CC BY
47
28
Р01: 10.31556/2219-0678.2018.33.3.028-035
Анализ использования ресурсов, необходимых для осуществления деятельности медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь амбулаторно
С. С. Бударин, Ю. В. Эльбек
Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия.
В статье рассматриваются вопросы финансирования медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь амбулаторно, и оценки доступности медицинской помощи для прикрепленного населения в зависимости от финансовых ресурсов, имеющихся в распоряжении медицинской организации.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: аудит эффективности, медицинская организация, прикрепленное население, уникальные пациенты, ОМС, подушевой норматив.
Для цитирования: Бударин С. С., Эльбек Ю. В. Анализ использования ресурсов, необходимых для осуществления деятельности медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь амбулаторно. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2018; 3(33): 28-35.
The Analysis of the Resources Used for the Activities of Outpatient Medical Organizations at the Level of Primary Medical Care
S. S. Budarin, Yu. V. Elbek
Research Institute of Health Care Organization and Medical Management, Moscow Department of Health, Moscow, Russia
— The paper considers the issues of funding of medical organizations rendering outpatient primary medical care, and the assessment of availability of
q_ medical care for population depending on the financial resources of medical organizations. O
KEYWORDS: performance audit, medical organization, signed population, unique patients, compulsory medical insurance, capitation fee.
m
^ For citations: Budarin S. S., Elbek Yu. V. The Analysis of the Resources Used for the Activities of Outpatient Medical Organizations at the Level
< of Primary Medical Care. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2018; 3(33): 28-35.
lli -
О
о
X
X
Ш
о
X
m ш
Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г.1 определены цели развития системы здравоохранения, для достижения которых предусмотрено
1 Распоряжение Правительства Российской Федерации от 17.11.2008 г. № 1662-р об утверждении Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г.
решение ряда приоритетных задач. Одной из таких задач является модернизация системы обязательного медицинского страхования и развитие системы добровольного медицинского страхования, в том числе, осуществление перехода на одноканальную модель финансирования медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, включая законодательное закрепление доходных источников и расходных обязательств.
Переход на подушевое финансирование медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь амбулаторно, за счет средств обязательного медицинского страхования имеет ряд преимуществ. Но может ли новый механизм финансирования в полной мере обеспечить доступность и качество медицинской помощи оказываемой населению?
В течение нескольких лет накопилось достаточное количество практических и научных исследований для анализа изменений, происходящих в системе финансирования здравоохранения, и в настоящей статье попробуем оценить плюсы и минусы нового механизма финансирования на примере финансовых и статистических показателей ряда медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь взрослому населению (далее - поликлиники).
ВСТУПЛЕНИЕ
В 2017 г. Национальное управление аудита (НУА) Англии опубликовало результаты контрольного мероприятия о доступности медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики [1]. Специалисты НУА Англии провели исследование, используя методологию аудита эффективности, которая позволила им всесторонне изучить проблемы доступности медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики, оценить достаточность финансовых ресурсов, направляемых на обеспечение деятельности кабинетов врача общей практики, а также оценить эффективность деятельности Министерства здравоохранения (Минздрав) Англии и трастов Национальной системы здравоохранения (НСЗ) Англии.
Согласно приведенным в отчете НУА данным, по состоянию на 31 марта 2016 г. в Англии насчитывалось около 42 000 врачей, работающих в 7 600 кабинетах врачей общей практики (ВОП), финансирование которых в период 2015-2016 гг. составило 9,5 млрд фунтов стерлингов (или 708,3 млрд руб.)2. Финансирование кабинетов ВОП включает в себя расходы на оплату труда ВОП и расходы на обеспечение пациентов лекарственными препаратами.
По результатам предыдущего контрольного мероприятия в 2015 г. специалисты НУА Англии пришли к заключению, что, хотя население в целом оценивает позитивно работу кабинетов ВОП, удовлетворенность пациентов доступностью к медицинским услугам, оказываемым ВОП последовательно снижается.
Минздрав Англии поставил перед трастами НСЗ ряд задач по увеличению доступности пациентов к
2 Расчет здесь и далее произведен исходя из официального курса иностранных валют, установленного ЦБ РФ по состоянию на 31.12.2016 г.: 1 фунт стерлингов = 74,56 руб.
