CC BY
331УДК 616.441-073.43 ББК Р415.12-439
Л .А. ТИМОФЕЕВА, Т.Н. АЛЕШИНА
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ОСНОВЕ СИСТЕМЫ TI-RADS
Ключевые слова: щитовидная железа (ЩЖ), узловые образования, мультипараметри-ческое ультразвуковое исследование, система TI-RADS, тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ).
Целью работы является оценка эффективности применения ультразвуковой классификации TI-RADS при формировании диагностической тактики в отношении пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы. Всем пациентам было проведено УЗИ с использованием современных методик и технологий по стандартному протоколу исследования щитовидной железы. Затем была произведена дифференцировка узловых образований щитовидной железы пациентов по системе TI-RADS. По результатам данных исследования, из общего количества пациентов (2076) 1011 были отнесены к категории TI-RADS 2 (48,7%), 310 - TI-RADS 3 (14,93%), 473 - TI-RADS 4а (22,78%), 116 - TI-RADS 4b (5,59%), 166 - TI-RADS 5 (8,0%). В зависимости от поставленной категории TI-RADS и с учетом рекомендаций Американской коллегии радиологов, комитета по TI-RADS (ACR TI-RADS) 584 пациентам была проведена ТАБ, в результате в 296 случаях был выявлен рак ЩЖ. Применение классификации TI-RADS в диагностике узловых образований ЩЖ привело к увеличению чувствительности УЗИ до 95%, специфичности - до 90,1%, диагностической точности - до 91%. Использование классификации TI-RADS практикующими специалистами при дифференцировке узловых образований щитовидной железы позволит распознавать наиболее клинически значимые объемные образования ЩЖ и четко определять показания для проведения ТАБ.
L. TIMOFEEVA, T. ALESHINA DIAGNOSTIC TACTICS WITH PALPABLE THYROID ABNORMALITIES
BASED ON TI-RADS SYSTEM
Key words: thyroid gland, palpable abnormalities, multi-parametric ultrasonic examination, TI-RADS system, fine-needle aspiration biopsy.
The purpose of this work is evaluation of effectiveness in using TI-RADS ultrasonic classification when generating diagnostic tactics in patients with palpable thyroid abnormalities. All patients had ultrasound examination performed using modern methods and technologies by standard protocol of thyroid gland examination. After that differentiation of palpable thyroid abnormalities by TI-RADS system was carried out. By examination data results, out of total number (2076) 1011 patients were classified as TI-RADS 2 (48,7%), 310 patients - as TI-RADS 3 (14,93%), 473 patients - as TI-RADS 4а (22,78%), 116 patients - as TI-RADS 4b (5,59%), 166 patients - as TI-RADS 5 (8,0%). Depending on attributed TI-RADS category and taking into account recommendations given by TI-RADS Committee of the American College of Radiology (ACR TI-RADS), FNAB was carried out in 584 patients, of which in 296 cases thyroid cancer was identified. Application of TI-RADS classification in diagnosis of palpable thyroid abnormalities led to increased sensitivity to 95%, specificity to 90,1%, diagnostic accuracy up to 91%. Using TI-RADS classification by practitioners will give the opportunity to recognize the most clinically significant mass thyroid lesions and clearly determine indications for FNAB performing.
В последние годы отмечается неуклонный рост количества пациентов с новообразованиями щитовидной железы (ЩЖ) в целом по миру. Примерно у трети взрослого населения при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) обнаруживаются узловые поражения щЖ [1, 2], причем около 10% из них являются злокачественными [2, 9]. Поэтому клиническая значимость узловых образований ЩЖ основывается прежде всего на необходимости получения надежных критериев риска злокачественности, наличие которых во многом определяет дальнейшую тактику ведения пациентов.
Мультипараметрическое УЗИ является основным методом выявления узловых образований ЩЖ [6, 8, 12]. Но в настоящее время нет единой системы классификации выявленных узлов и единой терминологии данных, на основе которых можно было бы оценить вероятность злокачественности образований и определить тактику их дальнейшего ведения [5, 7]. Система TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) для стандартизации результатов ультразвукового исследования, предложенная E. Horvath и соавт. в 2009 г. и модифицированная J.Y. Kwak и соавт. в 2011 г., дала новые возможности в выявлении риска злокачественности узлов ЩЖ [11, 12].
