнительных исследований безопасности рассматриваемых препаратов не проводилось. Частота КИН при применении йоверсола и йопромида была рассчитана нами на основании относительного риска (ОР) ее развития, определенном в непрямом сравнении трех рассматриваемых препаратов через общий контроль, которым служил йодиксанол.
По результатам выполненного нами непрямого сравнения частота возникновения КИН статистически значимо ниже при применении йоверсола и йопроми-да по сравнению с йогексолом: ОР развития КИН 0,26 [95% доверительный интервал (ДИ) 0,12-0,58] и 0,42 [95% ДИ 0,22-0,81] соответственно. При сравнении безопасности применения йоверсола и йопромида по критерию частоты возникновения КИН статистически значимых различий между этими РКС выявлено не было: ОР 0,80, 95% ДИ 0,46-1,41.
При оценке затрат учитывали тяжелые осложнения, развивающиеся в краткосрочном периоде после введения РКС и требующие значительных расходов на оказание медицинской помощи: сердечно-сосудистые осложнения (острый инфаркт миокарда, тромбоз коронарных артерий и острая сердечная недостаточ-
49
Параметр Альтернативные варианты использования РКС
йоверсол йопромид йогексол
Частота развития контраст-индуцированной нефропатии, %
низкий риск 1,95* 3,15* 7,50 [27]
умеренный риск 3,60* 5,90* 14,00 [27]
высокий риск 6,80* 11,00* 26,10 [27]
Частота развития осложнений в исходе контраст-индуцированной нефропатии, %
острый инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность, тромбоз коронарных артерий 17,70 [28]
респираторный дистресс-синдром 9,40 [28]
Острая почечная недостаточность, требующая гемодиализа
низкий риск 0,04 [27]
умеренный риск 0,12 [27]
высокий риск 1,09 [27]
<
СО О d
ш ^
о о
S ш 2 х
л ц
<
о. о
50
CL
О
LQ _0 ш
X
ш
о ^
о
X
X
ш
о х
* Расчет на основе относительного риска КИН, полученного в непрямом сравнении.
Таблица 3. Ключевые параметры модели: средняя стоимость 1 мл РКС (содержание йода - 300 мг/мл; форма выпуска - флаконы)
РКС Стоимость 1 мл, руб.
Йоверсол 23,35
Йопромид 15,54
Йогексол 13,47
Таблица 4. Ключевые параметры для оценки затрат на оказание медицинской помощи в случае осложнений, возникших на фоне КИН
Вид осложнения Затраты на оказание
медицинской помощи, руб.
со Острый инфаркт миокарда, тром- 115 560,00
боз коронарных артерий, острая
см сердечная недостаточность*
Респираторный дистресс-синдром 61 254,48
OI Гемодиализ, 8 сеансов** 107 068,24
* Затраты на ведение больных острой сердечной недостаточностью и тромбозом коронарных артерий были приняты равными затратам на острый инфаркт миокарда. Использованы данные ранее проведенного нами исследования, включавшего расчет затрат на ведение больных инфарктом миокарда в стационаре и в течение 6 мес после выписки на основе тарифов ОМС г. Москвы за 2011 г. с учетом поправочного коэффициента.
** Сведения о количестве сеансов гемодиализа при развитии острой почечной недостаточности были взяты из исследования S. Ozruk et [29].
ность), респираторный дистресс-синдром, острая почечная недостаточность, требующая проведения гемодиализа. Сведения о частоте сердечно-сосудистых осложнений и респираторного дистресс-синдрома на фоне КИН были взяты из исследования ШИа1 [28]. Частота развития ОПН, требующей гемодиализа, взята из работы МеЬгаи с соавт. [27] отдельно для каждой группы пациентов в зависимости от риска КИН.
Значения ключевых параметров модели и источники информации о них приведены в табл. 2.
В качестве источника информации о ценах на РКС использовались данные открытых аукционов на поставку препаратов для нужд государственных учреждений здравоохранения за 2012 г.2, 3, на основании которых была рассчитана средняя цена единицы препарата (флакона или предзаполненного шприца). Учитывалась средняя стоимость 1 мл каждого из РКС в разных формах выпуска, но с одинаковой для всех рассматриваемых препаратов дозировкой йода - 300 мг/мл (табл. 3). Расчет затрат на РКС проводился исходя из объема 100 мл для пациентов с низким риском развития КИН и 200 мл - для пациентов с высоким риском развития КИН.
