CC BY
110
ших геморроидэктомию ультразвуковым скальпелем, выявлены отличия в уровне послеоперационного болевого синдрома (таб. 1).
Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о высокой эффективности и малой травматичности геморроидэктомии с применением ультразвукового скальпеля. Благодаря внедрению этого метода удалось в 2 раза сократить продолжительность оперативного вмешательства, снизить выраженность послеоперационного болевого синдрома и уменьшить период послеоперационной реабилитации. Данный метод геморро-идэктомии может быть рекомендован к внедрению в широкую практику.
ЛИТЕРАТУРА
1. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А., Геморрой. - М.: Митра-Пресс, 2002. - С. 136-177.
2. Дульцев Ю.В., Борисова Л.А., Куравлев Ю.Г.,
Ванин А.И. Лечение хронического геморроя методом электрокоагуляции аппаратом WD-2 // Клин. вестн. — 1995. — № 4. — С. 60—64.
3. Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Рифкин В.Л. Клиническая оперативная колопроктология. — М., 1994. — С. 328—334.
4. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А., Титов А.Ю. и др. Открытая геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем. — М., 2002. — 45 с.
Поступила 25.12.09.
THE EXPERIENCE OF HEMORRHOIDECTOMY USING AN ULTRASONIC SCALPEL
R.F. Nurullin, F.Ya. Gyul'aliev, M.Kh. Zakirzyanov
Summary
Conducted was a comparative analysis of hemorrhoidectomy performed by using an ultrasonic scalpel in 25 patients aged 23 to 68 years old and by usual method of Miligan-Morgan - 40 patients. It was shown that the use of high-technological methods of hemorrhoidectomy, in particular the ultrasonic scalpel reduces the duration and trauma extent of the operations.
Key words: chronic hemorrhoids, hemorrhoidectomy, ultrasonic scalpel.
УДК 616.366—072.1—089.8
КОНВЕРСИЯ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
Фидель Якубович Гюльалиев, Мунир Халяфович Закирзянов, Эдуард Николаевич Бастраков, Ильшат Ильхамович Давлетшин.
Медсанчасть ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска (главврач — канд. мед. наук М.Х. Закирзянов),
г. Альметьевск
Реферат
Показано, что основной причиной конверсий при лапароскопической холецистэктомии было несовпадение данных дооперационного УЗИ и интраоперацион-ной картины у 5,3% плановых больных. В 73,5% случаев конверсий имели место плотные инфильтративные или рубцово-спаечные изменения в гепатобилиарной зоне.
Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, лапароскопическая холецистэктомия, конверсия, осложнения.
Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) является операцией выбора у больных как с хроническим, так и с острым калькулезным холециститом и выполняется у 85—90% пациентов с желчнокаменной болезнью [6, 11]. Однако во время лапароскопической операции возникают ситуации, требующие перехода в открытую холецистэктомию — выполнения конверсии. Изучение причин, послуживших поводом к переходу на открытую операцию, являлось целью данной работы.
С января 2005 по декабрь 2009 г. в хи-
рургическом отделении находились 1178 пациентов с желчнокаменной болезнью. Средний возраст больных составлял 55,3 года (от 18 до 82 лет). Из них женщин было 952 (80,8 %), мужчин — 226 (19,2 %).
Хирургическое лечение проводилось в 949 (80,6%) наблюдениях.
Выполнен ретроспективный анализ 643 историй болезни пациентов с острым (133) и хроническим (510) калькулезным холециститом, которым была произведена ЛХЭ, что составило 67,8% от числа всех прооперированных больных. Алгоритм диагностических мероприятий у больных включал УЗИ, ФГДС, а при необходимости рентгеноконтрастные и эндоскопические исследования билиарной системы.
