CC BY
28
Орипнальы дослiдження
Original Researches
УДК 616.718.4-001.5-036.88:614.212(047.44) DOI: 10.22141/1608-1706.6.19.2018.152226
Бабалян В.О.
Харювська медична академя п1слядипломно1 осв1ти, м. Харк1в, Укра!на
л я я яя я
Ана^з госштально! летальност постраждалих iз переломами проксимального в^дшу стегна
Резюме. Актуальнсть. Переломи проксимального в1ддлу стегна е причиною значноI юлькост соц1альних наслдюв. В першу чергу це обумовлено високим ризиком летальност при цих ушкодженнях. Найбльший ри-зик смерт псля перелому стегна виникае в перш13-6 мсяцв / становить вд 12 до 24 %. Мета. Анализ летальност пац1ент1в ¡з переломами проксимального в1дд1лу стегна у перюд перебування в стацюнар'1. Матерiали та методи. Проведено ретроспективний аналз ¡стор1й хвороби померлих ¡з переломами проксимального вддлу стегна, як були госпталзован/ у вддлення травматологи для дорослих ХарювськоI м'юько! кл1н1чноI багатопрофльно! лкарн1 № 17 з 2011 року по 9-й мсяць 2018 року. Оцнювали вк хворого, термн госптал^зацИ з моменту травми, термн вд випадку травми до початку оперативного втручання, терм1н вд травми до констатацИ смерт, вид л1кування, супутнй дагноз, когнтивний стан за оц/'нкою невропатолопв або псих1атр1в, оц1нювали ступнь операц1йного ризику за ф1зичним статусом пациента, патологоанатомчний дагноз за результатами судово-медичноI експертизи, розб'жн'ють ушнчному та патологоанатомчномудиагнозах. Результат. Проанал1зовано 18 ¡стор1й хвороби пац1ент1в, як померли в умовах л1карн1, серед них 8 пац1ент1в мали рентген-верифкован ознаки переломов вертлюговоI длянки стегна та 10 (55 %) — медюльи переломи шийки стегна. Середнй в/к становив 77 роюв. Оперативний вид лкування було проведено у 9 (50 %) постраждалих. В першу добу померло 2 (11 %) постраждалих, у перший тиждень — 3 (16 %), з першого по третй тиждень заги-нуло 8 (44 %) постраждалих та у б!льш довгий терм1н з 21-1 по 103-тю добу—5 (27 %) хворих. Оц/нку когнитивного статусу виконано у 13 (72 %) пац1ент1в. У хворих визначали коморбдний статус: у 100 % випадюв зафксовано ¡шемчну хворобу серця, ппертон1чнухворобу, серцеву недостатнсть, коронаросклероз, у 7 (38 %) виявлено цукровий дабет 2-го типу, у 2 пац1ент1в — злояксн новоутворення. Основною причиною летальност була го-стра серцева недостатнсть. У трьох померлих патологоанатомчно д1агностовано запалення легень, що не було встановлено кл1н1чно. За перод спостереження у кл1н1ку травматологИ було госпталзовано 12 227 оаб, серед них ¡з переломами проксимального вддлу стегна — 561 людина. Р1вень госптальноI летальност для вказаноI групи становить 0,15 %. Звертае на себе увагу факт несвоечасноI диагностики запалення легеневоI тканини, що пояснюемо невдалою яюстю рентгенографИ грудноI штки у лежачому положенн чи пересувни-ми рентген-апаратами. В усх померлих визначався суттевий коморбдний стан, що е предиктором усклад-неного перевгу псляоперацйного або пслятравматичного пероду. Висновки. Найбльш частою причиною госптально! летальност постраждалих¡з переломами проксимального вддлу стегна е гостра недостатнсть кровоовгу. Поеднання порушень когнитивного статусу з коморб/'дн/'стю у соматичному статус постраждало-го е значним предиктором високого ступеня операц1йного ризику. Ключовi слова: госптальна летальность; переломи проксимального вддлу стегна
Травма
Вступ
Переломи проксимального вщдшу стегна е причиною значно! кшькосп сощальних наслщыв. В першу чергу це обумовлено високим ризиком летальносп при цих ушкодженнях. Зпдно з даними лггератури, найбшьший ризик смерт шсля перелому стегна виникае в першi 3—6 мюящв i становить вщ 12 до 24 %. Ешдемюлопчш дослщження показують залежшсть