Для расчета затрат на лечение в случае осложнений в исходе КИН использовались нормативы финансовых затрат на оказание медицинской помощи по тарифам ОМС Москвы за 2011 г. с учетом поправочного коэффициента, отражающего долю средств ОМС в общих расходах системы здравоохранения (2,56). Ключевые параметры для оценки затрат на оказание медицинской помощи в случае возникших осложнений на фоне КИН представлены в табл. 4.
Общие затраты на оказание медицинской помощи для каждого из РКС, включенного в анализ, были получены путем суммирования затрат на препарат и затрат на коррекцию осложнений в исходе КИН с учетом частоты их развития.
http://gzak-
2 Информационно-аналитическая система «Закупки» upki.ru/monitoring/auction.aspx?smID=27557
3 Официальный сайт РФ для размещения информации о размещении заказов - http://zakupki.gov.ru/pgz/public/action/orders/info/ common info/show?notificationId=3040121
Проведен односторонний анализ чувствительности результатов расчетов к колебаниям значений стоимости 1 мл йоверсола.
Клинико-экономическая оценка применения йоверсола в предзаполненных шприцах и флаконах
Применение йоверсола в ПЗШ при проведении КТ-исследований с контрастным усилением не требует расходных материалов - колб для инжектора и магистрали для введения РКС; соответственно, мы определяли затраты на введение йоверсола в предза-полненных шприцах и флаконах с учетом потребности в расходных материалах.
Цены на йоверсол во флаконах и ПЗШ определены нами по данным открытых аукционов на поставку препаратов для нужд государственных учреждений здравоохранения за 2012 г., размещенных на сайте информационно-аналитической системы «Закупки» и официальном сайте РФ для размещения информации о заказах (см. сноски 2 и 3). На основании средних цен рассчитаны затраты на йоверсол в объеме 100 мл на одно КТ-исследование (табл. 5).
Затраты на расходные материалы (набор колб для инжектора и магистраль для введения РКС) были определены на основании прайс-листа ЗАО «Вымпелмед». Стоимость набора из двух колб и соединительной магистрали (шприц-колба 2 х 200 мл + У-образная соединительная магистраль длиной 150 см с двумя контрольными клапанами для инжектора OptyVantageDH) составила 1170 руб.
На заключительном этапе было рассчитано количество исследований с контрастированием, которые дополнительно можно провести за счет сокращения времени на одну процедуру при использовании йо-версола в ПЗШ. Данные о разнице в длительности диагностической процедуры с использованием РКС во флаконах и ПЗШ были взяты из исследования ЕйегИпе [10], целью которого являлось мониториро-вание времени использования РКС в разных формах выпуска в клинической практике. Разница во времени, затраченном на загрузку РКС в предзаполненных шприцах и во флаконах и на очистку устройства для подачи РКС, была статистически значима и составила 0,65 мин. В среднем общее время проведения диагностической процедуры (время пребывания пациента в кабинете КТ) сократилось на 1,62 мин (табл. 6).
Для определения особенностей организации работы отделения КТ в отечественных условиях были опрошены эксперты - врачи-радиологи из трех медицинских организаций г. Москвы. Эксперты охарактеризовали режим работы отделения, частоту проведения исследований с контрастированием, длительность процедуры, наличие «листа ожидания», распределение потока пациентов по способам оплаты оказания медицинской помощи. В результате опроса были определены характеристики КТ-отделения, для которого проводили расчеты: КТ с одним компьютерным томографом, работающим 6 дней в неделю по 12 ч в день, в день выполняется 12 процедур с контрастным усилением, среднее время выполнения процедуры - 17 мин.
51
Таблица 5. Затраты на йоверсол во флаконах и предзаполненых шприцах на одно КТ-исследование*, руб.
Дозировка йода Йоверсол
во флаконах в предзаполненных шприцах для автоматического введения
300 мг/мл 2226 2534
350 мг/мл 2650 2820
* Расчет проводился исходя из потребления 100 мл РКС на одну процедуру.
Таблица 6. Разница в общей продолжительности КТ в зависимости от использования РКС во флаконах и предварительно заполненных шприцах, мин [10]
Форма выпуска РКС Введение РКС Подготовка к сканированию Время сканирования Подготовка кабинета к следующей процедуре Общее время пребывания пациента в кабинете КТ
Предзаполненные шприцы 1,37 4,53 8,43 0,47 18,33
Флаконы 2,02 5,48 8,45 0,47 20,02
Разница, мин 0,65* 0,95 0,02 - 1,62*
* Разница со средним временем проведения данного этапа при использовании флаконов статистически значима.