В марте 2017 г. Американской коллегией радиологов (ACR), комитетом по TI-RADS была опубликована новая модель стратификации рисков для узлов ЩЖ, согласно которой начисляются баллы за все ультразвуковые признаки ма-лигнизации узлов и выставляются категории TI-RADS с последующей рекомендацией к проведению тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) [13].
Целью нашего исследования являлась оценка эффективности применения классификации TI-RADS при формировании диагностической тактики в отношении пациентов с узловыми образованиями ЩЖ.
Материалы и методы исследования. Работа основана на результатах анализа протоколов ультразвукового сканирования 2076 пациентов основной группы (N1) и 100 пациентов контрольной группы (N2).
Основную группу (N1 = 2076) составили пациенты, обратившиеся за медицинской помощью по поводу узловых образований ЩЖ в Автономное учреждение «Республиканский клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Чувашской Республики с 2012 г. по 2017 г. Возраст пациентов варьировал от 18 до 85 лет (средний возраст 53,7±12,3 года). Среди них женщин было 1654 (79,9%), мужчин - 422 (20,1%).
Контрольную группу (N2 = 100) составили пациенты с неизмененной ЩЖ.
Всем пациентам основной (N1) и контрольной (N2) групп было проведено мультипараметрическое УЗИ на ультразвуковом аппарате Aplio XG (Toshiba, Япония) с линейным датчиком с частотой сканирования 7-12 МГц с использованием современных методик и технологий по стандартному протоколу исследования ЩЖ. Оценивались состояние паренхимы каждой доли и перешейка отдельно, наличие узловых образований в В-режиме (положение, форма, размеры, контуры, эхогенность, эхоструктура, наличие кальцинатов и жидкостных включений) и в режимах ЦДК и ЭДК (васкуляризация), состояние региональных лимфатических узлов и окружающих тканей и органов. Затем была произведена дифференцировка узловых образований щитовидной железы по системе TI-RADS с учетом рекомендаций комитета по TI-RADS Американской коллегии радиологов (март 2017 г.).
Классификация узлов щитовидной железы по шкале TI-RADS основывается на концепции маммографической рентгенологической шкалы BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) [3, 4, 10].
Основные ультразвуковые признаки злокачественности узловых образований ЩЖ, которые учитывались в наших исследованиях, были следующие: неровность и нечеткость контура узла (инвазивный рост); преобладание в размерах высоты узла над длиной (по отношению к датчику в поперечном срезе); выраженная гипоэхогенность ткани узловых образований; наличие в нем микрокальцинатов; полностью солидное строение узла и/или высокий индекс жесткости при эластографии. За каждый признак выставлялись баллы и по сумме баллов определялись категории TI-RADS (рис. 1) [13].
ЭХОСТРУКТУРА
(выбрать одно)
кистозная 0 баллов или почти полностью кистозная
губчатая 0 баллов
смешанная 1 балл солидно-кистозная
солидная 2 балла или почти полностью солидная
ЭХОГЕННОСТЬ
(выбрать одно)
анэхогенная 0 баллов
гипер- 1 балла или изоэхогенная
гипо- 2 балла эхогенная
выраженно 3 балла гипоэхогенная
ВКЛЮЧЕНИЯ
(выбрать все, что подходит)
нет или 0 баллов
большие артефакты типа «хвост кометы»
макро- 1 балл кальцинаты
перифери- 2 балла ческое обызвествление
микро- 3 балла кальцинаты
Сумма баллов из каждого столбца для определения степени по шкале TI-RADS
0 баллов 2 балла 3 балла 4-6 баллов 7 баллов
TR1 TR2 TR3 TR4 TR5
Рис. 1. Характеристика УЗ-признаков злокачественности узлов ЩЖ с учетом рекомендации ACR TI-RADS, баллы
Категория TI-RADS 1 (0 баллов) соответствовала случаям с неизмененной ЩЖ, TI-RADS 2 (2 балла) - с доброкачественными изменениями (риск малиг-низации 0%), TI-RADS 3 (3 балла) - с вероятно доброкачественными изменениями (риск малигнизации 0,25%), TI-RADS 4а (4-5 баллов) - с подозрительными изменениями (низкий риск злокачественности - 6%), TI-RADS 4b (5-6 баллов) - с подозрительными изменениями (высокий риск злокачественности -69%), TI-RADS 5 (7 баллов) - с изменениями, характерными для карциномы (в 100% злокачественный узел).
