CC BY
23
УДК 314.422.26
DOI: 10.15587/2313-8416.2016.59267
АНАЛ1З ПЕРИНАТАЛЬНО! ЗАХВОРЮВАНОСТ1 ТА СМЕРТНОСТ1 В УМОВАХ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРУ ТА ШЛЯХИ II ЗНИЖЕННЯ
© Н. М. ПааешвЫ
У po6omi проведен анализ перинатальноi захворюваностi та CMepmHocmi в умовах перинатального центру. Bu3Ha4eHi фактори, що сприяють ii пiдвищeнню та данi рекомендаци щодо ix усунення та оптимгзацИ надання акушерсько'1' допомоги в Укра'т. Особливаувага звертаеться на допологову дiагностuку внутрiш-ньоутробного тфкування плода, як однiеi з причин перинатально'1' заxворюваностi та смeртностi, яке можна своечасно попередити та тим самим запобшти невиношуванню вагiтностi
Ключовi слова: перинатальна захворюватсть та смертнкть, перинатальний центр, тфекцтно-запаль-нi ураження плода, недоношування
Aim of research. The analysis of perinatal morbidity and mortality in the condition of one perinatal center of Ukraine and optimization of the possible ways of its decrease.
Methods of research. There was analyze the work of Kharkiv regional center in 2011-2015 years taking into account the rates ofperinatal morbidity and mortality and factors that have influence on it. There were studied the next parameters: the number of newborns, its apportionment on the weight category, survival, general morbidity, mortality structure of the full-term and premature children. Statistical processing of the received results was carried out using Statistica 6.0 program.
Results of research. The frequency of normal delivery in perinatal center is in average 58,9 %. The rates of neonatal mortality decreased- 4,11 %% (in 2011 year - 8,23 %%) and early neonatal one - 3,34 %% (in 2011 year -6,44 %%). The survival of newborns with extremely low body weight (500-999 g) in first 0-168 hours was 62,50 %; with body weight 1000-1499 g - 82,35 %; with body weight at delivery 1500-2499 g was 98,17 %, survival of newborns with body weight >2500 g in the first 0-6 days was 99,75 % .
The morbidity structure of full-term children still almost unchangeable during the last 5 years: asphyxia, congenital defects of development, arrest of foetus growth, cerebral ischemia, intrauterine infection, birth trauma. The morbidity structure of premature ones: respiratory disorder syndrome, intrauterine infection; asphyxia, congenital defects of development, arrest offoetus growth.
Among the mortality causes the main ones were congenial defects of development (prevailed in full-term children) and intrauterine infection (on the first place in premature children). The perinatal mortality rate in 2015 year was 18,22 %o, in 2011year - 26,65 %.
The maternal foetus infection is the very frequent cause of stillbirth and pre-term birth and as the result the birth of small premature children with intrauterine defects of infectious character that considerably worsen the prognosis for newborns. The timely diagnostics and treatment ofpregnant from the risk group as to infectious and inflammatory injuries of foetus on the background of complex organization measures allows considerably decrease the rates of perinatal morbidity and mortality.
Conclusion. Analysis of the work ofperinatal center indicates the high efficiency of such III level institutions of the obstetrical help in the decrease of perinatal morbidity and mortality in Ukraine. It is necessary to pay the special attention to prophylaxis and treatment of intrauterine infection offoetus as one of the main causes of perinatal mortality and morbidity especially in premature newborns and its timely prevention
Keywords: perinatal morbidity and mortality, perinatal center, infectious and inflammatory lesions of foetus, pre-term birth
1. Вступ
Демографiчна ситуащя в Укра!ш характеризуемся стшкою депопулящею в результал падшня народжуваносп при високому píbhí смертносп на-селення (1171,1 на 100 тис.). В цих умовах зниження перинатально! смертност (ПС), збертання життя та здоров'я новонароджених е необхвдною умовою демографiчного розвитку Укра!ни та фактором на-щонально! безпеки [1]. Показники перинатально! захворюваност та смертносп вважаються шдикато-ром соцiально-економiчного благополуччя кра!ни, а !х зниження включено в головш цш розвитку тися-
4opÍ44H, яш визначила ООН зпдно рекомендовано! ВООЗ ново! програми £вропейсько! политики охоро-ни здоров'я - «Здоров'я - 2020» [1, 2].
2. Обгрунтування дослщження
Перинатальна захворюватсть (ПС) залиша-сться одним з основних демографiчних показнишв здоров'я популяцп та характеризуе не тшьки рiвень здоров'я новонароджених, але й сощально-економiч-ш умови життя та яшсть надання медично! допомоги жшкам i дгтям. Проблема зниження ПС набувае особливе сощальне значення в сучасних умовах в
Укра1ш в зв'язку з негативними демографiчними тенденцiями в кра!ш Вивчення причин перинатально! захворюваносп та смертности 11 частоти, аналiз факторiв, що впливають на цi показники, в умовах перинатального центру в Укра1ш е актуальною проблемою сучасного акушерства, а отримаш результата дозволять розробити заходи щодо зниження ПС та покращення демографiчних даних.