<
со о ч
ш ^
о о
ш 2 х
л
<
о. о
РЕЗУЛЬТАТЫ
Клинико-экономическая оценка йоверсола, йогексола и йопромида
Средняя цена 1 мл РКС минимальна для йогек-сола (см. табл. 3), однако общие затраты на оказание медицинской помощи больному, проходящему исследование с контрастным усилением, при его применении максимальны: 3316; 6382 и 9840 руб. на одного пациента с низким, средним и высоким риском соответственно. Применение йоверсола требует меньших затрат по сравнению с йогексолом (2847; 5629 и 6528 руб. на одного пациента с низким, средним и высоким риском, соответственно), но больших по сравнению с йопромидом (табл. 7).
Разница в затратах на применение йоверсола и йогексола варьирует от 469,16 руб. в случае низкого риска КИН до 3312,00 руб. при высокой степени риска КИН в пользу первого препарата. Разница в затратах между йоверсолом и йопромидом составляет от 408,5 руб. при высоком риске КИН до 966,7 руб. при среднем риске КИН в пользу йопромида (табл. 8).
Экономическое преимущество йоверсола над йо-гексолом обусловлено именно различием в частоте КИН: затраты на осложнения КИН занимают гораздо большую долю в общей структуре расходов на йогек-сол, чем на йоверсол (рис. 2). В целом доля осложнений в общей структуре расходов минимальна для йо-версола. Из всех осложнений максимальную долю в общие затраты вносят сердечно-сосудистые события.
Таблица 7. Прямые медицинские затраты в зависимости от категории риска КИН и выбранного РКС, руб. на одного пациента
Затраты Низкий риск Средний риск Высокий риск
йопромид йоверсол йогексол йопромид йоверсол йогексол йопромид йоверсол йогексол
В отсутствие осложнений 1554,00 2335,00 1347,00 3108,00 4670,00 2694,00 3108,00 4670,00 2694,00
Сердечнососудистые осложнения 644,30 398,86 1534,06 1206,79 744,53 2863,58 2249,95 1388,02 5338,53
Гемодиализ при ОПН 1,35 0,84 3,21 7,58 4,68 17,99 128,37 79,20 304,60
Респираторный дистресс- синдром 181,37 112,28 431,84 339,72 209,59 806,11 633,37 390,73 1502,82
Всего 2381,03 2846,97 3316,12 4662,09 5628,80 6381,67 6119,70 6527,94 9839,94
52
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
Рис. 2. Структура расходов на оказание медицинской помощи пациенту, проходящему обследование с применением РКС.
Таблица 8. Разница в общих затратах на применение РКС у одного больного с учетом вероятности развития КИН и ассоциированных с ней осложнений
Сравниваемые препараты Степень риска КИН
низкий риск умеренный риск высокий риск
Йоверсол - йогексол -469,16 -752,88 -3312,00
Йоверсол - йопромид 465,94 966,70 408,25
Йогексол - йопромид -935,09 -1719,58 -3720,24
Рис. 3. Структура расходов, обусловленных осложнениями КИН, при применении различных РКС.
Односторонний анализ чувствительности результатов расчетов к значению цены на йоверсол показал следующее:
• йоверсол остается менее затратным в сравнении с йогексолом при возрастании цены 1 мл до 28,04 руб. (+20,1% от исходного уровня), 27,11 руб. (+16,1%) и 39,90 руб. (+70,9%) при низком, среднем и высоком риске КИН, соответственно.
• йоверсол становится менее затратным в сравнении с йопромидом при снижении цены 1 мл до 18,69 руб. (-20,0%), 18,51 руб. (-20,7%) и 21,31 руб. (-8,8%) при низком, среднем и высоком риске КИН, соответственно.
Таким образом, все выявленные нами закономерности сохраняются при колебании цены 1 мл йовер-сола в пределах от 21,31 до 27,11 руб. (-8,8%; +16,0% от исходного) и неизменности остальных параметров модели.
Анализ затрат на применение йоверсола в предзаполненных шприцах и во флаконах
Затраты на применение йоверсола (100 мл препарата с дозировкой йода 300 мг/мл) во флаконах с учетом расходных материалов (колбы и магистрали) составили 3396 руб., что превышает расходы на применение йо-
53
версола в ПЗШ (2534 руб.); в итоге за одну процедуру, требующую 100 мл РКС, можно сэкономить 862 руб. В расчете на один рабочий день (12 КТ) разница в затратах при использовании йоверсола в предзаполненных шприцах и во флаконах составит 10 344 руб.
