CC BY
30
МАЛОИНВАЗИВНЫ1Е ТЕХНОЛОГИИ В ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ ОСТРОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА
Ф.Б.АЛИДЖАНОВ2, Ш.Э.БАЙМУРАДОВ1
Miniinvasive technologies in an emergency surgery of an acute calculus cholycistitis
F.B.ALIJANOV, SH.E.BAYMURADOV
1 Республиканский научный центр экстренной мелииинской помощи, 2Ташкентский институт усовершенствования врачей
Проанализированы результаты холеиистэктомий, проведенных у 634 больных (традиционная холеиистэктомия - 298, минилапаротомная холеиистэктомия - 95, лапароскопическая холеиистэктомия - 241) в возрасте от 19 до 86 лет с деструктивными формами и у 639 больных с катаральным воспалением (традиционная холеиистэктомия - 123, минилапаротомная холеиистэктомия - 164, лапароскопическая холеиистэктомия - 352). Малоинвазивные методы отличаются малотравматичностью, низкой частотой послеопераиионных осложнений, быстрой реабилитаиией больных после операиии. Возникновение технических трудностей при выполнении операиии или необходимость более расширенной ревизии является показанием к немедленному переходу к традииионным методам.
There have been analyzed the results of cholycistectomya conducted at 634 patients (traditional cholycistectomya -298, minilaparotomic cholycistectomya - 95, laparoscopic cholycistectomya - 241) at ages from 19 to 86 with destructive forms and at 639 patients with catharal inflammation (traditional cholycistectomya - 123, minilaparotomic cholycistectomya - 164, laparoscopic cholycistectomya - 352). Miniinvasive methods differ by minortraumaticness, lower rate of postoperative complications, quick rehabilitation of patients after operation. Arising of technical difficulties in the accomplishing of operation or necessity of more expanded revision are the indexes of immediate passing to traditional methods.
Широкая распространенность желчнокаменной болезни и значительная частота осложнений требуют поиска путей ее ранней диагностики и адекватного лечения [1,2,4,6]. Проблема обостряется при выборе лечения острого холецистита. Выполнение «золотого стандарта» - лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) нередко усложняется в связи с трудностью дифференциации элементов треугольника Кало из-за инфильтративных изменений в области гепатодуоденальной связки [3,5,7,9]. Именно из-за этого некоторые хирурги считают выполнение ЛХЭ противопоказанным, если от начала приступа прошло более 48-72 часов [8]. Наряду с этим ЛХЭ сопровождается высоким риском при ранее перенесенных вмешательствах на органах брюшной полости, а также заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной системы, при которых наложение пневмоперитоне-ума чревато декомпенсацией указанных сопутствующих патологий. В последние годы появилось много сообше-ний о другом способе малоинвазивного метода операции - минилапаротомной холецистэктомии (МХЭ), являющейся альтернативой ЛХЭ.
Цель исследования: провести сравнительное изучение результатов ЛХЭ, МХЭ и традиционного способа холецистэктомии у больных с различными формами острого калькулезного холецистита и определить наиболее оптимальную тактику.
Материал и методы
Проанализированы результаты холецистэктомии, проведенной в клинике РНЦЭМП, у 1273 больных с различными формами острого калькулезного холецистита, подтвержденные гистологическим исследованием. В исследование включались лишь те больные, которым холе-цистэктомия выполнялась без вмешательства на внепе-
ченочных желчных протоках, а также больные без распространенного перитонита, т.к. при этом практически во всех случаях показан традиционный лапаротомный доступ.
Больные были разделены на две группы. Основную группу составили 634 больных с деструктивными (флег-монозный, гангренозный) формами. Контролем служила группа из 639 пациентов с острым катаральным каль-кулезным холециститом. В основной группе ЛХЭ выполнена 241, МХЭ - 95, холецистэктомия традиционным верхнесрединным лапаротомным доступом - 298. В контрольной группе ЛХЭ осуществлена у 352, МХЭ - у 164, ТХЭ - у 123 больных. Результаты операции оценивали по длительности вмешательства, частоте интра- и послеоперационных осложнений, летальности и срокам пребывания пациентов в клинике после операции, а также частоте конверсий при малоинвазивных вмешательствах в связи с технической невыполнимостью.
