CC BY
21
новлення в нормi та при патологи: Матерiали сим-позiума. - Харк1в, 2001.- С. 8-15.
3. Подкаменев В.В., Ильин В.П. Риск бесплодия после осложненных форм острого аппендицита у девочек // Детская хирургия.- 2004.- №3.- С. 9-11.
4. Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения. Т.1. / Под ред. Ю.П. Ли-сициной.- М.: Медицина, 1987.- 430 с.
5. Состояние репродуктивного здоровья девочек из семей различного уровня благосостояния / О.В. Козицкая, М.А. Пунина, Ж.Г. Чижова и др. // I Конгресс Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья: Материалы конгресса. - М., 2008.- С. 79-80.
6. Статевий розвиток i становления менструаль-
но! функци у дiвчаток-мешканок великого промис-лового центру / С.О. Левенец, В.В. Перевозчиков, О.Г. Верхошанова, Н.В. Стороженко // Сучасш проблеми медично! науки i освгги.- 2003.- №3.- С. 3133.
7. Шевченко В.Н. Некоторые характеристики физического развития девочек при нарушении последовательности появления вторичных половых признаков // I Конгресс Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья: Материалы конгресса.- М., 2008.- С. 192.
8. Ярославский В.К., Кутушева Э.Ф. Влияние ап-пендектомии в пубертатном возрасте на становление менструальной функции у девочек // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова.- 1988.- Т. 140, №4.- С. 90-92.
♦
УДК 616.24-002-036.1-007.272-08:615.23
Л.М. Тулегенова
ВОЗМОЖНОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ МИЛДРОНАТА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ
Казахский национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова
кафедра семейной медицины
г.Алматы
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, милдронат
Key words: chronic obstructive pulmonary disease, mildronate
Резюме. Застосування милдронату у 58 пацгентгв 1з хротчним обструк-тивним захворюванням легетв (ХОЗЛ) II стадИ (середньотяжка) на фот традицтно'1 терапИ зменшуе вираженкть задишки i кашлю у поргвняннг з групою контролю (30 хворих); збыьшуеться толерантнiсть до фiзичного навантаження: тест i-з 6-хвилинною ходьбою з 389,2±77,8 м до 442,7±47,9 м тсля л^вання, в контрольнш грут: 393,2±61,1 i 418,9±53,4 (р<0,05). Застосування милдронату не викликае побiчних ефектiв.
Summary. Mildronate usage in 58 patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) II stage (moderately-severe) on a background of traditional therapy decreases expressivness of dyspnea and cough as compared to a control group (30 patients). Tolerance to physical load: 6-minute walk test: from 389,±77,8 m to 442,7±47,9 m after the treatment, in a control group: 393,2±61,1 and 418,9±53,4 (р<0,05). Mildronate usage does not cause side effect.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - одна из важнейших причин нарушения здоровья и смертности по всему миру. По данным ВОЗ, ХОБЛ является четвертой причиной смертности в мире [18], и предсказывается, что в ближайшие десятилетия будет наблюдаться увеличение ее распространенности и летального исхода [12].
По определению GOLD (Глобальная инициатива по борьбе с ХОБЛ), «ХОБЛ - заболевание, характеризующееся ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока является прогрессирующим и связано с патологическим воспалительным ответом легких на патогенные частицы
или газы. Все симптомы, функциональные расстройства и осложнения болезни могут быть объяснены воспалением и патологическими изменениями как его следствием» [4]. В патогенезе заболевания огромное значение придается гипоксии, как типовому патологическому процессу, вследствие этого воздействие на данное звено патогенеза болезни может оказать позитивный эффект. Исходя из этого, в комплексную терапию заболевания нами был введен препарат милдронат (фирма «Grmdeks», Латвия) [6]. Милдронат, являясь ингибитором у-бутиробетаингидроксила-зы, уменьшает содержание свободного карнити-на, что снижает карнитинзависимое окисление жирных кислот. В результате снижается образование энергии за счет сжигания жирных кислот, но при этом организм переключается на получение энергии за счет гликолиза, который не требует кислорода, что в конечном итоге экономит кислород [2, 6, 8]. Милдронат обеспечивает защиту клеток в условиях ишемии. Данное свойство милдроната позволяет его считать антигипоксантом. Кроме того, милдронат, снижая расход кислорода во всем организме, осуществляет фармакологический тренинг клетки к ишемии (прекондиционирование). При применении милдроната повышается концентрация гамма-бутеробетаина, что влечет за собой индукцию биосинтеза оксида азота - N0 (релаксация сосудов), тормозится агрегация тромбоцитов, что в литературе описывается как карди-опротективное действие милдроната [9], но важность этого явления более значима. Надо отметить то, что N0 является одним из эффективных природных агентов, связывающих свободные активные радикалы, - антиоксидан-тное действие [8, 9, 15]. Данное свойство препарата особенно ценно в терапии ХОБЛ, поскольку в патогенезе заболевания имеется дисбаланс в системе оксиданты-антиоксиданты.
