Тактические подходы к лечению деструктивного холецистита с применением малоинвазивных технологий Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК: 616.366-002-072-08

ТАКТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ДЕСТРУКТИВНОГО ХОЛЕЦИСТИТА С ПРИМЕНЕНИЕМ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

Ф.Б.АЛИДЖАНОВ, А.М.ХОЖИБАЕВ, Ш.Э.БАЙМУРАДОВ

Minimale invasive methods at a treatment destructive forms cholecystitis

F.B.ALIDJANOV, A.M.HOJIBAEV, SH.E.BAYMURADOV

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

Использование малоинвазивных способов лечения острого калькулезного холецистита и его осложнений позволяет значительно снизить частоту послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания больных в стационаре. Предложенный алгоритм позволяет дифференцированно подходить к выбору метода лечения, что способствует улучшению результатов лечения данной категории больных.

Ключевые слова: острый холецистит, минилапаротомия, экстренная хирургическая помощь, новые клинические технологии.

Using of mini-invasive methods in treatment of destructive forms of and its complications allows to decrease the frequency of post-operative complications, considerably to lower the time of stationary treatment of the patients. The offered medical algorithm allows to chose the way of the treatment and to improve the treatment results of such kind of patients.

Key words: acute cholecystitis, mini-laparotomy, emergency surgical treatment, new clinical technologies.

В настоящее время острый холецистит — одно из самых распространенных ургентных заболеваний органов брюшной полости, частота которого составляет до 20% от их общего числа [1,3,5,7]. Послеоперационная летальность в различных лечебных учреждениях колеблется в пределах 0,8-12%, не имеет тенденции к снижению и достигает при операциях на высоте приступа 14-15%, а у пожилых людей — 20%, резко увеличиваясь с возрастом [2,4,6,8].

Широкое внедрение в клиническую практику эндо-визуальной техники позволило пересмотреть хирургическую тактику. В настоящее время опубликовано большое число работ о возможности выполнения при остром холецистите лапароскопической и минилапа-ротомной холецистэктомии (ХЭ) [3,5,9]. Однако среди хирургов до сих пор нет единого мнения о тактике ведения данной категории больных, показаниях и противопоказаниях к малоинвазивным вмешательствам [1,5,8,10].

C целью оптимизации хирургической тактики при остром деструктивном холецистите нами проведен анализ хирургического лечения 634 больных с деструктивными формами острого калькулезного холецистита, которым выполнены традиционная (ТХЭ), лапароскопическая (ЛХЭ) и минилапаротомная холеци-стэктомия (МХЭ).

Материал и методы

Проанализированы результаты хирургического лечения 873 больных острым деструктивным холециститом в клинике РНЦЭМП. В исследование включались лишь те больные, которым выполнялась ХЭ без вмешательства на внепеченочных желчных протоках, а также больные без распространенного перитонита, т.к. при этом практически во всех случаях показан традиционный лапаротомный доступ. Для исключения субъективного фактора по макроскопическим данным все удаленные желчные пузыри подвергнуты гистологическому исследованию. В результате из 873 макроскопически определенных деструктивных форм острого холецистита лишь у 634 (72,6%) пациентов диагноз

деструктивного холецистита был подтвержден гистологическим исследованием. Именно эти больные вошли в исследуемую группу.

Все больные поступили в стационар в экстренном порядке в различные сроки от начала заболевания. ЛХЭ выполнена 241, МХЭ - 95, ХЭ традиционным верхнесрединным лапаротомным доступом произведена 298 больным. Больные женского пола составляли 67%, мужского — 33%, большинство были в зрелом возрасте — 45-74 лет.

В сроки до 3-х суток с момента последнего приступа оперированы 165 (26,0%) больных, на 3-5-е сутки — 357 (56,3%), спустя 5 суток — 112 (17,7%), т.е. в основном больные поступают и оперируются на 3-5-е сутки от момента последнего приступа. У 53% отмечались множественные приступы, у 12,8% — первичные и у 34,2% приступы были повторными.