Результаты и обсуждение
Как видно из таблицы 1, большинство больных основной и контрольной групп были трудоспособного возраста - 20-59 лет. ЛХЭ в основной и контрольной группах выполнялась преимущественно у лиц в возрасте 45-59 лет, к МХЭ и ТХЭ чаще прибегали у лиц пожилого и старческого возраста из-за наличия у них сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В этих ситуациях предпочтение отдавали вмешательствам без наложения пневмоперитонеума.
Соотношение числа мужчин и женшин в сравниваемых группах - 1:3.
Немаловажное значение имеет срок от момента приступа до выполнения оперативного вмешательства.
Как видно из таблицы 2, в первые трое суток с мо-
Таблица. 1. Распрелеление больных основной и контрольной групп по возрасту, абс.(%)
Способ холецистэктомии Возраст, лет Всего
20 - 44 45 - 59 60 - 74 75 - 90
ЛХЭ 95 (39,4) 107 (44,4) 27 (11,3) 12 (4,9) 241 (100)
115 (32,6) 166 (47,2) 55 (15,7) 16 (4,5) 352 (100)
МХЭ 17 (17,9) 39 (41,1) 25 (26,3) 14 (14,7) 95 (100)
25 (15,2) 73 (44,6) 35 (21,3) 31 (18,9) 164 (100)
ТХЭ 45 (15,1) 63 (21,2) 124 (41,6) 66 (22,1) 298 (100)
9 (7,4) 43 (34,9) 49 (39,8) 22 (17,9) 123 (100)
Всего 157 (24,7) 209 (32,9) 176 (27,8) 92 (14,5) 634 (100)
149 (23,3) 282 (44,1) 139 (21,8) 69 (10,8) 639 (100)
Примечание. В числителе ланные пациентов основной, в знаменателе - контрольной группы. Таблица 2. Распрелеление больных по времени, прошелшему с момента послелнего приступа ло операции, абс.(%)
Сроки операции, сут.
Способ холецистэктомии
Всего
ЛХЭ МХЭ ТХЭ
1-3 38 (15,8) 9 (9,5) 56 (18,8) 103 (16,2)
54 (15,3) 18 (10,9) 12 (9,8) 84 (13,2)
3-5 142 (58,9) 63 (66,3) 143 (48,0) 348 (54,9)
273 (77,6) 129 (78,7) 34 (27,6) 436 (68,2)
Более 5 61 (25,3) 23 (24,2) 99 (33,2) 183 (28,9)
25 (7,1) 17 (10,4) 77 (62,6) 119 (18,6)
Всего 241 (100) 95 (100) 298 (100) 634 (100)
352 (100) 164 (100) 123 (100) 639 (100)
Примечание. В числителе ланные пациентов основной, в знаменателе - контрольной группы.
мента последнего приступа в основной группе оперированы 103 (16,2%) больных, на 3-5-е сутки - 348 (54,9%), спустя 5 суток - 183 (28,9%). В контрольной группе в первые трое суток операция выполнена у 84 (1 3,2%), на 3-5-е сутки - у 436 (68,2%), позднее 5 суток - у 119 (18,6%) пациентов.
Большинство больных катаральным холециститом оперированы лапароскопическим способом (табл.3). При деструктивных формах использовался преимущественно минилапаротомный и традиционный методы. Преобладание больных с катаральными и флегмонозными формами объясняется принятой в клиники тактикой: больные, у которых приступ болей не купируется в течение 6 часов, несмотря на проводимое лечение, оперируются в экстренном порядке. Больные, у которых в процессе лечения боли уменьшились, но не исчезли в течение первых 24 часов, при сохранении признаков обструкции на повторном УЗИ, оперируются в срочном порядке.
Имеющиеся у больных острым калькулезным холециститом деструктивные изменения в стенке желчного пузыря, инфильтративные процессы в области шейки, спаянность с окружающими тканями могут стать причиной интраоперационных осложнений, основным из которых является повреждение холедоха (табл.4).