Поняття «перинатальна смертшсть», «перина-тальний перюд» вперше були запропоноваш в медич-нiй практицi австршським демографом С. Пеллером з метою вказати на еднiсть етiологiчних причин та патогенетичних механiзмiв, якi визначають розвиток плоду, залежать вГд ряду обставин, можуть призвести до його загибелi до початку пологiв (антенатальна загибель), в пологах (iнтранатальна загибель) або в першi 7 дiб шсля народження (рання неонатальна смертшсть). В Украíнi затверджена Наказом МОЗ Ук-ра!ни вГд 29.03.2006 р. 1нструкщя з визначення кри-терив перинатального перiоду, живонародженостi та мертвонародженосп, зпдно як1й перинатальним перю-дом визначаеться перiод, який починаеться з 22 тиж-ня вагiтностi (154 доби), термш гестаци, якому в нор-мi вiдповiдае маса плода 500 г, i зак1нчуеться шсля 7 повних дiб життя новонародженого (168 годин) [3, 4].
За даними ВООЗ, з 133 млн дггей, щорiчно на-роджених живими, 2,8 млн. вмирають на протязi пер-шого тижня життя, в економiчно розвинутих кранах рiвень ранньо! неонатально! смертностi складае 2,6 на 1000 живих новонароджених, рiвень малюково! смерт-ностi в Украш складае 9,2 на 1000 живонароджених, що в 2-3 рази вище шж в кра!нах Свросоюзу [2, 5]
Разом з тим, в свт щорiчно рееструеться бiля 2,5 млн. випадшв мертвонароджуваностi, з них 98 % припадае на кра!ни з низьким та середшм рiвнем доходiв населення. При цьому в економiчно розвине-них кра!нах показник мертвонароджуваносп колива-еться мiж 2 та 4 на 1000 народившихся. В структурi неонатально! смертносп 70 % приходиться на дггей першого тижня життя, що максимально обумовлено перинатальними факторами та етюпатогенетично пов'язано з мертвонароджувашстю. З них 30,7 % вми-рали на протязi перших 24 годин шсля народження, за даними шших авторiв - % дггей загибли на про-тязi перших 2 дГб в умовах акушерського стацiонару [6-8]. Цей факт обумовив створення перинатальних центрГв з наданням необхiдного рГвня неонатально! реашмацшно! допомоги в пологодопомГжних стаць онарах, де дитина знаходиться на протязГ перших 3 найбшьш небезпечних дГб. В результат ПС зменши-лась з 17,5 %% до 10,2 %%, однак шдвищилися показники мертвонароджуваносп, серед яких антенатально загиблГ складають 80,3 %. Причому доношен плоди серед мертвонароджених складають 51,3 %, що вка-зуе на недолжи в оргашзацп перинатально! допомоги. Створення регюнальних перинатальних центрГв в Укра!ш було обумовлено незадовшьним станом здо-ров'я матерГ та новонародженого [9].
Структура причин неонатально! смертностГ смертност малюыв залишаеться стабшьною на
протязГ багатьох рошв Г обумовлена перинатальними станами (44,8 %), вродженими вадами (24,5 %), захворюваннями оргашв дихання (14,2 %). Серед материнських причин - моделГ ПС зумовлеш ма-теринською кровотечею (25 %), шфекщями (15 %), еклампсГею (12 %), утрудненими пологами (8 %) та шшими причинами. Таким чином, шфекцшна пато-лопя займае друге мюце серед причин перинатально! загибелГ [2, 4, 10].
Основним контингентом серед загиблих пло-дГв та новонароджених е недоношеш, якГ складають за даними рГзних авторГв серед антенатально загиблих 50-68 %, штранатально - бшьше 40 %, пост-натально - 40-78 %. Ця обставина мае велике прак-тичне значення та вказуе на необхвдшсть придшяти увагу профшактиш невиношування ваптносп в бо-ротьбГ за зниження перинатально! смертностГ [11, 12].
Причини перинатально! смертност рГзнома-штш, але розподшяти !х за класифжащею «з боку матерЬ» «з боку плода» не ввдповвдае сучасним уявленням про взаемоввдносини матерГ та плоду. Чисельш експериментальн та клшГчнГ дослвдження продемонстрували, що розвиток плода повшстю за-лежить вед стану материнського оргашзму. Аномалп розвитку плода розглядаються як основна причина його загибелГ, але вони можуть виникнути на початку ваптносп як результат шфекцшного захворюван-ня ваптно! (токсоплазмоз, лютерюз та шш). Частота морфолопчно верГфшованого, безсимтопного хро-нГчного ендометриту в анамнезГ у ж1нок з невино-шуванням складае бшьш шж 64 % без залежност вГд клшГчно! картини переривання ваптностг До причин антенатально! смертностГ ввдносяться також шшдливГ умови праш та неповноцшне харчування. Однак в 1/3 випадшв причина антенатально! заги-белГ плода залишаеться нез'ясованою. Серед причин штранатально! загибелГ плоду превалюють слабкють пологово! дГяльностГ, вузький таз, аномалп розвитку плода, патолопя пуповини та плаценти, неправильш положення плоду, прееклампсГя, садничн перед ле-жання, шфекцшш фактори. Причини постнатально! загибелГ повшстю сшвпадають з штранатальними, перерахованими вище [1, 2].
Звертае на себе увагу той факт, що деяш причини загибелГ плодГв антенатально, штранатально та постнатально вдентичш (вади розвитку, шфекцп), хоча вказаш в рГзних групах загиблих. Це вказуе на те, що однаковГ причини можуть призвести до заги-белГ до полопв, шд час полопв та шсля полопв. Неонатальна смертшсть щшьно пов'язана з патолопею ваптносп, станом плода та плином полопв. 1/3 дггей вмирае в першу добу шсля полопв (32,1 %) та майже 60 % - в першГ 2 доби [6, 8].