Флегмонозная форма установлена у 421 (66,4%) больного, гангренозная — у 213 (33,6%).

Из сопутствующих заболеваний ожирение было у 256 (40,4%), сердечно-сосудистая патология - у 189 (29,8%), т.е. почти у каждого второго и третьего пациентов. При выборе метода оперативного вмешательства эти факторы играли одну из главных ролей.

Результаты и обсуждение

Учитывая субъективность и статистическую недостоверность клинико-лабораторных симптомов, мы отдавали предпочтение инструментальным методам диагностики, которые наряду с данными анамнеза, сравнительного анализа различных прямых и косвенных факторов, позволяли определить не только возможность выполнения малоинвазивных способов холецистэктомии, но и выявить признаки возможных технических трудностей во время вмешательства. Эти признаки были разделены на 3 однородные группы.

1-я группа. Признаки наличия спаечного процесса: указание в анамнезе на перенесенные операции на органах верхнего этажа брюшной полости, длительный срок заболевания (более 3-х лет) с частыми приступами (более 2-3 раз в год), время, прошедшее с

момента последнего приступа до госпитализации. Общие признаки, свидетельствующие о трудности самого доступа из-за выраженной подкожно-жировой клетчатки (Ш-М степень ожирения).

2-я группа. Признаки, указывающие на возможные трудности при выделении желчного пузыря: наличие крупных неподвижных камней в области гартманов-ского кармана, плотный паравезикальный воспалительный инфильтрат, резко утолщенная или удвоенная стенка желчного пузыря, нечеткие границы желчного пузыря по данным УЗИ.

3-я группа. Признаки, свидетельствующие о трудностях при обработке элементов шейки желчного пузыря: обнаружение конкремента любого размера (фиксированный конкремент в шейке) или инфильтрата в области шейки желчного пузыря на УЗИ.

На основании углубленного ретроспективного анализа всех технически сложных холецистэктомий из трех сравниваемых доступов определены показатели чувствительности при выявлении признаков одной группы и признаков, встречающихся в разных группах (табл.1).

Длительность ЛХЭ при деструктивных формах острого калькулезного холецистита варьировала в пределах от 55 до 120 мин, в среднем 68,1±18,1 мин. Длительность операции слагалась от момента разреза до ушивания операционной раны. Операцию удалось выполнить у 90,5% пациентов. У 9,5% больных была конверсия в мини- и традиционный доступы. Так, из 241 оперированного лапароскопическим способом больного, кровотечение из пузырной артерии встречалось у 10 (4,1%), ятрогенные повреждения холедоха -у 8 (3,3%), в т.ч. полное пересечение холедоха у 6 (2,5%) и боковое повреждение у 2 (0,8%). При кровотечениях из пузырной артерии к конверсии мы не прибегали, во всех случаях гемостаз осуществлялся лапароскопическим наложением дополнительных клипс (2) и диатермокоагуляцией (8). Однако при всех повреждениях холедоха была произведена широкая лапаротомия и восстановление холедоха на бранше дренажа Кера (4), дренирование холедоха по Вишневскому (2), а при боковом повреждении холедоха — наложение глухого шва (2). Желчеистечение из дополнительного протока отмечалось у 3 больных — во всех случаях выполнено дополнительное клипирование.

Из общих осложнений наиболее часто встречались заболевания органов дыхания (4,1%), тромбофлебит нижней конечности (2,1%). Из местных осложнений у 4,6% пациентов имело место нагноение ран, преимущественно эпигастральных из-за использования их для извлечения удаленного желчного пузыря из

брюшной полости. Желчеистечение в послеоперационном периоде у всех пациентов прекратилось самопроизвольно. Послеоперационное кровотечение из дренажа у 1 больного потребовало релапароскопии и реклипирования пузырной артерии. Зная о наличии таких грозных осложнений как повреждение холедоха и даже имея в клиническом материале таких больных, мы не намерены умалять те преимущества лапароскопического доступа, которые удивляют нас на протяжении последних десятилетий. Например, длительность пребывания больных в клинике, которая слагается из до- и послеоперационных койко-дней. Больные, у которых была произведена ЛХЭ, до операции находились в стационаре 1,5±1,1 койко-дня, после операции — 3,2±1,0, всего — 4,7±1,3 дня. Это значит, что больные пребывают в клинике значительно меньше, чем при традиционном вмешательстве.