В наших наблюдениях наиболее часто встречались кровотечения из пузырной артерии (4,1%) и повреждения холедоха (2,5%). При кровотечениях из пузырной артерии к конверсии мы не прибегали, во всех случаях гемостаз осуществлялся лапароскопическим наложением дополнительных клипс (2) и диатермокоагуляцией (8). Однако при всех повреждениях холедоха производилась широкая лапаротомия и восстановление холедоха на бран-ше дренажа Кера. Желчеистечение, которое отмечалось в 3 случаях при ЛХЭ, имело место из дополнительного
протока. Осложнение было замечено в конце операции, поэтому было выполнено дополнительное клипирование. Конверсия при ЛХЭ составила 3,3%. При МХЭ конверсия отмечалась в 1 (1,1%) наблюдении, причиной которой ее желчеистечение из добавочного протока V сегмента печени. В контрольной группе повреждение холе-доха также отмечалось у 2-х больных при ЛХЭ, что потребовало конверсии в традиционный доступ и восстановление холедоха на бранше дренажа Кера.
Послеоперационные осложнения подразделялись на общие и местные (табл.5).
Из общих осложнений наиболее часто развивались заболевания органов дыхания: в основной группе - в 8,1% при ТХЭ, в 4,1% - при ЛХЭ и в 2,1% при МХЭ. В контрольной группе пневмония наблюдалась в 8,9% при ТХЭ и в 0,6% при ЛХЭ. Отсутствие осложнений со стороны органов дыхания при МХЭ было связано с самой методикой, быстрой активизацией и реабилитацией в послеоперационном периоде, малой травматичностью операции. Обращает на себя внимание большое количество осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в виде острого коронарного синдрома (ОКС) и острого инфаркта миокарда (ОИМ), которые как в основной, так и в контрольной группах при ТХЭ наблюдались в 5-6 раз чаще, чем при МХЭ и ЛХЭ. Из местных осложнений чаще всего имело место нагноение послеоперационных ран: в 7,4% случаев при ТХЭ, в 4,6% -при ЛХЭ и в 2,1% - при МХЭ. При ЛХЭ нагнаивались преимущественно троакарные и эпигастральные раны из-за использования их для извлечения удаленного желчного пузыря из брюшной полости. Желчеистечение, которое наблюдалось в послеоперационном периоде, во всех случаях прекратилось самопроизвольно. Послеоперационное кровотечение из дренажа после ЛХЭ потре-
Малоинвазивные технологии в экстренной хирургии острого калькулезного холецистита
Таблица 3. Распрелеление больных по характеру воспаления желчного пузыря, абс.(%)
Форма воспаления_Способ холецистэктомии_Всего
тхэ_ЛХЭ_мхэ
Катаральная 123 (29) 358 (60) 164 (63) 639 (50)
Флегмонозная 213 (51) 186 (31) 67 (26) 466 (37)
Гангренозная 85 (20) 55 (9) 28 (11) 168 (13)
Всего 421 (100) 599 (100) 259 (100) 1273 (100)
Таблииа 4. Интраоперационные осложнения у больных основной и контрольной групп, абс.(%)
Осложнение Основная группа Контрольная группа
ТХЭ ЛХЭ МХЭ ТХЭ ЛХЭ МХЭ
Полное пересечение холедоха - 6 (2,5) - - 2 (0,6) -
Боковое повреждение холедоха - 2 (0,8) - - - -
Желчеистечение 2 (0,7) 3 (1,2) 1 (1,1) 1 (0,8) 2 (0,6) 2 (1,2)
Кровотечение из a.cystica 4 (1,3) 10 (4,1) 2 (2,1) 1 (0,8) 3 (0,8) 1 (0,6)
Всего 6 (2,0) 21 (8,7) 3 (3,1) 2 (1,6) 7 (2,0) 3 (1,8)
Примечание. * Р<0,05 по сравнению с ТХЭ.