медицинской помощи, оказываемой ВОП. В результате в контрактах трастов НСЗ с кабинетами ВОП предусмотрены условия, позволяющие обеспечить доступ пациентов к ВОП в вечерние часы и в выходные дни. В связи с наличием рисков неудовлетворенного спроса населения на услуги ВОП из-за отсутствия достаточных гарантий финансирования кабинетов ВОП и несоответствия численности медицинского персонала спросу на медицинские услуги, к 2020 г. планируется привлечь к работе в кабинетах ВОП дополнительно 5 000 врачей общей практики.
В период 2015-2016 гг. кабинеты ВОП получили дополнительное финансирование на оплату труда ВОП во внерабочее время в размере 426 млн фунтов стерлингов (31,8 млрд руб.). Это позволило ввести норматив стоимости часа работы врача за прием пациентов в размере 230 фунтов стерлингов (17,1 тыс. руб.), который рассчитан в среднем на 1 000 зарегистрированных пациентов. При этом стоимость работы врача по приему пациентов в рабочее время (с 8.00 до 17.30 с понедельника по пятницу, или 52,5 часов в неделю) составляет 154 фунта стерлингов (11,5 тыс. руб.) в час.
Нововведение НСЗ Англии предполагало, что кабинеты ВОП самостоятельно определят свои графики работы в соответствии с потребностями населения, которое они должны обслуживать. Кабинеты ВОП не обязательно должны быть открыты в рабочее время, но они должны предоставлять основные медицинские услуги столько времени сколько нужно для удовлетворения потребностей своих пациентов. В случае, если кабинеты ВОП закрыты в рабочее время, то пациенты должны иметь возможность получить медицинские услуги в Отделениях несчастных случаев и чрезвычайных ситуаций или в другом кабинете ВОП.
В ходе выборочных проверок работы кабинетов ВОП в октябре 2015 г. НУА установлено, что около 46% кабинетов ВОП было закрыто какое-то время в течение рабочего дня. В частности, 18% кабинетов ВОП было закрыто после 15.00 либо работало только до 15.00, по крайней мере, в один из рабочих дней. При этом три четверти (76%) из этих кабинетов ВОП получали в 2015-2016 гг. дополнительное финансирование для обеспечения доступа пациентов к ВОП во внерабочее время.
Исследования НУА Англии показывают, что у пациентов, прикрепленных к кабинетам ВОП с различным местоположением, потребности в определенных видах и объемах оказания медицинской помощи могут существенно отличаться. Одновременно было установлено, что пациенты, прикрепленные к кабинетам ВОП, которые открыты менее 45 ч в неделю, чаще других посещают Отделения несчастных случаев и чрезвычайных ситуаций. Разница в стоимости финансирования кабинетов ВОП, расположенных в раз-
29
ш
X
<
о.
X
о о
ш <
о. ч
о
ш
ш ^
со <
о.
30
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
ных районах Англии составила 63 фунта стерлингов (4,7 тыс. руб.) на одного человека.
По мнению НУА Англии одной из причин неудовлетворенного спроса населения на медицинские услуги является отсутствие достаточного числа медицинских работников. Согласно данным Минздрава Англии из 3 250 мест обучения ВОП в 2016-2017 учебном году заполнено только 93%, что может помешать достижению целевого показателя по привлечению к 2020 г. дополнительно 5 000 врачей общей практики.
Имеются и другие факторы, снижающие эффективность работы кабинетов ВОП, такие, как работа врачей неполный рабочий день или их выход на пенсию. В период с 2005 по 2014 гг. доля ВОП в возрасте от 55 до 64 лет увеличилась примерно вдвое. Пенсионные механизмы, принятые в Англии, стимулируют врачей общей практики к досрочному выходу на пенсию, если им удается максимизировать свои пенсионные накопления в возрасте до 60 лет.
Исследования показали, что информации об уровне занятости ВОП неполное рабочее время недостаточно, однако, установлено, что доля работающих по найму врачей, в том числе женщин, которые работают неполный рабочий день, увеличивается. Выборочные данные о численности ВОП, работающих неполный рабочий день, позволяют предположить, что к 2020 г. число врачей общей практики, занятых полный рабочий день, может быть на 1 900 человек меньше, чем это прогнозировалось Центром санитарного просвещения Англии. Это означает, что достижение целевого показателя (+ 5 000 ВОП к 2020 г.) находится под угрозой срыва.