Результаты минилапаротомной холецистэктомии по разработанному в нашей клинике способу свидетельствуют о малой травматичности, меньшем количестве осложнений, доступности техники для широкого круга хирургов. Предлагаемый нами метод холецистэктомии через минилапаротомный доступ отличается своей простотой, использованием обычных хирургических инструментов, укорочением времени операции, быстрым восстановлением больного в послеоперационном периоде. Сущность метода МХЭ состоит в проведении верхнесрединной лапаротомии длиной от 4 до 7 см в точке пересечения линии, перпендикулярно проведенной от проекционной точки желчного пузыря в правом подреберье к белой линии на 2/3 выше и 1/3 ниже неё (Патент на изобретение № ^ 03497).

Мы располагаем опытом лечения 95 (15,0%) больных с деструктивными формами острого калькулезного холецистита, оперированных минилапаротомным способом. У 63 (66,3%) из них был флегмонозный и у 32 (33,7%) гангренозный холецистит, подтвержденный гистологическим исследованием. Большинство (65,2%) больных были в возрасте 45-74 лет. 82,2% больных оперированы в сроки 3-5 суток от момента последнего приступа, 17,8% спустя более 5 суток, когда уже развились уже внепузырные осложнения (инфильтраты, абсцессы).

Основную, если не главную роль в выборе МХЭ играет ожирение, т.к. при ожирении Ш-М степени метод теряет свою ценность из-за плохой видимости вследствие большого расстояния от уровня кожи до брюшной полости. Несмотря на это, нами у 25 (26,3%) оперированных удалось произвести МХЭ. Заболевания сердечно-сосудистой системы не являлись препятствием к проведению МХЭ. Напротив, применение

Таблица 1. Показатели чувствительности различных способов холецистэктомии, абс. (%)

Операция 1-я Группа признаков 2-я 3-я 1* Чувствительность 2* 3*

ЛХЭ 132 (54,8) 68 (28,2) 41 (17,1) 21 (15,9) 39 (57,4) 36 (87,8)

МХЭ 42 (44,2) 32 (33,7) 21 (22,1) 4 (9,5) 12 (37,5) 14 (66,6)

ТХЭ 124 (41,6) 104 (34,9) 70 (23,5) 11 (8,8) 21 (20,2) 31 (44,2)

Примечание. * — возникшие технические трудности: 1* — признаки одной группы, 2* — признаки 2-х групп, 3* — признаки 3-х групп.

www.sta.uz

Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2011, № 2

9

Тактические подходы к лечению деструктивного холецистита с применением малоинвазивных технологий

МХЭ у данного контингента больных привело к хорошим результатам в интра- и послеоперационном периоде. Длительность МХЭ при деструктивных формах острого калькулезного холецистита варьировала от 45 до 90 мин, в среднем 63,9±22,4 мин. Операцию удалось выполнить у 97,9% пациентов. У 2 (2,1%) больных была конверсия в традиционный доступ.

Из интраоперационных осложненияй во время МХЭ встречались кровотечения из пузырной артерии (2,2%) и желчеистечение (1,1%), однако повреждения холедоха при МХЭ мы не наблюдали. Кровотечения из пузырной артерии возникло из-за наличия у больных рассыпного типа кровоснабжения. Однако это не потребовало перехода на традиционный доступ. Желчеистечение из добавочного протока V сегмента печени заставило произвести конверсию в традиционный доступ и адекватно произвести лигирование. Из послеоперационных осложнений инфильтрат области послеоперационной раны, что было связано с длительной чрезмерной тракцией брюшной стенки и вследствие этого травматизацией тканей, наблюдался у 3,6%. Длительность пребывания больных в стационаре составила 4,8±1,4 койко-дня, из них до операции 1,5±1,1, после операции — 3,3±1,1.

