CC BY
699
Сравнение рентгеноконтрастных препаратов по нефроток-сичности: результаты рандомизированного исследования.
Д.П. Дундуа1, А.М. Бабунашвили, Д.С. Карташов, Ю.В. Артамонова, С.А. Дроздов, К.В. Былов, З.А. Кавтеладзе
Центр Эндохирургии и Литотрипсии, Москва, Россия
Селективная ангиография и рентгеноконтраст-ная компьютерная томография с введением контрастных веществ (КВ) применяется в практической медицине повсеместно. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в разработке КВ, они обладают рядом неблагоприятных эффектов, в том числе нефротоксичностью. КВ порой вызывают преходящую дисфункцию почек, которую называют контраст-индуцированной нефро-патией (КИН), которая иногда может прогрессировать и приводить к хронической почечной недостаточности. Предотвращение КИН остается актуальной, т.к. хроническая почечная недостаточность ухудшает прогноз больных сердечнососудистыми заболеваниями (1,2). Известно, что при эндоваскулярных вмешательствах, вводится больший объем КВ, нежели при диагностических процедурах, что повышат риск развития КИН.
Мы сравнивали нефротоксичность изоосмо-лярных и низкоосмолярных рентгеноконтраст-ных веществ, применяемых в интервенционной кардиологии и ангиологии с целью определения наиболее безопасного КВ. Мы также оценивали эффективность мер профилактики и лечения КИН, отслеживали ближайший и отдаленный прогноз больных после эндоваскулярных вмешательств с применением различных КВ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Методом случайной выборки рандомизировано 300 больных, поступивших в отделение сердечнососудистой хирургии ЦЭЛТ для проведения эндо-васкулярного вмешательства по поводу ИБС, сте-нозирующего атеросклероза периферических, сонных и почечных артерий, аневризмы аорты
Из исследования исключено 37 пациентов: 7 больных, у которых в период госпитализации проводилось повторное эндоваскулярное вмешательство; 6 больных - из-за неполноценных лабораторных данных; 6 больных, которые были недоступны для наблюдения в отдаленном периоде. 18 больных, которым накануне эндоваскулярного вмешательства проводили диагностическое исследование, вошли в отдельную группу сравнения.
1Адрес для переписки: Д.П. Дундуа
Многопрофильная клиника ЦЭЛТ Отделение сердечно-сосудистой хирургии. Москва, 111 123, Шоссе Энтузиастов, д. 62 тел. (495) 305 34 04, факс(495) 305 69 35 e-mail: david.doundoua@gmail.com Статья получена 25 февраля 2010 г Принята в печать 05 марта 2010 г
263 пациента были распределены в 4 группы в зависимости от используемого КВ: группы Йодиксанола (Визипак) - 60 пациентов; Йогексола (Омнипак) - 70 пациентов, Йоверсола (Оптирей) -67 пациентов и Йопромида (Ульравист) - 66 пациентов. 130 пациентам проводилась ангиопластика и эндопротезирование коронарных артерий, 133 пациентам - ангиопластика и стентирова-ние периферических, сонных артерий, почечных артерий и аорты.
КИН квалифицировали как повышение уровня сывороточного креатинина (СК) на 25% и более от исходного уровня в течение 48 часов после интраартериального введения КВ, при отсутствии других очевидных причин почечной дисфункции.
Из исследования исключались больные с острым инфарктом миокарда, осложненным кар-диогенным шоком, больные, находящиеся на гемодиализе, регулярно получающие нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики цефалоспоринового ряда, метформин, петлевые диуретики, цитостатики. В исследование не включали больных с анемией (исходный уровень гемоглобина менее 100 г/л), с переливанием крови в период госпитализации, беременных женщин, а также больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями с ожидаемой продолжительностью жизни менее 1 года.
Уровень СК определялся в венозной крови натощак на автоматическом биохимическом анализаторе. Для изучения почечной функции в динамике рассчитывали клиренс креатинина с учетом возраста и веса пациентов по формуле Кокрофта-Гоулта (СосксгоА^аиК).
300 рандомизированных пациентов
7 - повторные вмешательства | *
293 пациента
| б - нехватка данных
Рис. 1. Распределение больных по группам после рандомизации.
(140 - возраст) х Вес (кг) х K
РКК = -
Креатинин Плазмы (мкмоль/л)
где РКК - расчетный клиренс креатинина, постоянная K равна 1,23 для мужчин и 1,04 для женщин.