Как свидетельствуют результаты аудита эффективности, проведенного НУА Англии в части оценки доступности медицинской помощи, оказываемой пациентам врачами общей практики, несмотря на выделение значительных финансовых ресурсов, остаются нерешенные вопросы. Достижение запланированных целей по обеспечению доступности медицинской помощи для населения требует принятия дополнительных мер не только финансового, но и организационного характера.
Попробуем исследовать тему достаточности объемов финансирования медицинских организаций в целях обеспечения доступности медицинской помощи для населения, на примере выбранных поликлиник (объектов).
АНАЛИЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФИНАНСОВЫХ РЕСУРСОВ ПОЛИКЛИНИК И УСЛОВИЙ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ДОСТУПНОСТИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ДЛЯ НАСЕЛЕНИЯ
Для анализа выбрано 9 из 40 поликлиник, или 22,5% от общего количества городских поликлиник, обслуживающих взрослое население и находящихся
в разных административных округах г. Москвы. Численность населения, прикрепленного к каждому из объектов исследования, составила в 2016-2017 гг. от 135 до 220 тыс. человек, а годовой объем финансирования составил от 680 до 1 100 тыс. руб., с учетом собственных доходов поликлиник, но без учета остатка денежных средств на начало года.
В качестве основных источников информации для настоящего анализа выбраны данные из форм бухгалтерской и статистической отчетности, данные ЕМИАС и отчетных форм по Стандарту качества управления ресурсами (СКУР)3 [2]. Это позволяет сопоставить результаты финансово-хозяйственной деятельности исследуемых объектов в 2016-2017 гг. по отдельным показателям, а также оценить риски возможной недостаточности ресурсов для обеспечения максимальной доступности медицинской помощи для прикрепленного населения.
При проведении анализа использовался метод сравнения относительных величин и каждому из объектов был присвоен условный номер от 1 до 9. Сравнение значений отдельных показателей проведено с помощью коэффициентов (К), которые рассчитывались как отношение абсолютного значения показателя объекта (1) к абсолютному минимальному значению показателя на объекте (х), которое принято за единицу (Кмин = 1,0). Например, если среди всех объектов минимальное значение численности прикрепленного населения относится к объекту (х) и составляет 120 тыс. человек, то коэффициент (К) численности прикрепленного населения для объекта (1) с численностью 190 тыс. человек равен 190/120 = 1,58, т. е. К = 1,58 (округление до второго знака после запятой).
В ходе проведения анализа были исследованы отдельные значения параметров финансово-хозяйственной деятельности объектов, половозрастной структуры прикрепленного к объектам населения, обеспеченности врачебными кадрами, посещаемости поликлиник прикрепленным населением и пр.
Настоящий анализ не позволяет в полной мере объяснить различия в структуре доходов и расходов исследуемых объектов из-за недостаточности информации, которую можно получить только при проведении полномасштабного аудита эффективности поликлиник [3], но помогает обратить внимание на ряд проблемных вопросов в деятельности объектов, которые требуют принятия управленческих решений на уровне поликлиник.
Некоторые вопросы могут быть обсуждены и на более высоком уровне, так как требуют принятия сис-
3 Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 15.07.2016 № 622 «О внедрении Стандарта качества управления ресурсами в государственных учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы».
Показатель/объект 1 2 3 4 5 6 7 8 9
К - Совокупный объем финансирования из бюджетных и внебюджетных источников 1,17 1,41 1,05 1,00 1,54 1,56 1,16 1,60 1,43
Доля доходов из внебюджетных источников в совокупном объеме финансирования, % 4,08 4,16 0,23 1,21 4,10 5,08 2,82 3,52 1,29
К - Объем финансирования за счет средств ОМС 1,13 1,37 1,07 1,00 1,46 1,50 1,13 1,55 1,43
Доля средств ОМС в совокупном объеме финансирования, % 93,8 94,2 98,5 97,3 92,2 93,5 95,0 94,5 97,5
Изменение совокупного объема финансирования в период 2017/2016 гг. 1,06 1,02 0,98 0,95 1,07 0,99 1,11 1,07 1,00
Таблица 2. Сравнение значений отношения фактического объема доходов объектов за счет средств ОМС к расчетному в 2017 г.
