Анализ интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений при холецистэктомии из мини-доступа Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.366-089.87-031:616.381-072-1:[615.472.3:3:533-9]

АНАЛИЗ ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ И РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ИЗ МИНИ-ДОСТУПА

Н. В. Даниленков, А. П. Москалев, А. В. Родин

ГОУ ВПО СГМА, кафедра общей хирургии с курсом хирургии ФПК и ППС

Резюме

На основании анализа результатов 3078 холецистэктомий из мини-доступа показано значительное улучшение таких показателей, как ранние послеоперационные осложнения и послеоперационная летальность.

Ключевые слова: холецистэктомия, минилапаротомный доступ, плазменный скальпель, осложнения.

INTRASURGICALAND EARLY POSTSURGICAL COMPLICATIONS ANALYSIS IN CASE OF CHOLECYSTECTOMY FROM MINI-ACCESS

N. V. Danilenkov, A. P. Moskalyov, A. V. Rodin Summary

The results of 3078 mini-cholecystectomies show a significant improvement in indicators such as early postoperative complications and postoperative mortality.

Keywords: mini-cholecystectomy, plasmatic scalpel, complications.

Оперативное лечение желчнокаменной болезни (ЖКБ) является одной из самых актуальных проблем современной хирургии. В настоящее время заболеваемость ЖКБ остается достаточно высокой [5] и достигает 5-10% среди населения [4]. Оперативные вмешательства по поводу данной патологии по частоте стоят на третьем месте после грыжесечений и аппен-дэктомий [1]. В настоящее время наиболее широкое распространение и признание получили малоинвазивные технологии в лечении желчнокаменной болезни, к которым относятся лапароскопические операции и операции, производимые из мини-доступа [2, 6, 7, 8]. Тем не менее эти виды оперативных вмешательств не лишены недостатков и чреваты развитием осложнений в послеоперационном периоде [3, 9].

Цель исследования: целью исследования является улучшение качества оперативного лечения пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью.

Материалы и методы

Проанализированы 3078 холецистэктомий из мини-доступа, выполненных на базе клиники общей хирургии Смоленской государственной медицинской академии в период с 1996 по 2010 г. Из них 2338 (76%) оперативных вмешательств выполнены с применением плазменного скальпеля, 671 (21,8%) операция - с использованием электрокоагулятора. У 69 (2,2%) пациентов желчный пузырь удален без применения плазменного скальпеля или электрокоагулятора. В большинстве наблюдений, у 2731 (88,7%) больного, операции проводились по поводу хронического калькулезного холецистита. В 331 (10,6%) случае холецистэктомия из мини-доступа выполнялась по поводу острого или обострения хронического холецистита. 14 (0,34%) операций выполнено по поводу полипоза желчного пузыря. В 2 случаях холецистэктомия из мини-доступа выполнена при бескаменном холецистите.

Мужчин было 300 пациентов (9,7%), женщин - 2778 (90,3%). Возраст больных колебался от 16 до 86 лет. 1923 человека (62,5%) составили пациенты старше 50 лет.

Более 50% пациентов имели сопутствующие заболевания, такие как ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, хронические заболевания органов дыхания, заболевания нервной системы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, прочие заболевания.

Всем больным выполнялись ультразвуковое исследование брюшной полости и фиброэзофагогастродуоденоскопия. При подозрении на наличие эпизодов желтухи в анамнезе прово-

дилась дуоденоскопия с осмотром большого дуоденального соска.

Практически всем больным (93,8%) выполнялась интра-операционная холангиография (ИОХГ).

Результаты

В основном больные оперированы по поводу неосложнен-ного хронического калькулезного холецистита. В 58 (1,9%) случаях обнаружена водянка желчного пузыря, в 19 (0,6%) -сморщенный желчный пузырь.

331 (10,54%) пациент оперирован по срочным показаниям по поводу острого или обострения хронического каль-кулезного холецистита. При этом флегмона желчного пузыря выявлена в 39 случаях, эмпиема желчного пузыря - 25 случаев, перивезикальный инфильтрат - 258 случаев, в 8 случаях обнаружено сочетание эмпиемы желчного пузыря с перивезикальным инфильтратом. В 1 случае произведена холецистэктомия из мини-доступа по поводу острого гангренозного холецистита. У 3 больных выполнено разобщение пузырно-дуоденального свища, у 1 - пузырно-желудочного. Всем больным, за исключением 43 пациентов, при наличии острых воспалительно-деструктивных осложнений со стороны желчного пузыря холецистэктомию удалось выполнить из минилапаротомного доступа. В 43 случаях, в связи с техническими трудностями, произведена конверсия.