При проведении диагностических исследований соблюдались все принципы добровольности, информированности и конфиденциальности согласно закону «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (Указ Президента РФ от 24.12.1993 г. № 2288), Федеральному закону РФ № 323-ФЗ от 21.10.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».
Результаты обрабатывались стандартными статистическими методами. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. При анализе протоколов мультипараметрического УЗИ 2076 пациентов основной группы (N1) распределялись по категориям TI-RADS.
К категории TI-RADS 1 отнесены пациенты контрольной группы (N2 = 100) с неизмененной ЩЖ нормальной эхогенности без узловых образований.
У пациентов категории TI-RADS 2 чаще всего встречались коллоидные и губчатые кисты, кисты с пристеночным компонентом (доброкачественные образования - 2 балла). При TI-RADS 3 определялись изо- или гиперэхогенные
узлы с эксцентрично расположенными анэхогенными включениями (отсутствие признаков злокачественности - 3 балла). Категория Т1-РАРБ 4а характеризовалась наличием одного признака злокачественности, чаще всего наличием гипоэхогенной структуры узла (4-5 баллов); Т1-РАРБ 4Ь - двух признаков и более, но без регионарной лимфаденопатии (5-6 баллов); Т1-РАРБ 5 - наличием трех и более признаков или при выявленном метастатическом поражении регионарных лимфоузлов (7 баллов) (рис. 2-6).
Рис. 2. Т1-РАРБ 2 анэхогенное образование правильной формы с ровными и четкими контурами, простая киста
У * I 7 ^Г^Г' дНЦ|У -.щ-^рУ) Дркт^ Ъ" •.. '"Д.1
Рис. 3. Т1-РАРБ 3 изоэхогенное образование правильной формы с ровными четкими контурами
Рис. 4. Т1-РАРБ 4а умеренно гипоэхогенный солидный узел овальной формы с ровными и четкими контурами
а б
Рис. 5. Т1-РАРБ 4Ь:
а - умеренно гипоэхогенный солидный узел овальной формы, высота > длины; б - гипоэхогенный солидный узел овальной формы с наличием микрокальцинатов
Рис. 6. Т1-РАРБ 5:
а - гипоэхогенный солидный узел овальной формы с неровными нечеткими контурами неоднородной структуры, высота > длины; б - гипоэхогенный солидный узел овальной формы с наличием микрокальцинатов
По результатам наших данных, из общего количества пациентов основной группы (Ы1 = 2076) 1011 отнесены к категории Т1-РАРБ 2 (48,7%, р < 0,05), 310 - к Т1-РАРБ 3 (14,93%, р < 0,05), 473 - Т1-РАРБ 4а (22,78%, р < 0,05), 116 -Т1-РАРБ 4Ь (5,59%, р < 0,05), 166 - Т1-РАРБ 5 (8,0%, р < 0,05) (рис. 7).
Т^ЛРБ 5
Рис. 7. Распределение пациентов по системе Т1-РАРБ
В наших исследованиях применение классификации Т1-РАРБ в диагностике узловых образований ЩЖ привело к увеличению чувствительности до 95%, специфичности - до 90,1%, диагностической точности - до 91%.
В зависимости от поставленной категории Т1-РАРБ и с учетом рекомендаций АСР Т1-РАРБ (март 2017 г.) ТАБ была проведена 584 пациентам, в результате в 296 случаях был выявлен рак ЩЖ (таблица).
Результаты выполнения ТАБ с учетом категории И-РАйв и рекомендаций АСР И-РАйв
Категории Т1-РАйв Количество пациентов Рекомендации АСР П-РАйв по проведению ТАБ Количество выполненных ТАБ Количество выявленных случаев рака ЩЖ
Т1-РАРБ 1 контрольная группа (N2) 100 без ТАБ 0 0
Т1-РАРБ 2 1011 без ТАБ 0 0
Т1-РАРБ 3 310 > 1,5 см наблюдение > 2,5 см ТАБ 105 6
Т1-РАРБ 4а 473 > 1,0 см наблюдение > 1,5 см ТАБ 203 24
Т1-РАРБ 4Ь 116 > 1,0 см наблюдение > 1,5 см ТАБ 110 106
Т1-РАРБ 5 166 > 0,5 см наблюдение > 1,5 см ТАБ 166 160
Итого 2176 584 296
Пациентам группы Т1-РАРБ 1 и Т1-РАРБ 2 ТАБ не проводилось в соответствии рекомендациям АСР Т1-РАРБ.