Нормальным считали уровень (РКК) выше 60 мл/мин. Почечная дисфункция (ПД) определялась как снижение РКК ниже 60 мл/мин.
Для обеспечения идентичности условий сравнения применяли КВ с одинаковым содержанием йода. С этой целью использовали Йогексол (0мнипак-300), Йоверсол (0птирей-300) и Йопромид (Ультравист-300) - с содержанием йода 300 мг/мл и для Йодиксанол (Визипак-320) с содержанием йода 320 мг/мл. КВ предварительно не подогревались.
Осложнения в течение госпитального периода: острая почечная недостаточность с олиго- и анурией (диурез менее 20 мл в час), острый инфаркт миокарда (повышение уровня КФК или МВ КФК более, чем в 3 раз от исходных значений, типичная динамика ЭКГ), острая сердечная недостаточность, острая сосудистая недостаточность - стойкое снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст., требующее ино-тропной поддержки более 1 часа, острое нарушение мозгового кровообращения с очаговой неврологической симптоматикой, критическая ишемия нижней конечности с ультразвуковыми и ангиографическими признаками снижения кровотока, любое состояние, связанное с вмешательством, удлиняющее срок госпитализации. Осложнениями в месте доступа считали появление пульсирующей гематомы, артерио-венозного соустья, наружного или ретропери-тонеального кровотечения, тромбоза артерии. «Большие» и «малые» кровотечения квалифицировали по TIMI.
Осложнения в отдаленном периоде: про-грессирование ПД в виде повышения уровня СК, хронической почечной недостаточности, гемодиализа, «большие» и «малые» кровотечения. К осложнениям также относились случаи повторной госпитализация по поводу основного заболевания.
Методы профилактики КИН и сопутствующее лечение. Всем больным перед эндо-васкулярной процедурой рекомендовали принимать жидкости без ограничений. За 2 часа до вмешательства начинали в/в инфузию изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 1 мл/кг/мин, которую продолжали в течение 24 ч. У больных с застойной сердечной недостаточностью скорость введения жидкости уменьшали вдвое. При исходно повышенном уровне креатинина с целью профилактики КИН дополнительно вводили N-ацетилцистеин (АЦЦ) 2400 мг в сутки до и после вмешательства. Всем больным назначалась двойная антиагрегантная терапия клопидогрелем
и аспирином. Проводилось лечение основного заболевания в соответствии с рекомендациями лечащего врача.
Первичная конечная клиническая точка -частота КИН и прогрессирующей почечной дисфункции в группах сравнения.
Вторичные конечные клинические точки: смертность в течение периода наблюдения, суммарные случаи повторной госпитализации, рева-скуляризации, кровотечений, прогрессирующей ПД и смертности от сердечно-сосудистых причин.
Статистический анализ. Анализ данных включал стандартные методы описательной и аналитической статистики. Для описания всего массива данных производился расчет средних величин, стандартных отклонений, стандартных ошибок, минимума, максимума, 95% доверительных интервалов, относительных величин. Для анализа данных использовались методы непараметрической статистики. Для оценки значимости различий данных в группах применялись метод X2, метод Краскела-Уолиса, тест Вилкоксона. Сопоставление значения признака на разных этапах динамического наблюдения проводилось с использованием рангового дисперсионного анализа по Фридмену (Friedman ANOVA). Для изучения взаимосвязи между признаками использовали непараметрический метод ранговой корреляции Спирмена. Характер зависимости риска наступления КИН от значений различных предикторов определялся с помощью нелинейного регрессионного анализа - логистической регрессии. Кроме того, производился расчет отношения правдоподобия и прогностической ценности развития КИН. Критический уровень значимости P при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.
Полученные результаты. Большинство из 263 больных составляли мужчины - 209 пациентов (79,5%). Распределение больных по полу было примерно одинаковым и группы по этому признаку достоверно не различались (значение критерия X2 = 1,11).
Подавляющее большинство больных поступило в отделение с ведущим клиническим диагнозом ИБС (130 пациентов) и хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей (122 пациента). Больные с ИБС и периферическим атеросклерозом равномерно распределялись по группам сравнения (Табл. 1). В единичных случаях эндоваскулярные вмешательства выполнялись у больных с острым инфарктом миокарда, аневризмой аорты и каротидным стенозом. Группы были сопоставимы по основным параметрам, таким, как возраст, пол, основное и сопутствующее заболевание, по количеству тяжелых сопутствующих заболеваний, таких, как сахарный диабет, артериальная гипертензия, и по частоте почечной дисфункции до начала вмешательства, индексу массы тела (P>0,05). (Табл. 1 и 2).
