CC BY
43
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.24-008.4-072
ПАРАМЕТРЫ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКИМ ОБСТРУКТИВНЫМ БРОНХИТОМ
Ф.Т. Малыхин1, И.В. Барабаш, С.В. Гусев
1 Малыхин Федор Тимофеевич, канд. мед. наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней СГМУ. Тел.:(8652) 72-41-62. E-mail: fmalykhin@yandex.ru.
ГБОУ ВПО Ставропольский государственный медицинский университет Минздрава России
С помощью современной компьютерной спирографии исследована функция внешнего дыхания при хроническом обструктивном бронхите у пациентов старших возрастных групп. Выявлен характер компенсаторно-приспособительных реакций респираторной системы у обследованных больных, изучена реакция органов дыхания на применение бронхолитических препаратов, установлены особенности изменений функции внешнего дыхания у пациентов-мужчин и женщин. Проанализировано значение отдельных показателей в диагностике нарушений функции внешнего дыхания.
Ключевые слова: спирография, пожилые пациенты, хронический обструктивный бронхит
STATUS OF THE PARAMETERS' COMPLEX OF EXTERNAL RESPIRATION OF ELDERLY AND SENILE PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE BRONCHITIS F.T. Malykhin1,1.V. Barabash, S.V. Gusev
1 Malykhin Fedor Timofeevich — candidate of medical sciences, associate professor of the Propaedeutics of Internal Diseases Department of the Stavropol State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. Russia, Stavropol 355017, Mira str., 310. office tel. 8(8652) 72-41-62, e-mail: fmalykhin@yandex.ru.
Department of the Stavropol State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation
Различные возрастные периоды характеризуются определенными особенностями функционирования физиологических систем организма, спецификой обменных процессов и своеобразием
клинического течения многих заболеваний, в том числе и патологии бронхолегочной системы [4]. Болезни органов дыхания занимают важное место в структуре патологии пожилого и старческого
возраста, оказывая существенное влияние на качество и продолжительность жизни в зависимости от изменений функции органов дыхания [7].
Особое значение для пожилых и престарелых пациентов имеют медицинские, социально-экономические и общегуманитарные аспекты проблемы хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [9]. Это обусловлено в том числе и тем, что в пожилом и старческом возрасте хронический обструктивный бронхит (ХОБ), входящий в понятие ХОБЛ, встречается в 5 раз чаще, чем в 18-19-летнем. Такая разница связана, помимо других факторов, с длительным воздействием на организм пациентов табачного дыма и других воздушных поллютантов. Диагностика этой патологии у больных в пожилом возрасте нередко затруднена. В то же время число этих пациентов на фоне «табачной эпидемии» и возрастающего старения населения постоянно увеличивается [3].
Цель исследования: выявить особенности изменений параметров внешнего дыхания в различных возрастных группах больных с хроническим обструктивным бронхитом в стадии обострения, проживающих в г. Ставрополе.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
«Золотым стандартом» диагностики и контроля прогрессирования ХОБЛ является спирометрия [3]. Современная компьютерная спирография позволяет получать достоверную и полную информацию о наличии бронхообструктивного синдрома [1]. В то же время надежная диагностика рестриктивных расстройств вентиляции с помощью этого метода возможна только в относительно простых, классических случаях нарушения растяжимости легких, когда они не сочетаются с нарушением бронхиальной проходимости [3]. Однако обструкция или рестрикция в «чистом» виде в возрасте старше 60 лет практически не встречается. В связи с этим представляют интерес попытки диагностировать смешанное нарушение функции внешнего дыхания (ФВД) с помощью общедоступного спирографического метода.