Применение методик малоинвазивных операций эффективно в ранние сроки от возникновения заболевания, то есть до развития осложнений. Деструктивные формы острого калькулезного холецистита затрудняют техническое выполнение малоинвазивных операций и ухудшают непосредственные и отдаленные результаты. Выбор способа хирургической коррекции острого холецистита зависит от длительности заболевания, результатов исследования, наличия осложнений и сопутствующей патологии. Для наиболее точного определения метода оперативного лечения нами уточнены показания и противопоказания к ма-лоинвазивным вмешательствам (табл. 2, 3).

С учетом накопленного опыта нами предложен тактический алгоритм, который может использоваться в условиях экстренной хирургии острого калькулезно-го холецистита уже на этапах обследования (рис.). Разработанный тактический алгоритм, простой и доступный, является ценным указателем в отношении выбора оперативного вмешательства с учетом временного промежутка, прошедшего от начала приступа, анамнеза больного, наличия сопутствующих и конкурирующих заболеваний, беременности, УЗИ-признаков деструкции и локализации камня в просвете желчного пузыря. Алгоритм учитывает также ин-траоперационную тактику с учетом возможных повреждений магистральных протоков и артерий, технических трудностей выделения, наиболее приемлемую в определенной ситуации конверсию в мини- или традиционный способы, и, кроме того, показания и противопоказания к малоинвазивным способам.

Заключение

Анализ полученных результатов показал высокую эффективность предложенных нами методов лечения больных с деструктивными формами острого калькулезного холецистита. Разработанные методы позволили снизить общую частоту послеоперационных осложнений с 10 до 2,5%, летальность до 0,9%. Малоинва-зивные методы хирургического лечения пациентов с

Таблица 2. Показания к малоинвазивным способам

ЛХЭ

МХЭ

Острый калькулезный холецистит (до 72 ч от начала заболевания).

- Ожирение Ш-1\/ степени.

- Наличие у больного признаков одной группы.

- Отсутствие у больного ранее перенесенных операций на верхнем этаже брюшной полости.

- Относительно молодой возраст больного и отсутствие сопутствующей патологии со стороны сердца, сосудов и органов дыхания.

- Беременность I триместр.

- Острый калькулезныи холецистит (временной фактор не имеет значения).

- Технические трудности при ЛХЭ.

- Наличие у больного признаков одной или 2-х групп.

- Наличие у больного сопутствующей патологии со стороны сердца и органов дыхания.

- Больные старческого возраста.

- Беременность 11-111 триместр.

Таблица 3. Противопоказания к малоинвазивным способам

ЛХЭ

МХЭ

Острый калькулез-ный холецистит (более 72 ч от начала заболевания).

- Старческий возраст больного и наличие сопутствующей патологии со стороны сердца, сосудов и органов дыхания.

- Наличие у больного признаков 2-3 групп.

- Наличие у больного ранее перенесенных операций на верхнем этаже брюшной полости.

- Воспалительные изменения передней брюшной стенки.

- Рак желчного пузыря.

- Беременность 11-111 триместр.

-Техническая невыполнимость операции.

- Необходимость ревизии брюшной полости.

- Распространенный перитонит.

- Ожирение Ш-1\/ степени.

- Наличие у больных признаков 3-х групп.

- Рак желчного пузыря. -Техническая невыполнимость операции.

деструктивными формами острого калькулезного холецистита по многим параметрам имеют преимущества перед традиционными способами. При этом доказана высокая эффективность разработанного в нашей клинике минилапаротомного доступа, его дешевизна, использование обычных хирургических инструментов для выполнения минилапаротомии, быстрая реабилитация и восстановление больных в послеоперацион-

Ятрогения (любое повреждение холедоха, крупных артерий, аномалии протоков и артерий).