При выполнении холецистэктомии из мини-доступа в ряде случаев потребовались дополнительные методы гемостаза ложа желчного пузыря в виде прошивания кетгутом: в 199 (29,7%) случаях при применении электрокоагулятора, в 99 (4,2%) наблюдениях при использовании плазменного скальпеля и во всех случаях при холецистэктомии, выполненной без применения плазменного скальпеля или электрокоагулятора.

По результатам интраоперационной холангиографии в 94 (3,1%) случаях выявлена стриктура большого дуоденального сосочка, в 62 (2%) случаях - холедохолитиаз и в 37 (1,2%) наблюдениях - сочетание стриктуры большого дуоденального сосочка и холедохолитиаза. 4 больным с холедохолитиазом выполнена холедохотомия с литоэкстракцией без расширения операционной раны. Однако у 99 больных в связи с множественным холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка на протяжении либо их сочетанием выполнена конверсия с холедохолитотомией, трансдуоденальной папиллосфинктеротомией и папиллосфинктеропластикой. Остальным пациентам, страдающим тяжелой сопутствую-

16

Вестник Смоленской медицинской академии • № 1 • 2011

щей патологией, выполнено дренирование холедоха, с последующей эндоскопической коррекцией выявленной патологии в послеоперационном периоде.

Интраоперационные осложнения наблюдались у 13 больных (0,4%). У 2 больных при выделении желчного пузыря была повреждена поперечно-ободочная кишка со вскрытием просвета, у одного - двенадцатиперстная кишка. В 4 случаях при холецистэктомии из мини-доступа по поводу острого холецистита, осложненного перивезикальным инфильтратом, был поврежден общий желчный проток. У 4 больных возникло кровотечение из пузырной артерии и у 2 - из ложа желчного пузыря. Все повреждения и осложнения обнаружены и устранены во время операции, при этом в 9 случаях потребовалась конверсия.

Общее число конверсий в период с 1996 по 2010 г составило 154 (5%) на 3078 операций. Причинами конверсии у 41 (1,3%) больного послужили инфильтраты в области желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, у 2 - флегмонозное воспаление желчного пузыря, у 6 (0,2%) - кровотечение из пузырной артерии и ложа желчного пузыря. У 2 больных произведено расширение операционной раны в связи с повреждением холедоха при выраженных рубцовых изменениях в области гепатодуоденальной связки. 2 конверсии выполнены в связи с выявленными во время операции признаками острого панкреатита. В одном случае выполнена конверсия в связи с повреждением двенадцатиперстной кишки, в другом - из-за анатомических особенностей внепеченочных желчных протоков. У 99 больных произведена расширенная лапаротомия в связи с интраоперационно выявленной патологией со стороны внепеченочных желчных протоков.

В раннем послеоперационном периоде после холеци-стэктомии из минилапаротомного доступа наблюдались 34 осложнения (1,1%), которые можно разделить на четыре группы: гнойно-воспалительные, кровотечение в брюшную полость, осложнения со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.

У 12 больных (0,39%) имелись гнойно-воспалительные осложнения со стороны органов брюшной полости и раны: развитие желчного перитонита (у 2 больных), длительное существование желчного свища (у 2 больных), поддиафраг-мальный абсцесс (у 1 больного), нагноение раны (у 3 больных), развитие инфильтратов (у 3 больных), эвентрация органов (у 1 больного). Трем больным потребовались повторные оперативные вмешательства.

Кровотечение в раннем послеоперационном периоде наблюдалось у 6 (0,19%) больных. У 5 больных причиной кровотечения из ложа желчного пузыря явилось отсутствие достаточного гемостаза после обработки ложа электрокоагулятором. У 1 больного наблюдалось кровотечение из культи пузырной артерии. У 5 больных по поводу кровотечения в

брюшную полость выполнена релапаротомия и остановка кровотечения. В 1 наблюдении кровотечение остановлено консервативными мероприятиями. Летальных исходов в данной группе не было.

Осложнения со стороны органов дыхания ухудшают течение раннего послеоперационного периода и могут стать причиной летальных исходов. Мы наблюдали эти осложнения у 8 больных (0,26%). У 5 больных выявлены пневмонии, у 3 -плевриты.

Из 5 больных, у которых наблюдалась пневмония, 3 имели избыточную массу тела, у 2 возникли технические трудности во время операции в результате выраженного спаечного перипроцесса. У всех больных пневмонии возникли на 2- 4-е сутки послеоперационного периода. Послеоперационные пневмонии, как и плевриты, после соответствующего лечения закончились выздоровлением больных.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы мы наблюдали у 8 больных (0,26%). 7 больных были старше 60 лет и имели сопутствующую патологию со стороны сердечно-сосудистой системы. У 5 больных в раннем послеоперационном периоде развилась картина острой лево-желудочковой сердечной недостаточности. В 2 наблюдениях интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения дала положительный эффект, больные выписаны на 9-е и 12-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Однако, у 3 больных, несмотря на интенсивные лечебные мероприятия, наступила смерть.