Серед факторГв, що сприяють шдвищенню ПС, видшяють сошально-економГчш, бюлопчш, ге-нетичш та ГншГ. За даними ВООЗ мертвонароджу-ванГсть серед забезпечених имей складае 14-18 на 1000 новонароджених, в груш робГтниць - 21-26 [5]. Конститушя жГнки може зумовити ускладнення для плода: пГкнотичнГ жшки схильнГ до прееклампсП, Гн-
фантильш - до передчасного переривання ваптносп, астеничш - до гшотонп. Генетичнi фактори вплива-ють на показники перинатально! захворюваностi та смертности В США мертвонароджуванiсть у бшо! раси склала 28, у афроамериканшв - 45 на 1000 жи-вонароджених. Клiматогеографiчнi фактори мають вплив на показники ПС за рахунок шдвищення час-тоти прееклампсi!, невиношування вагiтностi, анемi!' в умовах Швноч^ а новонародженi в субтропiках мають меншу вагу та бiльш чутливi до шкiдливих факторiв. Професiйнi фактори сприяють викидням (води - 13-20 %, швачки - 10-19 %), передчасним пологам, вадам розвитку (хiмiчнi фактори, юшзуюча радiацiя та шш1). Гендерний пiдхiд до ПС проде-монстрував, що ПС переважае у хлопчишв (11,23 %) над дiвчатками (9,06 %), причому мертвонародження частше у дiвчаток, а постнатальна смертшсть - у хлопчикiв [6-8].
До факторiв ризику перинатально! смертностi ввдносяться також вiк матерi, сiмейний стан, шыдли-вi звички, екстрагенiтальна патолопя, кiлькiсть по-переднiх пологiв, вага плода, стан новонародженого, непрофесшний медичний персонал. Якщо вiк матерi бшьше 30 рокiв, то частота мертвонароджуваносп коливаеться вiд 2 до 12 %, а загибель дней при перших пологах у жшок старше 45 рошв в 6 раз вище, нiж у 20^чних. В свою чергу перинатальна смерт-нiсть в юних першородячих вище, що зумовлено частшим розвитком прееклампсп (21 %), аномалiями розвитку плода (8 %). Якщо у вшових першородячих шдвищення частоти ускладнень ваптносп обумов-лено порушенням пристосовних та регуляторних механiзмiв за рахунок шволютивних процесiв, то в юних першородячих воно зумовлено !х незрiлiстю та нестшким нервово-психiчним станом вагiтно! [8].
Порушення харчового балансу сприяе мертво-народженню (в 4 рази вище при дефщип вгтамшв), невиношуванню (в 2,5 рази частше) [11, 12]. Над-лишкова маса тiла, ожиршня, курiння також вщно-сяться до факторiв ризику мертвонароджування та неонатальних втрат. Патолопя плаценти та шфекцп, що призводять до передчасних полопв, визначають бiльшу частину мертвонароджень, особливо антена-тальних, частота яких сягае 84 % [10].
Ураження ембрюну в критичнi перiоди розвитку обумовлеш пiдвищенням !х чутливостi до ди зовнiшнiх факторiв в щ перiоди, що базуеться грунтуеться на зниженш !х репарабiльностi. Недоно-шування не е причиною загибелi новонародженого, особливо при гарному наглядi за ним. Загибель недо-ношених новонароджених обумовлена його низьким опором зовшшшм факторам або ввд причини, що призвела до невиношування, наприклад шфекцп [12].
Таким чином, юнуе багато факторiв, якi сприяють та призводять до перинатально! захворюваносп та смертносп i необхiдно в кожному випадку визна-чити причину, яка призвела плвд до загибелi, щоб мати можливiсть !! уникнути або нейтралiзувати !! наслiдки. Безпосереднi причини можуть поедну-ватися з супутньою патолопею, тому необхiдно в
кожному випадку визначати Bei ланки патолопчного ланцюга, з'ясовувати причини загибелi плоду перед-бачати ускладнення та завчасно проводити профшак-тичнi заходи.
В розвинених кра!нах проводяться активнi заходи щодо зниження впливу вказаних факторiв ризику на репродуктивнi втрати. Ус ж1нки забезпе-чуються необхiдною преконцепцiоною та якiсною антенатальною допомогою, широко впроваджуються нацiональнi програми перинатального аудггу, якi направленi на покращення якосп акушерсько! та неонатально! допомоги [6].
Таким чином, штегральним фактором ризику ПС е соцiально-економiчне положення населення, яке реалiзуеться через патолопю материнського ор-ганiзму та осередково впливае на плвд що розви-ваеться та демографiчну ситуацiю в кра!'ш Висока захворюванiсть вагiтних при недостатнш якостi ме-дично! допомоги, запобтання ускладнень в пологах, е основними факторами зниження високо! ПС. Тому ВООЗ шдтримуе надання комплексно! та ефективно! допомоги вагiтним та новонародженим шд час вапт-носп та пологiв, що мае рiшуче значення в профшак-тицi перинатально! захворюваносп та смертностi [5].
