CC BY
38
УДК-616.233-002-07
И.Н. МЫШКИНА, Г. АБДУКАРИМОВА , Р. АБИТОВА, С. АГИБАЛОВ , Г. ИСЛАМОВА, И. ШИРУЛЛАЕВ
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова
ОПТИМАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ К МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ
В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ
В статье изложен оптимальный подход к метаболической реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких в условиях поликлиники с применением милдроната в комплексном медикаментозном восстановительном лечении у 140 пожилых пациентов. Использованы общепринятые методы клинического обследования, спирометрия, электрокардиография, эхокардиография и тест с 6-ти минутной ходьбой до и после лечения. На основе совокупной оценки регресса клинической симптоматики и динамики специальных методов обследования была установлена высокая эффективность комплексной медикаментозной терапии с включением милдроната.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, метаболическая реабилитация, милдронат, поликлиника.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) представляет для общества большую медико-социальную проблему в связи с неуклонным ростом заболеваемости и смертности, которая в настоящее время в структуре общей летальности занимает 4-е место, а в возрастной группе старше 50 лет - 3-е место [1]. При этом, ведущими причинами летальности при ХОБЛ являются сердечно-сосудистые осложнения и сопутствующие заболевания. По данным AnthonisenN.R. еtal., (2002), при снижении объема форсированного выдоха за 1 мин (ОФВ1) на каждые 10% риск сердечно-сосудистой летальности при ХОБЛ возрастает на 28% [2].
В современной литературе сочетание ХОБЛ и ИБС рассматривается как с позиции простого сочетания болезней вследствие влияния общих факторов риска (курения, урбанизации, низкой физической активности, старения популяции, генетической предрасположенности), так и с точки зрения формирования ИБС при ХОБЛ как результата системного воспаления [3]. Предполагается, что усиление локального воспаления в бронхах, легочной паренхиме и сосудах оказывает системное воздействие и способствует прогрессированию ХОБЛ, развитию атеросклероза и сердечной патологии у данных пациентов [4].
В настоящее время особую актуальность приобретает медицинская реабилитация больных ХОБЛ, имеющая патогенетическую направленность и призванная к улучшению качества жизни больных, обеспечению функционального восстановления путем применения реабилитационных технологий для реализации имеющегося потенциала здоровья [6].
Препаратом, способным в течение длительного времени улучшать метаболические процессы в миокарде, у больных ХОБЛ является милдронат.Цитопротекция достигается путем обеспечения миокарда достаточным количеством энергии, которая позволяет улучшить сократительную функцию миокарда [7].
Цель исследования:обоснование применения милдроната в комплексном медикаментозном восстановительном лечении ХОБЛ у пожилых пациентов.
Материал и методы исследования. Работа основана на анализе данных, полученныхпри обследовании 140 пациентов ХОБЛ в возрасте от 60 до 76 лет, средний возраст которых составил 65,7±3,8 года.
Критериями включения больных в исследуемую группу с диагнозом ХОБЛ являлись: наличие клинических признаков ХОБЛ (хронический кашель, хроническое выделение мокроты, персистирующая одышка) и наличие соответствующих физикальных данных;наличие признаков ХОБЛ по данным инструментальных методов исследования (спирометрия, рентгенография органов грудной клетки); стабильное течение ХОБЛ.
В зависимости от метода лечения пациенты ХОБЛ методом рандомизации были разделены на 2 группы:
1-я группа - 80 пациентов, которым наряду с базисной терапией (ингаляционные бронходилататоры, муколитики, отхаркивающие средства) в стадии стабильного течения, назначался милдронат в дозе 1 г/сут в течение 3 месяцев, повторный курс лечения милдронатом повторялся через 6-7 месяцев.
2-я группа -60 пациентов, получавших только базисную медикаментозную терапию по стандартам лечения (GOLD, 2011).