Таблица 1. Исходные клинические данные больных.
Диагноз Группы
Йодиксанол N=60 Йогексол N=70 Йоверсол N=67 Йопромид N=66
ИБС, стенокардия Стабильная Нестабильная ОИМ: Q-образующий Q-необразующий 21 (35%) 5 (8%) 1 (1,5%) 1 (1,5%) 25 (36%) 7 (10%) 2 (3%) 2 (3%) 21 (31%) 9 (13%) 1 (1,5%) 1 (1,5%) 24 (36%) 7 (11%) 1 (1,5%) 2 (3%)
ХАН 2 ст 3 ст 4 ст 6 (10%) 10 (16%) 11 (18%) 6 (8,5%) 13 (18,5%) 13 (18,5%) 9 (13%) 10 (15%) 14 (21%) 7 (11%) 13 (20%) 10 (15%)
Стенозы сонных артерий 2 (3%) 1 (1,5%) 1 (1,5%) 1 (1,5%)
Реноваскулярная АГ 1 (1,5%) 1 (1,5%)
Аневризма аорты 2 (3%) 1 (1,5%) 1 (1,5%)
Разница между группами больных недостоверна ХАН - хроническая артериальная недостаточность, ОИМ - острый инфаркт миокарда, АГ - артериальная гипертензия.
Группы достоверно не различались по характеру основного и сопутствующего заболеваний. Примерно одна треть больных страдала сахарным диабетом второго типа, у половины больных отмечалась артериальная гипертензия (Табл. 2). Больные с исходной ПД были равномерно распределены по группам. Согласно дисперсионному анализу, с применением теста ANOVA, группы по этому показателю не различались (Табл. 3).
У половины больных - 133 из 263 (50,5%) - вмешательства проводили трансрадиальным доступом, у остальных 130 использовали бедренный доступ. Больные, которым вмешательства производились бедренным доступом, равномерно распределялись по группам.
Непосредственный успех при чрескожных коронарных вмешательствах составил 98,5%. Непосредственный успех при периферической агиопластике достигнут у 100 из 112 больных (89,2%). У 4 больных отмечались «большие» кровотечения, требующие кровезамещения (2 случая в группе Йодиксанола и по 1 случаю в группах Йогексола и Йопромида). «Малые» кровотечения отмечались у 10 пациентов. На госпитальном этапе было 2 летальных исхода.
Частота КИН в сравниваемых группах. КИН на
вторые сутки отмечалась у 9 (3,4%) пациентов. На третьи сутки повышение уровня креатинина на 25% от исходного отмечено у 14 (5,3%) пациентов. Та же закономерность наблюдалась внутри каждой группы. Всего за 2 суток у 18 пациентов из 263 отмечалась повышение уровня СК выше нормальных значений, что составляет 6,8%, а повышение на 25% от исходного отмечали у 17 (частота КИН 6,4%).
Сравнение групп показало, что на вторые сутки КИН отмечалась у 3 (5,0%) больных в группе Йодиксанола, у 2 (2,9%) в группе Йогексола, у 2 (3,0%) в группе Йоверсола и у 4 (5,9%) - в группе Йопромида. По росту уровня креатинина на вторые сутки разницы между группами не выявлено (Рис.2). На третьи сутки КИН отмечалась у 4 пациентов (6,6%) в группе Йодиксанола, у 3 (2,8%) - в группе Йогексола, у 3 (4,5%) в группе Йоверсола и у 7 (10,6%) в группе Йопромида. разницы между группами не выявили, P = 0,45.
Больных с исходной почечной дисфункцией было 90: 22 в группе Йодиксанола, 25 в группе Йогексола, 23 в группе Йоверсола и 20 в группе Йопромида. На третьи сутки КИН отмечалась у 6 из них (6,7%). В группе Йодиксанола подобных случаев было 3 (13,6%) , в группах Йогексола - 2 (8,0%), 1 (4,3%) случай отмечен в группе Йоверсола и ни одного случая в группе Йопромида (Рис. 3). Анализ показывает, что группы не различались по частоте развития КИН у этих пациентов (критерий X2 Пирсона 3,22, P = 0,36).
РКК точнее отражает фильтрационную функцию почек. У 90 больных с исходной дисфункцией почек во всех группах средний РКК повышался в течение 3 суток, достигая максимальных значений к третьим суткам. В целом введение контрастного вещества у большинства больных не ухудшало почечный клиренс.