В плановом порядке пациенты с желчнокаменной болезнью поступали с данными амбулаторного УЗИ, ФГДС, а при экстренной госпитализации диа-
гностические мероприятия выполнялись в условиях приемного отделения. Контрольные УЗИ гепатодуоденальной зоны производили через сутки, а затем по мере необходимости. Оптимальными для выполнения у больных ЛХЭ считали условия, при которых, по данным УЗИ, стенки желчного пузыря, а также ткани и структуры, окружающие его, отчетливо верифицировались. В тех случаях, когда данные УЗИ не позволяли визуализировать изменения в области желчного пузыря, печеночно-двенадцатиперстной связки, исключить рубцово-инфильтративный процесс, использовали диагностическую лапароскопию [2, 5]. При несоответствии диаметра холедоха, по данным УЗИ, накануне операции, интраоперационно производили холангиографию с последующей лапароскопической холедолито-томией или эндоскопической папиллос-финктеротомией «по требованию».
У 33% больных был выявлен высокий операционно-анестезиологический риск, связанный с наличием сопутствующей патологии: артериальная гипертензия (42%), хроническая форма ишемической болезни сердца (30%), бронхиальная астма (1,8%), сахарный диабет (6,2%), спаечная болезнь брюшной полости (3,8%), ожирение (22%), варикозное расширение вен нижних конечностей (24%) [2, 3, 11]. Этим пациентам ЛХЭ производилась при внут-рибрюшном давлении от 6 до 8 мм Щ. Остальным пациентам оперативное лечение проводилось при внутрибрюшном давлении 10—12 мм Щ. Всем больным осуществлялась профилактика тромбоэм-болических осложнений. Анестезиологическим пособием в большинстве случаев при ЛХЭ был интубационный наркоз с применением миорелаксантов.
За исследованный период ЛХЭ была выполнена у 643 больных, по срочным показаниям — у 60, отсроченная ЛХЭ — у 73, плановая ЛХЭ — у 510. Переход на открытую операцию осуществлен у 34 пациентов. Конверсия является единственной возможностью избежать осложнений во время оперативного вмешательства либо позволяет предотвратить последствия уже возникших осложнений. Причинами конверсии при выполнении ЛХЭ были кровотечения в 3 наблюдениях (0,5%), рубцово-спаечный процесс в гепатоби-
лиарной зоне в 25 (3,9%), подозрение на патологию гепатикохоледоха в 4 (0,6%), желчеистечение — в 2 (0,3%). У 2 больных кровотечение возникло вследствие прорезывания клипсы, наложенной на инфильтрированную пузырную артерию. Массивное кровотечение (500 мл) в свободную брюшную полость из сосуда верхней трети ложа желчного пузыря у другого больного остановить лапароскопическими манипуляциями не удалось.
У 18 пациентов основанием для конверсии был плотный инфильтрат в области желчного пузыря, особенно в шейке при остром холецистите, у 7 — в ходе плановой холецистэктомии вследствие выраженных рубцово-спаечных изменений в правом подреберье, не диагностированных до операции. У всех этих пациентов при дооперационной УЗИ органов гепатобилиарной зоны признаков воспаления выявлено не было. На этапе освоения лапароскопических вмешательств на гепатикохоледохе в 4 наблюдениях при расширении холедоха до 12—14 мм операцию завершили открытой холедохолито-томией. Во всех этих случаях, по данным УЗИ, диаметр холедоха составлял 6 мм. По данным ФГДС, большой дуоденальный сосочек не выбухал, желчь свободно поступала в просвет двенадцатиперстной кишки. Клинико-лабораторные данные были в пределах нормы. В последующем у 22 больных при лапароскопической холе-цистэктомии интраоперационную холан-гиографию завершали холедохотомией, фиброхоледоскопической литоэкстракци-ей, а у 10 — эндоскопической папилло-сфинктеротомией.
У 2 (0,3%) больных при остром холецистите конверсию выполняли по причине желчеистечения из инфильтрированной культи пузырного протока, которое произошло вследствие прорезывания тканей клипсой [7, 8].
По данным литературы, послеоперационные осложнения ЛХЭ составляют от 0,3 до 42,5%, летальность, связанная с ними, — от 0,2 до 0,8% [4]. По нашим наблюдениям, осложнения после ЛХЭ были диагностированы у 9 (1,4%) пациентов, наиболее частым из них в раннем послеоперационном периоде было внут-рибрюшное кровотечение — у 7 (1,1%): из ложа желчного пузыря — у 3, из разделен-
ных спаечных сращений большого сальника — у 4. У всех больных были выполнены релапароскопия и санация; гемостаз достигался коагуляцией и прошиванием ложа желчного пузыря. В послеоперационном периоде рецидива кровотечения не отмечалось.