Средние дозы препаратов базисного лечения в обеих группах статистически не различались. Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу, основным гемодинамическим параметрам. Исследование проводилось на 30-е сутки лечения, а также через 3 и 12 месяцев от начала лечения (таблица 1 и 2). В работе были использованы общепринятые методы клинического обследования, спирометрия,
электрокардиография, эхокардиография, тест с 6-ти минутной ходьбой (с регистрацией ЧСС, АД и пройденного расстояния), которые выполняли пациентам до и после лечения. Постановку диагноза ХОБЛ и назначение базисной терапии проводили в соответствии с классификацией экспертов международной программы «Глобальная Инициатива по Хронической Обструктивной Болезни Легких» (GOLD), 2011. Функция внешнего дыхания (ФВД определялась с автоматическим определением основных параметров кривой зависимости «поток-объем» и расчетом общепринятых показателей ФВД (форсированной жизненной емкости лёгких (ФЖЕЛ), жизненной емкости легких (ЖЕЛ), объема форсированного выдоха за первую секунду (ОВФ1), максимальной объемной скорости выдоха (МОС) на уровне 25%, 50%, 75%, пиковой объемной скорости выдоха (ПОС). Выявление симптомов стенокардии у больных ХОБЛ без документированной ИБС проводили с помощью стандартизированного вопросника Роузе, а также специально разработанной анкеты, путем оценки эквивалентов стенокардии. ИБС диагностировали по клиническим данным, ЭКГ и эхокардиографии.
Методологической основой данного исследования явились принципы доказательной медицины [8]. Анализ необходимого числа наблюдений в основном исследовании проводился с учетом 90% статистической силы и 95% уровня достоверности. Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с применением стандартных программ: специализированного пакета «Excel» фирмы «Microsoft» и STATISTIKA 6.0 (StatSoft). В частности, использовали следующие модули пакета: основные статистики и таблицы; статистические графики; параметрическая статистика и распределение; непараметрическая статистика и распределение. Результаты собственных исследований и их обсуждение. У всех больных на фоне проводимой терапии отмечалась четкая положительная динамика течениякардиореспираторных взаимоотношений (таблица 1).
Таблица 1 - Изменение структурно-функциональных параметров сердца у обследованных на фоне базисной терапии и при добавлении к ней милдроната
Показатель 1-я группа 2-я группа Р
Исходно 3 мес 12 мес Исходно 3 мес 12 мес
Дистанция 6 мин ходьбы, м 341±19,5 416,3±19,9* 436,5±20,2* 342±811 412,4±25,6* 421±18,8* <0,05
Конечный диастолический размер левого желудочка, мм 52,46±1,34 50,6±1,23 49,5±2,1* 54,6±1,2 54,5±1,5 54,0±1,2 <0,05
Левое предсердие, мм 38,3±0,77 36,4±0,9 34,1±1,0* 38,2±0,6 40,4±1,02 37,6±1,2 <0,05
Фракция выброса, % 53,2±1,6 56,4±1,3 58,6±1,6* 51,4±1,5 53,4±2,1 54,1±1,9 >0,05
Индекс сократимости 2,3±0,4 1,6±0,8 1,4±0,8* 2,4±0,3 1,9±0,2* 1,8±0,9 <0,05
Примечание: * - достоверность различий между исходными и конечными параметрами; р - достоверность различий между конечными результатами в 1-й и 2-й группах
Как следует из таблицы 1, несколько более выраженные изменения наблюдались у больных, получавших наряду с базисной терапией, милдронат. Дистанция ходьбы в течение 6 мин достоверно увеличивалась через 3 и 12 месяцев на 24 и 28% соответственно. Во 2-й группе дистанция теста 6-минутной ходьбы также увеличивалось достоверно, но менее значимо на 20 и 23% соответственно.
В течение года у больных отмечалось постепенное улучшение сократительной способности миокарда, что характеризовалось повышением фракции выброса (ФВ) и снижением индекса сократимости (ИС) у пациентов обеих групп. При этом статистически значимое увеличение ФВ наблюдалось лишь через 12 месяцев у пациентов, принимавших милдронат. ФВ в 1-й и 2-й группах увеличилась на 7,8 и 5,6% соответственно. Особое значение имеет снижение ИС показателя, который наиболее четко отражает восстановление сократительной способности миокарда. ИС снижался у больных обеих групп как через 3, так и через 12 месяцев. К концу наблюдения ИС уменьшился на 61% (р<0,05) в 1-й группе и на 45% (р<0,05) - во
Таблица 2 - Динамика спирографических показателей у обследова
2-й. Важным является тот факт, что конечные результаты данного показателя достоверно различаются между двумя сравниваемыми группами, что позволяет предположить наличие у милдроната антигибернирующего эффекта. Положительные изменения в гемодинамическом статусе у больных отразились и на показателях бронхиальной обструкции. По данным пикфлоуметрии,
наибольшийежедневный прирост пиковой объемной скорости форсированного выдоха у больных 1-й группы составлял от 4,1% до 22,7% с максимальным приростом к исходным показателям после 30-дневного лечения.