В группах Йодиксанола и Йоверсола у больных со сниженным исходным клиренсом креатинина произошло статистически значимое повышение уровня расчетного клиренса на вторые сутки. По этим показателям достоверной разницы между группами не выявлялось (по критерий — 1,6, метод Краскела-Уолиса, P=0,66). В группе Йоверсола к третьим суткам уровень РКК достоверно вырос по сравнению с исходным (Рис. 4).
Учитывая, что тенденции в группах были схожи и разницы между ними не обнаружено, мы провели анализ динамики РКК у всех больных. Если
Таблица 3. Сравнение групп по объему вводимого КВ.
Количество КВ Йодиксанол N=60 Йогексол N=70 Йоверсол N=67 Йопромид N=66
Средний объем (мл) 278,2+130,4 326,8+137,5 276,7+130,6 285,2+123,4
Объем в 95% ДИ (мл) 244,5 294,1* 244,8 254,8
Минимум (мл) 100 100 80 100
Максимум (мл) 950 800 700 650
Объем КВ / ИМТ 9,66 10,01 9,54 9,83
Разница между группами не достигает достоверной значимости. *Р=0,08 ДИ - доверительный интервал, КВ - контрастное вещество, ИМТ - индекс массы тела кг,см2
Таблица 2. Характеристики больных в группах сравнения.
Данные Йодиксанол N=60 Йогексол N=70 Йоверсол N=67 Йопромид N=66
Возраст 59,9± 11,1 61,4+9,8 61.5+11,3 58,35+11,1
ИМТ (кг/м2) 28,8±4,5 32,4±5,5 29,1 ±4,9 29,0±4,0
Диабет 20 (33%) 25 (35%) 23 (34%) 22 (33%)
АГ 32 (53%) 35 (50%) 34 (51%) 36 (55%)
Почечная дисфункция исходно N (%) 22 (36,7%) 25 (35,7%) 23 (34,3%) 20 (30,3%)
Средний уровень СК исходно (мкмоль/л) 105,3±34,9 99,9±22,1 101,0±24,8 98,2±0,0
15-
10-
uLu
Йодиксан Йогексол Йоверсол Йопромид
Рис. 2. Частота КИН (в процентах) на вторые (светлые столбцы) и третьи сутки (темные столбцы) в группах сравнения.
60
55-
шм
Йодиксанол* Йогексол Йоверсол** Йопромид
□ Исходно □ 1 сутки ■ 2 сутки
Рис. 4. Динамика расчетного клиренса креатинина (РКК) в сравниваемых группах. Статистически значимый рост в группах Йодиксанола* ко 2-м суткам (P=0,03) и Йоверсола** ко 2-м (P=0,01 ) и 3-м суткам (P=0,03).
45
40
Йодиксан Йогексол Йоверсол Йопромид
Рис. 3. Частота КИН у больных с почечной дисфункцией на вторые (светлые столбцы) и третьи сутки (темные столбцы).
□ Иоюдно □ 2-е сутки ■ 3-и сутки
Рис. 5. Динамика расчетного клиренса креатинина (РКК) у больных с исходно сниженным клиренсом и нормальным уровнем креатинина сыворотки. Достоверный прирост к 3-м суткам по сравнению с исходным (P=0,03.
1 Г!
60- ■
t lil II
<30 30-49* 50-60 60-75 □ РКК исходно ■ РКК 2 суток
Рис. 6. * Достоверный прирост, P=0,001 (тест Вилкоксона).
сравнивать всех больных с исходно сниженным РКК, но с нормальным уровнем сывороточного креатинина - условно больных можно обозначить как подгруппу со скрытой почечной дисфункцией (всего 45 пациентов), - то у них на третьи сутки происходит достоверное увеличение уровня РКК, т.е. улучшение почечной функции (Рис. 5).
Если проанализировать динамику РКК в каждой подгруппе, то оказывается, что достоверный прирост РКК отмечался только в подгруппе 39 пациентов с умеренным снижением РКК от 30 до 59 мл/мин (Рис. 6).
Йодиксан Йогексол Йоверсол Йопромид
Рис. 7. Частота КИН у больных с нормальной функцией почек на вторые и третьи сутки (светлые и темные столбики). Несмотря на большую частоту КИН в группе Йопромида, разница с другими группами недостоверна.
У больных без ПД случаи КИН были единичными. В группе Йодиксанола к третьим суткам был 1 больной с КИН, в группе Йогексола - 1, в группе Йоверсола -2 и 7 пациентов было в группе Йопромида (Рис. 7).
