CC BY
41
Op
игинальные исследования
:
УДК612.216.2
В.А. Добрых, Т.И. Яковенко, О.П. Гнатюк, Т.В. Кашина, В.И. Скидан, М.П. Щукина, Л.А. Гаращенко, Л.П. Мусихина, Е.Ю. Изотова
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И СТРУКТУРА БРОНХООБСТРУКТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У ЖИТЕЛЕЙ г. ХАБАРОВСКА И ОЦЕНКА ПРАКТИЧЕСКОЙ ПРИЕМЛЕМОСТИ КРИТЕРИЕВ I СТ. ХОБЛ
(По результатам спирографических исследований)
Дальневосточный государственный медицинский университет, 301-й Окружной военный госпиталь, 368-я поликлиника, г. Хабаровск
Многообразие современных подходов к оценке заболеваемости подтверждает правомочность изучения распространенности не только заболеваний, но и отдельных синдромов или симптомов среди различных контингентов населения [4]. Не вызывает сомнений, что синдром бронхиальной обструкции по своему значению является ведущим при патологии брон-холегочной системы [8]. Его объективная количественная регистрация в практической медицине основывается почти единственно на показателях спи-рографического исследования [5, 7, 9]. Общепризнано, что важнейшим обструктивным заболеванием бронхолегочной системы является ХОБЛ, ранняя доклиническая диагностика которого стала одной из актуальнейших проблем не только пульмонологии, но и всей внутренней медицины [2, 11].
Рекомендованная к практическому использованию международная классификация ХОБЛ пересмотра 2003 г. предусматривает выделение I ст. заболевания по критерию снижения показателя ОФВ1/ ФЖЕЛ ниже 70% при сохранении величины ОФВ1 на уровне не ниже 80% [2]. Эти критерии I ст. ХОБЛ, несмотря на их очевидную прогрессивную направленность, основаны на прагматическом подходе и нуждаются в широкой клинической апробации [2].
Целью нашего исследования стало изучение распространенности и выраженности синдрома бронхиальной обструкции у контингента пациентов, прошедших спирографическое обследование в ряде медицинских учреждений г. Хабаровска, а также проверка практической приемлемости рекомендованных к использованию авторами программы GOLD современных критериев I ст. ХОБЛ.
Материалы и методы
В 2004-2005 гг. нами был проведен рандомизированный отбор и анализ 1032 протоколов спирографических исследований, выполненных в кабинетах функциональной диагностики 4 медицинских учреждений г. Хабаровска в 1996-2005 гг. Архивные спирог-раммы были получены в кабинетах функциональной диагностики 301 ОВКГ, 368 поликлиники, поликлиники ФСБ и ГУЗ "10 муниципальная клиническая больница г. Хабаровска".
Исследования были выполнены на автоматизированных электронных спирографах марок "Master Screen Pneumo 4,0", "Erich Jaeger Gmb H", "Spiro Pro V.2", "Спиро Тест PC" врачами и средними медицинскими работниками, имеющими специальную подготовку и сертификаты специалистов.
Контингент обследованных был представлен преимущественно мужчинами (мужчин — 660, женщин — 372), пациентами молодого и среднего возраста (лиц старше 60 лет было 134 (11,9%) чел). Возраст обследованных составил 18-76 лет.
Результаты и обсуждение
В целом нарушения вентиляционной функции легких выявлены у 30,5% обследованных. Отмечено нарастание обструктивных и смешанных нарушений вентиляционной функции с возрастом (до 30 лет они были выявлены в 14,8%, в возрасте 31-45 лет — в
24.1 %, в возрасте 46-60 лет — в 49,9%, у лиц старше 60 лет - в 62,0%).
В таблице в соответствии с поставленными задачами мы сгруппировали "исходные" спирографичес-кие показатели на основе критериев диагностики ранних стадий ХОБЛ, по общеизвестным показателям ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ [2].
При анализе приведенных в таблице результатов "исходных" спирограмм можно отметить, что чаще других встречались изменения, при которых показатели ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ снижались одновременно в 165 случаях. Изменения, соответствующие критериям I ст. ХОБЛ (ОФВ180%; ОФВ1/ФЖЕЛ<70%), имели место у 34 обследованных (10,8% всех случаев бронхообструктивных нарушений). У116 обследованных (36,6%) были выявлены обратные соотношения, при которых величина ОФВ1 была менее 80%, а показатель ОФВ1/ФЖЕЛ превышал 70%.