летальност постраждалих вщ виду лшування та вщ-значають прюритет оперативного засобу [2, 3]. Тому в усьому свт спешалюти з медицини виступають за поширення активно! хiрурriчноi тактики на пашен-пв iз переломами проксимального вщдшу стегна [4]. Летальшсть упродовж першого року шсля перелому в рiзних репонах становить вщ 30,8 до 35,1 % [5], причому з тих пащенпв, яш вижили, 78 % через рш
© «Травма» / «Травма» / «Trauma» («Travma»), 2018
© Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденцп: Бабалян В.О., Харшська медична академiя шслядипломноТ (KBi™, вул. Амосова, 58, м. Харш, 61176, УкраТна; e-mail: redact@i.ua For correspondence: V.O. Babalyan, Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Amosova st., 58, Kharkiv, 61176, Ukraine; e-mail: redact@i.ua
i 65 % пiсля двох рошв потребують сторонньо1 допо-моги й догляду [6]. При консервативному лшуванш переломiв дано! локатзацп, тобто при тривалому лiжковому режимi, летальнiсть сягае 25—40 % [7]. Особливо мюце займае летальнiсть постраждалих при перебуванш в стацiонарi, однак в деяких досль дженнях показники ще1 летальност коливаються вiд 0 до 14 % [8]. Таку рiзницю у кшькосп померлих можна пояснити рiзними пiдходами до обстеження та лшування постраждалих, тому необхiдно провести дослщження власного матерiалу.
Мета: аналiз летальност пацiентiв i3 переломами проксимального вщдту стегна у перiод перебування в стацюнарь
Матерiали та методи
У дослщженш виконано ретроспективний аналiз юторш хвороби померлих i3 переломами проксимального вщдшу стегна, якi були госпiталiзованi у вщдшення травматологи для дорослих Харывсько! мюько1 кшшчно1 багатопрофшьно! лiкарнi № 17 у перюд з 2011 року по 9-й мюяць 2018 року. Оцшюва-ли так показники: вiк хворого, термш госпiталiзацil вiд моменту травми, термш з випадку травми до початку оперативного втручання, термш вщ травми до констатаци смертi постраждалого, вид застосованого лiкування, супутнiй дiагноз постраждалих, коморбщ-нiсть, когнiтивний стан за оцшкою невропатологiв або психiатрiв, оцiнка ступеня операцiйного ризику за фiзичним статусом пацiента згiдно з класифша-цiею Гологорского (1982) [9] чи класифшашею ASA (American Anesthesiology Society) [9] з карти оглядiв анестезюлога перед оперативним втручанням, пато-логоанатомiчний дiагноз за результатами судово-ме-дично1 експертизи, розбiжнiсть у кшшчному та пато-логоанатомiчному дiагнозах.
Результати
Проaнaлiзовaно 18 iсторiй хвороби пащентав, якi померли в умовах лшарш Вiсiм (44 %) iз 18 пащентав мали рентген-верифiковaнi ознаки переломiв верт-люгово1 дiлянки стегна та 10 (55 %) пащенпв iз медь альними переломами шийки стегна. Десять (55 %) постраждалих — жшки, 8 (45 %) — чоловiки. Середнш вiк становив 77 роив (62—90 роив). Розподт померлих за роками подано у табл. 1.
Бтьшють хворих звертались до лшарняно1 установи своечасно. В першу добу тсля травми звернулося 13 (72 %) постраждалих, один хворий потрапив через 4 доби та двое на 8-му та 9-ту добу.
Розподт пашенпв за методом лшування наведено у табл. 2.
Ощнка ступеня операцшно-анестезюлопчного ризику та фiзичного стану постраждалого до 2012 року проводилась анестезюлогами за класифша-щею Гологорского, а пiсля 2012 року у зв'язку зi змшами в первиннiй медичнiй документацп за кла-сифiкaцiею Американсько1 асошацп анестезюлопв (American Society of Anesthesiologists — ASA). Оцшка проведена в 11 (61 %) постраждалих, 3-й стушнь за ASA та 3-й стушнь за класифшашею Гологор-ського присвоено 9 (81 %) пашентам, 2-й стушнь ризику — 2 пащентам.