Что же касается расчетного клиренса креатинина, то в группе Йодиксанола отмечалось незначительное его снижение на 2-е сутки по сравнению с исходным уровнем, без существенных изменений на 3-и сутки. Хотя снижение РКК ко 2-м суткам было статистически достоверным (значение P 0,004), в абсолютных цифрах оно было незначимым (с 80,8 мл/мин до 77,6 мл/мин, табл. 4). На 3-и сутки РКК практически не менялся.
Таблица 4. Динамика расчетного клиренса креатинина (РКК) на вторые (РКК 2-е сутки) и третьи (РКК 3-и сутки).
Название контрастного вещества (n) РККисходно (мл/мин) РКК 2-е сутки (мл/мин) РКК 3-и сутки (мл/ мин)
Йодиксанол(38) 87,8±4,2 84,3 ±3,8 83,4 ±4,0*
Йогексол (45) 82,8±2,4 79,6 ±2,1* 81,4 ±2,4
Йоверсол(43) 86,8±3,6 85,1±3,6 87,6±4,0*
Йопромид (46) 88,9±3,1 86,2±3,0 85,2±3,3
* Достоверное изменение по сравнению с исходным РКК, P < 0,05.
В группе Йоверсола отмечалось статистически значимое увеличение РКК к 3-м суткам - с 86,8 мл/мин до 87,6 мл/мин (Табл. 6). Этим группа Йоверсола отличалась от остальных групп (разница статистически достоверна при парном сравнении с группой Йопромида и Йогексола).
На рис. 8 представлена динамика РКК у всех больных с ПД и всех больных с нормальной функцией почек. Видно, что расчетный уровень клиренса у больных с исходно низкими цифрами статистически значимо повысился на 3-и сутки наблюдений. Уровень РКК у больных с исходно нормальными цифрами достоверно снизился к этому же времени. При сравнении динамики РКК с применением критерия Мак-Немара, различий между группами не выявлено (Рис. 8). Однако как видно из рисунка, значения РКК у больных с ПД ниже 60 мл/мин остается в пределах низких значений, а в группе с нормальной функцией почек оно превышает уровень 60 мл/мин.
РКК снижена* □ РКК исходно
РКК норма** ■ РКК 3-й сутки
Рис. 8. Динамика РКК у больных со сниженным (слева) и нормальным клиренсом (справа) исходно и на 3-и сутки (РКК 2). * P=0,017 ** P=0,046.
Почечная функция у больных с двумя вмешательствами в течение одной госпитализации.
18 пациентов, которые не вошли в основные группы, и которым проводили рентгеноконтраст-ное исследование накануне эндоваскулярного вмешательства, составили отдельную группу сравнения.
По клиническим характеристикам больные этой группы не отличались от основной когорты больных, вошедших в группы сравнения. В дан-
ной группе 7 (35%) болели сахарным диабетом, у 9 (50%) отмечалась АГ, 5 (28%) пациентов имели исходную почечную дисфункцию. РКК в среднем по группе составлял 92,2±2,5 мл/мин, средний уровень СК был равен 102,0±22,8 мкмоль/л. Различие между пациентами этой группы и всеми остальными состояло в том, что у них дважды вводили КВ в течение суток.
Меры профилактики и их влияние на частоту развития КИН. Как указывалось выше, в нашем исследовании гидратация (в/в введение изотонического раствора хлорида натрия) являлась универсальным средством профилактики КИН.
Таблица 5. Изменение расчетного клиренса креатинина в зависимости от способа профилактики КИН.
Группа Профилактика Прирост РКК спустя 1 сутки (мл/мин) Прирост РКК спустя 2 суток (мл/мин)
Йодиксанол Гидратация+АЦЦ 1,59 2,56*
Гидратация -3,2 -3,9
Йогексол Гидратация+АЦЦ 0,37 2,21
Гидратация -2,1 -1
Йоверсол Гидратация+АЦЦ 3,14 5,46*
Гидратация -0,7 3,1*
Йопромид Гидратация+АЦЦ 2,26 1,36
Гидратация -2,6 -3,3
*P < 0,05 по сравнению с иходным уровнем.
Больным с исходным повышением уровня СК дополнительно вводили АЦЦ. Результаты сравнения этих двух групп представлены в табл. 5.
Как видно из таблицы, преимущественной тенденцией в динамике клиренса креатинина при применении АЦЦ вместе с гидратацией было его увеличение, достоверно значимое в группах Йодиксанола и Йоверсола. В то же время, при применении только гидратации преимущественно наблюдалось снижение РКК (отрицательные значения разницы), за исключением группы Йоверсола, где РКК нарастал.
