CC BY
58Быть или не быть TI-RADS: полемические заметки с Евразийского форума...
Борсуков А.В.
Быть или не быть TI-RADS: полемические заметки с Евразийского форума по раку щитовидной железы
Борсуков А.В.
ФГБОУ ВО Смоленский государственный медицинский университет, Смоленск, Россия
Приведены тезисы обсуждения экспертами проблемы ультразвуковой диагностики рака щитовидной железы в формате TI-RADS и цитологических заключений по классификации Bethesda на Евразийском форуме по раку щитовидной железы.
Ключевые слова: ультразвуковая диагностика, TI-RADS.
TI-RADS: to be or not to be. Polemic notes from the Eurasian Forum on thyroid cancer
Borsukov A.V.
Smolensk State Medical University, Smolensk, Russian Federation
Experts discussing about problems of ultrasound diagnostics of thyroid cancer in the format of TI-RADS and cytological Bethesda classification results at the Eurasian Forum of thyroid cancer are presented. Key words: ultrasound diagnostics, TI-RADS.
Начало октября 2016 г. выдалось очень насыщенным для хирургической эндокринологии. 1-3 октября в Новой Москве на базе санатория "Красная Пахра" проходил российский этап IV Всемирного турне ведущих специалистов Международной федерации обществ по онкологии головы и шеи в рамках Глобальной программы повышения квалификации врачей. Приехали гранды мировой величины, такие как Jatrin P. Shah, Ashok R. Shaha, Claudio R. Cernea, Carol Bradford, Nancy Lee, Lisa Lisitra. Представительной выглядела и делегация из России: академик РАН Поляков В.Г., член-корр. РАН Решетов И.В., профессора и д.м.н.: Шевченко С.П., Кондратьева Т.Т., Ванушко В.Э., Абросимов А.Д., Сельчук В.Д., Александров Ю.К., Бржезовский В.Ж., Фисенко Е.П., Иванов Р.В., Крылов В.В., Паршин В.С., Романчишин А.Р., Шолохов В.Н. и многие другие.
Главным организатором мероприятия был основатель и директор Евразийской федерации онкологии Субраманиан Сомасун-даран, за что ему огромное спасибо!
В рамках глобального турне специалистов по онкологическим заболеваниям головы и шеи проходил Евразийский форум по раку щитовидной железы. Среди большого количества крайне интересных научных секций для меня, как специалиста по лучевой диагностике, наиболее важна была панельная дискуссия экспертов по вопросам онковизуализации заболеваний щитовидной железы. Публикуя краткие заметки о мультидисциплинарной дискуссии между хирургами, эндокринологами, патоморфо-логами/цитологами и врачами-диагностами, я хотел бы перенести эту дискуссию на страницы журнала "Эндокринная хирургия". Затрагивалось много проблем, но хотелось бы заострить внимание на одной: быть или не быть ультразвуковой стандартизированной классификации Т1-ЯДОБ. Чтобы было понятнее, от чего эксперты отталкивались, приведу наиболее распространенную систему Т1-ЯДОБ в удобном табличном формате (табл. 1).
Подозрительные признаки оценивают только в солидных очагах:
Таблица 1. Классификационные типы узловых образований щитовидной железы по Т1-ЯДОБ, 2009-2016 гг
Тип по TI-RADS Оценка Риск рака ЩЖ
TI-RADS 1 Неизмененная ткань щитовидной железы 0-4%
TI-RADS 2 Простая киста, "губчатый" узел, "шахматная доска", изолированные макрокальцинаты, подострый тиреоидит 0-4%
TI-RADS 3 Гиперэхогенные и изоэхогенные узлы без высокоподозрительных признаков <5%
TI-RADS 4а Промежуточно-подозрительные изменения (1 подозрительный признак) 5-10%
TI-RADS 4b Промежуточно-подозрительные изменения (2 признака без лимфаденопатии регионарных лимфатических узлов) 10-80%
TI-RADS 4c Подозрительные изменения (3-4 признака) 10-80%
TI-RADS 5 Высокая вероятность рака (5 признаков и/или лимфаденопатия регионарных лимфатических узлов) >80%
TI-RADS 6 Цитологически подтвержденный рак >95%
• гипоэхогенная структура очага;
• неровный, нечеткий или полициклический контур очага;
• точечные гиперэхогенные включения по типу микрокальцинатов;
• вертикальная ориентация очага;
• гиперваскуляризация, неоднородная васкуляризация очага (обсуждается);
• жесткий тип очага по соноэластогра-фии (обсуждается).
