CC BY
62
DOI: 10.15690/ОПОО.У511.1862
Н.С. Грачёв, Е.В. Феоктистова, И.Н. Ворожцов, Н.В. Бабаскина, Е.Ю. Яременко, Д.И. Шубин
Национальный научно-практический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачёва, Москва, Российская Федерация
Преимущество использования системы ACR TI-RADS как метода первой линии диагностики новообразований щитовидной
железы в педиатрической практике: результаты ретроспективного исследования
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ), являясь «золотым стандартом» предоперационной диагностики, тем не менее имеет ряд недостатков в качестве метода первой линии верификации морфологической природы образований щитовидной железы. Цель исследования — оценить эффективность применения системы ACR TI-RADS как метода первой линии предоперационной диагностики для раннего выявления злокачественных новообразований (ЗНО) щитовидной железы в педиатрической практике. Методы. Ретроспективно на основе анализа данных медицинских карт оценивались заключения ТАБ и ACR TI-RADS 70 пациентов, находившихся на обследовании и лечении в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачёва с января 2012 по август 2017 г. ТАБ была проведена 70% (49/70) пациентов, повторная — 43% (30/70). Протоколы ультразвукового исследования всех пациентов были интерпретированы согласно ACR TI-RADS двумя независимыми экспертами. Затем был выполнен анализ кон-кордации оценок экспертов и достоверности методов предоперационной диагностики. Результаты. Согласно плановым гистологическим заключениям, ЗНО у детей и подростков развивались на фоне других заболеваний щитовидной железы в 17% (12/70) случаев, а доброкачественные новообразования — в 29% (20/70), что затрудняло проведение ТАБ. Была выявлена статистически значимая вероятность наличия ЗНО при размере новообразования <10 мм ф=0,001), при этом инвазивный рост новообразования оказался фактором риска развития как регионарных ф=0,011), так и отдаленных ф=0,002) метастазов. Сравнение достоверности ТАБ и ACR TI-RADS показало значительное преимущество ACR TI-RADS ввиду более высоких показателей чувствительности (97,6 против 60%), специфичности (78,6 против 53,8%), прогностической ценности положительного (87,2 против 71,4%) и отрицательного (95,7 против 41,2%) результатов. Анализ конкордации интерпретации ультразвукового исследования по ACR TI-RADS показал высокую согласованность оценки, исключающую случайное совпадение. Заключение. Система ACR TI-RADS представляет собой самостоятельный, высокочувствительный метод первой линии предоперационной диагностики, обусловливающий снижение числа неоправданных ТАБ.
Ключевые слова: ACR TI-RADS, ТАБ, педиатрия, новообразования щитовидной железы, рак щитовидной железы.
(Для цитирования: Грачёв Н.С., Феоктистова Е.В., Ворожцов И.Н., Бабаскина Н.В., Яременко Е.Ю., Шубин Д.И. Преимущество использования системы ACR TI-RADS как метода первой линии диагностики новообразований щитовидной железы в педиатрической практике: результаты ретроспективного исследования. Онкопедиатрия. 2018;5(1):13-23. Doi: 10.15690/опоо.у5И.1862)
13
ОБОСНОВАНИЕ
«Золотым стандартом» предоперационной диагностики злокачественного новообразования (ЗНО) щитовидной железы является тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ). Однако, как и любая инвазив-ная манипуляция, ТАБ имеет ряд недостатков и осложнений, частота которых, как и чувствительность метода, не зависит от опыта специалиста (опыт >1200
ТАБ в год в течение 10 лет против 500 ТАБ в течение 1 года) [1]. При этом исследования показывают, что уровень боли и тревожности выше в детском и подростковом возрасте [2], что диктует необходимость применения у детей наркоза, несущего дополнительные риски здоровью юного пациента. Кровотечение отмечается в 0,3-2,3% случаев, что требует перерыва в проведении антикоагулянтной терапии на пери-
од от 2 до 10 дней [3]. Описаны случаи метастатического распространения новообразования по каналу введения иглы при ТАБ в раннем периоде после проведения манипуляции [4]. Наконец, чувствительность и специфичность ТАБ, по данным литературы, варьируют в широких пределах — от 38 до 100% [5-7]. При этом более 50% исследований требуют повторного взятия материала [7].
Американская тиреоидная ассоциация (American Thyroid Association, АТА) в связи с отсутствием единого упрощенного алгоритма интерпретации данных ультразвукового исследования (УЗИ) также отдает предпочтение ТАБ, при этом показанием к биопсии у детей является узел >10 мм [8].