После комплексного лечения с включением милдроната в течение 3-12 месяцеву больных 1-й группы отмечался прирост показателей ОФВ1 и ПОС составил соответственно 30% и 14,8%, что относится к обратимой бронхиальной обструкции, при этом из разряда «значительные» показатели ОФВ1 и ПОС перешли в «умеренные»; ЖЕЛ и ФЖЕЛ увеличились соответственно на 11,2% и 11,8%, почти достигнув нормы (таблица 2).
на фоне базисной терапии и при добавлении к ней милдроната
№ п/п Показатели Pred Должные показатели A1 Исходные до лечения М±m % (A1/Pred) до лечения М±m А2 после лечения М±m %, А2/А1 после лечения М±m
1. ЖЕЛ, л 1-я группа 3,79±0,78 2,753±0,87** 71,8±16,6 3,1±0,88 11,2
2-я группа 3,75±0,77 2,682±0,92 ** 71,3±15,6 2,8±0,88 10,4
2. ФЖЕЛ, л 1-я группа 3,67±0,71 2,742±0,88 73,5±17,2 3,242±1,12 11,8
2-я группа 3,62±0,64 2,756±0,87 72,5±16,2 2,982±1,12 10,4
3. ОФВ1, % к долж. 1-я группа 2,89±0,54 1,58±0,67 *** 54,9±19,7 2,062±1,2 *** 30
2-я группа 2,89±0,62 1,56±0,72 *** 54,4±18,6 1,882±1,2 *** 20,6
4. ОФВ1/ФЖЕЛ , % 1-я группа 78±1,14 56,7±13,57 71,7±18,1 65,5±17,6 11,5
2-я группа 78±11,5 57,82±13,27 72,4±18,4 67,5±17,6 11,7
5. ПОС, л/сек 1-я группа 7,56±1,05 4,161±1,93*** 54,4±23,7 4,881±1,86 *** 14,8
2-я группа 7,43±1,23 4,25±1,84 *** 54,4±23,7 4,8±1,75 *** 12,9
Примечание: * - достоверность различия исходных показателей до лечения (А1) с должными и показателей после лечения(А2) с исходными показателями (А1): *-р<0,05, **-р<0,01,***р<0,001.
Следовательно, по результатам спирографии у больных отмечался однонаправленный значительный бронхолитический эффект у больных 1-й группы.
На основе совокупной оценки регресса клинической симптоматики и динамики специальных методов обследования была установлена высокая эффективность комплексной медикаментозной терапии с включением милдроната. «Значительный» клинический ответ при применении милдроната у больных ХОБЛ (увеличение физической
активности) наблюдался в 33% случаях;«Улучшение» (уменьшение потребности в базисной терапии) - в 47%, «Без эффекта» (субъективная оценка неуверенная, по объективным показателям слабая положительная динамика) - в 20% случаях. Таким образом, целенаправленная, комплексная и систематическая реабилитация обеспечивает уменьшение симптомов заболевания, повышает толерантность к физическим нагрузкам у больных ХОБЛ.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2011 г.) // Пер. с англ. под ред. А.С. Белевского. — М.: Российское респираторное общество, 2012. — 80 с.
2 Коломоец Н.М., Бакшеев В.И., Зарубина Е.Г., Увайсова К.У., Плешаков А.В. Клиническая эффективность длительной терапии триметазидином МВ у больных с кардиореспираторной патологией (итоги открытого проспективного многоцентрового исследования) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2009. - Т. 8. - № 6. - С. 21-28.
3 Anthonisen NR, Connett JE, Enright PL, Manfreda J. Hospitalizations and mortality in the Lung Health Study // Am J RespirCrit Care Med. 2002 Aug 1. - 166(3). - Р.333-339.
4 Пелевина И.Д., Шапорова Н.Л., Трофимов В.И. Особенности ведения больных с сочетанной патологией на фоне отказа от курения в амбулаторных условиях // Атмосфера. Пульмонология и аллергология, 2011. - № 4. - С. 55-60.
5 Верткин А., Антощенко Т., Ховасова Н. Перспективы применения корректоров метаболизма в клинике внутренних болезней // Врач, 2010. - № 4. - С. 56-59.
6 Гордеев И.Г., Таратухин Е.О. «Лечить не болезнь, но больного»: милдронат как средство комплексной терапии сердечнососудистой патологии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2013. - Т. 12. - № 3. - С. 95-98.
7 Михин В.П., Поздняков Ю.М., Хлебодаров Ф.Е., Кольцова О.Н. Милдронат в кардиологической практике — итоги, новые направления, перспективы // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2012. - № 11 (1). - С. 96-103.
8 Котельников Г.П., Шпигель А.С. Доказательная медицина. Научно обоснованная медицинская практика // Самара: СамГМУ, 2000. - 116. с.