З шею метою в Укра!ш було реалiзовано Наш-ональний проект «Нове життя. Нова якiсть охорони материнства та дитинства» для забезпечення насе-лення доступною висококвалiфiкованою медичною допомогою, комфортними умовами народження та виходжування дггей шляхом створення мереж! ре-гюнальних перiнатальних центрiв. Показник ПС е шдикатором соцiально-економiчного благополуччя кра!ни, тому створення перинатальних центр!в в Укра!ш сприяе досягненню оновлених цiлей розвитку тисячолптя, прийнятих ООН щодо полшшення здоров'я матерi та зменшення дитячо! смертностi. В залежностi ввд р!вня надання акушерсько! допомоги визначено, що показник ПС в закладах 1-2 р!вня в 1,2-1,4 рази вище, шж у закладах 3-4 р!вня [13].
Таким чином, змши прюритепв розвитку служби рододопом!жних заклащв в!д реанiмацiйних технологiй до превентивно! перинатологп погоджу-еться з сучасною концепшею ВООЗ i стратегiею пер-винно! профiлактики перинатально! патологiï.
3. Мета дослщження
Аналiз перинатальноï захворюваност та смертностi в умовах одного з перинатальних центр!в в Укра!ш та оптимiзацiя напрямкiв !х зниження.
4. Матер1али та методи дослщження
Проаналiзовано роботу Харкiвського облас-ного клжчного перинатального центру (ХОКПЦ) за результатами р!чних звтв (2011-2015 рр.) з ура-хуванням показникiв перинатально! захворюваност та смертностi i факторiв, як! на них впливають. Були вивчеш наступш параметри: кшьшсть новонароджених, !х розподш за ваговою категор!ею, виживашстю, загальною захворювашстю, структурою захворюва-носп доношених та недоношених дггей. Проведено
аналiз смертносп за статтю, мюцем проживання, вшом, вагою, шкалою Апгар, способом пологороз-родження, структурою смертносп (окремо для доно-шених та недоношених новонароджених).
Статистична обробка отриманих результапв проведена за допомогою програми Statistica 6.0. Excel для Windоws XP Professional. Вiрогiднiсть вшмшо-стей параметричних показникiв оцiнювалася за допомогою t-критерш Ст'юдента та Фшера.
5. Результати дослiдження
За 5 рошв (2011-2015) в ХОКПЦ всього ввдбу-лося 14283 пологiв, в середньому 2859±132 пологiв за рж. Показник нормальних пологiв коливався вш 56,8 % до 61,2 %, складаючи в середньому 58,9 %, що наближаеться до рекомендованих МОЗ Украши ш-дикаторiв якостi надання допомоги в перинатальних центрах. Кшькють передчасних полопв (до 37 тиж-шв вагiтностi) поступово знижувалася вш 10,4 % в 2011р. до 6,93 % - в 2015 р., що вказуе на бшьш ефек-тивне лжування недоношування вагггносп за раху-нок попередження передчасного виливу амнютично1 рiдини та пролонгування ваптносп з використанням акушерського песарш або цервiкального серкляжу та лжування материнсько-плодово! iнфекцiï.
За 5 рошв значно збiльшилась кiлькiсть парт-нерських полопв, майже ва пологи проводилися в шдившуальних пологових залах з використанням партограми, активним веденням третього перюду полопв, цшодобовим спiльним перебуванням матерi та дитини в шсляпологовому перiодi, що сприяе про-фшактищ внутрiшньолiкарнянiх iнфекцiй.
Щорiчно знижувалася кшькють кесарських розтинiв: з 30,4 % в 2011р. до 26,4 % в 2015 р., хоча ïx високий вшсоток зумовлений тяжкою акушерською патолопею у жiнок Харкiвськоï обласп, яка потребуе оперативного розродження. Пологи, закшчеш шляхом накладання акушерських щипцiв, спостертали-ся у 0,3-0,5 % випадках.
Аналiзуючи випадки пологових травм, слад зазначити що ïx кшькють майже не змiнилися за 5 ро-кiв - 0,53 % та 0,47 % вшповшно. Аналiз пологових травм показав наявнють сполучених причин ïx виник-нення: сполучення макросомiï плоду з ендокринною патолопею (порушення вуглецевого обмiну, ожирш-ня), анемiею, прееклампсiею, судинними змшами у фетоплацентарному комплексi (плацентарна дисфунк-цiя, вродженi аномалiï пуповини), вжом матерi старше 35 рок1в, материнсько-плодовою шфекщею, усклад-нених пологiв внаслшок сiдничного передлежання плоду, загальнозвуженого тазу у матер^ неадекватно1 поведiнки родiллi у II перiодi пологiв, недоношенютю або переношенiстю плоду, вiдсутнiстю акушерсько1 допомоги (народження дитини вдома).
В 2015р. народилося живими 2656 дггей (мшь мальна кiлькiсть за 5 рошв), що на 336 менше, шж у
2014 рош (2992 дiтей - максимальна кшькють). Число недоношених новонароджених за 5 рошв зменши-лася: ввд 291 (10,41 %) - в 2011 р. до 190 - 7,15 % (у
2015 рош), кшькють дггей вагою при народженш
менше 2500 г в середньому складала 9,96 %, частка новонароджених у вагових категорiяx до 1500 г -1,14 %, до 1000г - 0,32 %.
У 2015 рощ було 33 мертвонародження (12,27 %), що значно менше, шж у 2011 рош - 58 (20,75 %) та зумовлено розподшом потокiв госпiталiзацiï вапт-них з антенатальною загибеллю плоду. За термшом гестацiï мертвонародження вшбувалося переважно в 37-41 тижнiв ваптносп, за вагою переважали плоди 2000-2499 г, чоловiчоï статi. За причинами мертво-народжень: затримка росту плода (ЗРП), порушення кровообпу у судинах фетоплацентарного комплексу, вроджеш вади розвитку, несумюш з життям. У вах випадках антенатально1' загибелi плода пологи були проведен через природнi пологовi шляхи.