Показатель/объект 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Отношение объема финансирования объекта за счет средств ОМС (ф. 0503737) к доходу объекта, рассчитанного на основе подушевого норматива 0,90 1,06 0,95 0,92 0,87 0,91 1,02 0,86 0,87
К - Численность прикрепленного населения 1,12 1,29 1,04 1,00 1,52 1,48 1,02 1,61 1,46
темных изменении в организации деятельности поликлиник и порядка их финансирования.
В табл. 1 представлены данные объектов исследования по итогам 2017 г. в соответствии с данными годовых форм бухгалтерской отчетности ф.0503737 и ф.0503723, а также отчетов объектов о результатах внедрения ими СКУР.
Анализ представленных данных показывает, что основным источником доходов исследуемых объектов являются средства ОМС, доля которых в совокупном доходе объектов составляет от 92,2% до 98,5%.
Доля средств ОМС не зависит от совокупного объема финансирования, но в основном у объектов с большим совокупным объемом финансирования (объекты 2, 5, 6, 8) доля средств ОМС ниже, хотя есть и исключения, например, объект 9. Доля собственных доходов поликлиник (объектов исследования) составляет от 0,23 до 5,08%.
Дополнительным источником доходов для объектов исследования являются гранты от Правительства города Москвы (например, гранты за лучшую организацию работы по раннему выявлению онкологических заболеваний, гранты поликлиникам, достигшим наилучших результатов при реализации мероприятий «Московский стандарт поликлиники» и пр.).
В 2017 г. Правительство города Москвы выделило гранты медицинским работникам, удостоенным статуса «московский врач» (15 тыс. руб./месяц), врачам общей практики (семейным врачам) городских поликлиник (20 тыс. руб./месяц), врачам, занимающимся с пожилыми пациентами со множественными хроническими заболеваниями (20 тыс. руб./месяц), и медсестрам того же профиля (10 тыс. руб./месяц), которые
перечисляются в поликлиники в форме субсидий и являются для них дополнительным источником дохода.
Объем финансирования поликлиник за счет средств ОМС формируется на основе подушевого норматива финансирования, с учетом численности прикрепленного населения и его половозрастного состава4. На основе информации, представленной объектами о численности и половозрастном составе прикрепленного населения, можно рассчитать доход, который объект может получить за счет средств ОМС.
Сравнение расчетного объема доходов объектов за счет обслуживания прикрепленного населения в 2017 г. (расчет на основе подушевого норматива) с фактически полученными денежными средствами (реальные доходы), отраженными в форме бухгалтерской отчетности ф.0503737 объектов, показывает, что реальные доходы в основном ниже расчетных и разница достигает 14% от объема финансирования из средств ОМС.
Основная причина возникшей разницы связана с тем, что часть средств ОМС вычитается из дохода объекта и направляется в сторонние организации за оплату медицинских услуг, оказанных прикрепленным к ним пациентам (например, оплата расходов за лабораторные исследования или другие диагностические услуги - далее сторонние платежи). Расчеты между поликлиниками и другими медицинскими ор-
31
4 Постановление Правительства города Москвы от 23.12.2016 г. № 935-пп «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов».
ш
X
<
о.
X
о о
ш <
о. ч
о
ш
ш ^
со <
о.
Таблица 3. Сравнение объемов финансирования с учетом численности и половозрастного состава прикрепленного к объектам населения в 2017 г.
Объект Кч - Численности прикрепленного населения, всего, м+ж Доля группы в общей численности прикрепленного населения, % Кф - Объема финансирования за счет средств ОМС, всего, м+ж Доля финансирования по каждой половозрастной группе в общем объеме, %
18-59 18-54 60 + 55 + 18-59 18-54 60 + 55 +
м ж м ж м ж м ж
1 1,12 30,8 33,7 10,5 25,0 1,16 15,5 32,8 11,3 40,5
2 1,29 31,4 34,4 10,8 23,5 1,31 16,0 33,8 11,6 38,5
3 1,04 33,4 35,4 8,8 22,4 1,04 17,4 35,5 9,7 37,4
4 1,00 34,2 33,9 9,4 22,4 1,00 17,8 34,1 10,4 37,6
5 1,52 31,7 34,6 10,3 23,4 1,55 16,2 34,1 11,1 38,5
6 1,48 30,9 34,1 10,9 24,2 1,52 15,7 33,3 11,7 39,4
7 1,02 31,7 36,5 10,2 21,6 1,02 16,4 36,4 11,2 35,9
8 1,61 31,6 33,3 10,6 24,6 1,65 16,0 32,5 11,4 40,0
9 1,46 31,6 32,7 10,4 25,3 1,51 16,0 31,8 11,1 41,1
Максимальная разница 3,4 3,8 2,0 3,8 Макс. разница 2,3 4,6 1,9 5,2
32
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
ганизациями проводятся через страховые медицинские организации (СМО) на основе счетов на оплату медицинской помощи и реестра счетов, что позволяет СМО вычесть из дохода поликлиники стоимость услуг сторонней организации.
