CC BY
65
И.А. Гехт,
д.м.н., профессор кафедр медицинского страхования и общественного здоровья и здравоохранения ИПО Самарского государственного медицинского университета, начальник аналитического управления Территориального фонда ОМС Самарской области, заслуженный врач РФ, г. Самара, Россия, geht@samtfoms.ru Г.Б. Артемьева,
к.м.н., директор Территориального фонда ОМС Рязанской области, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения, организации сестринского дела с курсом социальной гигиены и организации здравоохранения ФПДО Рязанского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, г.Рязань, Россия, agb@rofoms.ryazan.ru
ПОЛИТИКА ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ: О «СТРАТЕГИИ-2020» И НЕ ТОЛЬКО
УДК 614.2
Гехт И.А., Артемьева Г.Б. Политика охраны здоровья: о «Стратегии-2020» и не только (Самарский государственный медицинский университет, г. Самара, Россия; ТФОМС Рязанской области, г. Рязань, Россия) Аннотация. Реформирование здравоохранения в России невозможно без определения истинной потребности населения в видах медицинской помощи, больничных койках, кадрах, на этой основе должно формироваться все стратегическое и тактическое планирование совершенствования медицинской помощи, развития профилактики, новых форм финансирования, кадровой политики.
Ключевые слова: стратегия, потребность в медицинской помощи, профилактика, первичная медицинская помощь, одноканальное финансирование.
□ необходимости разработки стратегических направлений развития отечественного здравоохранения говорилось давно, принятые и реализованные отдельные программы имели большое значение, но они все же обусловили некоторую фрагментарность реформирования здравоохранения. Поэтому значение «Стратегии-2020», несомненно, велико.
Предлагаемые заметки содержат не только комментарии к отдельным положениям «Стратегии-2020», но и некоторые рассуждения о проблемах реформирования отечественного здравоохранения.
О потребности в медицинской помощи
Реформирование здравоохранения должно быть основано на четком представлении об истинных потребностях населения в видах и объемах медицинской помощи, медицинских организациях, их оснащении, коечном фонде, кадрах, ресурсном обеспечении системы. В большинстве публикаций и выступлениях справедливо затрагиваются вопросы необходимости дополнительного финансового обеспечения здравоохранения, приводятся показатели развитых стран. Деньги нужны, с этим трудно спорить, но сколько и на что — об этом стоит поговорить подробнее, ибо вопросы изучения потребности в них и необходимости более решительного изменения организации медицинской помощи часто уходят на второй план.
И.А. Гехт, Г.Б. Артемьева, 2012 г.
Определение потребности должно быть основано на двух основных критериях: состоянии здоровья населения с учетом прогноза его изменений; тенденций и прогноза демографической ситуации.
Для оценки состояния здоровья в настоящее время можно применить с большой долей достоверности только показатели смертности, но ретроспективная оценка снижает ее ценность. Для изучения состояния здоровья населения могли бы быть использованы показатели заболеваемости, но, тратя силы и средства на регистрацию заболеваемости, мы не можем доверять полученным показателям, хотя в официальных источниках они приводятся, на их основе оценивается динамика заболеваемости, планируется медицинская помощь. Но, к сожалению, мощнейший механизм оценки здоровья населения задействовать эффективно в настоящее время не представляется возможным.
В качестве примера рассмотрим показатели заболеваемости в Приволжском ФО по данным 2010 года. Разброс показателей по регионам слишком велик. Общая заболеваемость в Чувашской Республике — 2167 на тысячу населения (далее все показатели приводятся на 1000 населения), в Мордовской — 1591, различие составляет 36%. Еще существеннее различия по отдельным заболеваниям. Онкологические болезни: в Ульяновской области — 98, в Республике Марий Эл
— 30,3 (в 3 раза!); эндокринные болезни: в Удмуртской Республике — 42, в Чувашской — 78; болезни глаз: в Нижегородской области
— 100,7, в Ульяновской — 174; болезни системы кровообращения: в Самарской области — 327, в Республике Марий Эл — 185; гипертоническая болезнь: в Кировской области — 114, в Марий Эл — 53; болезни органов пищеварения: в Республике Башкортостан — 169, в Нижегородской области — 82,6; болезни мочеполовой системы: в Чувашской Республике — 189, в Кировской области — 69; травматизм: в Пермском крае
— 132, в Саратовской области — 64,4.