З числа народжених живими мали безперерв-ний 2-годинний контакт «шшра до шк1ри» в 2011 р. -64,81 %, в 2015 р. - 84,56 %, при цьому у рядi ви-падшв контакт «шкiра до шшри» новонародженого, що народився шляхом операцп кесаревого розтину, здiйснювався з батьком дитини. Ранне прикладання до грудей у пологовому залi та подальше грудне ви-годовування здiйснювалося у 96,65 % дггей.
Кшьшсть асфжсш на 1-й xвилинi (менше 7 ба-лiв) и, вiдповiдно, реашмацш при народженнi змен-шилася до 4,46 % (у 2012 рош - 6,9 %), що вказуе на ефектившсть надання акушерсько1' допомоги в умо-вах перинатального центру.
В 2015 р. народилося хворими i захворшо 398 дь тей, це вказуе на те, що захворювашсть загальна значно знизилася i склала 149,85 % (у 2011 рош -182,47 %). Захворювашсть знизилася за рахунок до-ношених - 120,44 %% та, у значнш мiрi, недоношених дггей - 531,58 %.
У структурi заxворюваностi доношених в 2015рощ переважали вродженi вади розвитку (ВВР) (33,33 %), на другому мюш - асфiксiя (26,26 %), у 2011 рош - навпаки: асфжая (32,48 %), ВВР (27,11 %), на третьому мiсцi - ЗРП (14,81 %). Значно зменши-лася кшьшсть гiпоксично-iшемiчниx уражень ЦНС (11,78 %), що займали трете мюце у структурi захво-рюваностi доношених у 2011 рош Також зменшилася кшькють кон'югацшних жовтяниць (у 2015 рош -1,01 %, у 2011 рош - 5,37 %), кшьшсть внутршньоут-робних шфекцш стала бшьшою ( у 2015 рош - 5,38 %, у 2011 рощ - 4,35 %).
У структурi захворюваносп недоношених переважали дихальш розлади (47,52 %), на другому мющ - асфжая (42,57 %), на третьому - внутрш-ньоутробш iнфекцiï (14,85 %), ЗРП (11,88 %) та ВВР (10,89 %).
Показники неонатально1' смертностi знизили-ся - 4,11 %> (за 2011 р. - 8,23 %о), як i ранньо1' неонатально!' - 3,34 % (у 2011 рощ - 6,44 %). З екстре-мально низькою вагою (вш 500 до 999 г) виживанють у першi 0-168 годин - 62,50 %, з вагою вш 1000 до 1499 г виживанють - 82,35 %, виживанють новонароджених у першi 168 годин з масою тша при народженш 1500-2499 г склала 98,17 %, виживанють у пер-шi 0-6 дiб новонароджених з вагою >2500 г - 99,75 %.
За способом розродження загиблi в ранньому неонатальному nep^i дгги народилися в результат мимовiльних пологiв (52,38 %), кесаревого розтину (38,09 %), акушерських щипшв (9,52 %). При розпо-дiлу в залeжностi ввд статтi визначено, що хлопчикiв померло, бшьше, шж дiвчат .
Серед причин смерп новонароджених ос-новними були вроджеш вади розвитку (переважали у доношених дiтeй) та внутршньоутробш шфекцп (на першому мiсцi у недоношених дiтeй). Показник перинатально! смертност у 2015 pоцi склав 18,22 %, у 2011 рощ - 26,65 %.
6. Обговорення отриманих результат
Аналiзуючи структуру причин випадшв перинатально! смepтностi, можна дшти до висновку, що своечасне виявлення вад розвитку плода, ма-теринсько-плодових шфекцш, ознак нeдостатностi фетоплацентарного комплексу, адекватне лiкування iнфнeкцiйно-запальних уражень плода в умовах акушерських стацiонаpiв третього piвня, а також пpeгpавiдаpна шдготовка жiнок, що належать до групи ризику, будуть сприяти профшактищ пери-натальних втрат.
Особливу увагу слад придшити дiагностицi та лiкуванню перинатальним iнфeкцiям. Материн-сько-плодова iнфeкцiя досить часто е причиною як мертвонароджень, так i передчасних полопв, i, внас-лвдок цього, народження глибоконедоношених дiтeй з внутршньоутробними ураженнями iнфeкцiйного характеру, значно попршуе прогноз для новонароджених. За даними бактерюлопчного монiтоpiнгу, проведеного ваптним з пiдозpою на внутршньоут-робне iнфiкування плода, було визначено, що пер-шi мiсця займають Staphylococcus aureus (55-60 %) та Streptococcus agalactus (38-40 %). Enterococcus, Corinobacteriaceae, Escherichia coli зустpiчаються в 10-15 % випадшв. Candida albicans виявлена у 40-45 % ваптних, Gardnerella vaginalis - у 30-32 %, Herpesvirus simplex - у 10-14 %, Chlamidia trahoma-tis - у 10-12 %, Micoplasma hominis та Ureaplasma urealyticum - у 7-8 %, Cytomegalovirus - у 6 % обсте-жених жшок. У 70 % ваптних виявлеш асощацп мь кpооpганiзмiв. Шсля вepiфiкацi! збудника проводи-лася ввдповвдна тepапiя, згiдно Клiнiчного протоколу, затвердженого Наказом МОЗ Укра!ни № 906 ввд 27.12.2007 р., що дозволило, за нашою думкою, значно знизити перинатальну захворювашсть та смертшсть, особливо у недоношених новонароджених.