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии диагностирована у 3 больных, у 2 из них данное осложнение явилось причиной смерти. В одном наблюдении удалось добиться выздоровления консервативными мероприятиями. Больной выписан на 12-е сутки послеоперационного периода.

Таким образом, в раннем послеоперационном периоде умерло 5 больных, общая послеоперационная летальность составила 0,16%. Причинами смерти явились у 3 больных тяжелая сопутствующая сердечная патология, у 2 - тромбоэмболия легочной артерии.

Выводы

Приведенные выше данные показывают, что холецистэк-томия из мини-доступа является малотравматичной операцией, которая хорошо переносится больными, в том числе пожилого и старческого возрастов, с тяжелой сопутствующей патологией, и сопровождается малым количеством осложнений. Преимуществом данной операции является возможность интраоперационной ревизии желчевыделительной системы. Интраоперационная холангиография позволяет наиболее достоверно диагностировать патологию со стороны внепе-ченочных желчных протоков. Использование плазменного скальпеля приводит к более надежному холе- и гемостазу из ложа желчного пузыря.

ЛИТЕРАТУРА

1. Балагуров Б.А., Покровский Е.Ж., Станкевич А.М., Коньков О.И. Желчнокаменная болезнь. Холедохолитиаз (обзор зарубежной литературы) // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2009. - Т. 14, № 4. - С. 45-50.

2. Брискин Б.С., Ломидзе О.В. Медико-экономическая оценка различных способов выполнения холецистэктомии // Хирургия. - 2005. - № 6. - С. 24-30.

3. Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Акинчиц А.Н., Веденин Ю.И. Наружное желчеистечение при различных способах холецистэктомии: диагностика и лечение // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - Т. 14, № 3. - С. 18-21.

4. Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь. - М.: Видар, 2000. - 139 с.

5. Козлова И.В., Федоров В.Э., Граушкина Е.В. Отдаленные результаты, последствия и издержки хирургического лечения желчнокаменной болезни // Медицинский альманах. - 2010. - Т. 10, № 1. - С. 146-148.

6. Орехов Г.И. Эндохирургическое лечение заболеваний желчного пузыря // Эндоскопическая хирургия. - 2009. - Т. 15, № 5. - С. 28-32.

7. Хатуев А.Г., Меджидов Р.Т., Койчуев Р. А. Критерии выбора оперативного доступа у больных желчнокаменной болезнью и ее осложнениями // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2010. - № 2. - С. 48-54.

8. Han H.J., Choi S.B., Kim W.B., Choi S.Y. Single-incision multiport laparoscopic cholecystectomy: things to overcome // Arch. Surg. - 2011. - Vol. 146, Issue 1. - P. 68-73.

9. Kaushik R. Bleeding complications in laparoscopic cholecystectomy: Incidence, mechanisms, prevention and management // J. Minim. Access. Surg. - 2010. - Vol. 6, Issue 3. - P. 59-65.

УДК 616.33-002.44+615.33

АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ H. PYLORI: РЕЗУЛЬТАТЫ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО РЕГИОНАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Н. Н. Дехнич1, Е. А. Костякова1, А. А. Пунин1, А. В. Алимов2, Н. В. Иванчик3, Р. С. Козлов3

1ГОУ ВПО СГМА Росздрава, кафедра факультетской терапии 2МЛПУ клиническая больница № 1 г. Смоленска 3ГОУ ВПО СГМА Росздрава, НИИ антимикробной химиотерапии

Резюме

В исследование было включено 210 взрослых пациентов с H. pylori-ассоциированными заболеваниями с положительным быстрым уреазным тестом в 2009-2010 гг в г Смоленске. Н. pylori был выделен у 64% (n=135) пациентов. Предшествующий прием антибактериальных лекарственных средств снижал частоту выделения Н. pylori. Определялась чувствительность H. pylori к амоксициллину, эритромицину, левофлоксацину, ципрофлоксацину, тетрациклину и метронидазолу методом разведения в агаре. Из 133 штаммов H. pylori к одному антимикробному препарату были резистентны 24 изолята (18%), к двум и более препаратам - 4 штамма (3%). Частота резистентности Н. pylori к макролидам составила 7,6% (n=10), к метронидазолу -3,8% (n=5). Не выявлено резистентных штаммов Н. pylori к амоксициллину и тетрациклину. Уровень резистентности Н. pylori к ципрофлоксацину составил 12,8% (n=17), к левофлоксацину - 8,3% (n=11).

