CC BY
314
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2019 - V. 26, № 2 - P. 25-28
УДК: 616.441 DOI: 10.24411/1609-2163-2019-16388
АНАЛИЗ АМЕРИКАНСКОЙ И ЕВРОПЕЙСКОЙ ВЕРСИИ TI-RADS-2017: ВОЗМОЖНОСТИ ВОСПРОИЗВОДИМОСТИ В КАБИНЕТЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ
А.В. БОРСУКОВ
ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, ул. Крупской, д. 28, г. Смоленск, Смоленская обл., 214019, Россия, e-mail: bor55@yandex.ru
Аннотация. В статье приведены основные положения американской коллегии радиологов новой модели стратификации риска злокачественных новообразований для очаговой патологии щитовидной железы. В форме сравнения с американской TI-RADS обсуждаются Рекомендации 2017 г. европейских экспертов по заболеваниям щитовидной железы по созданной ими модели EU-TI-RADS. В России также идет процесс создания отечественной системы TI-RADS. Основными задачами этих двух систем являются упрощение процесса стандартизации и интерпретации работы системы «врач ультразвуковой диагностики (УЗД)-эндокринолог» для уменьшения количества неоправданных пункций очагов щитовидной железы и увеличение воспроизводимости результатов ультразвукового исследования. Рассматриваются вопросы валидации этих систем для России с позиции итогов работы Российской группы по созданию RU-TI-RADS с 2013 года по настоящее время. Приведены данные ультразвуковой диагностики 5 врачами УЗД (с различным стажем работы), колебания индекса согласования Cohen's kappa соответствовали по ACR TI-RADS 0,4-0,59, по EU TI-RADS 0,53-0,78 в зависимости от стажа работы специалиста. Полученные данные подтверждают тезис о необходимости внедрения системы TI-RADS и метода ультразвуковой эластографии в работу кабинета УЗД.
Ключевые слова: ультразвуковая диагностика, щитовидная железа, TI-RADS.
Введение. В настоящее время в мировом научном сообществе идет активная дискуссия о стандартизации ультразвукового (УЗ) описания очаговой патологии щитовидной железы (ЩЖ) и выработке модели по стратификации риска злокачественных новообразований (ЗНО) ЩЖ, а также алгоритм применения тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) очагов. Так же актуальным является процесс улучшения воспроизводимости результатов УЗИ между специалистами и оптимизация работы системы «врач УЗД ^ эндокринолог». Эти процессы привели к неизбежности создания системы TI-RADS в различных модификациях для попытки решения этих задач. С 2013 года в России также создана рабочая группа под руководством профессора Фисенко Елены Полиектовны для создания RU-TI-RADS [5].
Появление в 2017 г. двух больших научных публикаций по своим версиям TI-RADS Американской ассоциации радиологов и Европейской ассоциацией было ожидаемо и укладывается в парадигму поиска оптимальной модели TI-RADS для взаимодействия специалистов лучевой диагностики и врачей клинического профиля в выявлении и лечении заболеваний щитовидной железы [8,9]. Мы уже в течение нескольких лет публикуем свои комментарии в этом направлении [1,2,4]. Вполне логичным является и желание оценить предлагаемые американские и европейские модели TI-RADS для их применимости в отечественной клинической практике.
Основным лейтмотивом создания новой версии TI-RADS американских экспертов (ACR-TI-RADS) явилось желание упростить существующие системы стратификации риска ЗНО ЩЖ, а также увеличить пороговые значения размеров узлов для рекомендации ТАБ при минимальном и умеренном риске ма-лигнизации (табл. 1). Достаточно большой объем публикации F. Tessler et посвящен обоснованию ограничения существующих классификаций и обоснованию предлагаемой модели. В результате методика классификации узлов ЩЖ основывается на УЗ-
признаках, связанных со структурой, эхогенностью, формой, контурами, эхогенными включениями; баллы начисляются за все УЗ-признаки, дополнительно начисляются баллы за наиболее «подозрительные» признаки: TR1: Доброкачественный -0 баллов, ГК2: Нет подозрения на малигнизацию -2 балла, ГЯ3: Незначительное подозрение на малигнизацию - 3 балла, ГК4: Умеренное подозрение на малигнизацию - 4-6 баллов, TR5: Серьезное подозрение на малигнизацию - 7 баллов и выше.