В начале апреля 2017 г. Американской коллегией радиологов (American College of Radiology, ACR) и комитетом по визуализации, отчетности и данных щитовидной железы (Thyroid Imaging, Reporting and Data System, TI-RADS) опубликована новая модель стратификации рисков для узлов щитовидной железы при проведении ультразвуковой диагностики [8]. Модель ACR TI-RADS создана с целью уменьшения количества неоправданных биопсий узлов щитовидной железы и проста в практическом применении [8].
Стоит отметить, что оценка эффективности применения ACR TI-RADS в детском и подростковом возрасте в литературе не описана (на август 2017 г.).
14
Nikolai S. Grachev, Elena V. Feoktistova, Igor N. Vorozhtsov, Natalia V. Babaskina, Ekaterina Yu. Iaremenko, Dmitrii I. Shubin
Dmitry Rogachev National Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology,
Moscow, Russian Federation
The Accuracy of ACR TI-RADS Classification of Neck Ultrasound as a First-Line Diagnostic Approach for Thyroid Neoplasms in Pediatric Patients: A Retrospective Study
Background. Ultrasound (US)-guided fine-needle aspiration biopsy (FNAB) is the gold standard in diagnosing the pathological nature of undetermined thyroid nodules. However, in some instances limitations and shortcomings arise, making it insufficient for determining a specific diagnosis. Objective. Our aim was to evaluate the effectiveness of ACR TI-RADS classification of neck ultrasound as a first-line diagnostic approach for thyroid neoplasms in pediatric patients. Methods. A retrospective analysis was made of FNA and US protocols in 70 patients who underwent the examination and treatment at Dmitry Rogachev National Research Center between January 2012 and August 2017. In the retrospective series 70% (49/70) of patients undergone FNA and 43% (30/70) of them undergone repeated FNA. All US protocols were interpreted according to ACR TI-RADS system by the two independent experts. The clinical judgment was assessed using the concordance test and the reliability of preoperative diagnostic methods was analized. Results. According to histologic examination protocols, benign nodules reported greater multimorbidity 29% (20/70), compared with thyroid cancer 17% (12/70), complicating FNA procedure. A statistically significant predictor of thyroid cancer with a tumor size <10 mm (p=0.001) was revealed. At the same time, invasive growth of the neoplasm was a significant predictor of both locoregional (p=0.011) and distant metastases (p<0.002). Comparison of the diagnostic accuracy of FNA and ACR TI-RADS showed a significant advantage of ACR TI-RADS due to higher sensitivity (97.6 vs 60%), specificity (78.6 vs 53.8%), positive predictive value (87.2 vs 71.4%), and negative predictive value (95.7 vs 41.2%). Concordance on the interpreted US protocols according to ACR TI-RADS classification between two experts was high, excluding accidental coincidence. Conclusion. The data support the feasibility of US corresponding to the ACR TI-RADS classification as a first-line diagnostic approach for thyroid neoplasm reducing the number of unnecessary biopsies for thyroid nodules.
Key words: FNA, ACR TI-RADS, pediatrics, thyroid nodules, thyroid cancer. (For citation: Grachev Nikolai S., Feoktistova Elena V., Vorozhtsov Igor N., Babaskina Natalia V., Iaremenko Ekaterina Yu., Shubin Dmitrii I. The Accuracy of ACR TI-RADS Classification of Neck Ultrasound as a First-Line Diagnostic Approach for Thyroid Neoplasms in Pediatric Patients: A Retrospective Study. Onkopediatria. 2018;5(1):13-23. Doi: 10.15690/onco.v5i1.1862)
Цель исследования — провести оценку эффективности применения системы ACR TI-RADS как метода первой линии предоперационной диагностики для верификации злокачественных новообразований щитовидной железы в детском и подростковом возрасте.
МЕТОДЫ
Дизайн исследования
Ретроспективно на основе анализа медицинских карт пациентов оценивались заключения ТАБ и ACR TI-RADS.
Критерии соответствия
В исследование были включены только те пациенты, у которых протоколы описания УЗИ соответствовали критериям, необходимым для оценки ACR TI-RADS.
Условия проведения
Исследование выполнено на базе НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачёва (Москва). Производился пересмотр цитологических препаратов, полученных при проведении ТАБ по месту жительства пациентов.
неоплазия или подозрение на фолликулярную нео-плазию», расценивали как положительные в отношении наличия ЗНО. Соответственно, категорию «Bethesda II: Доброкачественный узел» расценивали как отрицательную.
Интерпретация результатов УЗИ проводилась двумя специалистами разных специальностей (УЗ-диагност и хирург) независимо друг от друга согласно модели ACR TI-RADS [11].