Ключевые слова: Helicobacter pylori, антибиотикорезистентность, макролиды, метронидазол, амоксициллин.

H. PYLORI ANTIBIOTIC RESISTANCE: RESULTS OF MICROBIOLOGICAL LOCAL STUDY

N. N. Dekhnich, T. A. Kostyakova, A. A. Punin, A. V. Alimov, N. V. Ivanchik, R. S. Kozlov

Summary

210 adult patients with H. pylori-associated diseases with quick positive urease test were investigated. Н. pylori was secured in 64% patients. Н. pylori sensitivity to different antibiotics by the dilution in agar was determined. It was found resistance of 24 Н. pylori isolates to one antibiotic, 4 strains - to two and more drugs. Resistance rate to macrolids was 7,6%, to metronidazol - 3,8%. The resistant strains to amoxycilline and tetracycline were not revealed. Resistance rate to ciprofloxacin was 12,8%, to levofloxacin - 8,3%.

Keywords: Helicobacter pylori, antibiotics resistance, macrolides, metronidazol, amoxycilline.

Знаете ли вы уровень антибиотикорезистентности H. pylori в своем регионе? Скорее нет, так как микробиологическое выделение H. pylori с определением чувствительности к антимикробным препаратам на сегодняшний день является малодоступным методом диагностики в широкой клинической практике, что связано с особенностями возбудителя. Встречаемость устойчивости H. pylori к антибактериальным лекарственным средствам, используемым в лечении H. pylori-ассоциированных заболеваний, имеет решающее значение в выборе терапии. Необходимость коррекции лечения на основе локальной картины антибиотикорезистентности подчеркивается в Маастрихтском консенсусе III, который является основополагающим международным руководством по диагностике и лечению H. pylori-инфекции. Рекомендуется терапия первой линии - ИПП + кларитромицин + амоксициллин или метро-нидазол, если первичная резистентность к кларитромицину в регионе менее 15-20%, к метронидазолу менее 40% [7].

В настоящее время установлена возможность развития резистентности H. pylori ко всем группам антибактериальных препаратов, что снижает эффективность терапии. Так, при лечении язвенной болезни, вызванной чувствительными к кларитромицину штаммами H. pylori, эрадикацию наблюдали у 80-90% пациентов, а при лечении инфекций, вызванных устойчивыми штаммами, частота эрадикации снижалась до 20-30% [6]. Частота распространения среди населения устойчивых к макролидам штаммов H. pylori варьирует в различных регионах в достаточно широких пределах. Наибольшую частоту наблюдают в развивающихся странах - 20-40%. В странах Европы этот показатель в среднем составлял 9,9% со значительными различиями между Северной Европой

(9,3%) и Южной Европой (18%) [3]. Самый низкий уровень резистентности H. pylori к макролидам отмечен в Великобритании (1,3%), а самый высокий в Италии (27,2%). По данным мониторинга антибиотикорезистентности, в США с 1998 по 2002 г отмечался рост резистентности H. pylori к кларитромицину до 10-14% [10].

К сожалению, данные по антибиотикорезистентности H. pylori к макролидам в России ограничены. Так, по данным Л. В. Кудрявцевой [2], в 1996 г в г Москве резистентных штаммов H. pylori к кларитромицину не было выявлено. В 1999 г. уровень резистентности H. pylori к кларитромицину составил 17,1%, в 2000 г. - 16,6%, в 2001 г. - 13,8%. В Казани в 2007 г. резистентные штаммы H. pylori к кла-ритромицину определялись в 15% случаев [1]. Небольшое количество протестированных штаммов H. pylori и ограниченная география исследования не позволяют сделать однозначные выводы о состоянии резистентности H. pylori к макролидам в России.

Многоцентровые исследования Европейской группы по изучению H. pylori показали, что средний уровень резистентности H. pylori к нитроимидазолам составлял 33,1%, с незначительными колебаниями на Севере и на Юге. Самый низкий уровень резистентности H. pylori к нитроимидазолам был отмечен в Бельгии - 18,9%, а самый высокий в Финляндии - 61,6% [4]. В Италии устойчивых к нитроимидазолам штаммов H. pylori выявлено 14,9%, в то время как в Бразилии - более 70%, а в Японии 9-12% [9]. В США частота встречаемости резистентных штаммов H. pylori к метронидазолу колеблется от 20 до 40% [8]. В Москве на протяжении 1996-2001 гг. отмечалось увеличение уровня резистентности H. pylori к