Аналогично, применение ПЗШ с йоверсолом с дозировкой йода 350 мг/мл требует меньших затрат, чем флаконов. Разница в затратах составит 1000 руб. на одно обследование и 12 000 руб. за один рабочий день (табл. 9).
В табл. 10 приведены результаты расчета времени на выполнение КТ с контрастным усилением при использовании йоверсола во флаконах и шприцах. По данным экспертного опроса средняя продолжительность одной КТ с контрастным усилением при использовании РКС во флаконах составляет 17 минут. В среднем в день в отделении КТ (с одним компьютерным томографом) проводится 12 процедур с контрастированием, что занимает 204 мин. При сокращении времени процедуры на 1,62 мин (разница в длительности пребывания пациента в кабинете КТ при использовании флаконов и ПЗШ по данным [10]) среднее время проведения КТ-исследования при использовании предзаполненных шприцев составит 15,38 мин, а учитывая существующую нагрузку КТ-отделения (12 исследований в день),
Дозировка йода Общие затраты на проведение одной КТ, руб. Разница в затратах, руб.
йоверсол во флаконах йоверсол в предзаполненных щприцах д/автоматического введения на одну КТ на один рабочий день (12 КТ)
затраты на препарат затраты на колбы и магистраль всего
300 мг/мл 2226 1170 3396 2534 862 10 344
350 мг/мл 2650 1170 3820 2820 1000 12 000
<
СО О
ч
ш ^
о о
ш 2 х
л
<
о. о
Таблица 10. Расчет времени на выполнение КТ с контрастным усилением при использовании йоверсола во флаконах и в ПЗШ
Показатель Значение
Число КТ с контрастным усилением в день 12
Время выполнения одной КТ с контрастным усилением, мин
йоверсол во флаконах 17
йоверсол в ПЗШ 15,38
Время выполнения КТ с контрастным усилением в день, мин
йоверсол во флаконах 204
йоверсол в ПЗШ 184,56
Экономия времени, мин 19,44
54
Р
о
ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
на проведение всех процедур с контрастированием в день потребуется 184,56 минут. Выигрыш во времени составит 19,44 мин, что позволит провести одну дополнительную процедуру в день.
Данную выгоду можно выразить и в числе дополнительно обследованных пациентов за определенный период времени (что особенно важно при существовании «листа ожидания» на данный вид исследования), и в деньгах. Исходя из среднего количества рабочих дней в году при 6-дневной рабочей неделе, в год за счет высвободившегося времени можно обследовать дополнительно 300 человек. Норматив финансовых затрат на одно КТ-исследование с рентгеноконтрастным усилением по тарифам ОМС по г. Москвы за 2012 г. с учетом поправочного коэффициента, отражающего долю средств ОМС в общих расходах здравоохранения, составляет от 3011,99 до 3882,47 руб., в среднем 3447,23 руб. В результате благодаря высвободившемуся времени медицинская организация может получить оплату за дополнительно оказанные услуги в размере 1 034 169 руб. в год (за 300 дополнительных КТ).
Если в освободившееся время медицинская организация будет проводить КТ-исследования на платной основе (что позволяет действующее законодательство), применение ПЗШ можно рассматривать как дополнительный источник дохода. В зависимости от типа исследования затраты на одну диагностическую процедуру с введением РКС колеблются от 6500 до 8700 руб. с учетом стоимости РКС и в среднем составляют 7600 руб. Соответственно, об-
щий объем дохода может достигнуть 2,28 млн руб. Таким образом, за счет сокращения времени на проведение КТ-исследования с применением йоверсола в ПЗШ медицинская организация сможет предоставить пациентам дополнительные услуги либо в рамках территориальной базовой программы ОМС, либо за счет иных источников финансирования, что будет не только отвечать интересам самой организации, но и способствовать повышению доступности медицинской помощи.
Если учитывать только разницу во времени на подготовку к введению РКС и очистку устройства для подачи РКС (очевидно связанную с использованием предзаполненных шприцев), время проведения процедуры сократится на 0,65 мин (см. табл. 6) и составит в среднем 16,35 мин, или 196 мин на 12 исследований в день. Выигрыш во времени составит 8 мин в день, что позволит провести одну дополнительную процедуру в среднем за 3 рабочих смены при рациональном планировании работы отделения. Соответственно, за год можно будет дополнительно обследовать 100 пациентов при 6-дневной рабочей неделе, что в денежном выражении составит 344 723 руб. при оплате за счет системы здравоохранения или 760 000 руб. за счет платных услуг.