Влияние КВ на исходы эндоваскулярных вмешательств. По клиническим исходам в госпитальном периоде группы не различались. В группе Йодиксанола был 1 случай острой почечной недостаточности, потребовавший заместительной терапии в течение 2 суток, с восстановлением фильтрационной функции почек в течение 1 недели. В этой же группе был 1 смертельный исход от полиорганной недостаточности у больного с повторным эндоваскулярным вмешательством в течение суток, с кровопотерей, потребовавшей кровезамещения. В группе Йогексола осложнений в госпитальном периоде не было. В группе Йоверсола был 1 смертельный исход от острой сердечно-сосудистой недостаточности, а в группе Йопромида летальных исходов не было (рис. 9).
97
96
95
Йодиксанол * Йогексол ■♦ Йоверсол -¥- Йопромвд
Рис. 9. Выживаемость (в процентах) без осложнений в сравниваемых группах в течение 12 месяцев наблюдения.
В течение 1 месяца наблюдения в группе Йодиксанола была 1 повторная госпитализация с повторным вмешательством, в группе Йогексола 1 контрольное ангиографическое исследование, в группе Йоверсола 1 случай прогрессирования ХПН, без гемодиализа, а в группе Йопромида 1 повторная госпитализация по поводу рецидива основного заболевания.
За время наблюдения до 1 года в группе Йодиксанола был 1 случай прогрессирующей почечной недостаточности с гемодиализом и смертельным исходом. В группе Йогексола было 2 смертельных исхода от сердечнососудистых причин. В группе Йоверсола был 1 случай прогрессирующей хронической почечной недостаточности, со смертельным исходом от желудочно-кишечного кровотечения, а в группе Йопромида было 2 смертельных исхода от сердечно-сосудистых причин. Группы статистически не различались по «жестким» конечным клиническим точкам в госпитальном периоде и в течение 1 года после вмешательств. В каждой группе было по 2 госпитализации для повторных вмешательств по поводу основного заболевания (Рис. 10).
По летальности в госпитальном периоде в течение 1 месяца и 12 месяцев группы достоверно не различались. Общее число неблагоприятных исходов было небольшим и статистически достоверной разницы между группами сравнения не получено.
Прогностическая значимость КИН. Многовариантный анализ показывает, что если исходный уровень СК в пределах нормальных значений, а значение РКК выше 75 мл/мин, то риск развития КИН минимальный.
У 4 больных, у которых в дальнейшем развилась острая или хроническая почечная недостаточность, за двое суток после вмешательства
92 90
Йодиксанол Йогексол ■♦ Йоверсол Йопромвд
Рис. 10. Выживаемость, повторные вмешательства и гемодиализ (в процентах) в сравниваемых группах в течение 12 месяцев наблюдения.
отмечалась КИН, однако у большинства больных с КИН (всего 14) дальнейшее течение заболевания было неосложненным. Прогностическая ценность в предсказании дальнейшего ухудшения почечной функции равна, в данном случае: 4/4+14=4/18=22,2% Повышение уровня СК более чем на 50% от исходного отмечалось у 2-х из 4 больных, у которых в дальнейшем развилась острая или хроническая почечная недостаточность. В этом случае прогностическая ценность повышения СК высока и равна
2/(2+2)=2/4= 50% Еще большую прогностическую ценность имеет повышение уровня СК более чем на 40 мкмоль/л (0,45 мг/дл). Хроническая почечная недостаточность (с необходимостью гемодиализа) развилась у 3-х больных из 4-х, у которых отмечалось повышение СК более чем на 40 мкмоль/л. Прогностическая ценность данного признака равна
3/(1+3)=3/4=75%. Согласно анализу логистической регрессии, повышение уровня СК >40 мкмоль/л являлось важнейшим предиктором неблагоприятного исхода.
Риск КИН в зависимости от различных предикторов также изучался с помощью нелинейного регрессионного анализа, который продемонстрировал ассоциативную связь между факторами риска и частотой развития КИН. По нашим данным факторами риска КИН по степени убывания значимости оказались: исходный уровень СК более чем 170 мкмоль/л, РКК менее 30 мл/мин, объем КВ более 500 мл, возраст старше 70 лет и сахарный диабет. Менее значимыми факторами риска оказались: ИМТ менее 25, мужской пол, застойная сердечная недостаточность, умеренное снижение РКК (50-60 мл/мин).