Частота желчеистечения после лапароскопической холецистэктомии, по данным литературы, составляет 0,5—1,6% [1, 9, 10]. В нашей практике было 2 (0,3%) таких наблюдения в раннем послеоперационном периоде. Причинами жел-чеистечения явились дополнительный желчный проток в ложе пузыря и несостоятельность культи пузырного протока. Коррекцию данных осложнений производили лапароскопическим путём в первом случае и лапаротомией во втором.
Результаты исследования показали, что основной причиной конверсий было несовпадение данных дооперационного УЗИ и интраоперационной картины у 5,3% плановых больных. В 73,5% случаев конверсий имели место плотные инфиль-тративные или рубцово-спаечные изменения в гепатобилиарной зоне. По нашему мнению, при несоответствии данных дооперационного УЗИ желчных путей и интраоперационной картины необходимо во время операции выполнять холан-гиографию и фиброхоледохоскопию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Афендулов С.А., Белов Е.Н. Кочуков В.П. Классификация и причины осложнений при лапароскопических операциях на органах брюшной полости // I Всероссийская конференция по эндоскопической хирургии: Тез. докл. — М., 1997. — С. 41.
2. Балалыкин А.С., Крапивин Б.Б, Ташкинов Н.В. и др. / Лапароскопическая хирургия: Мат. междунар. конгресса. — М.: Научн. Центр хирургии РАМН, 1993. — С. 47—52.
3. Галлингер Ю.И., Карпенкова В.И., Воробьев В.К. Повреждения гепатикохоледоха при выполнении
лапароскопической холецистэктомии // Анн. хир. —
1996. — № 1. — С. 301.
4. Генюк В.Я. Эндоскопические технологии — метод профилактики осложнений//Эндоскоп. журн. — 2008. — № 3. — С. 13—15.
5. Германович Ч.С., Яковлев С.И., Самсонов В.Ю. и др. Влияние рубцово-воспалительного процесса на результаты лечения больных с калькулёзным холецисти-том//Эндоскоп. хир. — 2009. — № 3. — С. 12—14.
6. Ермолов А. С., Гуляев А.А., Иванов П.А и др. Хирургическое лечение острого холецестита у больных с высоким операционным риском. Актуальные проблемы неотложной хирургии/Мат. выездного пленума проблемной комиссии "Неотложная хирургия", посвященной 60-летию научного общества хирургов на Кавказских минеральных водах. — Пятигорск, 19—20 октября 2005 г. — С. 28—29.
7. Макаров Н.А., Мингалев А.В. Причины перехода лапароскопической холецистэктомии в традиционную у больных с острым холециститом// Эндоскоп. хир. —
1997. — № 1. — С. 75—76.
8. Мосягин В.Б., Калинина М.А., Буряковский Д.Л. Причины конверсии при лапароскопических операциях// Эндоскоп. хир. — 2005. — № 1. — С. 89—90.
9. Попов А. Ф., Балалыкин А.С. Причины конверсии в лапароскопической хирургии// Эндоскоп. хир. — 1997. — № 1. — С. 87.
10. Рутенберг Г.М., Румянцев И.П., Протасов А.В. и др. Эффективность применения малоинвазивных оперативных доступов при хирургическом лечении холедохолитиаза//Эндоскоп. хир. — 2008. — № 1. — С. 3—8.
11. Савельев В.С. 50 лекций по хирургии. — М., 2004. — С. 366—372.
Поступила 07.03.10.
CONVERSION DURING LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY
F.Ya. Gyulaliev, M.Kh. Zakirzyanov, E.N. Bastrakov, I.I. Davletshin
Summary
It has been shown that the main cause of conversion during laparoscopic cholecystectomy was not matching the preoperative ultrasonography and intraoperative picture in 5,3% of the planned patients. In 73,5% cases of conversions a dense infiltrative or scarred adhesion changes in hepatobiliary zone were observed.
Key words: cholelithiasis, laparoscopic cholecystectomy, conversion, complications.