Исследование параметров ФВД всем больным проводили на спирографе Spirovit SP-1 («Schiller», Швейцария) с компьютерной обработкой данных. Расчёты проводили на основе стандарта Европейского сообщества угля и стали (ECCS) [10]. В исследуемые группы включали пациентов, правильно выполняющих все дыхательные манёвры. Исследования проводились натощак, с 9 до 13 часов одним и тем же медицинским персоналом. Перед исследованием
всем пациентам измеряли рост и массу тела. Бронхо-литическую терапию отменяли за 6 ч до исследования. Не менее чем за 2 ч до начала исследования пациенты, зависимые от никотина, избегали табакокурения. В анализ выбирались лучшие результаты, когда пациенты выполняли не менее 2 качественных маневров. Значения ОФВ^ ФЖЕЛ и ЖЕЛ признавали приемлемыми, если они при повторных измерениях отличались не более чем на 0,2 л.
Оценивались следующие показатели: 1) жизненная емкость легких (ЖЕЛ); 2) форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ); 3) объём форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1); 4) индекс Тиффно (ИТ = ОФВ1/ЖЕЛ); 5) максимальная объемная скорость выдоха (МОСвыд.) по мере выдоха от 25 до 75% ФЖЕЛ; 6) средняя объёмная скорость ФЖЕЛ в интервале между 25 и 75% (СОС25 75); 7) средняя объемная скорость начала выдоха (СОС25%); 8) средняя объемная скорость середины выдоха (СОС50%); 9) средняя объемная скорость третьей четверти выдоха (СОС75%).
Проведены функциональные пробы с бронходи-лататорами: повторное исследование ФВД выполнялось спустя 30—45 мин. после ингаляции раствора беродуала (40 капель или 2 мл раствора беродуала через небулайзер, что соответствует 0, 5 мг ипратро-пия бромида в сочетании с 1 мг фенотерола гидробромида) [2]. Наиболее значимыми среди показателей этого исследования традиционно считали ЖЕЛ, ОФВ1 и их соотношение ОФВ1/ЖЕЛ [5].
Обследованы 128 пациентов, лечившихся в гериатрическом отделении МБУЗ ГКБ №3 г. Ставрополя, с обострением ХОБ, 54 мужчины в возрасте от 65 до 91 года (средний возраст 75,5 ± 8 лет) и 74 женщины в возрасте от 62 до 90 лет (средний возраст 74 ± 9,5 года). Все больные были разделены на возрастные группы: 1-я группа — 60—69 лет (19 мужчин, 23 женщины), 2-я — 70—79 лет (20 мужчин, 31 женщина), 3-я — 80—89 лет (14 мужчин, 18 женщин). Лица в возрасте 90 лет и старше были исключены из исследования из-за малого числа наблюдений. Статистическая обработка полученных показателей проводилась с использованием средних арифметических величин, стандартных ошибок средних, ^крите-рия Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Полученные данные свидетельствуют, что при обострении ХОБ у мужчин во всех возрастных группах происходило снижение статического показателя ЖЕЛ относительно должных величин, особенно в возрасте 70—79 лет. Если у мужчин уменьшение в среднем колебалось от умеренного до значительного (на 14,6—26,4% от возрастной
нормы, р < 0,01), то у женщин оно доходило до уровня умеренного (р < 0,05). Снижение ЖЕЛ отражает ограничение потенциальных возможностей внешнего дыхания, однако изолированная оценка ЖЕЛ не имеет самостоятельного значения.
Отмечено снижение динамического показателя ФЖЕЛ у мужчин во всех группах по сравнению с минимальным уровнем должных величин на 27,9—29,4% (р < 0,01), у женщин — в среднем на 9% (р < 0,05). При этом изменения наиболее выражены в возрасте 70—79 лет. Однако у мужчин эти изменения более отчетливые: снижение в среднем было от умеренного до значительного, а у женщин оно было умеренным. Кроме того, средняя величина разницы между уровнем ЖЕЛ и ФЖЕЛ колебалась от 11 до 32% (р < 0,05) у мужчин и от 12 до 19% (р < 0,05) у женщин, что может быть дополнительным свидетельством в пользу тяжести обструкции дыхательных путей. В то же время учитывали наличие в функциональной диагностике тенденции к отказу от определения уровня обструкции по кривой ФЖЕЛ [8].