100
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
В связи с широким распространением рентге-ноконтрастных методов диагностики и лечения, применением их в амбулаторной практике и экстренной помощи, с неизбежным старением населения возрастает и риск развития КИН (3-7).
По нашим данным, с точки зрения частоты индуцируемой КИН изоосмолярное КВ Йодиксанол не имеет преимуществ перед низкоосмолярными КВ Йогексолом, Йоверсолом и Йопромидом, что в целом согласуется с большинством исследований последних лет, посвященных сравнению двух типов КВ (8), за исключением ранних исследований по сравнению Йодиксанола с Йогексолом, в которых доказаны преимущества изоосмолярно-го КВ (9).
Менее половины больных в нашем исследовании имели ПД до эндоваскулярного вмешательства. Кроме того, критерием КИН мы считали повышение уровня СК на 25% и более от исходного. Возможно, что на наши заключения повлияло применение более жестких критериев для определения КИН (повышение СК на > 0,5 ммоль/л), применяемых в других исследованиях (3, 10), включение больных не только с компрометированной почечной функцией.
Наши данные противоречат устоявшемуся представлению о неизбежности преходящего ухудшения скорости клубочковой фильтрации в ответ на введение КВ, особенно при почечной дисфункции (11,12,13).
Объяснить это противоречие можно тем, что большинство больных с ПД в нашем исследовании имели умеренное снижение РКК, мы очень активно использовали гидратацию в течение длительного времени и большие дозы АЦЦ, в то время как в других, особенно ранних работах, профилактике КИН не уделялось столь пристальное внимание. Кроме того, следует отметить, что «улучшение» почечной функции было относительным, т.к. средние значения РКК оставались ниже уровня 60 мл/мин.
Известно, что повторное введение КВ повышает риск развития КИН и почечной недостаточности (14-16). Наше сравнение показало, что в данной группе не было случаев КИН (доверительный интервал относительно частот в группах включал ноль). По динамике РКК и уровню креатинина разницы между данной группой и другими пациентами из всех групп также не было. Вероятно, более длительная, чем в основных группах больных, гидратация, проводимая в группе повторного вмешательства, позволила избежать развития КИН.
Наши данные согласуются с данными других авторов об эффективности АЦЦ в профилактике КИН (17-20). Вероятно, что применение АЦЦ позволило избежать снижения РКК у больных с компрометированной почечной функцией, т.к. по всем основным параметрам (возраст, наличие сахарного диабета, распространенность
атеросклеротического поражения) в этой группе было больше больных с факторами риска КИН. Вопрос о необходимости применения АЦЦ во всех случаях введения КВ, остается открытым.
В целом, в наших наблюдениях госпитальный и отдаленный прогноз больных был благоприятным. В других исследованиях, в которых отслеживался прогноз больных, непосредственные и отдаленные исходы заболевания были менее благоприятными (19-23). Возможными причинами различий с нашими наблюдениями стали включение больных преимущественно с почечной дисфункцией, почти исключительно с ИБС, часто с острым коронарным синдромом, а также разные протоколы, применяемые для профилактики КИН в этих исследованиях.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Исходя из наших данных, мы пришли к заключению, что современные изоосмолярное и низкоос-молярные контрастные вещества - Йодиксанол, Йогексол, Йоверсол и Йопромид - не различаются по частоте контраст- индуцируемой нефро-патии. При нормальной и умеренной сниженной функции почек контраст-индуцированная нефро-патия возникает менее чем в 10% случаев. У большинства больных с умеренной почечной дисфункцией применение Йоверсола и Йодиксанола не приводит к дальнейшему ухудшению функции почек.
Повышение уровня СК на 25% от исходного после эндоваскулярного вмешательства существенно не влияет на прогноз больных с сердечно- сосудистыми заболеваниями, в то время как повышение уровня СК на 50% от исходного или 40 мкмоль/л после эндоваскулярного вмешательства прогностически неблагоприятный признак и с высокой степенью вероятности предсказывает неблагоприятное событие в течение 1 года после вмешательства.
Выполнение простых и доступных мер по профилактике КИН (адекватная гидратация и применение антиоксидантов) позволяет избежать ухудшения почечной функции даже у больных с исходной почечной дисфункцией и при введении больших объемов контрастных веществ.
Список литературы.
1. McCullough P. A., Wolyn R., Rocher L. L., et al. Acute renal failure after coronary intervention: Incidence, risk factors, and relationship to mortality. Am. J. Med., 1997, 103,368-375.