Дополнительный анализ случаев более "низкой чувствительности" показателя ОФВ1/ФЖЕЛ в сравнении с ОФВ1 выявил в 63,7% наличие сопутствующей рестриктивной дыхательной недостаточности как причины такого соотношения [1, 5]. В 6,0% отмечалось неудовлетворительное выполнение маневра фор-»,' сиро ванного выдоха, определявшегося по критерию соотношения ОФВ1 и ПОС, при котором различия между их относительными величинами превышали 10% [5].
После исключения этих, достаточно понятных случаев осталось 17 исследований (14,9%), для которых причина указанного соотношения осталась неясной. Мы провели углубленное исследование этих спирограмм (1 группа), сопоставив их с 24 спирограммами, исходные показатели которых соответствовали I ст. ХОБЛ (2 группа). Оценивались величины ЖЕЛ и ФЖЕЛ, а также возможные нераспознанные ранее отклонения от современных стандартов исследования по ряду предложенных в последнее время критериев [3, 5,10]. Были выявлены существенные различия между 1 и 2 группами по параметрам ЖЕЛ (соответственно
90.2 и 110,4% от должного уровня (р<0,01), и особенно ФЖЕЛ (соответственно 80,2 и 114,6% (р<0,01). У пациентов 1 группы недостаточно качественное выполнение маневра ФЖЕЛ по критерию снижения объема ФЖЕЛ более чем на 150 мл, по сравнению с объемом ЖЕЛ, встречалось в 70,5%, в то время как во 2 группе этот дефект был выявлен только в 13,1% (р<0,01). Помимо этого, у пациентов 1 группы гораздо чаще отмечалась продолжительность маневра ФЖЕЛ менее 5 сек (соответственно в 88,0 и 17,4% — р<0,01) и искажения нисходящей части кривой поток — объем (соответ-
Резюме
Проведено исследование 1032 спирографий, выполненных в медицинских учреждениях г. Хабаровска. Нарушения вентиляции выявлены в 312 случаях. Изменения, характерные для I ст. ХОБЛ, установлены в 17 случаях. При значениях ЖЕЛ и ФЖЕЛ на нижней границе нормы (80-85%) развитие изолированной бронхиальной обструкции сопровождается снижением ОФВ1 менее 80% раньше, чем изменение ОФВ1/ФЖЕЛ ниже 70. Это указывает на то, что показатель ОФВ 1 по существующим критериям в некоторых случаях раньше выявляет начальную стадию ХОБЛ, чем индекс ОФВ1/ФЖЕЛ.
V.A. Dobrykh, T.I. Jacovenko, О.Р. Gnatjuk, T.V. Kashina, V.I. Skidan, M.P. Shukina, L.A. Garashenko, L.P. Musichina, E.Ju. Isotova
PREVALENCE AND STRUCTURE OF BRONCHUS OBSTRUCTION AT INHABITANTS OF KHABAROVSK AND AN ESTIMATION
OF A PRACTICAL ACCEPTABILITY OF CRITERIA OF 1 STAGE COPD
Far Eastern State Medical University, 301 Military hospital, 368 polyclinic, Khabarovsk
Summary
The study of 1032 spirograms made in several Khabarovsk clinics showed pulmonary disfunctions in 312 cases with the COPD signs of I degree in 17 cases. When VC and FVC volumes were within the normal lower limits the decrease in FEV 1 (<80%) was found to be earliest in comparison with FEV 1/FVC ratio (<70%). So sometimes FEV 1 may be more useful in recognizing initial phases of COPD, then FEV 1/FVC ratio.
ственно в 41,2 и 13,0% — р<0,05). В то же время не было выявлено различий между группами во времени достижения ПОС выдоха, в частоте малой крутизны восходящей части кривой поток — объем (соответственно в 18,2 и 26,1%). Выявленные особенности свидетельствовали, с одной стороны, о более частых отклонениях в выполнении маневра ФЖЕЛ у пациентов 1 группы, но с другой — о том, что при находящихся в границе нормы, но минимальных значениях величин ЖЕЛ и ФЖЕЛ возможно появление случаев, когда на ранних стадиях бронхиальной обструкции относительная величина ОФВ1 снижается менее 80% при нормальных значениях индекса Тиффно. Видимо, эти случаи можно трактовать как неклассифицируемые нарушения бронхиальной проходимости [1].
Структура показателей необратимой бронхиальной обструкции, выявленных после выполнения стандартного бронходилатационного теста, и проведенный подсчет относительной частоты изучаемых параметров показали, что среди всех случаев с необратимой бронхиальной обструкцией (172 исследования) в 17 случаях (9,9%) отмечались изменения, соответствующие I ст. ХОБЛ, но в то же время в 16,5% на спирограммах было отмечено обратное соотношение, когда ОФВ1/ФЖЕЛ был более 70%, а ОФВ1 менее 80%.