Эти различия обусловлены отнюдь не разницей в состоянии здоровья населения регионов, скорее сказываются наличие или отсутствие врачей определенных специальностей, различия в доступности медицинской помощи, а самое главное — отсутствие эффективной системы медицинской статистической регистрации (как и по всей стране в целом). Кстати, заболеваемость в Приволжском ФО в 1,5 раза больше, чем в Северо-Кавказском ФО, и на 33%, чем в Южном ФО).
При сравнении показателей заболеваемости с показателями смертности подтверждается сомнительность выше приведенных показателей. Например, в Республике Марий Эл заболеваемость системы кровообращения на 70% ниже, чем в Самарской области, а смертность на 11% выше, показатели летальности превышают почти в 2 раза (4,5 и 2,4%, соответственно), то есть в Республике Марий Эл из 22 зарегистрированных больных один умирает, в Самарской же области — из 42. Похожая ситуация с онкологическими заболеваниями: в этой же Республике Марий Эл один летальный исход приходится на 17 зарегистрированных больных, в Ульяновской области — на 46! Еще больший разброс показателей заболеваемости наблюдается в разрезе отдельных муниципальных образований каждого региона.
Почему это происходит? Дело в том, что заболеваемость регистрируется только при обращениях по месту прикрепления граждан в поликлинике и только за один год. Не учитываются обращения за медицинской помощью и с профилактической целью по месту работы, в ведомственные ЛПУ, в частные медицинские организации, консультации в других учреждениях, обращения на скорую помощь, заболевания, выявленные при госпитализациях, случаи смерти, обращения в салоны «Оптика», заболевания, возникшие в другом регионе (ТФОМС Самарской области по межтерриториальным расчетам оплатил другим регионам в 2011 году 260 млн. рублей за медицинскую помощь, оказанную
ее жителям вне территории регистрации, но сведения об их заболеваемости не вошли в статистику ни в Самарской области, ни по месту оказания помощи). Авторы «Стратегии» говорят о темпе прироста за 5 лет общей заболеваемости на 9,8% и первичной заболеваемости на 7,6%, но возникает вопрос: «Насколько достоверны эти показатели?»
В порядке самокритики следует признать, что сборники показателей, характеризующих состояние здоровья в Самарской области, содержат весьма скудные сведения о заболеваемости (нет показателей по классам болезней, отсутствуют данные о госпитализированной заболеваемости, нет сопоставления показателей заболеваемости и смертности и т.д.). В Рязанской области такие сборники вообще не издаются.
В то же время анализ показателей заболеваемости в настоящее время может и должен выступить в качестве важнейшего механизма изучения потребности в медицинской помощи и ее ресурсообеспе-чения, сыграть важную роль при планировании новых направлений государственной политики в сфере здравоохранения. Методики определения потребности в больничных койках, расчета дифференцированного подушевого норматива финансирования в зависимости от заболеваемости существуют, но применить их сегодня затруднительно. Необходимо разработать единую для страны программу регистрации заболеваемости, которая включала бы в себя учет всех выявленных болезней за 3—5 лет вне зависимости от места обращения за медицинской помощью и проверки здоровья.
□ роли страховых медицинских организаций
В «Стратегии-2020» подчеркивается необходимость заинтересовать страховые медицинские организации (СМО) в выявлении случаев избыточного расходования средств и недостаточно качественного лече-
ния. Это правильно, но в то же время нельзя не учитывать возникающую при этом экономическую мотивацию СМО в выискивании дефектов лечения. Опыт работы по реализации нового закона об обязательном медицинском страховании показывает, что СМО, оставляя себе часть средств от штрафов по итогам экспертизы, становятся заинтересованными, чтобы их было больше. Например, в Самарской области в 1 полугодии 2012 года СМО за счет санкций к медицинским организациям увеличили себе расходы на ведение дела на 10,3 млн. рублей (10,5%). При этом СМО не участвуют (не предусмотрено нормативными документами) в экспертизе организации медицинской помощи (не анализируется рост госпитализаций по экстренным показаниям, самотек, рациональность формирования потоков пациентов и т.д.), а также в анализе расходования средств на различные направления, например, на медикаментозное обеспечение, питание больных в стационаре.
В то же время СМО не имеют права не оплачивать счета за оказанную медицинскую помощь, обусловленную невыполнением пациентами рекомендаций врачей. Например, кратность госпитализаций в Самарской области по поводу одной и той же патологии составляет 15-40%. Поэтому назрел вопрос об ответственности и соплатежах при лечении пациентов, которые уклоняются не только от профилактических мероприятий, как говорится в «Стратегии-2020», но и от выполнения рекомендаций врачей.