Комитет ACR TI-RADS также рекомендовал временные интервалы для проведения УЗИ в динамике, чем выше категория узла - тем чаще следует повторять УЗИ: TR3: Повторные УЗИ можно выполнять через 1, 3, и 5 лет, TR4: Повторные УЗИ следует выполнять через 1, 2, 3, и 5 лет, ГЯ5: Повторные УЗИ следует выполнять каждый год в течение 5 лет.
Таблица 1
Рекомендации ACR TI-RADS-2017 по алгоритму наблюдения узлов ЩЖ
Категория Рекомендации по ведению
TR1: Доброкачественные Нет необходимости ТАБ
Ш2: Нет подозрения на малигнизацию Нет необходимости ТАБ
TR3: Незначительное подозрение на малигнизацию ТАБ, если узел ? 2.5 см; наблюдение, если ? 1.5 см
TR4: Умеренное подозрение на малигнизацию ТАБ, если узел ? 1.5 см; наблюдение, если ? 1 см
Ш5: Серьезное подозрение на малигнизацию ТАБ, если узел ? 1 ст; наблюдение, если ? 0.5 ст
Американские эксперты публично выводят проблему наблюдения за мелкими очагами в ЩЖ, выявленных при УЗИ, где имеются УЗ-критерии высокой вероятности злокачественности. Что делать с данными пациентами: наблюдать? пунктировать? оперировать? Эксперты приходят к консенсусу, что оптимальной является тактика «Бдительное Ожидание» в формате новой модели ACR-TI-RADS. Комитет ACR обосновывает свою работу реакцией на не-
ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ - 2019 - Т. 26, № 2 - С. 25-28 JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2019 - V. 26, № 2 - P. 25-28
соответствие между резким ростом выявления и лечения ЗНО ЩЖ и отсутствие формального улучшения долгосрочных результатов лечения. Обращает на себя внимание четкая программа наблюдения за количеством очагов: рекомендация наблюдения не более чем 4-х очагов с максимальными баллами ACR TI-RADS. ТАБ проводится максимально в 2-х очагах с максимальными баллами, но размер не должен быть основным критерием для пункции. Главное - это УЗ-семиотика очага. Европейская система EU-TI-RADS написана для системы «врач УЗД^эндокринолог».
Все смысловые конструкции EU-TI-RADS сведены к 11 рекомендациям. Мы приводим их в авторском переводе без стилистической адаптации.
Рекомендация 1: УЗИ узлов щитовидной железы, должно включать оценку риска возникновения злокачественных новообразований на основе стратификации риска и балльной оценки. Рекомендуется использовать стандартизированную терминологию, заключение и схему алгоритма.
Уровень доказательности OOE ++; Сила рекомендации SOR класс 1.
Как видите, ничего нового или незнакомого в описании и заключении нет, однако оно четко структурировано и оптимально для повышения уровня воспроизводимости результатов УЗИ при миграции пациентов по различным медицинским учреждениям.
В EU-TI-RADS предлагается своя система категорий с указанием риска малигнизации (табл. 2).
Таблица2
Стандартизированное заключение EU-TI-RADS 2017
Рекомендация 2: Простые кисты и полностью губчатые узлы следует считать доброкачественными. ТАБ не требуется (если только в терапевтических целях, в случае симптомов компрессии). QOE ++; SOR класс 1.
Рекомендация 3: Овальные, изоэхогенные или гиперэхогенные узлы с четким, ровным контуром и
отсутствие признаков высокого риска следует учитывать, как низкий риск развития злокачественных новообразований. ТАБ обычно следует выполнять только для узлов> 20 мм. QOE ++; SOR класс 1.