Ранне виявлення вроджених вад розвитку плоду з використанням ультразвукових та магш-то-резонансних мeтодiв дослщження зi своечасною його eлiмiнацiей (до 22 тижшв) е резервом зниження перинатально! смертность
Ппертензивш розлади також призводять до порушень кровотоку у судинах фетоплацентарного комплексу, тому при спостереженш за такими вапт-ними вкрай важлива адекватна оцшка стану матepi та внутpiшньоутpобного плоду, скерування до перинатального центру, ввдповвдне лшування та своечас-
не розродження з метою запобпання несприятливого закшчення ваптносп.
Для попередження перинатально! смертносп необхщно виконувати комплексне обстеження ваптних, оцшка внутршньоутробного стану плоду (лабораторш методи дослщження, УЗД, оцшка бю-ф!зичного профшю плоду, кардютокограф!я, доппле-р!вське дослщження), використовувати консульту-вання ваптних сум!жними спещалютами, проводити ультразвуковий скриншг новонароджених, за пока-заннями - рентгенолопчне обстеження, забезпечу-вати необхщною апаратурою та достатньою кшь-шстю медикаменпв вщдшення штенсивно! терапп новонароджених. Для лшування дихальних розлащв використовуються сурфактант «Сурванта» та «Куро-сурф», хоча кшьшсть витрачених доз сурфактанта в останнш час зменшилась, що зумовлено введенням у практику нового протоколу МОЗ Укра!ни № 225 вщ 28 березня 2014 року «Початкова реашмацшна та шсляреашмацшна допомога новонародженим в Укра!ш», що регламентуе раннш початок ресшра-торно! пщтримки дитини !з застосуванням СРАР, прюритетний напрямок нешвазивно! ресшраторно! пщтримки, проведення пульсоксиметрп в пологовш зал!, збшьшення тривалосп плацентарно! трансфузп шд час передчасних полопв.
Таким чином, за 5 рошв роботи ХОКПЦ показники захворюваносп новонароджених змшилися наступним чином: зменшилися показники загально! захворюваносп на 26,9 %, доношених - на 21,28 %, недоношених - на 56,4 %. Як наслщок зменшення за-хворюваносп, знизився вщсоток дггей пролшованих у вщдшенш штенсивно! терапп' до 11,2 %, в якому за ваговою категор!ею переважали недоношен! дии, щор!чно зростала кшьшсть пролшованих новонароджених вагою до 1500 г.
Структура захворюваносп доношених зали-шалася майже без змш: асфшая, вроджеш вади розвитку, затримка росту плода, церебральна ше-м!я, внутршньо утробна шфекщя, пологова травма. Структура захворюваносп недоношених включала синдром дихальних розлад!в, внутршньоутробш шфекцп, асфшсш, вроджеш вади розвитку, затримку росту плода. Показником якосп ефективного надання медично! допомоги недоношеним дням була вщсутшсть за останш роки таких ускладнень як бронхолегенева дисплаз!я та ретинопапя недоношених, а також невелика кшьшсть постгеморапчних гщроцефалш. Недоношеним новонародженим з перинатальним ураженням ЦНС проводився аудю-лопчний скриншг, огляд очного дна у д^гей групи ризику, нейрох!рурпчна корекщя (вентршуло-суб-гал!альне шунтування) дням з постгеморапчною гщроцефал!ею.
Для шдвищення ефективносп лшування ново-народжених та зниження перинатально! захворюва-носп та смертносп лшар! ХОКПЦ приймали участь у телекомушкацшних конференщях та у створенш единого нащонального реестру недоношених, вико-ристовуючи в робот! «Резолющю ВОЗ вщ 30 червня
2014 року, щодо попередження смертносп новонароджених (усшхи, прiоритети, втручання, слабш мiсця, шляхи подолання)» .
Таким чином, шляхи оптимiзацiï зниження пе-ринатальноï заxворюваностi та смертности за нашою думкою, полягають в дотриманш принципiв регю-налiзацiï та диференщацп перинатальноï допомоги, ефективному перинатальному супроводi (квалiфiко-ванi кадри, доступш теxнологiï, оптимiзацiя ефектив-ностi лжування, контролювання iнтенсивноï терапiï), що повшстю вщповщае рекомендацiям вiтчизняниx та закордонних вчених [3, 9, 11]. Але, в той же час, залишаеться ряд невиршених проблем: необхвдно досягти усунення дефщиту дiагностичноï та лiкувальноï апа-ратури, оптимiзувати розвиток мереж! телемедицини для надання консультативноï допомоги в акушерських стацюнарах мкта та областi, стимулювати подальшу розробку локальних протокол!в, покращити рiвень iнформацiйноï бази та стандартизацiï допомоги. Все вищевикладене буде сприяти зменшенню перина-тальноï заxворюваностi та смертностi, i як результат, покращанню демографiчноï ситуацп в Украïнi.
7. Висновки
1. Ашл!з роботи перинатального центру вказуе на високу ефектившсть под!6них закладi III р!вня надання акушерськоï допомоги в зниженнi перина-тальноï заxворюваностi та смертностi в Украшу
2. Особливу увагу необxiдно звернути на про-фiлактику та лжування iнфекцiйно-запальниx ура-жень плода, як однiеï з основних причин перина-тальноï заxворюваностi та смертностi, особливо у недоношених новонароджених.