Снижение ОФВ1 относительно должных величин происходило аналогично изменению ФЖЕЛ во всех возрастных группах как у мужчин, так и у женщин. У мужчин в среднем по уровню ОФВ1 имелась вторая степень нарушения ФВД, у женщин — первая. Максимальное снижение дыхательных потоков у женщин наблюдалось в возрасте 70—79 лет, в то время как у мужчин эти изменения наблюдались на 10 лет раньше. Одновременное уменьшение ОФВ1 и ЖЕЛ чаще всего можно связать с бронхиальной обструкцией высокой степени, осложняющейся значительно выраженной эмфиземой легких или сочетающейся с рестриктивными изменениями в легких.
Индекс Тиффно, отражающий выраженность бронхиальной обструкции, у мужчин в возрасте 80—89 лет находился на уровне нормальных показателей. В то же время у женщин и в других группах у мужчин он превышал верхнюю границу должных значений на 14—18% (нормой показателя считали 70—85%, р < 0,05). Недостатком индекса Тиффно в контексте исследования можно считать то, что он информативен лишь при нормальных показателях ЖЕЛ. При наличии рестриктивной патологии индекс Тиф-фно может увеличиваться до 100% и более [6] за счёт пропорционального снижения ОФВ1 и
ЖЕЛ, то есть при уменьшении ЖЕЛ он перестает отражать наличие обструктивных изменений. Последнее может также свидетельствовать о преобладании рестрикции при сочетанном нарушении функции дыхания.
СОС25 75% у мужчин снижена умеренно, у женщин этот показатель в пределах нормы или условной нормы. Наиболее выраженные изменения наблюдались в отношении средней объемной скорости середины выдоха у мужчин в возрасте 60—79 лет. Показатели СОС25 75% были у них ниже нормальных значений на 12,4—22,5% (р < 0,05). У женщин снижение СОС25 75% было менее выражено во всех возрастных группах и не превышало нижней границы нормы или условной нормы (р > 0,05). Показатель СОС25 75% более информативен, чем ОФВ^ при наличии ранних обструктивных нарушений дистальных дыхательных путей — он не зависит от усилий пациента.
У пожилых пациентов выявлено снижение дыхательных потоков, соответствующих выдоху 25 и 50% ЖЕЛ, относительно должных величин, что может свидетельствовать о наличии распространенной бронхиальной обструкции на уровне бронхов мелкого и среднего калибра. Подтверждением данного тезиса служит и то, что на уровне бронхов крупного калибра объемная скорость при выдохе 75% ФЖЕЛ у мужчин во всех группах была в пределах должных величин, а у женщин она превышала должные значения. В большей степени изменения ФВД касались лиц мужского пола, у которых снижение показателей достигало 50% нормы и более (р < 0,01).
Максимальная объемная скорость выдоха является интегральным показателем, имеющим наибольшую ценность при диагностике начальных нарушений бронхиальной проходимости за счет того, что меньше других зависит от интенсивности мышечного усилия [8]. МОСвыд снижена у женщин от 64,6 до 55,6% (р < 0,05), у мужчин до 44,5—39,8% (р < 0,01), более выраженно в возрастной группе 60—79 лет (р < 0,01), а у женщин - 70-89 лет (р < 0,05).
В диагностике поражения мелких дыхательных путей обструктивного характера особенную ценность представляет исследование показателя СОС25, не зависящего от усилия пациента. У мужчин отмечено снижение показателя от значительного до резкого (р < 0,01), у жен-
щин — умеренное его уменьшение (р < 0,05). В то же время СОС50 у мужчин снижена умеренно (р < 0,05), у женщин отмечена относительная норма или умеренное уменьшение скорости (р > 0,05). СОС75 — на уровне бронхов крупного калибра объемная скорость при выдохе 75% ФЖЕЛ у мужчин во всех группах была в пределах должных величин, у женщин превышала на 9,5—22,1% (р < 0,05) должные значения.
Функциональные пробы с бронходилататора-ми дали отрицательные или сомнительные результаты (прирост показателей менее 12%, р > 0,05), подтвердив диагноз ХОБ.