Оперативний спошб л^вання було проведено у 9 (50 %) постраждалих. Оперативне втручання викону-валось у рiзний термш тсля госпiтaлiзaцil (табл. 3).
Ощнювали тривaлiсть термшу з випадку травми постраждалих до летального випадку. Так, у першу добу померло 2 (11 %) постраждалих, у перший тиждень, але не включаючи першу добу госттального перюду, — 3 (16 %), з першого по третш тиждень загинуло 8 (44 %) постраждалих та у бтьш довгий термш з 21-l по 103-тю добу померло 5 (27 %) хворих.
Таблиця 1. Розподл госп1тальних летальних випадюв за роками
PiK 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Ктькють померлих, n 4 2 1 1 2 4 2 2
Таблиця 2. Розпод'ш випадюв госптальноi летальност за методом л'1кування
Метод л^ування Блокуючий штрамедулярний остеосинтез Вщкрита репозищя з фксащею пластиною та гвинтами Однополюс-не ендопро-тезування Фксащя деротацшною шиною Скелетне витягуван-ня Закрита репози^я 3i стрижневим зовншым фiксатором
Ктькють померлих, n (%) 4 (22,2) 2 (11,1) 2 (11,1) 5 (27,8) 4 (22,2) 1 (5,6)
Таблиця 3. Терм1н дооперацйного перюду з дня госп/тал/зацп
Доба 1-ша — 2-га 3-тя — 5-та 6-9-та Понад 10-ту
Ктькють пащенлв, n 1 5 4 2
Оцшку когнiтивного статусу виконано у 13 (72 %) пащенпв за даними консультацп невропатолога чи психiатра. Так, дисциркуляторну енцефалопатш 2-3-го ст. було встановлено в 9 випадках (69 % об-стежених), один випадок делiрiю та сеншьного сла-боумства. Нормальна когштивна функцiя встановле-на у 2 пащенпв.
В ушх померлих пацiентiв реестрували коморбiдний статус. А саме у 100 % випадыв зафксовано iшемiчну хворобу серця, гшертошчну хворобу, серцеву недостатшсть, коронаросклероз. У 7 (38 %) пащентав виявлено цукровий дiабет 2-го типу, у двох фшсували злояысш новоутворення, по одному випадку мiеломно! хвороби та раку простати.
Головною причиною летальностi була гостра серцева недостатшсть, що констатована за даними судово-медичного розтину в 11 (61 %) випадках. У двох пащенпв причиною смерт була ракова ш-токсикащя, один випадок тромбоемболп легенево! артери (ТЕЛА), один випадок гострого порушення мозкового кровообiгу, один випадок гостро! нир-ково! недостатносп, два випадки атеросклерозу су-дин. У трьох померлих патологоанатомiчно дiагнос-товано запалення легень, що не було встановлено клшчно.
Загалом розбiжностей клiнiчних i патологоанато-мiчних дiагнозiв майже не було. Один випадок кль нiчного встановлення ТЕЛА не шдтвердився при розтинi.
Обговорення
Результати нашого дослiдження пiдтверджують загальну статистику про вщносно невелику кiлькiсть госштально! летальностi. За перiод спостереження у клшку травматологи було госпiталiзовано 12 227 постраждалих. Серед них iз переломами проксимального вщдшу стегна було 561 особа. Вщповщно рiвень госштально! летальностi для окреслено! гру-пи становить 0,15 %, смертшсть вiд переломiв проксимального вщдшу — 3,2 %. Звертае на себе увагу вщносно невелика ктькють померлих вiд ТЕЛА, що, на нашу думку, обумовлено сучасним протоколом профтактики цього ускладнення, прийнятого в клшщь Так само звертае увагу факт несвоечасно! дiагностики запалення легенево! тканини у трьох померлих, що ми пояснюемо невдалою яшстю рентгенографи грудно! клiтки у лежачому положен-нi чи пересувними рентген-апаратами. Полшшення якостi дiагностики запальних явищ легенево! тканини можливо при застосуванш апаратiв рентген-комп'ютерно! томографп, якими ще не обладнана клшка. В усiх померлих визначався суттевий ко-морбiдний стан, що е предиктором ускладненого перебiгу пiсляоперацiйного або шслятравматич-ного перiоду. Одночасне установлення порушень когнiтивно! функцп дозволяе вщразу вiднести цих хворих до групи значного ризику. Ми в змозi кон-статувати факт, що обстеження в першу добу та вщ-повщне оперативне втручання до 24 годин з момен-
ту травми дае значне полшшення результапв, але з огляду на невелику ктькють спостережень треба продовжити дослщження цього параметра. Тть-ки один пащент загинув у вiддiленнi при доопера-цiйному перiодi ранiше вiд першо! доби. Також ми пiдтверджуемо результати дослщження M. Maceroli (2016) про незначний рiвень госпiтально! леталь-ност у великих лiкарнях, що проводять потокове ендопротезування.