Рекомендация 4: Овальные, незначительно выраженная гипоэхогенность узла с четкими, ровными контурами и без признаков высокого риска следует учитывать при промежуточном риске злокачественности. ТАБ обычно следует выполнять для узлов >15 мм. QOE ++; SOR класс 1.
Рекомендация 5: Узел, имеющий по меньшей мере 1 подозрительный УЗ признак (то есть не овальную форму, неровные края, микрокальцифи-кации или выраженную гипоэхогенность), следует рассматривать как узлы с высоким риском развития злокачественности, которая увеличивается с количеством подозрительных признаков. ТАБ следует выполнять для узлов > 10 мм. QOE ++; SOR класс 1.
Рекомендация 6: УЗ оценка лимфатических узлов рекомендуется для всех узлов щитовидной железы, но является обязательной для промежуточных и высокорисковых. В случае подозрительного лимфатического узла тиреоидного происхождения необходимо провести ТАБ лимфатического узла и ТАБ наиболее подозрительного узла/узлов щитовидной железы. QOE +++; SOR класс 1.
Рекомендация 7: Капсулярное выбухание, нарушение или граница очагом щитовидной железы указывает на экстратироидальное расширение и должно быть описано в заключении. QOE ++; SOR класс 1.
Рекомендация 8: Микрокальцификации не являются специфическими для злокачественных новообразований. Их присутствие должно быть соотнесено с другими УЗ-признаками, поддерживающими ТАБ. Истинные микрокальцификации следует отличать от других эхогенных зон, и такие узлы должны подвергаться ТАБ. Эхогенные зоны с артефактами кометного хвоста свидетельствуют о доброкачественности. QOE ++; SOR класс 2.
Рекомендация 9: Рутинный УЗ-допплер очага не рекомендуется для стратификации риска малиг-низации. QOE +; SOR класс 2.
Рекомендация 10: Эластография не должна заменять исследование в В-режиме, но ее можно использовать в качестве дополнительного инструмента для оценки узлов для ТАБ, особенно из-за его высокого QOE ++, SOR класс 2.
Рекомендация 11: Регулярное определение роста узлов с помощью УЗ щитовидной железы для прогнозирования рака не оправдано. QOE ++, SOR класс 2.
Материалы и методы исследования. На базе ПНИЛ СГМУ в 2018-2019 гг. проведено комплексное исследование 121 пациента с очаговой патологией щитовидной железы: узловой коллоидный зоб (n=87), фолликулярная В-клеточная аденома (n=29), папиллярный рак (n=5). Из них 92 женщины, 29 мужчин, средний возраст 54±9,1 лет.
Всем пациентам было проведено мультипара-метрическое УЗИ по единому протоколу: В-режим, цветовое допплеровское картирование (ЦДУ), компрессионная эластография. Исследование всех пациентов проводили 5 врачей УЗИ: 2 человека со стажем
Категория Ультразвуковые признаки Риск малигни-зации, %
Еи-ТШАББ 1: неизмененная щитовидная железа Узлы отсутствуют Нет
Еи-ТШАОБ 2: доброкачественное изменение Простая киста Губчатый узел «0
Еи-ТЖАББ 3: низкий риск Овоидный, гладкий изоэхо-генный/гиперэхогенный узел Нет высокоподозрительных признаков 2-4
Еи-ТЖАББ 4: умеренный риск Овоидный, гладкий, незначительно выраженный гипоэхо- генный узел Нет высокоподозрительных признаков 6-17
Еи-ТЖАББ 5: высокий риск По крайней мере 1 из представленных высокоподозрительных признаков: - Неправильная форма - Неправильные края - Микрокальцификаты - Выраженная гипоэхоген-ность (с солидным компонентом) 26-87
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2019 - V. 26, № 2 - P. 25-28
3-5 лет (1 группа), 3 человека со стажем >10 лет (2 группа). Всем пациентам была проведена ТАБ под УЗ-контролем с последующим цитологическим заключением по Bethesda [7]. Алгоритм применения Еи-Т1-ЕАББ-2017 представлен на рис.