□ первичной медицинской помощи
Создание центров здоровья должно сыграть важную роль в профилактике заболеваний. Хотя предлагаемое расширение их функций оценивается неоднозначно. Ведь очевидно, что многие функции центров здоровья могут и должны выполнять врачи первичной помощи (участковые и ВОП).
При внедрении подушевого финансирования с фондодержанием в амбулаторно-поликли-ническом звене оплата медицинских услуг в центрах здоровья происходит за счет последних, что создает ситуацию, когда у врачей поликлиники возникает мотивация в том, чтобы прикрепленные к ним застрахованные граждане не обращались в эти центры. Дублирование функций не повышает эффективности. Нам кажется, что следует обратиться к опыту некоторых стран, например, Дании, где стоимость посещения врача общей практики с профилактической целью стоит намного дороже, чем посещение больного, это стимулирует врачей пропагандировать среди прикрепленного населения необходимость регулярной проверки своего здоровья.
У нас этот метод был бы весьма полезен при условии максимального освобождения участковых врачей от диспетчерской функции, которую им вменили с новым порядком оказания первичной помощи. Он регламентирует оказание первичной специализированной медицинской помощи по направлениям ВОП и участковых врачей. Это накладывает, с одной стороны, большую ответственность на этих специалистов, с другой, при отсутствии необходимых знаний, опыта и навыков создается опасность превращения участковых врачей в диспетчеров, при этом они будут перегружены и это негативным образом отразится на терапевтической и педиатрической помощи.
Большие сомнения в целесообразности обязательного посещения врачей первичного звена для получения специализированной помощи возникают при необходимости у пациентов проверки зрения с подбором очков или при попадании инородного тела в глаз, при острых болях в ухе, при остром радикулите и т.д. Это, безусловно, приведет к искусственной перегрузке участковых врачей на приеме. Другое дело, если врачи общей практики смогут оказать эту помощь самостоятельно. Что же касается хронических
больных, которые состоят на диспансерном учете и регулярно наблюдаются врачами-специалистами, получают от них рецепты при льготном обеспечении лекарствами, то есть смысл в закреплении именно за ними указанного контингента без лишних обращений к врачам первичного звена. Проблема эта становится в настоящее время особенно актуальной в связи с вступлением в систему ОМС большого числа медицинских организаций частной формы собственности.
Введенное в соответствии с законом об обязательном медицинском страховании право пациентов на выбор врача, в том числе и для оказания амбулаторной специализированной помощи, заставляет ВОП и участковых терапевтов не только четко определить, в помощи каких специалистов нуждается пациент, но и знать, где, когда и у кого ее можно получить, дать пациенту полноценные рекомендации, на основании которых он может воспользоваться своим правом выбора.
Вопрос этот достаточно сложный, особенно при подушевой форме финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений с элементами фондодержания. Ведь, с одной стороны, должен выполняться закон, и интересы пациентов стоят выше других, с другой, выражена экономическая мотивация врачей поликлиники, как можно больше сокращать внешние услуги, которые оплачиваются из средств поликлиники.
Еще сложнее обстоит дело с направлением врачами первичного звена пациентов на стационарное лечение. Здесь также необходимо знать все возможности медицинских организаций, не только муниципальных, но и областных, федеральных, ведомственных и частных, дать соответствующие рекомендации при направлении, понимая, что поликлиника понесет значительные убытки в связи с госпитализацией. Тем не менее, искусственная задержка пациентов на догоспитальном этапе недопустима, это может привести к возникновению осложнений, значительному ухудшению состояния, что не только вызовет
удорожание лечения, но и соответствующие санкции страховых медицинских организаций.
В «Стратегии-2020» говорится: «Российская система охраны здоровья, отдавая решительный приоритет лечению, а не широко понимаемой профилактике, фактически отдает приоритет интересам тех, кто не достиг трудоспособного возраста или из него вышел», авторы предлагают больше внимания уделить трудоспособному населению, смертность которого очень высока. С этим трудно не согласиться и все же думается, что возрастной принцип определения приоритетов не очень верный. Взрослое трудоспособное население — это выросшие дети, состояние здоровья которых не может не вызывать озабоченности. По данным Самарской области, только 5% новорожденных здоровы, 6% — больны, остальные относятся к группе риска; среди детей от 0 до 14 лет: здоровых — 20%, больных — 17,4%, в группе риска — 62,6%, среди подростков: здоровых — 18,4%, больных —23,6%, в группе риска — 58%. Когда здоров только каждый пятый ребенок, а остальные требуют медицинского наблюдения и лечения, будет ли здоровым трудоспособный контингент? И неудивительно, что среди беременных женщин у 88% отмечаются осложнения. С другой стороны, постарение населения значительно увеличивает потребность во всех видах помощи, особенно специализированной, которая стоит дороже. Это означает, что и детей, и пожилых лечить надо! Другое дело, что говоря о профилактике, мы оставляем в стороне важнейший ее элемент, связанный с лечением, а он имеет в нашей стране огромное значение. Своевременное радикальное лечение несетбольшую профилактическую нагрузку. Например, радикальное лечение своевременно выявленного хронического тонзиллита не только предотвращает ангины, но и не дает развиться ревматизму, полиартриту и другим болезням, связанным с хроническим инфекционным заболеванием.