Мы сделали попытку систематизировать доводы "за" и "против" применения системы TI-RADS (табл. 2).
Однако дискуссия быстро вышла за рамки только этих вопросов. Вначале для всех экспертов профессором Ю.К. Александровым (Медицинский университет, Ярославль) была продемонстрирована короткая презентация о диагностических возможностях
Таблица 2. TI-RADS: pro et contra
Pro
• Повышение индекса кооперативности внутри специалистов лучевой диагностики
(УЗИ - MCKT - МРТ - радионуклидные методы)
• Стандартизация результатов ультразвукового мониторинга (до- и послеоперационные этапы)
• Воспроизводимость методики для врачей ультразвуковой диагностики (одинаковая интерпретация ультразвуковой семиотики)
• Преемственность этапов диагностики "поликлиника о стационар"
• Повышение КПД предоперационного консилиума: радиолог=хирург
• Снижение страховых рисков
систем Т1-ЯДОБ и ВеШеэЬа. Юрий Константинович наглядно показал их взаимосвязь с более ранним выявлением рака щитовидной железы. Им был высказан тезис о том, что система Т1-ЯДОБ нужна и создана в первую очередь для эндокринологов. Это позволит сократить время обследования врачом пациента и даст возможность эндокринологу провести анализ не только клинических, но и инструментальных данных. Интерес экспертов вызвала серия слайдов, где Ю.К. Александров продемонстрировал результаты психологического опроса эндокринологов, указав на резкий дефицит времени для осмысления результатов визуализирующих методик обследования щитовидной железы.
Оппонентом Ю.К. Александрова выступила профессор Елена Полиектовна Фисенко
Contra
• Стандартизация процесса ^ ограничение диагностической "свободы" радиолога
• Упрощение различных нозологических форм/ вариантов заболевания
• Необходимость изменения диагностического мышления врача
• Погоня за мировыми тенденциями в радиологии
Быть или не быть TI-RADS: полемические заметки с Евразийского форума..
Борсуков А.В.
(РНЦХ, Москва). Она заявила, что система Т1-ЯДОБ в первую очередь ориентирована на врачей ультразвуковой диагностики для возможности улучшения кооперации среди специалистов различных ЛПУ. Она сообщила, что создана рабочая группа по адаптации системы Т1-ЯДОБ для России с разработкой градаций ультразвуковых признаков, позволяющих уточнить показания к биопсии и сроки мониторинга не только узлового зоба и рака щитовидной железы, но и очагов <10 мм в щитовидной железе без клинических проявлений.
Ведущий специалист по патоморфоло-гии/цитологии Татьяна Тихоновна Кондратьева (ОНЦ, Москва) выступила с тезисом о необходимости мультидисциплинарного взаимодействия на платформе Т1-ЯДОБ -ВеШеэЬа. Кооперация различных специалистов требует стандартизации как диагностических, так и морфологических подходов. Татьяна Тихоновна указала на недостатки системы цитологических заключений ВеШеэЬа в виде нечетких формулировок по тактике при категориях 3-4, однако как эксперт она утверждает: необходима единая система подготовки к описанию цитологического предоперационного материала.
Представитель Медицинского радиологического научно-исследовательского центра им. А.Ф. Цыба Петр Иванович Гарбузов указал на значимость новых технологий в визуализации заболеваний щитовидной железы, особенно с учетом патоморфоло-гических изменений патологических зон на фоне лечения радионуклидами.