По крайней мере 1 высоко подоаритвл ьи ы й приэнэи
Нсойальнап/кругуый форм Неправильные контуры Микрокэльцкфикаты Преимущественно гипоэхогеный
Высокий риск
EU-TIRADS 5 Рисю 26-87К
Узел
щитовидной железы
Her аысокаподозрьисльммх признаков
Узел < Шмм ТАБ или активное наблюдение
У л1 л > 10 мм ТЛЕ
Неэштнельмй ПОЛНОСТЬЮ ГИГ йНХПГРН hl Г* ИЛИ гиперэкогенный Анэмогечый или полностью гу&чотый
Умеренный риск EU-TIRAD5 0 Риск ММ Низкий рнск FU-TIRADS Î Дойрркачестзе ни ы й EU-TIRAD5 2 Риск =0
Узел > 15 мм TAS Узел > 20 мм ТАБ TAS при компрессии
Рис. Алгоритм применения Еи-Т1-КАЮ8-2017 для оценки риска малигнизации и принятия решения о необходимости проведения ТАБ
Все врачи УЗД делали заключение одновременно по обеим системам - ACR TI-RADS и EU TI-RADS. Все УЗИ были проведены врачами в течение 2-х дней на одном УЗ-приборе.
Алгоритм оценки УЗ-семиотики и принятие диагностического решения приводился в соответствие с положениями, предложенными в актуальности настоящей статьи. В цель данной работы не входила оценка программы применения ТАБ по программам ACR TI-RADS и EU TI-RADS.
Таблица 3
Оценка критерия согласованности (Cohen's kappa) работы врачей по TI-RADS (n=121)
Версия TI-RADS Показатели
1 группа Врачи УЗД с опытом работы 3-5 лет Cohen 's kappa Доверительный интервал 95% 2 группа Врачи УЗД с опытом работы >10 лет Cohen 's kappa Доверительный интервал 95%
ACR TI-RADS 0,40 0,33-0,48 0,59 0,51-0,71
EU TI-RADS 0,53 0,44-0,61 0,78 0,69-0,85
Статистическая обработка проводилась по программе Statistica 6.0 с оценкой критерия согласованности Cohen's kappa (СК). Значения СК от 0 до 0,2 говорят об отсутствии согласования между врачами; 0,21-0,4 - слабая согласованность; 0,41-0,6 - умеренная согласованность; 0,61-0,8 - хорошая согласованность; 0,8101,0 - полная согласованность.
Результаты и их обсуждение. Основной нашей целью была оценка уровня согласованности работы двух бригад врачей: 1 группа - имеющих малый опыт работы в УЗД (3-5 лет) и 2 группа - с большим опытом работы (более 10 лет). Основой работы врачей в кабинете УЗИ была система 2-х TI-RADS: американской и европейской. Российская система RU TI-RADS находится в процессе разработки и мы не включали ее в настоящее
исследование. С учетом цели и задач нашей научной работы программа анализа полученных результатов проводится наднозологически и поэтому мы не привели распределение отдельных заболеваний щитовидной железы по различным системам TI-RADS, отдельного выявления рака щитовидной железы и данных о ТАБ (табл. 3).
Как следует из табл. 4 американская система ACR TI-RADS показала более низкие показатели согласованности как в группе 1 (слабая согласованность), так и в группе 2 (умеренная согласованность). В УЗ-заключениях врачей по системе EU TI-RADS в группе 1 имеется умеренная согласованность, в группе 2 -хорошая согласованность. Это подтверждает подходы российской группы TI-RADS о более близкой позиции системы RU-TI-RADS с европейскими экспертами [6]. Объяснением более низких показателей согласованности Cohen's kappa является, по нашему мнению, менее четко отработаны методологические подходы в ACR TI-RADS. В этой системе присутствует большое количество субъективных терминов: «артефакты кометного хвоста», «макро-кальцификаты», «нерегулярный край», «пограничный абатмент» и т.д. Это затрудняет чтение и ограничивает скорость понимания мысли авторов, и в конечном итоге снижает эффективность работы врача УЗД.