Кроме того, объем средств ОМС, направляемых в поликлинику может быть уменьшен за счет штрафных санкций, предъявленных СМО [4].
В ходе анализа установлено, что из общей суммы доходов исследуемых объектов, полученных за счет средств ОМС, выпадает сумма сторонних платежей и сумма штрафных санкций СМО в размере от 5,0 (объект 3) до 14,0 (объект 8) процентов. Однако, имеются случаи, когда объем финансирования за счет средств ОМС выше рассчитанного по подушевому нормативу (объекты 2 и 7), что может быть связано с оказанием медицинской помощи не только прикрепленному населению.
Учитывая столь высокую долю недополученных средств ОМС за счет взаиморасчетов со сторонними организациями, поликлиникам целесообразно особое внимание уделять вопросам прозрачности данных расчетов и их отражения в бухгалтерском учете и отчетности, а также рассмотреть возможность внедрения управленческого учета.
Можно обратить внимание на следующий факт, что на объектах с самой большой численностью прикрепленного населения (5, 6, 8 и 9) наблюдается самое значительное расхождение между суммой дохода, рассчитанного на основе подушевого норматива и объемом финансирования за счет средств ОМС. Учитывая данный факт, руководителям объектов, имеющих столь значительные расхождения, следует более детально изучить структуру взаиморасчетов со СМО за оказание медицинских услуг сторонними организациями и контролировать их стоимость.
Как указывалось выше, подушевой норматив финансирования зависит от половозрастного состава прикрепленного населения, а значит, сумма финансирования за счет средств ОМС для разных объектов исследования может отличаться.
В таблице 3 представлены сравнительные данные в соответствии с информацией, полученной от объектов исследования о численности и объемах финансирования. Для каждого объекта рассчитаны коэффициенты численности прикрепленного населения (Кч) и объема финансирования за счет средств ОМС (Кф), а также доля каждой из половозрастных групп по численности прикрепленного населения и объемам финансирования.
Данные таблицы 3 свидетельствуют, что минимальная численность прикрепленного населения и минимальный объем финансирования приходятся на объект 4 (К = 1), а максимальные значения этих показателей на объекте 8 (Кч = 1,61 и Кф = 1,65 соответственно).
Анализ данных показывает, что в группе трудоспособного населения доля численности прикрепленных женщин в основном превышает долю численности прикрепленных мужчин практически на всех объектах исследования. Отличия в долях между группами составляют 1-4%. Однако, за счет разницы в размере подушевого норматива финансирования для мужчин и женщин - доля объема финансирования объекта за счет женщин в два раза выше, чем мужчин5.
Доли численности мужчин и женщин старше трудоспособного возраста отличаются в 2-2,5 раза
5 Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2017 год (Москва, 29 декабря 2016 года).
Таблица 4. Сравнение показателей для анализа эффективности использования имеющихся финансовых ресурсов объектов за 2017 г.