-1-V--

По техническим причинам (рубцово-воспалительный инфильтрат, конкремент в шейке, аномалии артерий и протоков).

ТХЭ

Рис. Тактика лечения острого деструктивного холецистита.

ном периоде. Показаны все преимущества разумного подхода к лечению, позволившего конструктивно разработать оптимальную тактику лечения больных с этой тяжелой патологией.

Литература

1. Акилов Х.А., Асабаев А.Ш., Сайдазимов Е.М. и др. Ошибки при лапароскопической холецистэктомии и их профилактика. Хирургия Узбекистана 2002; 3: 7-8.

2. Алтиев Б.К. Диагностика и лечение повреждений, посттравматических стриктур и наружных свищей желчных протоков. Дис.... д-ра. мед. наук. Ташкент 1999; 266.

3. Арипов У.А., Назиров Ф.Н., Алиджанов Ф.Б. и др. Ятрогенные повреждение желчных протоков. Анналы хир гепатол 2000; 5 (2): 94- 95.

4. Галлингер Ю.И., Карпенкова В.И. Повреждение ге-патикохоледоха при лапароскопической холецистэктомии. Анналы хир гепатол 2000; 5 (2): 104-105.

5. Дадвани В.И. Хирургия желчных путей. М Медицина 2000.

6. Девятов А.В., Мансуров А.А., Хашимов Ш.Х. К вопросу о хирургической тактике по результатам лапароскопических и лапаротомных операций у больных с острыми формами калькулезного холецистита. Актуальные проблемы эндоскопической и мало-инвазивной хирургии: Материалы конгресса. Самарканд 2003; 4 (28): 27-28.

7. Кротов Н.Ф., Ганиев Ш.А., Косимов Д.А. и др. Сравнительная оценка традиционной и лапароскопической холецистэктомии при остром обтурационном калькулезном холецистите. Хирургия Узбекистана 1999; 3: 83-86.

8. Кузин Н.М., Дадвани С.С., Ветшев n.C. и др. Лапароскопическая и традиционная холецистэктомия:

сравнение непосредственных результатов. Хирургия 2000; 2: 25-27.

9. Назыров Ф.Г., Акилов Х.А., Алтиев Б.К. и др. Диагностика и лечение интраоперационных повреждений и посттравматических стрикутр желчных протоков. Анналы хир гепатол 2000; 5 (2): 126-127.

10. Хаджибаев А.М., Алиджанов Ф.Б., Эгамов Б.Т. Лапароскопическая и минилапаротомная холецистэктомия в лечении деструктивных форм острого калькулезного холецистита .Хирургия Узбекистана 2007; 4: 42-43.

КАМИНВАЗИВ ТЕХНОЛОГИЯЛАР ЁРДАМИДА ДЕСТРУКТИВ ХОЛЕЦИСТИТЛАРНИ ДАВОЛАШГА ТАКТИК ЁНДАШУВЛАР

Ф.Б.Алижонов, А.М.Хожибоев, Ш.Э.Боймуродов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази

Уткир тошли холециститнинг давосида камин-вазив усулларни ^уллаш самарадорлиги маколада курсатилган. Уткир деструктив холеци-ститда энг рационал оператив муолажа усулини танлашга ва операциядан кейинги илк даврдаги асоратлар сонини пасайтиришга имкон берувчи тактик алгоритм муаллифлар томонидан таклиф этилган. Даво-диагностика алгоритмида диагностика ва даво усулларининг урни ва а^амияти аник курсатилиб, хирургик ёрдам курсатиш тарки-бининг кетма-кетлиги асосланган.

Контакт: профессор Алиджанов Фатих Бакиевич. 100107, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи. Тел.: +998971034893.

www.sta.uz

Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2011, № 2

11