Анализ клинико-функциональных показателей свидетельствует о преобладании нарушения ФВД у обследованных пациентов по смешанному типу — обструктивному (при нарушении прохождения воздуха по бронхам) и рестриктив-ному (за счет пневмосклероза и эмфиземы, частично мышечной слабости и деформации грудной клетки). В соответствии с оценкой преобладающих нарушений в ряду ЖЕЛ — ОФВ1 — ОФВ1/ЖЕЛ, у мужчин во всех группах превалировали обструктивные нарушения, у женщин — рестриктивные.
Полученные данные свидетельствуют о том, что возрастная динамика вентиляционных расстройств у женщин в возрасте 60—89 лет существенно меньше, чем у мужчин. Это, возможно, объясняется, с одной стороны, биологическими особенностями женского организма, замедляющими старение, в том числе и дыхательной системы, с другой — наличием меньшего количества факторов риска, в частности производственных и поведенческих (курения).
Таким образом, в условиях патологического процесса при ХОБ в пожилом и старческом возрасте легочная вентиляция осуществляется весьма напряженно, компенсируя патологические сдвиги того или иного характера. Проведенное исследование показало, что наличие хронической органической патологии, такой как ХОБ, способствует более быстрому прогрессированию возрастных изменений.
ВЫВОДЫ
1. Установлено, что у пожилых больных с ХОБ фактические величины статических показателей дыхания имеют существенные отклоне-
ния от должных значений за счет уменьшения ЖЕЛ, более выраженные у мужчин (до 23,4%).
2. Выявлено, что воздействие воспаления при ХОБ вызывает значительные изменения динамических легочных показателей и бронхиальной проходимости, что приводит к существенной перестройке паттерна дыхания. При этом может снижаться проходимость преимущественно бронхов мелкого и среднего калибров.
3. У женщин физиологические возможности системы внешнего дыхания и ее предельные способности сохранены в большей степени, а у мужчин — они существенно снижены.
ЛИТЕРАТУРА
1. Батурин В.А., Позднякова О.Ю. Особенности клинических проявлений хронической обструктивной болезни легких в зависимости от возраста // Мед. вестн. Северного Кавказа. 2011. № 1 (21). С. 7-9.
2. Визель А.А., Визель И.Ю. Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких: от общих синдромов к унификации лечения // Пульмонология. Приложение к Consilium medicum. Т. 09. 2007. № 1. URL: http// www.old.consilium-medicum.com>media/ pulmo/07...38.shtml (Дата обращения 08.08.2012).
3. Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктив-ной болезни легких (пересмотр 2008 г.). Перевод с англ. под ред. А.С. Белевского. М.: ИД «Атмосфера». 2009. 100 с.
4. Дворецкий Л.И. Ведение пожилого больного ХОБЛ. М.: Литтерра. 2005. 216 с.
5. Канаев Н. Н. Система внешнего дыхания и ее недостаточность // Руководство по клинической физиологии дыхания / под редакцией Л.Л. Шика и Н.Н. Канаева. Л.: Медицина. 1980. С. 9-21.
6. Лапшин А.В., Кокина Н.И., Маевская М.В. и др. Сар-коидоподобная реакция у пациентки с хроническим гепатитом C на фоне противовирусной терапии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, ко-лопроктологии. 2010. Т. 20. № 3. С. 74-78.
7. Малыхин Ф.Т. Качество жизни пациентов пожилого и старческого возраста с хроническим обструктивным бронхитом в стадии обострения // Мед. вестн. Северного Кавказа. 2011. № 1 (21). С. 4-6.
8. Мельник В.А., Буйневич И.В., Рузанов Д.Ю. Функциональные методы диагностики показателей внешнего дыхания. Гомель, 2010. 60 с.
9. Пневмология в пожилом и старческом возрасте. Под ред. А.Н. Кокосова. СПб.: МедМассМедиа. 2005. 712с.
10. Стандартизация легочных функциональных тестов / Европейское сообщество стали и угля. — Люксембург, 1993 // Пульмонология. 1993. Прил. 92.
Поступила 05.11.2013