Показатель/объект 1 2 3 4 5 6 7 8 9
К - Сумма произведенных расходов объекта 1,13 1,42 1,11 1,00 1,39 1,52 1,00 1,46 1,18
Доля расходов на оплату труда с начислениями в общей сумме произведенных расходов, % 76,89 86,18 77,14 83,13 85,92 82,93 76,21 83,95 77,50
Доля суммы начисленных расходов на содержание имущества в общей сумме произведенных расходов, % 9,30 2,53 2,41 3,57 3,29 3,77 6,51 2,97 5,16
К - Среднемесячная заработная плата врачей 1,17 1,21 1,02 1,00 1,05 1,20 1,10 1,05 1,38
К - Среднемесячная заработная плата среднего медперсонала 1,23 1,34 1,00 1,00 1,11 1,24 1,11 1,21 1,35
К - Численность врачей с расписанием 1,13 1,35 1,21 1,12 2,06 1,58 1,00 1,74 1,11
К - Численность прикрепленного населения 1,25 1,15 1,01 1,00 1,59 1,57 1,12 1,73 1,49
Средняя доля уникальных пациентов в численности прикрепленного населения, % 68,7 68,3 67,0 78,8 60,8 54,3 55,5 63,7 69,1
К - Среднее количество приемов на одного врача с расписанием 1,33 1,08 1,23 1,00 1,22 1,02 1,17 1,58 1,51
в пользу женщин, численность которых составляет 21,6-25,3% в общей численности прикрепленного населения. Доли в объемах финансирования между мужчинами и женщинами отличаются более чем в три раза в пользу женщин и составляют в зависимости от объекта от 35,9% до 41,1%.
Средняя доля прикрепленного трудоспособного населения по численности составляет свыше 66,2%, а по объемам финансирования всего 50,2%. Основной доход за счет средств ОМС объекты получают благодаря высокой численности прикрепленных женщин -средняя доля численности женщин составляет 57,9%, в результате чего средняя доля финансирования составляет 72,6% в общей сумме доходов.
Более высокая доля численности прикрепленных женщин старше трудоспособного возраста позволяет объектам увеличить доход за счет средств ОМС на 2-5%.
Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что финансирование на основе подушевого норматива ограничивает максимальный доход объекта за счет средств ОМС и объект обязан организовать свою работу так, чтобы обеспечить прикрепленному населению максимальную доступность к медицинской помощи, исходя из имеющихся в его распоряжении финансовых ресурсов.
Качественное управление ресурсами, прежде всего финансовыми, оценивается с помощью различных показателей. В нашем случае будет рассмотрен ряд показателей, представленных в таблице 4, и их возможная взаимосвязь с численностью прикрепленного населения, его половозрастной структурой, долей «уникальных пациентов», численностью врачей и среднемесячной заработной платой медицинских работников, а также других показателей.
Анализ данных табл. 4 свидетельствует о том, что прямая зависимость между общей суммой произве-
денных расходов на объекте и затратами на оплату труда персонала или на содержание имущества объекта отсутствует.
На сегодняшний день не существует утвержденной или рекомендуемой структуры затрат. Каждый из объектов расходует финансовые средства в соответствии со своими потребностями и возможностями, и далеко не всегда это означает, что сложившаяся на объекте структура затрат является эффективной и свидетельствует о качественном управлении ресурсами.
Можно обратить внимание на значение показателя «Доля суммы начисленных расходов на содержание имущества в общей сумме произведенных расходов», который на объекте 1 составляет 9,30%, а на объекте 3 - 2,41%. При этом на объектах 1 и 3 значение показателя «Доля расходов на оплату труда с начислениями в общей сумме произведенных расходов» практически не отличается, и составляет 76,89 и 77,14% соответственно.
Анализ данных, представленных в таблице 4, показывает, что в структуре расходов оплата труда персонала составляет около 77-86% от общего объема расходов поликлиники. Попробуем выяснить, как сформировались такие значения? За счет численности врачебного персонала, работающего на объекте, или уровня заработной платы?
Минимальный уровень среднемесячной заработной платы врачей и среднего медицинского персонала наблюдается на объекте 4, а численность врачей с рас-писанием6 на объекте 4 на 12% (К = 1,12) выше, чем на объекте с минимальной численностью врачей. При этом доля расходов на оплату труда на объекте 4 одна из самых высоких (83,13%).
6 Количество врачей, оформленных в медицинской организации и имеющих расписание на дату расчета.
33
ш
X
<
о.
X
о о
ш <
о. ч
о
ш
ш ^
со <
о.
34
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
Максимальный уровень среднемесячной заработной платы врачей и среднего медицинского персонала - на объекте 9, а численность врачей практически такая же (К = 1,11), как на объекте 4. Однако, доля расходов на оплату труда на объекте 9 одна из самых низких (77,5%).