ОБСУЖДЕНИЕ
Проводить фармакоэкономический анализ различных РКС с учетом риска развития КИН довольно сложно из-за того, что частота КИН, выявленная в
разных исследованиях, существенно варьирует. Последнее обусловлено изменениями в критериях диагностики КИН, а также особенностями выполнения диагностического исследования (тип процедуры и объем вводимого РКС) и различиями в характеристиках включенных больных. В связи с этим в нашей модели мы использовали не значения частоты КИН из какой-либо отдельной работы, а усредненные показатели для пациентов с низким, средним и высоким риском развития КИН, рассчитанные в одном из исследований [27], направленных на разработку подходов к прогнозированию риска КИН. Данные этого исследования были получены на популяции больных, которым проводили чрескожные вмешательства, однако существует консенсус экспертов, что этот подход может быть применен и для прогнозирования риска поражения почек при других процедурах, в частности при КТ с контрастным усилением [30]. В целом все существующие модели для прогнозирования риска КИН обладают существенными ограничениями, но более точных подходов до сих пор не разработано.
Усредненная частота развития КИН была использована нами для наименее безопасного йогексола, а частоту КИН для йоверсола и йопромида мы прогнозировали на основе рассчитанных нами в непрямом сравнении значений относительного риска развития КИН для пар йоверсол - йогексол и йопромид - йогексол. Таким образом, в нашей модели прогнозируются не столько затраты на лечение осложнений КИН при применении йоверсола, йогексола или йопромида, сколько разница в затратах, зависящих от выбора РКС.
Отдельной проблемой является расчет затрат на применение РКС. Теоретически может быть использовано два подхода: расчет затрат исходя из цены на 1 мл препарата или 1 мг йода [31]. В нашем исследовании мы рассчитывали затраты на 1 мл РКС с одинаковой концентрацией йода (300 мг/мл), так как в рекомендациях по проведению исследований с контрастированием обычно приводится объем контраста в миллилитрах, а данные о зависимости качества изображения от концентрации йода в контрасте неоднозначны. Например, в исследовании Behrendt с соавт. [32] не было обнаружено значимых различий в качестве изображения при проведении КТ грудной клетки с РКС с концентрацией йода 300 и 400 мг/мл.
При оценке экономической эффективности применения йоверсола в ПЗШ мы использовали результаты зарубежного исследования о времени проведения КТ при применении РКС разных форм выпуска [10]. Эти данные могут быть уточнены в дальнейшем при проведении аналогичных отечественных исследований. Прогнозирование расходов и доходов медицинской организации при внедрении РКС в ПЗШ проведено
нами на основе опроса трех экспертов и, конечно, не могло учесть все возможные вариации в организации работы КТ-отделений. В то же время опрошенные эксперты дали сходные ответы на вопросы относительно работы КТ-отделений, что позволяет считать сформированное представление о типичном КТ-отде-лении обоснованным.
В упомянутом мультицентровом исследовании ЕШегИпе [10], где для оценки экономической эффективности применения РКС в ПЗШ изучалось время проведения КТ при использовании РКС разных форм выпуска, сделанное автором заключение было по существу таким же, как и наше, хотя абсолютный размер «выгоды» был представлен не в числе дополнительно проведенных КТ-процедур, а в высвободившихся часах.
Нужно отметить, что в нашем исследовании мы не учитывали потенциальное влияние использования РКС в ПЗШ на уменьшение риска развития инфекционных осложнений (септицемии, внутрибольничного заражения ВИЧ и вирусами гепатитов В и С). Этот вопрос может стать темой дальнейших исследований.
ВЫВОДЫ
1. За счет большей вероятности возникновения КИН и ассоциированных с ней осложнений прямые медицинские затраты при использовании препарата йогексол выше, чем при использовании йоверсола (Оптирей): в расчете на одного пациента разница в издержках варьирует от 469,16 руб. при низком риске КИН до 3312,00 руб. при высокой степени риска КИН в пользу йоверсола, что позволяет сделать вывод об экономической целесообразности использования последнего.
