CC BY
111
УДК 616-053.2:616.001
Г.А. Краснояров, А.В. Ваулина, О.О. Козлов
анализ лечения политравмы у детей и подростков
Бурятский Государственный Университет (Улан-Удэ) МУЗ ГК БСМП им. В.В. Ангапова (Улан-Удэ)
В статье приводятся данные клинических проявлений и лечения политравмы у детей и подростков. Ключевые слова: политравма, дети, инвалидизация
THE ANALYsis oF TREATMENT oF PoLYTRAuMA iN cHILDREN AND TEENAGERs
G.A. Krasnojarov, A.V. Vaulina, O.O. Kozlov
Buryat State University, Ulan-Ude State Clinical Hospital of Acute Care named after V.V. Angapova, Ulan-Ude
In the article data of clinical presentations and treatment of polytrauma in children and teenagers.
Key words: polytrauma, children, incapacity
Под множественной травмой понимается повреждение двух и более анатомо-функциональных образований опорно-двигательного аппарата, под сочетанной травмой —повреждение опорнодвигательного аппарата с одновременной травмой внутренних органов (груди и живота), головы, шеи и других анатомических областей. В настоящее время эти понятия объединяются термином политравма.
Проблема лечения политравм в ХХ в. стало одной из ключевых проблем мировой медицины. Это объясняется не только увеличением количества таких травм, но и особой тяжестью состояния пострадавших, трудностью диагностики и лечения, высокой летальностью и многообразием этих повреждений. Об особой тяжести состояния пострадавших при политравме свидетельствует сравнительный анализ инвалидизации. При изолированных травмах опорно-двигательного аппарата она составляет 1,9 %, при множественной травме опорно-двигательного аппарата — 10 % и, наконец, при сочетанных повреждениях опорнодвигательного аппарата и внутренних органов (головы, груди и живота) — 32,7 %.
Политравма отличается особой тяжестью клинических проявлений, сопровождающихся значительным расстройством жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения, большим процентом инвалидности, высокой летальностью. Одиночные (изолированные) повреждения относительно редко приводят к тяжелым и критическим состояниям, а при множественных и сочетанных травмах они встречаются более чем у 50 % пострадавших. При одиночных переломах травматический шок различной степени тяжести выявлен только у 0,9 % пострадавших, при политравме — у 50 %. Летальность в ближайшие дни после поступления в стационар у пострадавших с одиночными травмами составляет
0,6 %, с множественными и сочетанными — 14,8 %. Самой частой причиной смерти при политравме является тяжелый травматический шок одновремен-
но с острой массивной потерей крови и тяжелые повреждения жизненно важных органов.
Политравма характеризуется следующими особенностями:
1. Синдром взаимного отягощения.
2. Несовместимость терапии.
Лечение больных с множественными и сочетанными травмами часто отличается многоэтапностью и длительностью: многих из них оперируют два раза и более по поводу травм различной локализации.
Лечение может быть разделено на три периода:
• реанимационный
• лечебный
• реабилитационный.
Весьма большое значение имеет медицинская помощь на догоспитальном этапе. Так, у доставленных попутным транспортом удовлетворительный результат лечения составляет лишь 47 %, в то время как при адекватной помощи они могут достигать 80 % и более.
Центральной проблемой в клинике множественных и сочетанных травм остается выбор оптимального срока и объема оперативных вмешательств. Большинство оперативных вмешательств по поводу повреждений опорно-двигательного аппарата, определение их последовательности и объема, переносится во второй, или лечебный, период политравмы. Этот период при множественной или сочетанной травме после ликвидации шока и грозных осложнений острого периода травматической болезни должен отвечать принципу повременного этапного лечения повреждений опорно-двигательного аппарата.
Само по себе наличие травмы головы, живота и т. д. при благоприятном течении не может служить обоснованием для откладывания на длительный срок лечения переломов. Общим правилом для хирургической тактики после ликвидации шока применительно к сочетанным и множественным травмам опорно-двигательного аппарата является стремление на каждом этапе или периоде лечения
сделать максимум возможного с учетом степени риска каждой операции или манипуляции.