Цель исследования: определение клинической эффективности милдроната у пациентов с ХОБЛ II стадии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
В исследование были включены пациенты с диагнозом ХОБЛ II стадия (среднетяжелая): всего 88 больных, средний возраст - 48,5±10,2 года: мужчин 49, женщин - 39. Больные были рандомизированы методом «конвертов» на 2 группы. I группа - 30 пациентов, средний возраст - 51,2±8,6 года: мужчин - 20 женщин - 10: получали традиционную терапию (ТТ): антибактериальные препараты, бронходилататоры, муко-литики. II группа: 58 человек, средний возраст -47,1±10,7 года: мужчин 29, женщин - 29, полу-
чали наряду с ТТ милдронат: первые 10 дней по 5,0 мл 10% раствора внутривенно, далее в капсулах по 500 мг 2 раза в день - 20 дней.
Диагноз ХОБЛ II стадия выставлялся по критериям GOLD 2006 [4]: ограничение скорости воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70; 50% < ОФВ1 < 80% от должных значений), одышка, которая, как правило, развивается во время физической нагрузки, также кашель и выделение мокроты. Пациенты включались в обследование во время обострения ХОБЛ, которое определяется как событие в течении заболевания, характеризующееся острым изменением имеющихся у больного одышки, кашля и/или отделения мокроты по сравнению с обычным уровнем, которое выходит за рамки ежедневных колебаний, что является основанием для изменения плановой терапии по поводу ХОБЛ [10, 17]. Клинические симптомы оценивали по баллам. «Кашель»: 0- нет; 1- незначительный, не доставляет беспокойства; 2- утренний сухой; 3-утренний влажный; 4 - утренний кашель и может появиться после физической нагрузки; 5- постоянный кашель. «Отделение мокроты»: 0- нет;
1- легко; 2- временами с затруднением; 3- неоднократно с затруднением; 4- постоянно с затруднением (требуется много кашлевых толчков). «Количество мокроты»: 0- нет; 1- скудная;
2- умеренная; 3- обильная; 4- полным ртом. «Характер мокроты»: 0- нет; 1- светлая; 2-желтоватая; 3- с включением сгустков; 4- желто-зеленоватая. «Одышка» (Шкала диспноэ Medical Research Council - MRC по Fletcher CM. Eimes PC, Wood CH.,1959, русскоязычная версия Авдеев С.Н., Чучалин А.Г., 2002г.) [1]: 0- не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки; 1- при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение ; 2- одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми Вашего же возраста, или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности; 3- одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности; 4- одышка делает невозможным выход за пределы своего дома, или одышка появляется при одевании и раздевании. «Хрипы»: 0- нет; 1-единичные сухие; 2- единичные сухие и влажные; 3- обильные, генерализованные. Тест с 6-минутной ходьбой проводили по стандартному протоколу [13].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Обе группы были сопоставимы по клинически-лабораторным показателям. Возраст, в ко-
08/ Том XIII/ 2
81
тором впервые стал беспокоить кашель, в I группе 41,6±9,7 года, во II группе - 38,4±11,5 года.
После проведенной терапии в обеих группах больных улучшились все клинические показа-
тели, но в группе больных, получавших милдро-нат, лучше показатели по выделению мокроты и уменьшению одышки.
Результаты представлены на рисунках 1, 2.
4
3,5 3 2,5 2 1,5 1
0,5 0
4,5 4
3,5 3
2,5 2
1,5 1
0,5 0
I группа до лечения
I группа после лечения
II группа до лечения
II группа после лечения
ЕПППППШ Отделение мокроты ■ ■ Количество мокроты --Характер мокроты
Рис. 1. Динамика изменений мокроты у больных ХОБЛ
У больных до лечения отмечается постоянное затруднение отделения мокроты (требуется много кашлевых толчков) в умеренном количестве слизисто-гнойного или гнойного характера. После проведенной терапии в группе, получавшей милдронат, имеется статистически достоверное (р<0,05) улучшение по сравнению с контрольной группой по показателю «отделение мокроты»: с 3,5±0,5 балла до 1,6±0,4 балла. Улучшение отделения мокроты для больного имеет большое значение, поскольку пациент
затрачивает меньше энергии на кашлевые действия. «Характер мокроты» после лечения в группе милдроната 1,3±0,4 балла, в контрольной группе 1,7±0,4 балла. Количество отделяемой мокроты после лечения обе группы характеризуют как «скудное».