Лггература
1. Знаменская, Т. К. Приоритетные направления развития перинатальной служби в Украине [Текст] / Т. К. Знаменская // Неонатолоия, х1рурия та перинатальна медицина. - 2011. - Т. 1, № 2. - С. 6-10.
2. Могилевкина, И. А. Аудит перинатальных потерь в усовершенствовании перинатальной помощи в Украине [Текст]: зб. наук. пр. / И. А. Могилевкина. - К.: "Полнраф плюс", 2012. - С. 298-302.
3. Квашенко, В. П. Роль впровадження системи ре-гiоналiзацiï перинатально1 допомоги [Текст]: зб. наук. пр. / В. П. Квашенко. - К.: "Полгграф плюс", 2012. - С. 235-238.
4. Грищенко, О. В. Пути решения проблемы перинатальных потерь [Текст]: зб. наук. пр. / О. В. Грищенко, В. В. Бо-брицкая, О. Б. Демченко. - К.: 1нтермед, 2011. - С. 205-209.
5. WHO Recommended interventions for improving maternal and newborn health [Text]. - World Health Organization. - Geneva, 2009. - 6 p. - Available at http://apps.who.int/ iris/bitstream/10665/69509/1/WH0_MPS_07.05_eng.pdf
6. Tanaka, S. Understanding perinatal mortality [Text] / S. Tanaka, S. J. Stock, Y Yamamoto, J. Kondejewski, D. M. Olson // Obstetrics, Gynaecology & Reproductive Medicine. - 2010. -Vol. 20, Issue 11. - P. 317-322. doi: 10.1016/j.ogrm.2010.08.004
7. Alshebly, M. Perinatal mortality over 15 years period in the central region of Saudi Arabia [Text] / M. Alshebly, B. Sobaih. - Vienna, 2013. - P. 89.
8. Насищева, С. М. Анализ причин антенатальной гибели [Текст] / С. М. Насищева, А. Ф. Михельсон, Т. Е. Феоктистова и др. - Москва, 2012. - С. 119-121.
9. Вдовиченко, Ю. П. Критерп визначення базового лшувального закладу для створення репонального перинатального центру [Текст] / Ю. П. Вдовиченко, Н. Г. Гойда. -К., 2011. - 7 с.
10. Larsen, B. Infectious diseases and prematurity [Text] / B. Larsen, F. DeSeta, J. Hwang, M. Merialdi, J. Tiran-Saucedo // Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology. -2010. - Vol. 2010. - P. 1-2. doi: 10.1155/2010/163046
11. Lasswell, S. M. Perinatal regionalization for very low-birth-weight and very preterm infants [Text] / S. M. Lasswell, W. D. Barfield, R. W. Rochat, L. Blackmon // JAMA. -2010. - Vol. 304, Issue 9. - P. 992. doi: 10.1001/jama.2010.1226
12. Аганезов, С. С. Возможности снижения риска преждевременных родов с позиции доказательной медицины [Текст] / С. С. Аганезов, Н. В. Аганезова // Акушерство и гинекология. - 2015. - № 4. - С. 62-68.
13. Романенко, Т. Г. Пути снижения перинатальных осложнений в акушерстве [Текст] / Т. Г. Романенко, О. И. Чайка, Е. Н. Гопчук // Здоровье женщины. - 2012. - № 10 (76). -С. 32-34.
References
1. Znamenskaja, T. K. (2011). Pryorytetnye napravlenyja razvytyja perynatal'noj sluzhby v Ukrayne. Neonatologija, hiru-rgija ta perynatal'na medycyna, 1 (2), 6-10.
2. Mogilevkina, I. A. (2012). Audit perinatal'nyh poter' v usovershenstvovanii perinatal'noj pomoshhi v Ukraine. Kyiv:
"Poligraf pljus", 298-302.
3. Kvashenko, V. P. (2012). Rol' vprovadzhennja sys-temy regionalizacii' perynatal'noi' dopomogy. Kyiv: "Poligraf pljus", 235-238.
4. Grishhenko, O. V, Bobrickaja, V. V, Demchenko, O. B. (2011). Puti reshenija problemy perinatal'nyh poter'. Kyiv: In-termed, 205-209.
5. WHO Recommended interventions for improving maternal and newborn health (2009). World Health Organization. Geneva, 6. Available at http://apps.who.int/iris/bit-stream/10665/69509/1/WH0_MPS_07.05_eng.pdf
6. Tanaka, S., Stock, S. J., Yamamoto, Y., Kondejewski, J., Olson, D. M. (2010). Understanding perinatal mortality. Obstetrics, Gynaecology & Reproductive Medicine, 20 (11), 317-322. doi: 10.1016/j.ogrm.2010.08.004
7. Alshebly, M., Sobaih, B. (2013). Perinatal mortality over 15 years period in the central region of Saudi Arabia. Vienna, 89.
8. Nasishheva, S. M., Mihel'son, A. F., Feoktistova, T. E. et. al (2012). Analiz prichin antenatal'noj gibeli. Moscow, 119-121.
9. Vdovychenko, Ju. P., Gojda, N. G. (2011). Kryterii' vyznachennja bazovogo likuval'nogo zakladu dlja stvorennja regional'nogo perynatal'nogo centru. Kyiv, 7.