Опыт показывает, что при закрытой множественной травме скелета при прочих равных условиях предпочтение в очередности оперативного лечения следует отдавать внутри- и околосуставным переломам со смещением отломков и вывихам, не устраненным консервативными методами. Неправильное сращение или отсутствие консолидации и конгруэнтности суставных поверхностей чревато значительным нарушением функции в отдаленные сроки. Сращение диафизарных переломов при отсутствии идеальной репозиции, как правило, не сказывается столь же серьезно на последующей функции поврежденного сегмента.
В реабилитационном периоде проводится также лечение осложнений множественных и сочетанных повреждений. Лечение осложнений проводят согласно принципам, выработанным для
лечения подобных состояний при изолированной травме. Определенный контингент больных с политравмой в реабилитационном периоде нуждается также в протезно-ортопедических изделиях.
цель исследования
Провести анализ показателей при политравме у детей и подростков, находившихся на лечение в ДТОО ГК БСМП, в период с 2004 по 2009 г.
материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ историй болезни 193 больных с политравмой, находившихся на лечении в ДТОО ГК БСМП г. Улан-Удэ за 2004 — 2008 год. Для анализа использовались такие характеристики, как возраст, пол, место жительства пациента, механизм получения травмы, время обращения в стационар, сочетание нозологических форм, вид лечения, срок пребывания
Рис. 1. Госпитализация детей и подростков с политравмой в 2004-2008 гг
Рис. 3. Соотношение мальчиков и девочек.
в стационаре, исход госпитализации, результат лечения.
результаты
Политравма составляет 9—15 % по данным литературы и 5 % по нашим данным от общего числа больных с травмами. Отмечается рост госпитализации детей и подростков с политравмой в 2 раза (от 21 пациента в 2004 г. до 54 пациентов в 2008 г.) (рис. 1).
Приведенные выше данные расходятся с данными литературы, по которым частота политравм составляет от 9 до 15 %. Последнее обусловлено тем, что часть пациентов поступает на лечение в НХО РКБ.
По возрасту пациенты распределяются следующим образом (рис. 2).
Сочетанные и множественные повреждения чаще получают дети в возрасте 7 — 12 лет (88 пациентов), что связано с большей подвижностью и
некритичной оценкой последствий своих действий (игра на проезжей части, игры на стойках и т.д.).
Соотношение мальчиков и девочек составляет 2:1, что также связано с большей подвижностью мальчиков (124 и 67 пациентов соответственно) (рис. 3).
Распределение числа городских и сельских пациентов (рис. 4).
В структуре политравмы превалируют городские пациенты (соотношение 3:1), тогда как в структуре одиночной травмы соотношение городских и сельских пациентов составляет фактически 2:1. Тем не менее, отмечается ежегодный рост количества сельских пациентов (с 7 пациентов в 2004 г. до 21 в 2008 г.).
В первые 6 ч от момента получения травмы в стационар поступает большинство пациентов (79,7 %). Позже 7 ч от момента получения травмы поступают в основном сельские пациенты, которым нужно время на транспортировку (рис. 5).
Рис. 6. Обращение пациентов в стационар в зависимости от времени года.
Обращение пациентов в стационар в зависимости от времени года, пик травматизма приходится на летне-осенний период (рис. 6).
По механизму получения травматизм распределяется следующим образом (рис. 7).
На первом месте по механизму получения стоит травма, полученная в ДТП (67,3 %), на втором — уличная травма (14,4 %). Приблизительно с одинаковой частотой встречаются бытовая травма и катотравма. И сравнительно редки у детей железнодорожная и противоправная травма.
Приведенные выше данные расходятся с литературными. По данным литературы на втором месте в механизме получения политравм стоит катотравма, по нашим данным — уличная.
Сочетание отдельных нозологических форм (рис. 8).
На первом месте стоит сочетание ЧМТ и травм плечевого пояса, тогда как по литературным дан-
ным ведущее место занимает сочетание ЧМТ и травм нижних конечностей. Отмечается также значительный рост сочетания ЧМТ с переломами нескольких сегментов тела (от 2 пациентов в 2005 г. до 14 в 2008 г.), что усугубляет тяжесть травмы и ухудшает течение травматической болезни.
Количество пациентов с тяжелой политравмой составило 18,7 %. Наблюдается рост тяжелой политравмы (5 пациентов в 2004 г., 10 пациентов 2008 г.) (рис. 9).