Среди клинических показателей более выражены различия в группах по динамике изменений кашля и одышки. Результаты представлены на рисунке 2.
6 5 4 3 2 1 0
I группа до лечения
I группа после лечения
II группа до лечения
II группа после лечения
□ Кашель □ Одышка
Рис. 2. Динамика изменений кашля и одышки у больных ХОБЛ
Как известно, для больных ХОБЛ кашель является наиболее ранним симптомом заболевания, на который они во многих случаях не обращают внимания, особенно курильщики, и не лечатся [4,
12]. Учитывая, что милдронат не является препаратом, влияющим непосредственно на респираторные симптомы, наличие даже незначительного улучшения динамики кашля по срав-
нению с контрольной группой является весьма интересной стороной действия препарата: соответственно 2,0±0,4 и 2,3±0,3 балла.
Одышка же является именно тем симптомом, по поводу которого пациенты обращаются за медицинской помощью [1, 4, 7, 12]. Уровень одышки статистически достоверно снизился в группе, получавшей милдронат, до 1,0±0,3 балла по сравнению с контрольной группой - 1,5±0,4 балла.
Знание факторов, участвующих в формировании одышки, чрезвычайно важно для подбора лечения, интерес к которому возрастает во всем мире [7]. При этом возникающая гипоксия увеличивает моторную дыхательную активность за счет стимуляции хеморецепторов [16], а также непосредственно влияет на возникновение одышки. Возможно, оптимизация использования кислорода клетками в условиях гипоксии под влиянием милдроната приводит к уменьшению одышки у наших больных.
460
440
.о а
Й 5
420 400 380 360
II группа I группа
после лечения
□ I группа □ II группа
Рис. 3. Результаты теста 6-минутной ходьбы больных ХОБЛ
Результаты теста с 6-минутной ходьбой свидетельствуют о достоверном увеличении толерантности к физической нагрузке на фоне приме-
нения милдроната: исходно 389,2±77,8, после лечения 442,7±47,9, в контрольной группе: 393,2±61,1 и 418,9±53,4. Различия в результатах теста с 6-минутной ходьбой, зарегистрированных в обеих группах, достоверны (р<0,05).
Улучшение показателей теста 6-минутной ходьбы, видимо, связано с действием милдроната. Милдронат восстанавливает равновесие процессов доставки и использования кислорода в клетках, активизирует те процессы обмена веществ, которые для выработки энергии требуют меньшего расхода кислорода тканями; позволяет предотвратить повреждение митохондрий, снабжающих клетки энергией; активизирует деятельность центральной нервной системы: способен ускорять передачу нервных импульсов в организме, соответственно, ускоряются и все ответные реакции, улучшается общий обмен веществ; наблюдается тонизирующий эффект [3, 5, 6,]. Японские ученые подтвердили, что препарат положительно влияет на ионный обмен кальция и калия, увеличивает содержание высокоэрги-ческих фосфатов [14], обладает протективной способностью при ишемии/реперфузии миокарда [11], уменьшает расстройство метаболизма энергии в ишемизированном миокарде, не затрагивая метаболизм энергии в неишемизированных участках, то есть нет «синдрома обкрадывания».
Таким образом, в связи с тем, что основным механизмом патогенеза ХОБЛ является гипоксия, применение милдроната является оправданной терапевтической стратегией ХОБЛ.
При применении милдроната у наших больных не было отмечено побочных эффектов.
ВЫВОДЫ
1. Применение милдроната у больных ХОБЛ уменьшает выраженность одышки и кашля.
2. Милдронат увеличивает толерантность к физической нагрузке у больных ХОБЛ средне-тяжелого течения.
3. Применение милдроната не вызывает побочных эффектов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Одышка: механизмы развития, оценка и лечение: Пособие для врачей. - М., 2002. - С. 1-25.
2. Биохимические механизмы действия Милдроната® в условиях ишемического стресса // Дам-брова М., Дайя Д., Лиепиньш Э. и др. // Врачеб. дело.-2004.- №2. - С.68-74.
3. Возможности применения милдроната в комплексном лечении хронической сердечной недостаточности у больных в раннем постинфарктном периоде / Стаценко М.Е., Старкова Г.В., Говоруха О.А.
и др. // Рос. кардиол. журн. - 2005. - Т. 56, № 6. - С. 62-66.
4. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Пересмотр 2006 г/ Пер. с англ.; под ред. А.Г. Чучалина. - 2006. - 96с.
5. Калвиньш И.Я. Милдронат и механизмы оптимизации клеточного производства энергии в условиях кислородного голодания // Цереброкардиальная патология — новое в диагностике и лечении: Материалы III Междунар. симпозиума. - Судак, 2001. - С. 3-16.