Особо хочется остановиться на применении эластографии. Этот режим УЗИ указан в ACR TI-RADS как многообещающий, однако не включен в итоговое резюме. Европейские эксперты более четко сформулировали отношение к эластографии в положении 10 - «...ее можно использовать в качестве дополнительного инструмента».
В статье европейских авторов указано, когда точно необходимо применять эластографию, как компрессионную, так и сдвиговой волны: диаметр очагов более 30 мм, очаг с макрокальцификацией, кистозный очаг/зоны в очаге, очаг в конкременте, очаг в глубоких отделах, несколько узлов в едином конгломерате.
Таблица 4
Диагностическая информативность мультипараметрического УЗИ
Показатель информативности Режимы применения УЗИ
В-режим + ЦДК, % В-режим + ЦДК + эластография, %
Чувствительность 88,6 93,9
Специфичность 58,3 60,4
Мы более решительно относимся к применению данного метода [3]. Результаты изменения диагностической эффективности мультипараметрического УЗИ с использованием эластографии в алгоритме диагностики настоящего исследования приведены в табл. 4.
Как следует из таблицы, использование ком-
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2019 - V. 26, № 2 - P. 25-28
прессионной эластографии качественно улучшает чувствительность мультипараметрического УЗИ. Показатели специфичности улучшились незначительно, однако это все равно показывает необходимость более широкого применения эластографии в кабинетах УЗИ.
Выводы:
1. Система EU TI-RADS более воспроизводима врачами УЗД, чем ACR TI-RADS.
2. Система TI-RADS необходима для любого специалиста УЗД без учета опыта работы, т.к. унификация протокола описания УЗ-семиотики улучшает диагностическую эффективность окончательного заключения и повышает порог клинического взаимодействия системы «врач УЗД-эндокринолог».
3. Метод УЗ эластографии целесообразно включить в систему TI-RADS для улучшения чувствительности и специфичности метода.
ANALYSIS OF THE AMERICAN AND EUROPEAN VERSIONS OF TI-RADS-2017: ADAPTABILITY IN RUSSIAN
ENDOCRINOLOGY
A.V. BORSUCOV
Smolensk State Medical University, Krupskaya Str., 28, Smolensk, Smolensk region, 214019, Russia, e-mail: bor55@yandex.ru
Abstract. The article presents the main provisions of the American College of Radiologists of the malignant tumors risk stratification new model for thyroid gland focal pathology. In the form of a comparison with the American TI-RADS, the Recommendations of 2017 of European doctors on thyroid diseases on the model EU-TI-RADS are discussed. Russia is also in the process of creating a domestic TI-RADS system. The main tasks of these two systems are the simplification and standardization of the interpretation process in "ultrasound-endocrinologist" system to reduce the number of unjustified thyroid gland punctures and increase the reproducibility of ultrasound results. We are considering the validation of these systems for Russia from the standpoint of the Russian group on the creation of RU-TI-RADS work results from 2013 to the present time. Ultrasound and pathological data taken by 5 ultrasound specialists (with different work experience) corresponded to ACR TI-RADS 0.4 - 0.59, to EU TI-RADS 0.53-0.78 according to Cohen's kappa index. The obtained data confirm the thesis about the need to implement the TI-RADS system and the method of ultrasound elastography in the ultrasound cabinet work.
Keywords: ultrasound diagnostics, thyroid gland, TI-RADS.