И.Н. МЫШКИНА, Г. ЭБД1КЭР1МОВА, Р. ЭБИТОВА, С. АГЫБАЛОВ, Г. ИСЛАМОВА, И. ШИРУЛЛАЕВ
УЙЛЕС1МД1 Т1Л ТАБУЛАР АУРУДЫ^ МЕТАБОЛИЯЛЫК АКТАУЫНА 9КПЕН1Ц СОЗЫЛМАЛЫ ОБСТРУКТИВТ1
АУРУЫМЕН АРА ШАРТТАР ЕМХАНАНЫ^
Туйш:Ма1^алада Yйлесiмдi тт табу аурудыц метаболияльщ а^тауына екпенН созылмалы обструктивт ауруымен ара шарттар емхананыц мен ^олданыс милдроната кешендi медикаменттщ ^алпына кел^р шипасында бас 140 егде емделуштердН баянда. Клиникалы^ зерттеу жалпыга бiрдей ^абылданган эд^ер^ спирометрия, электрокардиография, эхокардиография жэне тест 6-ти минуттыц жYP¡с¡н¡l-^ дешн жэне кейiн шипаныц пайдалан. Бас непз клиникалы^ симптоматиканыц жэне зерттеу арнаулы эдiсiнiц серпiндiлiкiнi| регрессшН жиынты^ сарапшылыгыныц тагайынды кешендi медикаменттН терапиясыныц биiк тиiмдiлiгi милдроната ^осуымен болды. ТYйiндi свздер: екпенН созылмалы обструктивт ауруы, метаболиялы^ а^тау, милдронат, емхана.
I.N. MYSHKINA, G.ABDUKARIMOVA, R. ABITOVA , S. AGIBALOV , G. ISLAMOVA, I.SHIRULLAEV
OPTIMUM APPROACHES TO METABOLIC REHABILITATION OF PATIENTS BY THE CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY
DISEASE IN THE CONDITIONS OF POLICLINIC
Resume: In article optimum approach to metabolic rehabilitation of patients by a chronic obstructive pulmonary disease in the conditions of policlinic with application mildronate in complex medicament us recovery treatment at 140 elderly patients is stated. The standard methods of clinical inspection, spirometry, electrocardiography, echocardiography and the test with 6 minute walking before treatment are used. On the basis of a cumulative assessment of regress of clinical symptomatology and dynamics of special methods of inspection high efficiency of complex medicament us therapy with inclusion mildronate was established.
Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, metabolic rehabilitation,mildronate, policlinic.
УДК: 616.613-007.17-07-08
Д.И. СЕНГИРБАЕВ, А.К. БУЙРАШЕВ, Ж.К. БАЙ МАГАМ БЕТОВ, Е.С. НАБИЕВ, К.С. АШИРБАЙ, И .Т. БЮРЕКБАЕВ
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, АО «Научный Центр урологии им. академика Б.У. Джарбусынова»
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ У БОЛЬНЫХ С НЕФРОГЕННОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
Хронический пиелонефрит с артериальной гипертонией в настоящее время остается серьезной медико-социальной проблемой клинической медицины, в связи с высокой степенью инвалидизации и смертности этих больных. В свете сегодняшних успехов современной медицинской науки раскрыты механизмы прогрессирования хронических заболеваний почек и выделены 2 основных звена это: иммунный и неиммунный. В последнее время пристальное внимание клиницистов уделяется именно неиммунным механизмам, таким как артериальная гипертония и внутрипочечные гемодинамические нарушения.
В исследованиях российских авторов (Л.О. Глазун и В.В. Митькова 2003г.) проводилась ультразвуковая допплерография (УЗДГ) у больных в разные стадии хронической почечной недостаточности (ХПН), с оценкой почечного кровотока на уровне основных, междолевых, дуговых и междольковых артерий. Корреляция с клинико-лабораторными и морфологическими данными указывает на наибольшую значимость в оценке прогрессирования ХПН показателей средней скорости кровотока на уровне паренхимы почек и индекса резистентности. Аналогичные исследования проводились японскими учеными у больных с тубулоинтерстициальным нефритом (1кее Я. ег а1. 2005).
Ключевые слова: ультразвуковое исследование, хронический пиелонефрит, ультразвуковая допплерография, хроническая почечная недостаточность.
Цель работы: изучение внутрипочечной гемодинамики осложненным нефрогенной гипертонией и ранними
методом УЗДГ у больных хроническим пиелонефритом (ХП) признаками нефроангиосклероза.
Материалы и методы исследований:
