CC BY
33
8. Симонов, Н. Н. Состояние в Санкт-Петербурге ургентной хирургической помощи больным осложненными формами ко-лоректального рака / Н. Н. Симонов, Д. Г. Ушверидзе. - Проблемы колопроктол. - 1996. - Вып. 15. - С. 197-199.
9. Топузов, Э. Г. Рак ободочной кишки, осложненный кишечной непроходимостью (диагностика, лечение, хирургическая реабилитация) : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Э. Г. Топузов. - Л., 1986. - 41 с.
10. Топузов, Э. Г. Интраоперационный толстокишечный сорбционный диализ как способ детоксикации при раке толстой кишки, осложненном непроходимостью / Э. Г. Топузов // IX Всерос. съезд хирургов : Материалы съезда. - Волгоград, 2000. - С. 219.
11. Толпинский, А. П. Рак ободочной кишки и кишечная непроходимость / А. П. Толпинский, И. Е. Бахлаев // Непроходимость кишечника : Материалы конф. - Новосибирск, 1993. -С. 38-40.
12. Федосеев, А. В. К вопросу об осложнениях опухоли ободочной кишки / А. В. Федосеев [и др.] // IV Всерос. конф. с междунар. участием «Актуальные проблемы колопроктоло-гии» : Тезисы док. - Иркутск, 1999. - С. 169-170.
13. Tovar-Guzman, V. Epidemiolodic Panorama of Colorectal Cancer in Mexico, 1980-1993 / V. Tovar-Guzman [et al] // J. Diseases of the Colon and Rectum. - 1998. - Vol. 41. - № 2. - P. 225-231.
РЕЗЮМЕ
Д. Е. Попов, А. В. Семенов, А. В. Лисичкин, С. В. Васильев
Актуальные вопросы хирургического лечения больных коло-ректальным раком, осложненным кишечной непроходимостью
Анализируются 556 больных с обтурирующими формами ко-лоректального рака. Представлен опыт лечения больных в зависимости от локализации первичной опухоли и степени нарушения кишечной проходимости. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости индивидуального подхода к лечению больных колоректальным раком, осложненным кишечной непроходимостью. Выбор способа хирургического лечения больных обтури-рующим колоректальным раком зависит от локализации опухоли, степени выраженности явлений кишечной непроходимости, стадии заболевания, а также от общего состояния пациента.
Ключевые слова: колоректальный рак, кишечная непроходимость.
SUMMARY
D. E. Popov, A. V. Semenov, A. V. Lisichkin, S. V. Vasiliev
Topical problems of surgical treatment of patients with obstructive colorectal cancer
The paper presents the results of analysis of obstructive colorectal cancer treatment in 556 patients. The surgical treatment was carried out with due regard to the localization of the primary tumor and the size of the obstruction. The results obtained show the necessity of individual approach to the treatment of patients with colorectal cancer complicated by intestinal obstruction. The choice of a method of surgical treatment for obstructive intestinal cancer depends on localization of the primary tumor, the degree of the intestinal obstruction, the disease stage, and on the general condition of the patient as well.
Key words: colorectal cancer, intestinal obstruction.
© Коллектив авторов, 2009 г. УДК
П. И. Богданов, А. Ю. Цибин, В. В. Васильев, А. А. Ребров
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МИНИ-ДОСТУПА В ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Кафедра общей хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова
С целью уменьшения травматичности оперативного вмешательства для лечения больных с заболеваниями органов брюшной полости в последние два десятилетия все шире применяются малоинвазивные технологии. Мини-инвазивная хирургия позволяет проводить радикальные операции с минимальным повреждением здоровых тканей и минимальным нарушением их функции, при этом преимущества такой технологии наиболее ярко проявляются там, где трав-матичность при создании доступа соизмерима с трав-матичностью самой операции [1, 2, 3, 10, 14].
К ним относятся эндовидеохирургические операции, пункционно-дренирующие методики под контролем УЗИ, эндоскопические вмешательства и робото-хирургия [2, 13, 16].
Дальнейший прогресс эндоскопических технологий послужил основой для развития в последние несколько лет нового типа операций на органах брюшной полости - эндоскопических операций, производимых без разреза кожи. Особенностью таких операций является использование в качестве основного оперативного доступа естественных отверстий организма (трансга-стральный, трансвагинальный и др.). Это направление получило название эндоскопической транслюми-нарной хирургии через естественные отверстия (NOTES - Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery). Некоторые авторы считают это направление новым этапом эволюции малотравматичного доступа [9, 17]. Но в то же время следует помнить, что первую в мире подобную операцию выполнил еще в начале XX в. русский акушер-гинеколог Д. О. Отт - он осматривал органы брюшной полости через инструмент, введенный через задний свод влагалища [7].
В последнее десятилетие в клиническую практику внедряется методика оперативного вмешательства на органах брюшной полости из небольшого разреза - мини-доступа [1, 4, 5, 10, 15]. О принципиальном использовании небольших разрезов для выполнения операций
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
V*/
ч СПбГМУ
Р. СИагшоП еще в 1928 г. писал, что «малый разрез представляется весьма стеснительным, но в послеоперационном периоде гораздо более выгодным для больного».
Мини-доступом считается разрез от 3 см до 5 см, из которого возможно выполнение адекватного оперативного вмешательства. Пионерами развития данного направления являются российские хирурги. С 90-х гг. XX в. проф. М. И. Прудков начал широко применять и пропагандировать вначале минилапаротомные холецистэк-томии, а затем и другие операции с помощью комплекта инструментов собственной конструкции. Методика предполагает использование специального набора «Мини-ассистент», изготовленного из титанового сплава, который позволяет из небольших разрезов выполнять различные операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. В настоящее время она нашла применение не только в общей хирургии, но и в ангиохирургии, урологии, гинекологии [14, 15].
Накапливается опыт применения данной технологии у различной категории больных как в нашей стране, так и за рубежом, вырабатываются показания и противопоказания, анализируются осложнения, изучаются перспективы использования, проводится сравнительный анализ с другими малоинвазивными методиками.
В клинике общей хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова данная технология применяется с 2003 г. Мы использовали мини-доступ в основном для лечения больных с желчно-каменной болезнью. При этом следует отметить, что среди этой категории пациентов в качестве «золотого стандарта» с 1993 г. в нашей клинике с успехом выполняется лапароскопическая холецистэктомия. Тем не менее у некоторых пациентов лапароскопическая холецистэктомия невыполнима из-за спаечного процесса или представляет повышенный риск из-за необходимости наложения пневмо-перитонеума, который сам по себе не безопасен и может вызывать различные осложнения, особенно у больных с тяжелой соматической патологией [1].
В клинике используется набор «Мини-Ассистент» производства фирмы «Лига-7» (Екатеринбург) для операций на желчном пузыре. Он представляет собой круг, диаметром 18 см, набор специальных расширителей, зажимов, пинцетов, крючок-электрокоагулятор, диссектор и осветитель. Все эти инструменты похожи на те инструменты, которые применяются при выполнении «традиционной» холецистэктомии. Основное отличие - это меньшие размеры «рабочей» части и специальный изгиб инструмента между его рукояткой и «рабочей» частью, что позволяет манипулировать в узкой и глубокой ране под визуальным контролем.
Стандартная операция начинается с выполнения небольшого 4-5 см трансректального разреза справа от белой линии. Верхней границей разреза является реберная дуга. После вскрытия брюшной полости устанавливается ранорасширяющее кольцо, операционная рана ограничивается расширителями и салфетками, выделяются и идентифицируются желчный пузырь,
проток, артерия, элементы печеночно-двенадцатипер-стной связки и выполняется холецистэктомия. На пузырный проток и артерию накладывают лигатуру или клипсы. Выделение желчного пузыря, как и при эндо-видеохирургической операции, обычно производится специальным крючком-электрокоагулятором, при больших размерах пузырь предварительно пунктируется. Учитывая небольшие размеры и большую глубину раны, особое внимание уделяется тщательному гемостазу на всех этапах оперативного вмешательства. Даже небольшое кровотечение значительно затрудняет манипуляции и удлиняет время операции. Препарат удаляется через рану, подпеченочное пространство дренируется через контрапертуру
В нашей клинике с ноября 2003 г. по настоящее время таким способом прооперированы 45 больных в возрасте от 20 до 81 года, средний возраст - 52,9 года. Из них 44-м выполнена холецистэктомия, а 1-й пациентке наложен холецистоеюноанастомоз с Брауновским соустьем в связи с нарастающей механической желтухой, вызванной неоперабельным раком головки поджелудочной железы. Мужчин было 4 человека, женщин - 41. Во время освоения методики в первый год преимущественно были пациенты с ЖКБ, хроническим калькулезным холециститом. В дальнейшем, по мере приобретения опыта, мы стали оперировать больных и с острым холециститом. У 7 больных был острый катаральный холецистит, у 4 - водянка, отключенный желчный пузырь, у 12 - флегмонозный и у 6 -гангренозный холецистит. Операции выполнялись хирургами, освоившими данную технологию.
Основными показаниями к выбору операций из мини-доступа были пожилой и старческий возраст, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний с явлениями сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, бронхиальная астма, хроническая обструктив-ная болезнь легких, спаечный процесс верхнего этажа брюшной полости. Так, среди оперированных больных у 32 человек (71,1 %) имело место ожирение 2-4 ст., у 5 (11,1 %) больных в анамнезе был острый инфаркт миокарда, у 6 (13,3 %) больных - выраженные обструк-тивные нарушения функции легких, 8 (17,7 %) пациентов ранее перенесли от одной до трех операций на органах брюшной полости. Таким образом, среди представленных больных у 38 человек (84,4 %) имелась тяжелая сопутствующая соматическая патология (у 6 человек было их сочетание).
Для этой категории больных холецистэктомия из мини-доступа нам представляется наиболее оправданной, так как по травматичности она сопоставима с эн-довидеохирургической операцией, но в то же время нет необходимости в наложении пневмоперитонеума. Ведь именно карбоксипневмоперитонеум при малоинвазив-ных вмешательствах является одним из наиболее значимых интраоперационных факторов агрессии [2, 15].
Особо следует отметить, что в двух случаях к нам были переведены женщины с ЖКБ, острым холецис-
титом на поздних сроках беременности. Консервативное лечение оказалось неэффективным, появились ультразвуковые признаки деструктивного холецистита, в связи с чем поставлены показания к оперативному лечению. Обе пациентки были оперированы. Выполнены холецистэктомии из мини-доступа. На операции обнаружен острый флегмонозный холецистит, отключенный желчный пузырь. Послеоперационный период протекал без осложнений, на 5-е сутки пациентки переведены в акушерский стационар. В дальнейшем, через 7 и 8 недель, - роды естественным путем.
У шести больных на дооперационном этапе диагностирован холедохолитиаз, осложенный механической желутохой. Этим больным были выполнены РХПГ, папиллосфинктеротомия, механическая литотрипсия с последующей литэкстракцией из гепатикохоледоха, что позволило 5 из них санировать внепеченочные желчные протоки, ликвидировать явления холангита, а в дальнейшем выполнить радикальную операцию из мини-доступа.
У одного пациента 81 года этого сделать не удалось из-за больших размеров конкремента. В данном случае операция была начата из мини-доступа, выполнена холецистэктомия, холедохотомия, но все попытки удалить камень во время операции как инструментами, так и с помощью корзинки Дормиа через холе-дохоскоп не удались. Пришлось расширить доступ, и только после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру выполнена литэкстракция, дренирование холедоха по Керу. Больной поправился.
Из всех наших пациентов конверсия, т. е. расширение доступа, было выполнено в трех случаях (6,6 %). Помимо указанного выше больного, в двух других случаях необходимость расширения доступа была обусловлена выраженным рубцово-спаечным процессом в области шейки желчного пузыря и трудностями идентификации холедоха и пузырного протока. Причем у одного из этих пациентов из-за больших технических трудностей холецистэктомия была выполнена по методике Прибра-ма. Мы не считаем неудачей или осложнением переход на открытую операцию или расширение доступа, называя создавшуюся ситуацию «разумной конверсией» [6].
Все операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом, хотя в литературе имеются сообщения об использовании перидуральной анестезии [1]. Несмотря на высокий операционный риск, каких-либо осложнений анестезиологического пособия, связанного с оперативным пособием, не отмечено. Напротив, преимуществом данной методики является отсутствие отрицательного влияния на организм больного напряженного карбоксипневмоперитонеума и необходимости проведения вмешательства в положении Фовлера.
Длительность операции составила от 52 до 96 минут, в среднем 72± 14 минут. Интраоперационная кро-вопотеря была минимальной и не превышала 20-30 мл. Контрольный дренаж удалялся обычно на 1-2-е сутки после операции. Швы снимали на 7-10-е сутки. Боле-
вой синдром после операции был выражен минимально, не требовал введения наркотических анальгетиков. Отмечена ранняя активизация больных. В целом послеоперационный период не отличался от послеоперационного периода при эндовидеохирургической операции.
На этапе внедрения методики в одном случае было зафиксировано желчеистечение по контрольному дренажу в количестве 30- 60 мл в сутки, которое самостоятельно прекратилось на третий день. Каких-либо других осложнений в послеоперационном периоде не отмечено.
Среди наших больных имел место один летальный исход. У пациентки пожилого возраста с ЖКБ, острым флегмонозным холециститом, перивезикальным абсцессом, с тяжелой кардиальной патологией, ожирением 3 степени была выполнена холецистэктомия. Операция прошла гладко, а на 3-и сутки появились признаки острого панкреатита. Несмотря на проводимое лечение, включая и повторную операцию, больная через 26 дней умерла при нарастающих явлениях интоксикации от деструктивного панкреатита, панкреонекроза. На аутопсии обнаружен панкреонекроз, парапанкреатит. Конкрементов в гепатикохоледохе не выявлено, протоки проходимы, не расширены, признаков желчной ги-пертензии не было. Причина развития острого процесса в поджелудочной железе в данном случае может быть обусловлена сосудистым компонентом у больной с тяжелой кардиальной патологией. Летальность составила 2,2 %. Все остальные пациенты поправились.
Наши результаты говорят, что обоснованными показаниями к холецистэктомии из мини-доступа можно считать кардиопульмональные и бронхообструктив-ные нарушения, препятствующие наложению пневмо-перитонеума, спаечный процесс верхнего этажа брюшной полости, беременность. Противопоказаний к выполнению этих операций мы не выявили.
Таким образом, наш опыт и данные литературы свидетельствуют, что операции из мини-доступа являются малотравматичным и высокоэффективным методом в хирургическом лечении больных с желчнокаменной болезнью, острым и хроническим холециститом. Необходимо продолжение исследований с целью выбора оптимальных показаний для применения данной технологии у пациентов как с желчнокаменной болезнью, так и с другими заболеваниями органов брюшной полости.
Требуется дальнейшее изучение вопросов, касающихся как методики, так и последовательности выполнения оперативных, эндоскопических и пункционно-дренирующих вмешательств при наличии осложненных форм желчнокаменной болезни (холедохолитиаз, стриктура холедоха, билиодигестивные свищи и др.), с целью улучшения результатов лечения этой тяжелой категории больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранов, Г. А. Миниинвазивные способы холецистэктомии у больных старших возрастных групп при остром холеци-