08/ Том XIII/ 2
83
6. Калвиньш И.Я. Милдронат - механизм действия и перспективы его применения. - Рига, 2002. -39с.
7. Одышка: механизмы, оценка, лечение. Консенсус (Официальный документ Американского торакального общества, принятый Советом директоров Американского торакального общества в июле 1998 г.) // Пульмонология. - 2005.- №2.-С.9-36.
8. Фармакодинамика милдроната (обзор лит.) / Французова С.Б., Яценко В.П., Зотов А.С., и др. // Журн. АМН Украши. - 1997. - № 3.- С. 612-624.
9. Akahira M., Hara A., Abiko Y. Effect of MET-88, a gamma-butyrobetaine hydroxylase inhibitor, on myocardial derangements induced by hydrogen peroxide in the isolated perfused rat heart. // Fundam Clin Pharmacol. 1997. -Vol. 11, N 4. - P. 356-364.
10. Burge S., Wedzicha J.A. COPD exacerbations: definitions and classifications // Eur. Resp. J. - 2003. -Vol. 41, Suppl. - S. 46-53.
11. Cardioprotective effects of MET-88, a gamma-butyrobetaine hydroxylase inhibitor, on cardiac dysfunction induced by ischemia/reperfusion in isolated rat hearts / Hayashi Y., Tajima K. Kirimoto T. et al. // Pharmacology. - 2000. - Vol.61, N 4. - P. 238-243.
12. Chronic obstructive pulmonary disease: current burden and future projections / Lopez A.D., Shibuya K.,
Rao C. et al. // Eur. Resp. J. - 2006. - Vol. 27, N 2. - P. 397-412.
13. Enright P.L., Sherill D.L. Reference equations for the six-minute walk in healthy adults // Am. J. Resp. Crit. Care. Med. - 1998. - Vol. 158. - P. 1384-1387.
14. MET-88, a gamma-butyrobetaine hydroxylase inhibitor, improves cardiac SR Ca2+ uptake activity in rats with congestive heart failure following myocardial infarction / Hayashi Y., Ishida H., Hoshiai M. et al. // Mol. Cell. Biochem. - 2000. - Vol. 209, N 1-2. - P. 39-46.
15. Mildronate, an inhibitor of carnitine biosynthesis, induces an increase in gamma-butyrobetaine contents and cardioprotection in isolated rat heart infarction / Liepinsh E., Vilskersts R., Loca D. et al. // J. Cardiovasc. Pharmacol. - 2006. - Vol. 48, N 6. - P. 314-319.
16. O'Donnell D.E., Bain D.J., Webb K.A. Factors contributing to relief of exertional breathlessness during hyperoxia in chronic airflow limitation // Am. J. Resp. Crit. Care Med. - 1997. - Vol. 155. - P 530-535.
17. Rodriguez_Roisin R. Toward a consensus definition for COPD exacerbations // Chest. - 2000. - Vol. 117, N 5, Suppl 2. - S. 398-401.
18. World Health Report. Geneva: World Health Organization. Available from URL: http://www.who.int /whr/ 2000/en/statistics.htm; 2000.
♦
УДК 616.12-005.4:616.13-004.6-08:615.22
Ф.М. Абдуева ВПЛИВ НИЗЬКОДОЗОВО1 ДОВГОТРИВАЛО1
ТЕРАПП АТОРВАСТАТИНОМ НА МАРКЕРИ КАРОТИДНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗУ У ХВОРИХ НА 1ШЕМ1ЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ З Р1ЗНИМ КОМПЛАеНСОМ
Харювський нацюнальний утверситет м.В.Н. Каразта
кафедра внутрiшнiх хвороб факультету фундаментально! медицини
Ключовi слова: iнтима-медiя сонних артерт, iшемична хвороба серця, аторвастатин Key words: coronary artery disease, carotid intima-media thickness, atorvastatin
Резюме. Статья посвящена изучению влияния долгосрочной низко-дозовой терапии аторвастатином 10 мг/сутки на суррогатные конечные точки, представленные маркерами каротидного атеросклероза, у больных ИБС с умеренной гиперхолестеринемией. Обследовано 110 пациентов (возраст 55,7±8,7 года), у которых изучалось влияние терапии аторвастатином 10 мг в сутки на маркеры каротидного атеросклероза, представленные ТИМ общих и внутренних сонных артерий (ОСА и ВСА соответственно), на протяжении 2 лет наблюдения. Результаты исследования, оцененные с помощью таких суррогатных конечных точек, как ТИМ ОСА и ВСА, продемонстрировали эффективность и безопасность длительной низкодозовой терапии ИБС при условии соблюдения пациентами высокого комплаенса. Summary. The paper is dedicated to study of influence ofprolonged low-dose atorvastatin therapy, 10 mg/daily, on markers of carotid atherosclerosis in