Таблииа 5. Послеоперационные осложнения у больных основной и контрольной групп, абс.(%)
Основная Контрольная
Осложнение ТХЭ ЛХЭ МХЭ ТХЭ ЛХЭ МХЭ
Обшие пневмония 24 (8,1) 10 (4,1) 2 (2,1*) 11 (8,9*) 2 (0,6*) -
ОКС и ОИМ 11 (3,7) 2 (0,8*) 1 (1,1*) 2 (1,6*) - -
ТЭЛА 2 (0,7) 1 (0,4*) - - - -
тромбофлебит 6 (2,1) 5 (2,1*) - 2 (1,6*) - -
Местные нагноение раны 22 (7,4) 11 (4,6) 2 (2,1) 4 (3,3*) 1 (0,3*) 1 (0,6*
инфильтрат и серома 13 (4,4) 8 (3,3) 3 (3,6) 2 (1,6*) 1 (0,3*) 1 (0,6)
желчеистечение
из дренажа 2 (0,7*) 4 (1,7*) 1 (1,1) - - -
кровотечение
из дренажа 2 (0,7*) 3 (1,2*) - - - -
Примечание. * Р<0,05 по сравнению с ТХЭ.
бовало релапароскопии и реклипирования пузырной артерии лишь у 1 пациента основной группы. У 1 больного наблюдалось кровотечение из троакарной раны под пупком, также потребовшее проведения релапароскопии, диатермокоагуляции раны. У всех остальных наблюдалось самопроизвольное прекращение кровотечения.
Данные о конверсиях, которые являются следствием интраоперационных технических трудностей или ятро-генных повреждений, представлены в таблице 6.
Как видно из таблицы, конверсии чаше наблюдались в основной группе, что связано с деструкцией стенки и рубцово-инфильтративными изменениями в гепатодуо-денальной зоне. Конверсий при ЛХЭ было значительно больше, чем при МХЭ. При повреждениях холедоха во время ЛХЭ, как отмечалось выше, конверсия осушеств-лялась в традиционный способ. При рубцово-инфильт-ративном процессе у 4 (1,7%) из 1 3 (5,4%) больных при ЛХЭ конверсия произведена в минилапаротомный доступ, операция завершена минилапаротомией. При МХЭ конверсии имели место лишь при наличии у больных III-IV степени ожирения. В основной группе конверсий было 8,4%, в контрольной - 1,8%.
Данные о средней продолжительности операций (при
вычислении средней продолжительности операции случаи конверсии исключали из расчетов) от момента разреза, а при ЛХЭ от прокола брюшной полости иглой Ве-реша до наложения последнего кожного шва представлены на таблице 7.
Как видно из таблицы, при ЛХЭ в основной группе затрачивается больше времени на основной этап операции, а в контрольной группе на ЛХЭ требуется наименьшее количество времени. При ТХЭ и МХЭ в основной и контрольной группах отличия в продолжительности основного этапа незначительные. Однако удлинение времени операции при ЛХЭ в основной группе компенсируется коротким и легким послеоперационным периодом и меньшим пребыванием больных в стационаре, что подтверждается быстрым восстановлением больных уже на второй день после операции, уменьшением количества койко-дней (табл.8).
Время пребывания больных основной и контрольной групп на больничной койке зависело от вида вмешательства. Так, при традиционных вмешательствах больные как основной, так и контрольной группы остаются в стационаре на 2 суток дольше.
В основной группе умерли 6 (0,9%) больных. Следует отметить, что умершим больным была произведена тра-
Таблица 6. Конверсии у больных основной и контрольной групп, абс. (%)
Причина конверсии Основная группа Контрольная группа
ЛХЭ МХЭ ЛХЭ МХЭ
Рубцово-инфильтративные изменения 13(5,4*) 1(1,1*) - -
Полное пересечение холедоха 6(2,5*) - 2(0,6) -
Боковое повреждение холедоха 2(0,8*) - - -
Желчеистечение - 1(1,1*) - -
Кровотечение 2(0,8*) - - -
Ожирение 111-IV ст. - 8(8,4*) - 3(1,8)
Всего 23(9,5*) 10(10,5*) 2(0,6) 3(1,8)
Примечание. * Р<0,05 по сравнению с контрольной группой
Таблица 7. Прололжительность операций при различных способах холецистэктомий, мин.
Группа больных ТХЭ МХЭ ЛХЭ
Основная 71,3+1,5 65,1+1,8 5,1+1,7
Контрольная 61,2+1,9* 53,1+2,1* 50,1+1,8*
Примечание. * Р<0,05 по сравнению с основной группой.