2. При сопоставимой безопасности по критерию развития КИН йоверсол несколько уступает йопро-миду с экономической точки зрения за счет меньшей цены последнего. Однако увеличение расходов при использовании йоверсола незначительно и может нивелироваться при изменении стоимости РКС: так, в случае снижения стоимости 1 мл йоверсола на 8,8% от исходного, использованного в анализе значения (23,35 руб.), йопромид утратит свое экономическое преимущество при применении у пациента с высоким риском КИН.
3. Применение йоверсола в ПЗШ по сравнению с йоверсолом во флаконах позволит за счет сокращения времени на выполнение КТ с контрастным усилением проводить одно дополнительное исследование в день, или 300 дополнительных исследований в год при 6-дневной рабочей неделе, что будет способствовать повышению доступности медицинской помощи и обеспечит возможность получения дополнительного дохода для медицинской организации. При этом организация не понесет дополнительных затрат на
55
<
со о
4
ш ^
о о
5 ш 2 х
л ц
<
о. о
56
CL
О
^ 11
.о
m
х
ш
О ^
О X
X
ш
о
X
приобретение йоверсола в ПЗШ вместо флаконов, так как исключаются затраты на расходные материалы, необходимые для введения пациенту РКС из флакона (колбы и магистрали для инжектора).
Благодарность
Авторы статьи выражают благодарность Татьяне Никитской за инициативу проведения и поддержку данного исследования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Morcos S.K., Thomsen H.S., Webb J.A.W. and members of contrast media safety committee of the European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Contrast media induced nephrotoxicity: A consensus report. Eur Radiol. 1999; 9: 1602-1613.
2. Stacul F., van der Molen A.J, ,Reimer P., Webb J.A., Thomsen H.S., Morcos S.K., Almen T., Aspelin P., Bellin M.F., Clement O., HeinzPeer G. Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Contrast induced nephropathy: updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines. Eur Radiol. 2011 Dec; 21(12): 2527-2541.
3. Berns A.S. Nephrotoxicity of contrast media. Kidney Int. 1989; 36: 730-740.
4. Rudnik M.R., Goldfarb S., Wexler L., et al. Nephrotoxicity of ionic and nonionic contrast media in 1196 patients: a randomized trial. Kidney Int. 1995; 47: 254-261.
5. Manske C.L., Sprafka J.M., Strony J.T., Wang Y. Contrast nephropa-thy in azotemic diabetic patients undergoing coronary angiography. Am J Med. 1990; 89: 615-620.
6. James M.T., Samuel S.M., Manning M.A., et al. Contrast-induced acute kidney injury and risk of adverse clinical outcomes after coronary angiography: A systematic review and meta-analysis. CircCar-diovasclnterv. 2013 Jan 15.[Epubaheadofprint]
7. Coca S.G., Yusuf B., Shlipak M.G., et al. Long-term risk of mortality and other adverse outcomes after acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis. 2009 Jun; 53(6): 961-973. doi: 10.1053/j.ajkd.2008.11.034. Epub 2009 Apr 5.
8. Reed M., Meier P., Tamhane U.U., et al. The relative renal safety of iodixanol compared with low-osmolar contrast media: a meta-analysis of randomized controlled trials. JACC CardiovascInterv. 2009 Jul; 2(7): 645-654.
9. Heinrich M.C., Häberle L., Müller V., et al. Nephrotoxicity of iso-osmolar iodixanol compared with nonionic low-osmolar contrast media: meta-analysis of randomized controlled trials. Radiology. 2009 Jan; 250(1): 68-86.
10. Enterline D. A multicenter time-efficiency trial (A time and motion study in CT imaging). Imaging Economics Supplement. February 2003. S2-S14.
Vogl T. J., Wessling J., Buerke B. An observational study to evaluate the efficiency and safety of ioversol pre-filled syringes compared with ioversol bottles in contrast-enhanced examinations. Acta Ra-diol. 2012 Oct 1; 53(8): 914-920. doi: 10.1258/ar.2012.120303. Epub 2012 Sep 14.
12. Rudnick M.R., Davidson C., Laskey W., et al. Nephrotoxicity of io-dixanol versus ioversol in patients with chronic kidney disease: the Visipaque Angiography/interventions with Laboratory Outcomes in Renal Insufficiency (VALOR) trial. Am Heart J. 2008 Oct; 156(4): 776-782.
13. Chuang F.R., Chen T.C., Wang I.K., et al. Comparison of iodixa-nol and iohexol in patients undergoing intravenous pyelography: a prospective controlled study. Ren Fail. 2009; 31(3): 181-188. doi: 10.1080/08860220802669636.