2. Rihal C. S., Textor S. C., Grill D. E. et al. Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention. Circulation, 2002, 105,2259-2264.
3. Mehran R., Aymong E. D., Nikolsky E., et al. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention: development and initial validation. J. Am. Coll. Cardiol., 2004, 44,1393-1399.
4. Nikolsky E., Mehran R., Lasic Z., et al. Low hematocrit predicts contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary interventions. Kidney Int., 2005, 67,706.
5. Liss P., Persson P. B., Hansell P., et al. Renal failure in 57925 patients undergoing coronary procedures using iso-osmolar or low osmolar contrast media. Kidney Int., 2006,70(10),1811-1817.
6. Кармазановский Г.Г., Поляев Ю.А., Юдин А.Л. , Шимановский Н.Л. Современные рентгеноконтрастные вещества и нефропатия: как снизить риск развития почечной недостаточности? Медицинская визуализация, 2007, 1, 135-144.
7. Solomon R.J., Mehran R., Natarajan K., et al. The relationship of contrast-induced nephropathy to long-term adverse events: Is it cause and effect? Clin. J. Am. Soc. Nephrol., 2009, 4, 1162-1169.
8. M. Reed, P.l Meier, U.U. Tamhane, et al. The Relative Renal Safety of lodixanol Compared With Low-Osmolar Contrast Media. A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J. Am. Coll. Cardiol. Intv., 2009,2,645-54.
9. McCullough P.A., Bertrand M.E., Brinker J.A., Stacul F. A meta-analysis of the renal safety of isosmolar iodixanol compared with low-osmolar contrast media. J. Am. Coll. Cardiol., 2006,48,692-9.
10. Solomon R., Natarajan M.K., Doucet S. et al. The CARE (Cardiac Angiography in REnally Impaired Patients) study: A randomized, double-blind trial of contrast-induced nephropathy in high risk patients. Circulation, 2007,115, 3189-3196.
11. Parfrey P.S., Griffiths S.M., Barrett B.J., et al. Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mel-litus, renal insufficiency, or both. A prospective controlled study. N. Engl. J. Med., 1989, 320,143-152.
12. Lautin E.M., Freeman N.J., Schoenfeld A.H., et al. Radiocontrast-associated renal dysfunction: A comparison of lower-osmolality and conventional high-osmolality contrast media. Am. J. Roentgenol., 1991, 157,59-65.
13. Persson P.B., Hansell P., Liss P. Pathophysiology of contrast medium-induced nephropathy. Kidney Int., 2005, 68,14-22.
14. Barrett B.J., Parfrey P.S., Vavasour H.M. et al. Contrast nephropathy in patients with impaired renal function: High versus low osmolar media. Kidney Int., 1992, 41, 1274-1279.
15. Solomon R. Contrast-medium-induced acute renal failure. Kidney Int ., 1998, 53, 230-242.
16. Weisbord S.D., Palevsky P.M. Radiocontrast-induced acute renal failure. J. Intensive Care Med., 2005,20,63-75.
17. Fishbane S., Durham J.H., Marzo K., Rudnick M. N-acetylcysteine in the pre-vention of radiocontrast-induced nephrop-athy. J. Am. Soc. Nephrol., 2004,15,251-60.
18. Kay J., Chow W. H., Chan T. M., et al. Acetylcysteine for prevention of acute deterioration of renal function following elective coronary angiography and intervention: a randomized controlled trial. JAMA 2003, 289,553-558.
19. Marenzi G., Assanelli E., Marana I. et al. N-Acetylcysteine and Contrast-Induced nephropathy in primary angioplasty. N. Engl. J. Med., 2006,354,2773-82.
20. Bagshaw S.M., Ghali W. A. Acetylcyste-ine for prevention of contrast-induced ne-phropathy after intravascular angiography: a systematic review and meta-analysis. BMC Med., 2004,2,38-49.
21. Levy E., Viscony C.M., Horwitz R. I. The effect of acute renal failure on mortality. A cohort analysis. JAMA, 1996,275,1489-1494.
22. Gruberg L., Mintz G., Mehran R., et al. The prognostic implications of further renal function deterioration within 48 h of interventional coronary procedures in patients with preexistent chronic renal insufficiency. J. Am. Coll. Cardiol., 2000, 36,1542-1548.
23. Aspelin P., Aubry P., Fransson S. G., et al. Nephrotoxic effects in high-risk patients undergoing angiography. N. Engl. J. Med., 2003, 348,491-499.