Таблица 8. Прололжительность пребывания больных на больничной койке (к/л)
Группа больных ТХЭ МХЭ ЛХЭ
Основная 7,1+0,2 5,3+0,1 5,4+0,1
Контрольная 6,5+0,3* 4,2+0,2* 4,1+0,2*
Примечание. * Р<0,05 по сравнению с основной группой.
диционная холецистэктомия по поводу острого обтура-ционного гангренозного холецистита. Однако причиной смерти у 4 из них явилось усугубление уже имеющейся сопутствующей патологии со стороны сердца и легких. В послеоперационном периоде у 2 наблюдалась двусторонняя сливная пневмония, у 2 - острый инфаркт миокарда. В контрольной группе умерли 2 (0,3%) пациента: 1 - вследствие ТЭЛА и 1 - вследствие ОИМ. Общая летальность составила 0,6%.
Выводы:
1. У всех больных, поступающих в стационар в экстренном порядке с установленным диагнозом острого калькулезного холецистита при отсутствии перитонита и механической желтухи, целесообразно начинать операции с малоинвазивных способов,
2. Больным с тяжелой сопутствующей патологией, особенно сердечно-сосудистой системы, дыхания, с высоким риском анестезии решать вопрос в пользу мини-лапаротомного доступа.
3. При наличии ранее перенесенных операций на верхнем этаже брюшной полости, а также при перитоните решать вопрос в пользу традиционного доступа.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аблуллаев У.У., Рахманов Б.Р. Методика "косой" минилапаротомии в хирургическом лечении холецистолитиаза. Актуальные вопросы современной хирургии. Российская урология на пороге третьего тысячелетия. Диабетическая стопа. М Мораг Экспо 2000; 247-249.
2. Акилов Х.А., Асабаев А.Ш., Сайлазимов Е.М. и лр. Ошибки при лапароскопической холецистэктомии и их профилактика. Хирургия Узбекистана 2002; 3: 7-8.
3. Арипов У.А., Назиров Ф.Н., Алилжанов Ф.Б. и лр. Ятрогенные повреждение желчных протоков. Анналы хир гепатол 2000; 5 (2): 94- 95.
4. Бучнев В.И. Малошвазивни технологи при лкуванш хворих гострим холециститом: Автореф дис.... канд.мед.наук. Винница 2003; 19.
5. Галлингер Ю.И., Карпенкова. В.И. Повреждение гепатикохоледоха при лапароскопической холецистэктомии. Анналы хир гепатол 2000; 5 (2): 104-105.
6. Лалвани В.И. Хирургия желчных путей. М Медицина 2000.
7. Левятов A.B., Мансуров A.A., Хашимов Ш.Х. К вопросу о
хирургической тактике по результатам лапароскопических и лапаротомных операций у больных с острыми формами калькулезного холецистита. Вестн врача обш практики 2003; 4(28): 27-28.
8. Кротов Н.Ф., Ганиев Ш.А., Косимов Л.А. и лр. Сравнительная оценка традиционной и лапароскопической холецистэктомии при остром обтурационном калькулезном холецистите. Хирургия Узбекистана 1999; 3: 83-86.
9. Кузин Н.М., Лалвани С.С., Ветшев П.С. и лр. Лапароскопическая и традиционная холецистэктомия: сравнение непосредственных результатов. Хирургия 2000; 2: 25—27.
Шошилинч жарро^ликда уткир тошли холециститда каминвазив усулларни цуллаш.
Ф.Б. Алиджанов, Ш.Э. Баймурадов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази, Тошкент врачлар малакасини ошириш институти
Ушбу илмий текширувда уткир деструктив холецистит билан касалланган 634 бемор (аньанавий ХЭ-298, МХЭ-95 ва ЛХЭ-241) ва уткир катарал холецистит билан касалланган 639 бемор (традицион 123, МХЭ-164 ва ЛХЭ-352) уртасида такдослаш анализи утказилди. Каминвазив усуллар операциядан кейинги асоратларнинг камлиги, беморларнинг операциядан кейинги тез реабилитацияси билан характерланади. Операция давомида техник кийинчиликларнинг пайдо булиши ёки жигар ости сох,асини кенг ревизия килиш шарт булса бундай вазиятларда традицион усулга утиш даркор.