В «Стратегии-2020» говорится о том, что 30% госпитализаций могут быть перенесены
на амбулаторный этап без ущерба для здоровья больного, по нашим данным показатель ниже — 15%, но это не принципиально. Важно другое: перенос лечения со стационарного на амбулаторный этап возможен только при появлении не только у медиков, но и у пациентов экономической мотивации лечиться в поликлинике или дома. А это возможно только при включении механизма лекарственного страхования, чтобы медикаментозная терапия при амбулаторном лечении не ложилась тяжелым грузом на пациентов, особенно людей пожилого возраста. Рост стоимости лекарств значительно затрудняет организацию эффективного лечения в амбулаторных условиях. В этом случае возрастает роль дневных стационаров, где предусмотрено бесплатное медикаментозное лечение, их число должно расти, как и эффективность лечения в них. Для этого необходимо создание полноценной нормативной и методической основы их деятельности.
□ профилактике
Как справедливо отмечают западные ученые, экономический рост в нашей стране, увеличение ВВП и его доли, выделяемой на здравоохранение, не сопровождался, в отличие от развитых стран, улучшением показателей здоровья из-за неравномерного и несправедливого распределения доходов. При этом доказано, что более обеспеченные граждане имеют лучшие показатели здоровья, в этом играет роль доступность для них не только эффективных профилактических мероприятий, но и высокотехнологичной медицинской помощи, в том числе и на платной основе. Поэтому строительство спортивных объектов, налоговые послабления за занятия физкультурой и спортом, предлагаемые авторами «Стратегии-2020», — дело, несомненно, нужное. Но не менее важным является обеспечение равной доступности всех слоев населения к объектам массового спорта.
В «Стратегии» достаточно подробно описаны этапы борьбы с курением и употребле-
нием алкоголя. К предлагаемым мерам можно было бы добавить еще несколько. Например, по нашему мнению, со временем не должно быть курящих врачей. Возможно, следует запретить прием в медицинские ВУЗы курящих молодых людей, это будет выглядеть как своего рода запрет на профессию — вынужденная форма дискриминации.
В настоящее время мы можем говорить о малоэффективных формах пропаганды вреда курения и алкоголя. Вот каким языком об алкоголизме говорят медики («Медицинская газета» от 23.07.2010 «От чего люди пьют горькую...»): «Причина пьянства и алкоголизма в анахронизме психосоматического дискомфорта незрелости настоящего возраста, который не исчезает и не возникает вновь в пространстве организма, а лишь несчетное число раз возвращается внешней энергией ускорения факторов воздействия. Проявляясь эмоциональной неустойчивостью, отсутствием осознания настоящего и прочими отклонениями, пережиток незрелости как расхождение между формой и ее содержанием становится потребностью возвращения в настоящее своего возраста, которую люди пытаются удовлетворить с помощью алкоголя». Мы понимаем, что это, по-видимому, врач-психолог пишет для своих коллег, но опубликовано-то в популярном издании для всех медиков, а даже им это все непонятно.
А вот примеры рекламы водки. «Это для тех, кто любит жизнь во всех ее проявлениях, умеет получать удовольствие от простых вещей: запах свежего сена, капли теплого дождя на лице, дурман от только что испеченного черного хлеба... Как хорошо оказаться в уединенном месте, слиться с природой, бродить босиком по теплому песку, пробежаться по мокрой от росы траве...» — это о водке «Маруся».
«Иногда просто необходимо оставить дела и поехать на природу, ехать, чтобы ветер напевал тебе о свободе, улыбаться солнцу. Чтобы понять, что жизнь прекрасна, не надо усилий. Водка Калинов Луг —
естественность, спокойствие, природная чистота»
«Водка Журавли — это глоток свежего воздуха для современного человека, который хочет расслабиться и отдохнуть после тяжелого дня. Ее мягкий и неповторимый вкус дает возможность почувствовать легкость, пробуждает чувства свободы, поднимает на высоту, где парит свободная и прекрасная журавлиная стая». Вот какие возвышенные поэтические строки о водке. А какие названия! Мы насчитали более 50 сортов водки, где упоминается в различных сочетаниях слово «береза», красивые лирические названия с прекрасным оформлением, стихами.