14. Aspelin P., Aubry P., Fransson S.G., et al. Nephrotoxic effects in high-risk patients undergoing angiography. N Engl J Med. 2003; 348: 491-499.
15. Chalmers N., Jackson R.W. Comparison of iodixanol and iohexol in renal impairment. Br J Radiol. 1999; 72: 701-703.
16. Sinha S.K., Berry W.A.D., Bueti J., et al. The Prevention of Radio-contrast-induced Nephropathy Trial (PRINT): a prospective, double-blind, randomized, controlled trial of iso-osmolar versus low-osmolar radio contrast in combination with n-acetylcysteine versus placebo [abstr]. Circulation 2004; 110(suppl 5): 377.
17. Siegle R.L., Gavant M.L. Comparison of iodixanol with iohexol in excretory urography. Acad Radiol. 1996; 3(suppl 3): S524-S527.
18. Hill J.A., Cohen M.B., Kou W.H., et al. Iodixanol, a new isosmotic nonionic contrast agent compared with iohexol in cardiac angiogra-phy. Am J Cardiol. 1994; 74: 57-63.
19. Bolognese L., Falsini G., Schwenke C., et al. Impact of iso-osmolar versus low-osmolar contrast agents on contrast-induced nephropa-thy and tissue reperfusion in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (from the Contrast Media and Nephrotoxic-ity Following Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction [CONTRAST-AMI] Trial). Am J Cardiol. 2012 Jan 1; 109(1): 6774. doi: 10.1016/j.amjcard.2011.08.006. Epub 2011 Sep 22.
20. Serafin Z., Karolkiewicz M., Gruszka M., et al. High incidence of nephropathy in neurosurgical patients after intra-arterial administration of low-osmolar and iso-osmolar contrast media. Acta Radiol. 2011 May 1; 52(4): 422-429. doi: 10.1258/ar.2011.100501. Epub 2011 Mar 9.
21. Shin D.H., Choi D.J., Youn T.J., et al. Comparison of contrast-induced nephrotoxicity of iodixanol and iopromide in patients with renal insufficiency undergoing coronary angiography. Am J Cardiol. 2011 Jul 15; 108(2): 189-194. doi: 10.1016/j.amjcard.2011.03.019. Epub 2011 May 3.
22. Nie B., Cheng W.J., Li Y.F., et al. A prospective, double-blind, randomized, controlled trial on the efficacy and cardiorenal safety of iodixanol vs. iopromide in patients with chronic kidney disease undergoing coronary angiography with or without percutaneous coronary intervention. Catheter Cardiovasc Interv. 2008 Dec 1; 72(7): 958-965. doi: 10.1002/ccd.21713.
23. Juergens C.P., Winter J.P., Nguyen-Do P., et al. Nephrotoxic effects of iodixanol and iopromide in patients with abnormal renal function receiving N-acetylcysteine and hydration before coronary angiog-raphy and intervention: a randomized trial. Intern Med J. 2009 Jan; 39(1): 25-31.
24. Nguyen S.A., Suranyi P., Ravenel J.G., et al. Iso-osmolality versus low-osmolality iodinated contrast medium at intravenous contrast enhanced CT: effect on kidney function. Radiology. 2008; 248: 97-105.
25. Feldkamp T., Baumgart D., Elsner M., et al. Nephrotoxicity of isoos-molar versus low-osmolar contrast media is equal in low risk patients. Clin Nephrol. 2006; 66: 322-330.
26. Carraro M., Malalan F., Antonione R., et al. Effects of a dimeric vs a monomeric nonionic contrast medium on renal function in patients with mild to moderate renal insufficiency: a double-blind, randomized clinical trial. Eur Radiol. 1998; 8: 144-147.
27. Mehran R., Nikolsky E. Contrast-induced nephropathy: Definition, epidemiology, and patients at risk. Kidney International. 2006; 69: S11-S15.
28. Rihal C.S., Textor S.C., Grill D.E., et al. Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention. Circulation. 2002; 105: 2259-2264.
29. Ozturk S., Arpaci D., Yazici H., Taymez D.G., Aysuna N., Yildiz A., Sever M.S. Outcomes of acute renal failure patients requiring intermittent hemodialysis. Ren Fail. 2007; 29(8): 991-996.
30. McCullough P.A., Adam A., Becker C.R., Davidson C., Lameire N., Stacul F., Tumlin J. CIN Consensus Working Panel. Risk prediction of contrast-induced nephropathy. Am J Cardiol. 2006 Sep 18; 98(6A): 27K-36K.
