Анализ ошибок при выполнении маневра форсированного выдоха во время рутинных спирографических исследований Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

но минимальных значениях величин ЖЕЛ и ФЖЕЛ на ранних стадиях бронхиальной обструкции относительная величина ОФВ1 может снижаться менее 80% при нормальных значениях показателя ОФВ1/ФЖЕЛ. Таким образом, при значениях ЖЕЛ (ФЖЕЛ) в диапазоне 80-85% рекомендуемый авторами и экспертами программы GOLD единственный критерий диагностики 1 стадии ХОБЛ (ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%) «не срабатывает» и раньше него определяется другой критерий бронхиальной обструкции - снижение ОФВ1 менее 80% от нормы. Отсюда очевидно, что ставя целью максимально раннее выявление ХОБЛ при проводимых по разным показаниям «нецеленаправлен-

ных» спирографических исследованиях, следует не обольщаться нормальными значениями индекса Тиффно и показателя ОФВ1/ФЖЕЛ, а учитывать также относительную величину ОФВ1. Это тем более справедливо при обследовании пациентов, имеющих признаки рестриктивной дыхательной недостаточности.

Исходя из вышеизложенного критерием 1 стадии ХОБЛ на наш взгляд удобнее считать по-стброходилатационное изолированное снижение либо показателя ОФВ1/ФЖЕЛ менее 0,7, либо параметра ОФВ1 менее 80%. При их сочетанном отклонении ниже граничных значений должны диагностироваться более поздние стадии ХОБЛ.

УДК 616.233-002-007.272-036.12-08-97

В.А.Добрых, В.И.Скидан, О.П.Гнатюк, Т.И.Яковенко, М.П.Щукина АНАЛИЗ ОШИБОК ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ МАНЕВРА ФОРСИРОВАННОГО ВЫДОХА ВО ВРЕМЯ РУТИННЫХ СПИРОГРАФИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ГОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет, 301 ОВКГ, г. Хабаровск

V.A.Dobrykh, V.I.Skidan, O.P.Gnatjuk, T.I.Jacovenko, M.P.Shukina THE ANALYSIS OF MISTAKES AT PERFORMANCE OF MANEUVER OF THE FORCED EXHALATION DURING ROUTINE SPIROGRAPHIC MEASUREMENTS

Цель - анализ ошибок выполнения маневра форсированного выдоха (МФВ) при исследованиях функции внешнего дыхания (ФВД), проводившихся в ряде учреждений практического здравоохранения г. Хабаровска.

Материалы и методы. Проведен рандомизированный отбор и анализ 716 протоколов исследования ФВД, выполненных в 5 медицинских учреждениях г. Хабаровска в 1996-2005 годах (2 многопрофильных стационара и 3 поликлиники). Исследования выполнялись на автоматизированных электронных спирографах Master Screen Pneumo 4,0; Erich Jaeger Gmb H; Spiro Pro V.2; Спиро Тест_РС врачами и средними медицинскими работниками, имеющими сертификаты специалистов.

У 100 практически здоровых лиц, относящихся к однородной социальной группе параллельно с выполнением спирографии проводилось анкетирование, характеризующее пол, возраст, статус табакокурения и симптомы, ассоциируемые с хроническим бронхитом и ХОБЛ (хронический кашель, выделение мокроты, одышку). Определяя формализованный подход, позволяющий оценивать количество и структуру допущенных ошибок, использовали рекомендации ряда отечественных руководств по исследованию ФВД. Дефектным считали выполнение МФВ при: достижении пиковой объемной скорости выдоха (ПОС) более чем через

0,1 сек от начала выдоха, различии между ЖЕЛ и ФЖЕЛ более чем 150 мл, нарушении должного каскада скоростей (П0С>М0С25>М0С50>М0С75), незавершенности выдоха (ТФЖЕЛ менее 1 сек.), продолжительности ФЖЕЛ менее 6 сек., отсутствии пробы с бронхолитиками при исходном снижении показателей ФВД, малой крутизне восходящей части кривой, резком падении скорости потока до нуля, существенных искажениях плавной формы кривой вследствие фонации голосовых связок или кашля (три последних показателя оценивались квалифицированным врачом-экспертом, не заинтересованным в результатах исследования).

Результаты и обсуждение. В 92,2% случаев были выявлены нарушения, причем ошибки, как правило, не были единичными. Среднее их количество на одно исследование составило 3,9. Таким образом, низкое качество исследований имело широкое распространение, а ошибки носили системный характер. Дополнительный анализ показал, что мужчины чаще, чем женщины выдерживали необходимую продолжительность выдоха (6 сек.), хотя в большинстве случаев и они не справлялись с этой задачей (соответственно, 17,1% и 0% (р<0,05)). Люди старшего возраста (50 лет и выше) реже допускали ошибки при выполнении маневра ФЖЕЛ: задержка достижения пиковой скорости выдоха у них встречалась в 47,7%, в то время как у более молодых - в 89,3% (р<0,05). Аналогичным образом, недостаточная полнота объема выдыхаемого воздуха у пожилых встречалась в 63,6%, а у молодых - в 85,7% (р<0,05). Курящие пациенты достоверно чаще, чем некурящие в процессе МФВ достигали кривой правильной формы с остроконечной вершиной (соответственно, в 56,6% и 36,2% (р<0,05). При на-