Общий объем финансирования объекта 9 в 1,5 раза превышает объем финансирования объекта 4 за счет большей численности прикрепленного населения, что дает возможность платить медицинскому персоналу более высокое вознаграждение. Обращает на себя внимание также тот факт, что для обслуживания большей численности населения на объекте 9 работает такое же количество врачей с расписанием, что и на объекте 4, где численность прикрепленного населения в полтора раза ниже.
На основании данных ЕМИАС можно рассчитать показатель нагрузки на врача, т. е. количество приемов, приходящихся на одного «врача с расписанием». Расчет среднего значения показателя нагрузки на врача по итогам 2017 г. показывает, что самая низкая нагрузка у врачей объекта 4 (К = 1,00), а на объекте 9 нагрузка в полтора раза выше (К = 1,51). Таким образом, более высокая среднемесячная заработная плата врачей на объекте 9 вполне оправдана.
ЕМИАС позволяет также определить численность «уникальных пациентов», то есть число прикрепленных пациентов, кто хоть раз побывал на приеме у врача в течение отчетного периода.
Если сравнивать объекты по показателю «Средняя доля «уникальных пациентов» в численности прикрепленного населения», то можно отметить, что самая высокая доля у объекта 4 (78,8%), а самая низкая на объекте 6 (54,3%). На объекте 9 показатель «Средняя доля «уникальных пациентов» составляет 69,1%. Данный показатель свидетельствует о высокой активности населения, которое регулярно обращается на объект за медицинской помощью. Однако, в случае если в последующем периоде показатель «Средняя доля «уникальных пациентов» и кратность посещения пациентами будут расти, возникает вопрос, достаточно ли будет той численности врачей, которая в настоящее время работает на объектах и за счет каких источников финансирования можно будет увеличить численность врачей, чтобы не снижать доступность населения к медицинской помощи?
Следует отметить, что согласно данным ЕМИАС, на прием к врачам записывается на 20-25% пациентов больше, чем приходит на прием. Причины, по которым пациенты не приходят на прием, точно не установлены. Несостоявшиеся приемы снижают доступность к врачам пациентов, которым требуется медицинская помощь, и чаще всего это приводит к увеличению нагрузки на дежурного врача.
Интерес представляет исследование реальной посещаемости объектов различными половозрастными группами прикрепленного населения.
На примере одного из объектов можно рассмотреть половозрастную структуру пациентов, обращающихся за медицинской помощью к врачу-терапевту. Согласно данным ЕМИАС при посещении врача-терапевта доля «уникальных пациентов» мужчин составляет 30-35%, а доля женщин 65-70%. Если говорить о возрасте пациентов, то среди мужчин около 65% пациентов составляют мужчины в трудоспособном возрасте и менее 35% мужчины в возрасте 60 лет и старше. У женщин пропорции более ровные - 50/50.
Что касается количества посещений, то чуть более 30% в общем количестве посещений приходится на мужчин и почти 70% на женщин. Доля посещений врача-терапевта мужчинами трудоспособного возраста составляет 50-53%, а мужчинами в возрасте 60 лет и старше 47-50%. Доля посещений женщинами в возрасте 55 лет и старше превышает 60%, а доля посещений врача-терапевта женщинами в трудоспособном возрасте составляет менее 40%.
Анализ данных о структуре пациентов различных половозрастных групп, обращающихся за медицинской помощью, и кратности обращений позволяет более детально вести учет оказания медицинской помощи в поликлиниках [5, 6], оценивать реальные затраты на лечение пациентов и предлагать обоснованные рекомендации по корректировке нормативов и тарифов стоимости медицинских услуг.
ВЫВОДЫ
1. Поликлиникам целесообразно более детально изучить структуру взаиморасчетов со СМО за оказанные медицинские услуги сторонними организациями и контролировать стоимость сторонних услуг, особое внимание уделять вопросам прозрачности расчетов и их отражения в бухгалтерском и управленческом учете.
2. Объем финансирования поликлиник за счет средств ОМС формируется на основе численности прикрепленного населения и его половозрастного состава и не зависит от объема медицинской помощи, оказываемой населению.
3. Доля финансирования поликлиник за счет прикрепленных женщин составляет 72,6% в общей сумме доходов, полученных за счет средств ОМС. По количеству посещений врача-терапевта доля женщин составляет более 70%, из них доля женщин старше трудоспособного возраста превышает 60%.