Пациентам категории Т1-РАРБ 3 ТАБ рекомендуется при размере узлов более 2,5 см. Из 105 проведенных ТАБ в 5,7% (6) случаев был выявлен рак ЩЖ.
Пациентам категории Т1-РАРБ 4а и Т1-РАрБ 4Ь биопсия рекомендуется при размере узлов более 1,5 см. При Т1-РАРБ 4а ТАБ проведена 203, из них в 11,8% (24) случаев был подтвержден рак ЩЖ. При Т1-РАРБ 4Ь ТАБ проведена 110 пациентам, из них в 96,4% (106) случаев был подтвержден рак ЩЖ.
Пациентам категории Т1-РАРБ 5 ТАБ рекомендуется при размере узлов более 1,5 см. Из 166 проведенных биопсий в 96,4% (160) случаев был выявлен рак ЩЖ.
Если у пациента в анамнезе наличие облучения ЩЖ, операций по поводу рака ЩЖ, семейного анамнеза по синдрому множественной эндокринной неоплазии (МЭН) или повышение уровня кальцитонина до 100 пг/мл и выше (приравнивается к Т1-РАРБ 5), то пунктируются все подозрительные узлы вне зависимости от размеров.
Выводы. 1. Применение классификации Т1-РАРБ при анализе узловых образований ЩЖ привело к повышению чувствительности, специфичности и диагностической точности ультразвукового исследования.
2. Внедрение ультразвуковой классификации по системе Т1-РАРБ в алгоритм ранней лучевой диагностики онкопатологии ЩЖ является перспективной методикой стратификации риска.
3. Использование классификации Т1-РАРБ практикующими специалистами позволит распознавать наиболее клинически значимые объемные образования ЩЖ и четко определить показания для проведения ТАБ .
Литературы
1. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. 3-е изд. СПб.: Питер, 2006. 368 с.
2. Дедов И.И. Российские клинические рекомендации. Эндокринология / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 592 с.
3. Заболотская Н.В., Заболотский В.С. Новые технологии в ультразвуковой маммографии. М.: СТРОМ, 2010. 256 с.
4. Мальчугина Е.Л., Диомидова В.Н. Система BI-RADS в радиоизотопной диагностике рака молочной железы методом планарной маммосцинтиграфии с применением компактного детектора // Медицинский альманах. 2014. № 1(31). С. 108-112.
5. Рак щитовидной железы: классификация US TI-RADS, ультразвуковая качественная и количественная эластография, контрастный ультразвук / А.Н. Сенча, М.С. Могутов, Ю.Н. Па-трунов и др. // Невский радиологический форум-2015: сб. науч. тр. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2015. С. 605-608.
6. Сенча А.Н. Ультразвуковая диагностика поверхностно расположенных органов. М.: Ви-дар-М, 2015. 512 с.
7. Тимофеева Л.А., Алешина Т.Н. Применение системы TI-RADS в дифференциальной диагностике рака щитовидной железы в Чувашской Республике // Казанский медицинский журнал. 2017. Т. 98, № 4. С. 632-636.
8. Тимофеева Л.А., Диомидова В.Н., Воропаева Л.А., Быкова А.В., Алешина Т.Н. Сравнение диагностической ценности лучевых методов визуализации при узловых образованиях щитовидной железы // Медицинский альманах. 2012. № 4 (23). С. 120-123.
9. Усовик О.А., Подвязников С.О., Шолохов В.Н. Возможности дооперационной диагностики непальпируемого рака щитовидной железы // Сибирский онкологический вестник. 2010. № 4. С. 15-19.
10. Фисенко Е.П. Применение классификации BI-RADS при ультразвуковом скрининге рака молочной железы. М.: Фирма СТРОМ, 2013. 32 с.
11. Fernández Sánchez J. TI-RADS classification of thyroid nodules based on a score modified according to ultrasound criteria for malignancy. Rev. Argent. Radiol., 2014, vol. 78(3), pp. 138-148.