личии одышки обследованные в процессе МФВ достоверно чаще достигали правильной остроконечной формы кривой, чем при отсутствии одышки (соответственно, в 72,7% и 41,2% (р<0,05)). Некурящие пациенты достоверно чаще, чем курящие обеспечивали нормальную продолжительность маневра ФЖЕЛ, хотя и среди них с этой задачей справилась меньшая часть обследованных (соответственно 29,1% и 0% (р<0,05). У пациентов, выделяющих мокроту, более чем в 3 раза чаще, чем у лиц без мокротовыделения, отмечалось нарушение плавности кривой выдоха (соответственно, 60,0% и 18,9% (р<0,05). Можно предположить, что пациенты зрелого возраста, имеющие факторы риска (табакокурение) или симптомы, ассоциируемые с хроническим бронхитом, более ответственно относились к проведению спирографии и поэтому реже допускали ошибки при выполнении МФВ. Таким образом, возрастные, гендерные характеристики пациен-

тов, факт табакокурения, наличие одышки, кашля, выделения мокроты в ряде случаев были связаны с частотой дефектов выполнения МФВ. Важно, что с высокой частотой нарушений выполнялись именно те характеристики МФВ, от которых существенно зависит выявление 1 стадии ХОБЛ по известным критериям, а именно, отмечена недостаточная продолжительность МФВ (у 90,2% обследованных) и существенное расхождение величин ЖЕЛ и ФЖЕЛ (65,0% обследованных). Низкий методический уровень выполнения исследований ФВД в реальной практике ряда медицинских учреждений г. Хабаровска, по всей видимости, не является уникальным явлением, о чем свидетельствуют данные других исследователей. Такое положение дел является серьезным препятствием для диагностики ранних стадий ХОБЛ при нецеленаправленных спиро-графических исследованиях.

УДК 616.248-085:615.357:616.132.16

Ю.С.Ландышев, С.С.Целуйко, Е.С.Кравец

ИЗМЕНЕНИЯ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ ЭНДОБРОНХИАЛЬНЫХ МИКРОСОСУДОВ, КОАГУЛЯЦИОННОГО ЗВЕНА ГЕМОСТАЗА И ФИБРИНОЛИЗА У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСМТОЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГЛЮКОКОРТИКОИДАМИ,

ГЕПАРИНОМ И ЛИДАЗОЙ

ГОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия Росздрава

Yu.S.Landyshev, S.S.Tseluyko, Ye.S.Kravec

FEATURES OF MORPHOLOGICAL STRUCTURE OF AIRWAY MICROVESSELS, COAGULATION LINK OF HEMOSTASIS AND FIBRINOLYSIS AT PATIENTS WITH BRONCHIAL ASTHMA AT TREATMENT BY GLUCOCORTICOIDS, HEPARIN AND LIDAZA

Цель исследования - изучить влияние терапии глюкокортикоидами, гепарином и лидазой на морфологическое состояние эндобронхиальных микрососудов, коагуляционное звено гемостаза и фиб-ринолиза у больных бронхиальной астмой (БА).

Многолетнее изучение этиологии и патогенеза БА и анализ данных у 150 больных, комплексно обследованных в условиях специализированного пульмонологического отделения, свидетельствуют о том, что при данной патологии отмечаются различные по своей частоте и глубине изменения времени общей свертываемости крови, повышение содержания прокоагулянтов при одновременном снижении уровня свободного гепарина и депрессия фибринолитической активности крови. Была установлена прямая корреляция между указанными изменениями показателей свертывающей системы крови, степенью тяжести, длительностью заболевания и выраженностью обострения брон-

холегочной инфекции и дыхательной недостаточности. При лечении больных БА глюкокортикои-дами наблюдалось статистически достоверное повышение ряда прокоагулянтов (Ас-глобулина, проконвертина, фибриногена и тромбопластино-вой активности) и угнетение антикоагулянтной и фибринолитической активности. Выявлено, что депрессия фибринолиза и антикоагулянтной активности крови у данной категории больных зависит от длительности и величины дозы применяемых глюкокортикоидных препаратов, это можно объяснить влиянием гормонов на функциональное состояние тучных клеток, что приводит к нарушению синтеза гепарина.

Лечение гепарином проведено у 36 больных БА легкой и средней степени тяжести. Мужчин было 12, женщин - 24, в возрасте от 18 до 57 лет и с длительностью заболевания от 1 года до 12 лет. До назначения данного метода лечения у всех больных проводились биохимические исследования системы гемокоагуляции с одновременной записью тромбоэластограммы на аппарате «Тромб-1». В комплекс биохимических методов исследования входило определение: 1) времени спонтанного

свертывания крови по Ли-Уайту; 2) времени рекальцификации плазмы по Бергергоф-Рокку; 3) толерантности плазмы к гепарину по Поллеру; 4) тромботеста по Фуэнте-Ита в модификации