О кадрах
Кроме того, что в здравоохранении не хватает кадров, они еще и нерационально используются. В то же время новый проект приказа МЗ РФ о штатных нормативах нацелен на экстенсивное увеличение числа медицинских работников. Качество подготовки врачей, использование молодых специалистов для работы в сельской местности упираются в то, что на бюджетной основе готовятся только 40% врачей, из которых приступают к работе в системе здравоохранения не все (80%), а лишь на них могут распространяться наши планы по замещению вакансий. Очень затруднена подготовка врачей по смежным специальностям, а они нужны, особенно в сельской местности. Современный врач общей практики, подготовленный за несколько месяцев, не только не удовлетворяет растущую в связи с постарением потребность в специализированной помощи, в том числе консультативной, но и сам стимулирует ее рост. Потребность в специализированной помощи можно удовлетворить частично при более широком повсеместном использовании высококвалифицированных врачей-специалистов областных, республиканских больниц, клиник ВУЗов для консультативной амбулаторной помощи с использованием
диагностических и технологических возможностей своих учреждений. При этом необходимо экономически заинтересовать в таких мероприятиях не только самих консультантов, но и медицинских работников поликлиник, не заинтересованных направлять туда своих пациентов при подушевом финансировании с фондо-держанием. Соответствующие стимулирующие приемы существуют, например, уменьшение для поликлиники стоимости госпитализации при догоспитальных обследовании и консультациях в данной больнице, перевод части пациентов для лечения в дневные стационары и т.д. Имеет значение и развитие крупных современных межмуниципальных учреждений и подразделений для оказания специализированной медицинской помощи с использованием остальных муниципальных учреждений для долечивания и реабилитации пациентов, а также для медико-социальной помощи, что особенно актуально для села.
□6 одноканальном финансировании
Спорность перехода к одноканальному финансированию с единым тарифом по РФ очевидна. При однозначно положительной оценке одноканального финансирования необходимо признать, что к его внедрению нужна основательная подготовка. Следует учитывать, что невозможно сформировать одинаковые по размерам тарифы на медицинскую помощь, включающие все направления затрат, для медицинских организаций даже одного уровня в пределах региона. Привлечение в систему ОМС частных медицинских организаций возможностью
оплаты медицинской помощи по полному тарифу сопровождается полной неясностью об источниках финансирования частных, впрочем так же, как и ведомственных, и федеральных медицинских организаций. Надежда на высвобождающиеся средства от программы модернизации мало реальна. Авторы стратегии говорят о необходимости повышения оплаты труда медицинских работников на 30-75%, но ведь даже минимальное повышение фонда оплаты труда потребует значительной доли средств, выделенных сейчас на программу модернизации. Кроме того, возрастает потребность в увеличении поставок комплектующих и расходных материалов к установленному в ходе Национального проекта «Здоровье» и модернизации здравоохранения оборудованию, необходимо его дальнейшее обновление, а также приведение в порядок остальной материальной базы, не вошедшей в региональные программы модернизации.
Мы намеренно не затронули в данной работе вопросы, связанные с оплатой медицинской помощи, они требуют отдельного обсуждения. Скажем лишь, что метод подушевого финансирования с элементами фон-додержания далеко не безупречен. К его внедрению необходимо подходить очень взвешенно и с тщательной подготовкой. В то же время нельзя отрицать совсем и другие методы оплаты медицинской помощи и их комбинаций.
Таким образом, вопросы разработки стратегии реформирования здравоохранения остаются в настоящее время актуальными, сделаны лишь первые полезные и необходимые шаги.
UDC 614.2
Geht I.A., Artemieva G.B. Health protection policy: regarding «Strategy-2020» and not only (Samara State Medical University, Samara, Russia; TFOMS Ryazan region, Ryazan, Russia)
Annotation: Reforming health care in Russia is impossible without identifying the true need of population in types of medical care, hospital beds, personnel, on this basis there should be formed all strategic and tactic planning of enhancing medical care, development of preventive care, new forms of financing, personnel policy.
Keywords: strategy, need in medical care, preventative care, primary health care, one-channel financing.
№13 Менеджер
2012
здравоохранения
D-