После установления диагноза, в зависимости от сочетания травм, пациентам проводились следующие виды лечения (рис. 10).
42 % пациентов нуждались только в консервативном лечении. Все дети с политравмой нуждались в консультации невролога, а в некоторых случаях нейрохирурга, окулиста и других узких специалистов.
Средний койко-день составил 15,0 (рис. 11).
Рис. 7. Распределение пациентов по механизму получения травмы.
40-
30*
10- 0 0ЧМТ + переломы нескольних сегментов - 32
п О ЧМТ + перелом + повреждение внутренних органов -
11
Рис. 9. Рост тяжелой политравмы.
90
80
70
60
50-
40
30
20
10
0
-О-г-
□ Консервативное - 83
О Скелетное вытяжение - 42 ЕЭПХО ран - 30
□ Закрытая репозиция - 40 ■ Открытая репозиция - 38 ЕЗ Пункция сустава - 4
□ Лапатотомия - 15 Е1РЧТ - 3
□ Ампутация конечности - 2 Ш Некрэктомия - 6
Рис. 10. Виды лечения, проводившиеся пациентам.
□ 2004 - 13,5
02005 - 11,5
02006 - 17
□ 2007 - 14,5
□ 2008 - 16,7
Рис. 11. Средний койко-день.
35-1
30
25
20
15
10
5
0
ж
ш—€=э----
223
2004 2005 2006 2007 2008
□ выздоровление - 71% □ Остаточные явления - 18% О Инвалидность - 11%
Рис. 13. Результаты лечения.
Исход госпитализации (рис. 12): случаях когда превалировала черепно-мозговая
Перевод пациентов осуществлялся в НХО РКБ, травма. неврологические отделения ДРКБ и ДГБ № 2, в тех Результаты лечения представлены на рисунке 13.
В 74,4 % случаев наблюдается полное выздоровление, в 18 % наблюдаются остаточные явления (болевой синдром, остаточные контрактуры и т.д.). В 11 % случаев после лечения дети становятся инвалидами.
За исследуемый период зарегистрировано 2 летальных случая (1 %). Столь низкий процент объясняется тем, что летальность при политравме обусловлена тяжелой черепно- мозговой травмой. Дети и подростки с подобной травмой госпитализируются в НХО РКБ.
выводы
1. Проблема лечения политравмы приобретает все большую актуальнось (политравма составляет 9 — 15 % по данным литературы и 5 % по нашим данным от общего числа больных с травмами).
2. Наиболее часто сочетанные и множественные повреждения получают дети в возрасте 7 — 12 лет, что связано с большей подвижностью и некритичной оценкой последствий своих действий (игра на проезжей части, игры на стойках и т.д.).
3. Соотношение мальчиков и девочек составляет 2:1, что также связано с большей подвижностью мальчиков.
4. В структуре политравмы превалируют городские пациенты (соотношение 3:1), тогда как в струк-
Сведения об авторах:
туре одиночной травмы соотношение городских и сельских пациентов составляет фактически 2:1. Тем не менее, отмечается ежегодный рост количества сельских пациентов.
5. На первом месте по механизму получения стоит травма, полученная в ДТП (66 %), на втором — уличная травма (18 %).
6. Наибольший пик травматизма приходится на летне-осенний период.
7. На первом месте стоит сочетание ЧМТ и травм плечевого пояса, тогда как по данным литературы ведущее место занимает сочетание ЧМТ и травм нижних конечностей.
8. За последние годы отмечается значительный рост сочетания ЧМТ с переломами нескольких сегментов тела.
9. Количество пациентов с тяжелой политравмой составляет 19 %.
10. В 71 % после политравмы наступало выздоровление, в 18 % наблюдались остаточные явления (болевой синдром, контрактуры и т.д.). В 11 % случаев после лечения дети становятся инвалидами.
11. Зарегистрированная низкая смертность (1 %) при политравме объясняется тем, что летальность обусловлена тяжелой черепно-мозговой травмой. Дети и подростки с подобной травмой госпитализировались в НХО РКБ.
Краснояров Г.А. Д.м.н., профессор. БГУ, г. Улан-Удэ, ул. Смолина, 24а.