Яркой страницей дискуссии стало выступление профессора Владимира Эдуардовича Ванушко (Эндокринологический научный центр, Москва). Его главный постулат: все диагностические средства в дифференциальной диагностике заболеваний щитовидной железы, включая рак щитовидной железы, должны стать понятной всем технологией. Эта технология должна предусматривать четкую преемственность в этапах диагностики (от первичной до уточняющей); в сроках мониторинга (до- и постоперативных этапах, единых правилах оценки цитологических данных). Владимиром Эдуардовичем была высказана мысль о низкой воспроизводимо-
сти УЗИ и достаточно большом количестве ложноположительных и ложноотрицатель-ных результатов. Вопросов к В.Э. Ванушко было много, так как он представлял авторскую группу Общероссийских рекомендаций по узловому зобу у взрослых (редакция 2015-2016 гг.). На вопрос, почему система В1-ЯДОБ не включена в рекомендации, В.Э. Ванушко ответил, что все ультразвуковые признаки, представленные в этой системе, приведены в рекомендациях, однако пока отсутствует единый подход среди врачей лучевой диагностики и эндокринологов о формате самой системы Т1-ЯДОБ в России. Поэтому включать систему Т1-ЯДОБ в общероссийский документ, регламентирующий работу врачей всех специальностей по узловому зобу, преждевременно.
Своеобразной второй дискуссионной площадкой по Т1-ЯДОБ стал семинар по он-ковизуализации в рамках того же форума по раку щитовидной железы с привлечением большого количества экспертов по ультразвуковой и лучевой диагностике.
Профессор Алексей Васильевич Борсуков (СГМУ, Смоленск) привел основные требования к протоколу УЗИ щитовидной железы и регионарных лимфоузлов, предъявляемые к врачам в Общероссийских рекомендациях по узловому зобу 2015-2016 гг. Докладчиком было указано, что новые методы УЗИ - эластография, эхоконтраст еще не находят должного отклика у радиологов. Ответственность за это лежит и на нас - врачах лучевой диагностики, так как площадок, где встречаются эндокринологи и специалисты по визуализации, недостаточно.
Профессор Владимир Николаевич Шолохов (ОНЦ, Москва) остановился на статистике рака щитовидной железы, диапазоне диагностических возможностей новых ультразвуковых методик. Он подчеркнул, что проблема воспроизводимости УЗИ важна не только для врачей-клиницистов, но и для самих специалистов лучевой диагностики. У нас мало общепризнанных консенсусных критериев оценки изображения. Точнее, даже не столько общепризнанных, сколько общеприменимых критериев с унификацией заключений.
Доктор Екатерина Николаевна Лебедева (Медицинский центр "Медика Менте", Мос-
ковская область) и Иван Александрович Тимашков (СГМУ, Смоленск) на клинических примерах ознакомили аудиторию с трудностями УЗИ и новыми возможностями метода ультразвуковой диагностики в оценке эффективности малоинвазивного лечения узлового зоба.
Таким образом, вырисовывается общая картина крайней необходимости единого мультидисциплинарного информационного поля, где приводятся доводы pro и contra относительно диагностических подходов к патологии щитовидной железы. Важна аргументированная критика точек зрения с поиском компромиссного решения, которое направлено на одно - совершенствование диагностики и лечения пациентов. Первым шагом Евразийского форума по раку щитовидной железы стало создание рабочей группы по совершенствованию системы TI-RADS и ее валидации к российским реали-
ям. Координатором рабочей группы является профессор Е.П. Фисенко (РНЦХ, Москва). Надеемся, что работа консультативной группы будет продуктивной и в 2017 г. начнется общественное обсуждение рабочей версии RU TI-RADS.
Sapienti sat...
Список литературы
1. Horvath E, Majlis S, Rossi R, et al. An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(5): 1748-1751. doi: 10.1210/jc.2008-1724.
2. Kwak JY, Han KH, Yoon JH, et al. Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules: a step in establishing better stratification of cancer risk. Radiology. 2011;260(3):892-899. doi: 10.1148/radiol.11110206.
3. Russ G. Thyroid Imaging and Reporting Database System. 2013.
4. Thyroid image reporting and database system [Internet]. 2016. Available at URL: http://www.ti-rads.com Access on 27.05.2016.
Борсуков Алексей Васильевич - д.м.н., профессор, директор Проблемной научно-исследовательской лаборатории "Диагностические исследования и малоинвазивные технологии" ФГБОУ ВО Смоленский государственный медицинский университет МЗ РФ.
^^ Борсуков Алексей Васильевич - E-mail: bor55@yandex.ru