Висновки
1. Найбтьш частою причиною госштально! леталь-ностi постраждалих iз переломами проксимального вiддiлу стегна е гостра недостатшсть кровообюу.
2. Поеднання порушень когштивного статусу з ко-морбiднiстю у соматичному статуш постраждалого е значним предиктором високого ступеня операцшного ризику.
Конфлiкт штерес1в. Автор заявляе про вщсутнють конфлiкту штерешв при пiдготовцi дано! статтi.
Список л^ератури
1. Какабадзе М.Г. Переломы шейки бедра: эндопроте-зирование в остром периоде: Автореф. дис... канд. мед. наук. - М, 2005. - 70 с.
2. Баешко A.A. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии. - М, 2000. - С. 1-3.
3. Беневолевская Л.И. Остеопороз — актуальная проблема медицины // Остеопороз и остеопатии. — 1998. — № 1. - С. 4-7.
4. Войтович A.B. Оперативное лечение больных с переломами проксимального отдела бедренной кости в системе медицинской реабилитации: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - СПб, 1994. - 24 с.
5. Kurtinaitis J.1, Dadoniene J., Kvederas G, Porvaneck-as N, Butenas T. Mortality after femoral neck fractures: atwo-yearfollow-up//Medicina (Kaunas). — 2012. — Vol. 48(3). — P. 145-9.
6. Раскина Т.А., Аверкиева Ю.В. Летальность при переломах проксимального отдела бедра у лиц старшей возрастной группы г. Кемерово // Медицина в Кузбассе. -2011. - № 3. - С. 31-35.
7. Ближайшие и отдаленные исходы переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого возраста и их медико-социальные последствия (по данным многоцентрового исследования)/Л.В. Меньшикова, Н.А. Храмцова, О.Б. Ершова и др. // Остеопороз и остеопатии. — 2002. — № 1. - С. 8-11.
8. Михайлов Е.Е. Эпидемиология остеопороза и переломов в России /Е.Е. Михайлов, Л.В. Меньшикова, О.Б. Ершова // Остеопороз и остеопатии. — 2003. — Прил. — С. 44.
9. Бунятян A.A., Мизиков В.М. Анестезиология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 1104 с.
Отримано 17.10.2018 ■
Бабалян В.О.
Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина
Анализ госпитальной летальности пострадавших с переломами проксимального отдела бедра
Резюме. Актуальность. Переломы проксимального отдела бедра являются причиной значительного количества социальных последствий. В первую очередь это обусловлено высоким риском летальности при таких повреждениях. Наибольший риск смерти после перелома бедра возникает в первые 3—6 месяцев и составляет от 12 до 24 %. Цель. Анализ летальности пациентов с переломами проксимального отдела бедра в период пребывания в стационаре. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни умерших с переломами проксимального отдела бедра, которые были госпитализированы в отделение травматологии для взрослых Харьковской городской клинической многопрофильной больницы № 17 с 2011 года по 9-й месяц 2018 года. Оценивали возраст больного, сроки госпитализации с момента травмы, срок от случая травмы до начала оперативного вмешательства, срок от травмы до констатации смерти, вид лечения, сопутствующий диагноз, когнитивное состояние по оценке невропатологов или психиатров, оценивали степень операционного риска по физическому статусу пациента, патологоанатомический диагноз по результатам судебно-медицинской экспертизы, расхождения в клиническом и патологоанатомическом диагнозах. Результаты. Проанализировано 18 историй болезни пациентов, умерших в условиях больницы, среди них 8 пациентов имели рентген-верифицированные признаки переломов вертельной области бедра и 10 (55 %) — медиальные переломы шейки бедра. Средний возраст составлял 77 лет. Оперативный вид лечения был проведен у 9 (50 %) пострадавших. В первые сутки умерло 2 (11 %) пострадавших, в первую неделю — 3 (16 %), с первой по третью неделю погибло 8 (44 %)