4. Доля «уникальных пациентов» в общей численности прикрепленного населения составляет от 54,3% до 78,8%, а фактическое количество приемов пациентов у врачей на 20-25% ниже количества записей к врачам. В случае увеличения доли «уникальных па-
циентов» и частоты посещаемости ими поликлиник может появиться проблема с доступностью медицинской помощи для населения в связи с ограничением финансирования поликлиник на основе подушевого норматива.
Дополнительная информация
Конфликт интересов отсутствует. Финансирование: статья опубликована без финансовой поддержки.
Статья поступила 19.06.2018 г. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Improving patient access to general practice. HC 913 SESSION 2016-17 11, january 2017. URL: https://www.nao.org.uk/search/ month/201805/sector/health-and-social-care/. Improving patient access to general practice, HC 913 SESSION 2016-17 11 january 2017.
2. Бойченко Ю. Я., Бударин С. С., Никонов Е. Л. Оценка качества управления ресурсами в амбулаторно-поликлинических учреждениях государственной системы здравоохранения города Москвы. Вестник Росздравнадзора. 2018; № 2: 57-64. [Boi-chenko Yu. Ya., Budarin S. S., Nikonov, E. L. Quality assessment of resource management in the outpatient clinics of the public health system in Moscow. Vestnik Roszdravnadzora. 2018; № 2: 57-64. (In Russ.)].
3. Андреева О. В., Бударин С. С. Использование современных форм аудита эффективности в сфере здравоохранения. Вестник Росздравнадзора. 2014; № 6: 37-43. [Andreeva O. V., Budarin S. S. Up-to-date types of performance audit in healthcare. Vestnik Roszdravnadzora. 2014; № 6: 37-43. (In Russ.)].
4. Бударин С. С., Смирнова Е. В. Использование результатов экспертной деятельности при оценке качества управления ресурсами в медицинской организации. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2018; 1(31): 40-47. [Budarin S. S., Smirnova E. V. Using the Results of Expert Activities in Assessing the Quality of Resource Management in a Medical Organization. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2018; 1(31): 40-47. (In Russ.)].
5. Вахрушина М. А., Малиновская Н. В. Управленческий учет деятельности медицинских государственных (муниципальных) учреждений: организационные подходы. Международный бухгалтерский учет. 2014; 41(335): 2-16. [Vakhrushina M. A., Malinovs-kaya N. V. Managerial Accounting of the Activity of Medical State (Municipal) Institutions: Organizational Approaches. International accounting. 2014; 41 (335): 2-16. (In Russ.)].
6. Вахрушина М. А. Управленческий учет деятельности медицинских (муниципальных) учреждений: перспектива или реальность? Бухгалтерский учет б бюджетных и некоммерческих организациях. 2016; № 6: 17-29. [Vakhrushina M. A. Management Accounting of State (Minicipal) Medical Institutions: Prospects or Reality? Accounting in Budgetary and Non-Profit Organizations. 2016; № 6: 17-29. (In Russ.)].
Сведения об авторах:
Бударин Сергей Сергеевич
заведующий отделом методологии проведения аудита эффективности в учреждениях здравоохранения ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы», канд. эк. наук
Эльбек Юлия Викторовна
научный сотрудник отдела методологии проведения аудита эффективности в учреждениях здравоохранения ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»
Адрес для переписки:
Большая Татарская ул., д. 30, Москва 115184, Российская Федерация Тел.: +7 (495) 951-2054 E-mail: BudarinSS@zdrav.mos.ru
Authors:
Budarin Sergey Sergeyevich
Deputy Chief of the Department of Methodology of Performance Audit in Health Care Facilities, Research Institute of Health Care Organization and Medical Management, Moscow Department of Health; Candidate of Economy
Elbek Yulia Viktorovna
Research Fellow at the Department of Methodology of Performance Audit in Health Care Facilities, Research Institute of Health Care Organization and Medical Management, Moscow Department of Health
Address for correspondence:
Bolshaya Tatarskaya st., d. 30, Moscow 115184, Russian Federation
Tel.: +7(495)951-2054
E-mail: BudarinSS@zdrav.mos.ru
ш
X
<
CL
X
о о
со <
CL В
О
ш
ш ц,
со <
CL
35