Анализ этих случаев подтвердил обнаруженную закономерность: "парадоксальное" соотношение из-
Структура исходных скоростных параметров вентиляции по спирограммам обследованных пациентов
Параметры Всего Муж. Жен. Возраст, лет
до 30 31-45 46-59 60 и старше
Норма 717 461 256 294 195 164 64
ОФВ 1 <80%, ОФВ1/ ФЖЕЛ <70% 165 111 54 19 30 70 46
ОФВ) >80%, ОФВ1/ ФЖЕЛ <70% 34 20 14 4 12 12 6
ОФВ 1 <80%, ОФВ1/ ФЖЕЛ >70% 116 68 48 28 20 45 23
менений ОФВ 1 и индекса Тиффно имеет место при низких значениях ЖЕЛ и ФЖЕЛ, даже не выходящих за пределы нормы. При использовании известных формул расчета нормальных величин ЖЕЛ и ОФВ1 (для мужчин соответственно 0,052 Р — 0,028 В - 3,20 л и 0,036 Р - 0,031 В - 1,41 л) [6], несложный расчет показывает, что такой "граничной" величиной ЖЕЛ, ниже которой соотношение индекса Тиффно и ОФВ1 приобретает "парадоксальный" характер, является величина, соответствующая показателю ЖЕЛ (или ФЖЕЛ) равному 85% от нормы.
Таким образом, при снижении уровня ЖЕЛ (ФЖЕЛ ) до 80-85% вследствие недостаточно правильного выполнения обследуемым дыхательного маневра, либо начальных вентиляционных нарушений по рестриктивному типу, либо по другим даже неизвестным причинам рекомендуемые авторами и экспертами программы GOLD последнего пересмотра 2003 г. единственный критерий диагностики I ст. ХОБЛ (ОФВ1/ФЖЕЛ менеее 70%) "не срабатывает", и раньше него определяется другой критерий бронхиальной обструкции — снижение ОФВ1 менее 80% от нормы. Очевидно, поэтому, что ставя целью максимально раннее выявление ХОБЛ при проводимых по разным показаниям спирографиях, следует не обольщаться нормальными значениями индекса Тиффно, а учитывать также относительную величину ОФВ1.
Выводы
1. В общей структуре показателей спирографичес-ких исследований обструктивные и смешанные нарушения вентиляции легких выявлены у 30,5% обследованных. Их частота закономерно нарастала с возрастом.
2. В 10,8% случаев нарушений бронхиальной обструкции на "исходных" сопрограммах и в "пост-
бронходилатационном периоде" обнаруживались изменения, характерные для I ст. ХОБЛ, но не чаще, чем неклассифицируемое изолированное снижение ОФВ1, связанное с факторами сопутствующей рес-триктивной дыхательной недостаточности и с выявленными погрешностями выполнения методики исследования.
3. При нормальных значениях ЖЕЛ и ФЖЕЛ, находящихся в диапазоне 80-85%, снижение показателя ОФВ-1 менее 80% при обструкции наступает раньше, чем снижение индекса Тиффно менее 70, что указывает на то, что существующий критерий диагностики I ст. ХОБЛ не является универсальным.
4. При исследовании ФВД в медицинских учреждениях Хабаровска допускается значительное количество методических погрешностей, мешающих диагностике I ст. ХОБЛ. Такое положение дел делает проблематичной возможность нецеленаправленного выявления самых начальных стадий этого заболевания при проведении спирографических исследований в медицинских учреждениях г. Хабаровска.
Литература
1. Белов A.A., Лакшина H.A. Оценка функции внешнего дыхания. М., 2002. 67 с.
2. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. М.: Атмосфера, 2003. 96 с.
3. Калманова E.H. // Исследование респираторных функций у больных легочными заболеваниями. 2002. №5. С. 14-17.
4. Медик В.А. // Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения. М.: Медицина, 2003. 506 с.
5. Методика проведения и унифицированная оценка результатов функционального исследования механических свойств аппарата вентиляции на основе спирометрии. СПб., 1996. 41 с.
6. Рук-во по клинической физиологии дыхания. Л.: Медицина, 1980. 374 с.
7. Стручков П.В., Виницкая P.C., Люкевич И.А. Введение в функциональную диагностику внешнего дыхания. М., 1996. 69 с.
8. Федосеев Г.Б. Механизмы обструкции бронхов. СПб., 1995. 312 с.
9. Хроническая обструктивная болезнь легких: Практ. рук-во для врачей. М., 2004. 61 с.
10. Этапы исследования респираторной функции: Пос. для врачей. М., 2005. 24 с.
11. Murray C.J.L., Lopez A.D. // Science 1996. Vol. 274, P.740-743.
□ □□