пострадавших и в более долгий срок с 21-х по 103-и сутки — 5 (27 %) больных. Оценка когнитивного статуса выполнена у 13 (72 %) пациентов. У больных определяли коморбидный статус: в 100 % случаев зафиксирована ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность, коро-наросклероз, у 7 (38 %) выявлен сахарный диабет 2-го типа, у 2 пациентов — злокачественные новообразования. Основной причиной летальности была острая сердечная недостаточность. У трех умерших патологоанатомически диагностировано воспаление легких, которое не было установлено клинически. За период наблюдения в клинику травматологии было госпитализировано 12 227 человек, среди них с переломами проксимального отдела бедра — 561 человек. Уровень госпитальной летальности для указанной группы составляет 0,15 %. Обращает на себя внимание факт несвоевременной диагностики воспаления легочной ткани, что объясняем неудачным качеством рентгенографии грудной клетки в лежачем положении или передвижными рентген-аппаратами. У всех умерших определялось существенное коморбидное состояние, являющееся предиктором осложненного течения послеоперационного или послетравматического периода. Выводы. Наиболее частой причиной госпитальной летальности пострадавших с переломами проксимального отдела бедра является острая недостаточность кровообращения. Сочетание нарушений когнитивного статуса с коморбидностью в соматическом статусе пострадавшего является значительным предиктором высокой степени операционного риска.
Ключевые слова: госпитальная летальность; переломы проксимального отдела бедра
V.O. Babalyan
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
Analysis of hospital mortality in patients with proximal femoral fractures
Abstract. Background. Proximal femoral fracture is the cause of a significant number of social consequences. First of all, this is due to the high risk of mortality in these injuries. The greatest risk of death after a hip fracture occurs in the first 3—6 months and ranges from 12 to 24 %. The purpose was to analyze the mortality of patients with proximal femoral fractures during the period of stay in a hospital. Materials and methods. A retrospective analysis of the history of the disease of the females with proximal femoral fractures, who were hospitalized in the department of traumatology for adults of the Kharkiv Municipal Clinical Multidisciplinary Hospital No. 17 from 2011 to 9 months of 2018, was conducted. We evaluated the age of the patient, duration of hospitalization from the moment of injury, period from the trauma to the beginning of surgical intervention, period from injury to death, type of treatment, concomitant diagnosis, cognitive status according to neuropathologists or psychiatrists, the degree of surgical risk by assessing the physical status of the patient, pathoanatomical diagnosis based on the results of forensic medical examination, divergence of clinical diagnosis and pathologoana-tomical diagnosis. Results. Eighteen records of patients who died in a hospital were analyzed, of which 8 patients had X-ray signs of acetabular fracture and 10 (55 %) — medial femoral neck fracture. The average age was 77 years. Surgeries were performed in 9 (50 %) patients. On the first day, 2 (11 %) persons died, during the first
week — 3 (16 %), from the first to the third week — 8 (44 %), and in the longer period, from 21 to 103 days, — 5 (27 %) patients. The assessment of cognitive status was performed in 13 (72 %) individuals. Patients' comorbid status was determined: in 100 % of cases, isch-emic heart disease, hypertension, heart failure, coronary sclerosis were detected, in 7 cases (38 %) — diabetes mellitus type 2, and in 2 cases — malignant neoplasms. The main cause of lethality was acute heart failure. In three died patients, pneumonia was diagnosed postmortem, it was not detected clinically. During the period of observation, 12,227 patients were hospitalized in the traumatology clinic, of them the proximal femoral fractures were detected in 561 cases. The hospital mortality rate for the defined group was 0.15 %. Attention is drawn to the late diagnosis of inflammation of the pulmonary tissue, which is explained by the poor quality of chest X-ray in prone position or mobile X-ray apparatus. In all died persons, a significant comorbid state was determined, which is a predictor of the complicated course of postoperative or post-traumatic period. Conclusions. The most common cause of hospital mortality in patients with proximal femoral fractures is acute circulatory failure. The combination of cognitive impairment with comorbidity in the somatic status of the patients is a significant predictor of a high degree of surgical risk. Keywords: hospital mortality; proximal femoral proximal femoral fractures