12. Horvath E, Majlis S, Rossi R. et al. An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2009; 94(5): 1748-1751.
13. Tessler F.N., Middleton W.D., Grant E.G., Hoang J.K. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. Journal of the American College of Radiology, 2017, May, vol. 14(5), pp. 587-595. doi: 10.1016/j.jacr.2017.01.046.
References
1. Valdina E.A. Zabolevaniya shchitovidnoi zhelezy. 3-e izd. [Diseases of the thyroid gland. 3rd ed]. St. Petersburg, Piter Publ., 2006, 368 p.
2. Dedov I.I. Rossiiskie klinicheskie rekomendatsii. Endokrinologiya [Russian Clinical Recommendations. Endocrinology]. Moscow, GEOTAR-Media Publ., 2016, 592 p.
3. Zabolotskaya N.V., Zabolotskii V.S. Novye tekhnologii v ul'trazvukovoi mammografii [New technologies in ultrasonic mammography]. Moscow, STROM Publ., 2010, 256 p.
4. Malchugina E.L., Diomidova V.N. Sistema BI-RADS v radioizotopnoi diagnostike raka molochnoi zhelezy metodom planarnoi mammostsintigrafii s primeneniem kompaktnogo detektora [The BIRADS system in the radioisotope diagnostics of breast cancer by the planar mammoscintigraphy method with the use of compact detector]. Meditsinskii al'manakh [Medical Almanac], 2014, no. 1(31), pp. 108-112.
5. Sencha A.N., Mogutov M.S., Patrunov Yu.N. et al. Rak shchitovidnoi zhelezy: klassifikatsiya US TI-RADS, ul'trazvukovaya kachestvennaya i kolichestvennaya elastografiya, kontrastnyi ul'trazvuk [Thyroid cancer: classification US TI-RADS, ultrasound qualitative and quantitative elastography, contrast ultrasound]. Nevskii radiologichesii forum-2015: sb. nauch. tr. [Radiological forum on the Neva]. St. Petersburg, ELBI-SPb Publ., 2015, pp. 605-608.
6. Sencha A.N. Ul'trazvukovaya diagnostika poverkhnostno raspolozhennykh organov [Ultrasound diagnosis of superficial organs]. Moscow, Vidar-M Publ., 2015, 512 p.
7. Timofeeva L.A., Aleshina T.N. Primenenie sistemy TI-RADS v differentsial'noi diagnostike raka shchitovidnoi zhelezy v Chuvashskoi Respublike [Use of TI-RADS system in differential diagnosis of thyroid cancer]. Kazanskii meditsinskii zhurnal [Kazan medical journal], 2017, vol. 98, no. 4, pp. 632-636.
8. Timofeeva L.A., Diomidova V.N., Voropaeva L.A., Bykova A.V., Aleshina T.N. Sravnenie diagnosticheskoi tsennosti luchevykh metodov vizualizatsii pri uzlovykh obrazovaniyakh shchitovidnoi zhelezy [The comparative assessment of diagnostic value of imaging radiological methods in case of
nodal formations of thyroid gland]. Meditsinskii al'manakh [Medical Almanac], 2012, vol. 4(23), pp. 120-123.
9. Usovik O.A., Podvyaznikov S.O., Sholokhov V.N. Vozmozhnosti dooperatsionnoi diagnostiki nepal'piruemogo raka shchitovidnoi zhelezy [Potentilas of preoperative diagnostics of unpalpated thyroid cancer]. Sibirskii onkologicheskii vestnik [Siberian journal of oncology], 2010, no. 4, pp. 15-19.
10. Fisenko E.P. Primenenie klassifikatsii BI-RADS pri ul'trazvukovom skrininge raka molochnoi zhelezy [Application of the BI-RADS classification for ultrasonic breast cancer screening]. Moscow, STROM Publ., 2013, 32 p.
ТИМОФЕЕВА ЛЮБОВЬ АНАТОЛИЕВНА - кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом лучевой диагностики, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары (adabai@mail.ru).
TIMOFEEVA LYUBOV - Candidate of Medical Sciences, Assistant Professor, Department of Propedeutics of Internal Diseases with a Course of Radiation Diagnostics, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.
АЛЕШИНА ТАТЬЯНА НИКОЛАЕВНА - ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом лучевой диагностики, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары (brunetka08-87@mail.ru).
ALESHINA TATYANA - Assistant Lecturer, Department of Propedeutics of Internal Diseases with a Course of Radiation Diagnostics, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.