31. Крысанов И.С., Зорин Н.А., Свешникова Н.Д. Фармакоэконо-мический анализ применения рентгеноконтрастных препаратов йопромид (Ультравист®) и йодиксанол (Визипак®). Диагностическая и интервенционная радиология. 2010; Т. 4: 87-96.
32. Behrendt F.F., Plumhans C., Keil S., Mühlenbruch G., Das M., Seidensticker P., Mutscher C., Günther R.W., Mahnken A.H. Contrast enhancement in chest multidetector computed tomography: intra-individual comparison of 300 mg/ml versus 400 mg/ml iodinated contrast medium. Acad Radiol. 2009 Feb; 16(2): 144-149.
Сведения об авторах:
Ивахненко Оксана Игоревна
научный сотрудник Центра оценки технологий в здравоохранении Института прикладных экономических исследований РАНХ и ГС
Адрес для переписки:
117335, Москва, а/я 90 Телефон: +7 (916) 479-7524 E-mail: [email protected]
Хачатрян Георгий Рубенович
научный сотрудник Автономной некоммерческой организации «Национальный центр по оценке технологий в здравоохранении»
Адрес для переписки:
117335, Москва, а/я 90 Телефон: +7 (916) 479-7524 E-mail: [email protected]
Авксентьева Мария Владимировна
заместитель директора Центра оценки технологий здравоохранения Института прикладных экономических исследований РАНХ и ГС, профессор кафедры общественного здравоохранения и профилактической медицины Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, д-р мед. наук
Адрес для переписки:
117335, Москва, а/я 90 Телефон: +7 (495) 921-1089 Е-mail: [email protected]
Реброва Ольга Юрьевна
профессор кафедры медицинской кибернетики и информатики РНИМУ им. Н.И. Пирогова, д-р мед. наук
Адрес для переписки:
117335, Москва, а/я 90 Телефон: +7 (495) 921-1089 E-mail: [email protected]
Андре Мюллер-Йорк
директор по международному сотрудничеству в области политики здравоохранения и экономических исследований компании «Малинкродт Фармасьютикалс»
Адрес для переписки:
Gewerbepark 1; 93333 Neustadt/Donau, Germany
Телефон: +49 (173) 563-3661
E-mail: [email protected]
ORIGINAL RESEARCH
Pharmacoeconomic Analysis of Ioversol for Contrast-Induced X-Ray Diagnostic Procedures
O.I. Ivakhnenko, G.R. Khachatryan, M.V. Avxentyeva, O.Yu. Rebrova, A. Mueller-York
Objective: to perform pharmacoeconomic analysis of ioversol used for x-ray diagnostic procedures in Russian health care setting. Methods. MS Excel model was constructed to calculate the direct medical costs for using three contrast media (ioversol, iohexol, iopromide) taking into account the risk of contrast-induced nephropathy (CIN) and CIN-associated complications. Data for the model were extracted from the published clinical trials and reviews. We performed an indirect comparison of three studied contrast media to calculate the relative risk (RR) of CIN for iovesol vs iohexol, ioversol vs iopromide and iopromide vs iohexol. This RR value was used in the model to simulate the impact of safety differences between contrasts on the costs. Direct medical costs were calculated from the health care system point of view. Costs of cardiovascular complications, respiratory distress syndrome and hemodialysis for acute kidney injury were taken into account.
Secondly we calculated the differences in expenditures of the medical organization if ioversol prefilled syringes (PFS) or bottles are used. We also calculated the expected time differences for contrast-enhanced CT procedures in a typical CT room due to the implementation of PFS. The benefit was expressed in a number of patients examined and in monetary value due to the providing extra CT procedures.
Results. Direct medical costs are higher for iohexol than for ioversol due to the higher rate of CIN and CIN-associated complications: net benefit is 469,16 and 3313,13 rubles per patient with low and high risk of CIN correspondingly. Still iopromide is less expensive than iohexol due to the lower price.
Ioversol PFS are efficient for the medical care provider because they allow to perform 1 extra CT scan procedure per day. It means 300 patients may be examined per year when CT room functions 6 days a week. These extra procedures can provide benefit for the medical organization of 1,03 or 2,28 million rubles if services are covered from the health care system budget or from the patients directly.
57
KEYWORDS: ioversol, iohexol, iopromide, direct costs, contrast-induced nephropathy (CIN), prefiled syringes (PFS).