Литература / References
1. Борсуков А.В., Андреев В.Г., Гельт Т.Д. Эластогра-фия сдвиговой волны: анализ клинических примеров (под редакцией А.В. Борсукова). Монография, 2017. 376 с. / Borsukov AV, Andreev VG, Gelt TD. Shear-wave elastography: clinical cases analyses; 2017. Russian.
2. Борсуков А.В. Быть или не быть TI-RADS: полемические заметки с Евразийского форума по раку щитовидно железы // Эндокринная хирургия. 2016. Т. 10, №3. С. 33-36 / Borsukov AV. To be or not to be TI-RADS: polemical notes from the Eurasian forum on cancer thyroid gland. Endokrinnaya hirurgiya. 2016;10(3):33-6. Russian.
3. Борсуков А.В. Комментарии и обсуждения Всемирных рекомендаций 2015 г. по эластографии щитовидной железы // Эндокринная хирургия. 2017. Т. 11, №2. С. 61-69 / Borsukov AV. Comments and discussions on the 2015 World Recommendations on Thyroid Elastography. Endocrine Surgery. 2017;11(2):61-9. Russian.
4. Борсуков А.В. Современные аспекты диагностики узлового зоба: взгляд со стороны лучевой диагностики // Эндокринная хирургия. 2015. Т. 9, №2. С. 36-38 / Borsukov AV. Modern aspects of thyroid nodules diagnostic: radial diagnostic view. Endocrine Surgery. 2015;9(2):36-8. Russian.
5. Фисенко Е.П., Борсуков А.В., Сыч Ю.П. Валидация классификации TI-RADS в России: пилотные результаты // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2018. Т.1. С. 74-82 / Fisenko EP, Borsukov AV, Sych YuP. TI-RADS classification validation in Russia: pilot results. Ultrazvukovaya I
funkcionalnaya diagnostika. 2018;1:74-82. Russian.
6. Фисенко Е.П., Сыч Ю.П. Исследование воспроизводимости и согласованности мнения врачей при работе с разными вариантами TI-RADS // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2018. №3. С. 32-40 / Fisenko EP, Sych YuP. Investigation of reproducibility and consistency of doctors opinion while working with different versions of TI-RADS. Ultrasound and functional diagnostics. 2018;3:32-40. Russian.
7. Ali S., Cibas E.S. The Bethesda System For Reporting Thyroid Cytopathology. Springler: LLC, 2010. 309 p. / Ali S, Cibas ES. The Bethesda System For Reporting Thyroid Cyto-pathology. Springler: LLC; 2010.
8. Russ G., Bonnema S.J., Erdogan M.F. European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS // Eur. Thyroid. J. 2017. Vol. 6. P. 225-237. DOI: org/10.1159/000478927 / Russ G, Bonnema SJ, Erdogan MF. European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS. Eur. Thyroid. J. 2017;6:225-37. DOI: org/10.1159/000478927.
9. Tessler F.N., Middleton W.D., Grant E.G. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee // J Am CollRadiol. 2017. №14. P. 587-595. DOI: 10.1016/j.jacr2017.01.046 / Tessler FN, Middle-ton WD, Grant EG. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. J Am CollRadiol. 2017;14:587-95. DOI: 10.1016/j.jacr2017.01.046
Библиографическая ссылка:
Борсуков А.В. Анализ американской и европейской версии TI-RADS-2017: возможности воспроизводимости в кабинете ультразвуковой диагностики // Вестник новых медицинских технологий. 2019. №2. С. 25-28. DOI: 10.24411/1609-2163-2019-16388.
Bibliographic reference:
Borsucov AV. Analiz amerikanskoy i evropeyskoy versii TI-RADS-2017: vozmozhnosti vosproizvodimosti v kabinete ul'trazvukovoy diagnostiki [analysis of the american and european versions of ti-rads-2017: adaptability in russian endocrinology]. Journal of New Medical Technologies. 2019;2:25-28. DOI: 10.24411/1609-2163-2019-16388. Russian.