10. Larsen, B., DeSeta, F., Hwang, J., Merialdi, M., Tiran-Saucedo, J. (2010). Infectious Diseases and Prematurity. Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology, 2010, 1-2. doi: 10.1155/2010/163046
11. Lasswell, S. M., Barfield, W. D., Rochat, R. W., Black-mon, L. (2010). Perinatal Regionalization for Very Low-Birth-Weight and Very Preterm Infants. JAMA, 304 (9), 992. doi: 10.1001/ jama.2010.1226
12. Aganezov, S. S., Aganezova, N. V. (2015). Vozmozh- 13. Romanenko, T. G., Chajka, O. I., Gopchuk, E. N.
nosti snizhenija riska prezhdevremennyh rodov s pozicii dokaza- (2012). Puti snizhenija perinatal'nyh oslozhnenij v akusherstve. tel'noj mediciny. Akusherstvo i ginekologija, 4, 62-68. Zdorov'e zhenshhiny, 10 (76), 32-34.
Рекомендовано до публгкаци д-р мед. наук, професор Лазуренко В. В.
Дата надходження рукопису 17.12.2015
ПааешвШ Нана Мераб1вна, кандидат медичних наук, головний лшар, Харшвський клшчний обласний перинатальний центр, вул. Малшовського, 4, м. Харкав, Украша, 61052 E-mail: pasonana@mail.ru
УДК - 616.16+616.24:612.221.3]-001+615.816 DOI: 10.15587/2313-8416.2016.59058
ПРОНИЦАЕМОСТЬ АЛЬВЕОЛОКАПИЛЛЯРНОЙ МЕМБРАНЫ В УСЛОВИЯХ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ МОДЕЛИ ВЕНТИЛЯТОР - ИНДУЦИРОВАННОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ
© Н. А. Решетняк, Е. Д. Якубенко. И. А. Хрипаченко
Проницаемость альвеолокапиллярной мембраны для белка, среднемолекулярных пептидов и диеновых конъюгат при вентилятор - индуцированном повреждении легких у лабораторных крыс увеличивается соразмерно с увеличением величины дыхательного объема, используемого для воспроизводства экспериментальной модели. Активность каталазы, как маркера проницаемости альвеолокапиллярной мембраны, целесообразно использовать в модели с дыхательным объемом 40 мл/кг массы тела крысы Ключевые слова: проницаемость альвеолокапиллярной мембраны, модель вентилятор - индуцированного повреждения легких, дыхательный объем, крысы
Aim: to assess alveocapillary membrane permeability for the whole protein, middle molecular peptides and some lipop-eroxidation markers depending on respiratory volume using in reproduction of ventilator induced lung injury model. Material and methods: experiments were carried out on 15 laboratory rats- males (body mass 180-240 gr.) of "Vistar" line). The mechanical pulmonary ventilation in rats was carried out using tracheostomy cannula ALV Hamilton G 5 apparatus during 2 hours under the total anesthesia with sodium thiopental at a rate of 40 mg/kg of animal body mass. The initial parameters of ventilation were equal in all animals: Inspiratory time=0,5 seconds; respiratory rate=60-76/minute; pressure at the end of expiration (PEE)=0-2 sm. of water column; inspiration-expiration ratio (I:E)=1:1 or 1:2. Depending on the size of respiratory volume (RV) animal were divided into 3 groups (n=5). Animals with RV=7 ml/kg of body mass formed the first group (the control one). The second group included animals with RV=20 ml/kg of body mass (the moderate volutrauma) and the third one included animals with RV=40 ml/kg of body mass (the heavy volutrauma). The bronchoalveolar lavage was carried out on isolated lungs with the volume of filling at a rate 5 ml of 0,9 % sodium chloride solution for 1 g of pulmonary tissue and there was received nearly 2,5+0,5 ml of lavage liquid (sodium chloride solution + bronchoalveolar liquid). The al-veolocapillary membrane permeability was assessed by detecting in the received liquid of bronchoalveolar lavage the concentration of whole protein on Lowry, the content of middle mass molecules on extinction at wave lengths 238, 254, 260, and 280 nm; the level of diene conjugates on V.B. Gavrilov and catalase activity on M. A. Koroliuk. The received data were processed using methods of nonparametric statistics. The revealed intergroup differences were assessed on Kruskall-Wallis «ANOVA» criterion. The differences at р<0,05 were considered as reliable ones. Results: Alveolocapillary membrane permeability for the whole protein at the size of respiratory volume 20 ml/kg of body mass exceeds the values in control group in 12,5 times and at respiratory volume 40 ml/kg - in 20 times. Alveolocapillary membrane permeability for middle molecular peptides at the size of respiratory volume 20 ml/kg exceeds the values in the control group on extinction at 238 nm in 2 times; at 254 nm in 1,5 times; at 260 nm in 1,2 times and at 280 nm in 1,5 times. The double increase of respiratory volume at reproduction of ventilator induced lung injury model is attended with practically double increase of alveolocapillary barrier permeability for middle molecular peptides determined by detection at all wave lengths. The changes of alveolocapillary membrane permeability for diene conjugates in the conditions of ventilator induced lung injury model correspond to the one for protein and middle molecular peptides. The change of catalase activity as alveolocapillary membrane permeability marker is informative only in the model used at respiratory volume 40 ml/kg of animal body mass. Conclusions: the changes of alveolocapillary membrane permeability in ventilator induced lung injury model are proportional to the size of respiratory volume used for reproduction of the model
Keywords: alveolocapillary membrane permeability, ventilator induced lung injury model, respiratory volume, rats