Результаты интерпретации УЗИ, отнесенные, согласно ACR TI-RADS, к категориям <^5: Серьезное подозрение на малигнизацию» и <^4: Умеренное подозрение на малигнизацию», расценивали как положительные в отношении наличия ЗНО. Соответственно, категории <^3: Незначительное подозрение на малигнизацию» и <^2: Нет подозрения на малигнизацию» расценивались как отрицательные [11].
Критерием достоверности цитологического метода (ТАБ) и интерпретации УЗИ по ACR TI-RADS являлись результаты сопоставления с плановым гистологическим исследованием (ПГИ).
Этическая экспертиза
Не проводилась.
Продолжительность исследования
Период включения в исследование — январь 2012 - август 2017 г.; смещение запланированных временных интервалов не представлено.
Описание медицинского вмешательства
До выхода специализированных клинических рекомендаций АТА для детей [8] ТАБ проводилась всем пациентам, имеющим пальпируемый узел щитовидной железы >10 мм, рост новообразования в динамике и хотя бы один ультразвуковой признак злокачественного новообразования. С 2015 г. решение о проведении ТАБ основывалось на вышеуказанных рекомендациях АТА [8].
Всем пациентам на предоперационном этапе было проведено УЗИ, включавшее описание образования согласно критерииям TI-RADS [9] с измененными рекомендациями J. Kwak и соавт. [10], что позволило без потери качества результатов перейти на модель ACR TI-RADS [11].
Для оценки особенностей развития злокачественных новообразований в детском и подростковом возрасте мы оценивали вероятность наличия ЗНО при размере новообразования <10 мм и степень влияния инвазивного роста ЗНО на развитие регионарных и отдаленных метастазов.
Методы регистрации исходов
Интерпретация результатов цитологического заключения при проведении ТАБ проводилась при помощи модели интерпретации Bethesda [12].
Результаты интерпретации ТАБ, отнесенные к категориям «Bethesda VI: Рак», «Bethesda V: Подозрение на рак» и «Bethesda IV: Фолликулярная
Статистический анализ
Размер выборки предварительно не рассчитывался.
Методы статистического анализа данных
Анализ результатов исследования проводился вручную (на основе существующих формул расчета, поскольку часть опций не входит в пакет программы STATISTICA) и при помощи статистического пакета STATISTICA v. 10.0.1011.6 (StatSoft, Inc., США).
Количественные данные представлены медианой (25-й; 75-й процентили), 95% доверительным интервалом (ДИ), размахом Min-Max.
Достоверность методов предоперационной диагностики оценивалась комплексно на основе анализа операционных характеристик диагностических методов — чувствительности (Sensitivity, Se), специфичности (Specificity, Sp), прогностической ценности положительного (Positive predictive value, PPV) и отрицательного (Negative predictive value, NPV) результатов.
Оценка согласованности (конкордации) мнения экспертов проводилась путем расчета коэффициента каппа Коэна методом квадратического взвешивания, которое чувствительнее, по сравнению с линейным, оценивает различия, в случае если экспертом выбрана более высокая градация признака.
Исследование взаимосвязи определенных фактора и исхода, сравнение частоты патологических состояний между двумя группами исследуемых проводилась с помощью точного (двустороннего) критерия Фишера.
15
РЕЗУЛЬТАТЫ
Объекты (участники) исследования
В ходе исследования мы ретроспективно оценивали медицинские карты 70 пациентов, находившихся на обследовании и лечении в отделении онкологии и детской хирургии НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачёва с января 2012 по август 2017 г.
Гендерное соотношение Ж:М составило 4,8:1. Медиана возраста на момент первичной операции в группах мальчиков и девочек отличалась незначительно и составила 15 лет (размах 3-215 мес), при этом только 8,6% (6/70) наблюдений приходилось на пациентов в возрасте до 11 лет.
ТАБ под контролем УЗИ была проведена 70% (49/70) пациентов. В связи с проспективным пересмотром цитологических препаратов ТАБ, проведенных по месту жительства и в нашей клинике, а также по результатам проведения ТАБ на базе НМИЦ ДГОИ повторная манипуляция была рекомендована 30/70 (42,9%) пациентам, из них в связи с неинформативностью Bethesda I — 6/30 (20%), Bethesda III — 19/30 (63,3%), описательным характером заключений ТАБ, исключающим применение модели Bethesda, — 5/30 (16,7%).
При интерпретации данных УЗИ протоколы всех пациентов (100%; n=70), включенных в исследование, были информативны и не требовали пересмотра.
Основные результаты исследования
Характеристика заключений ТАБ после проведения повторного исследования представлена на рис. 1.
Таким образом, совпадение информативных заключений ТАБ с ПГИ составило 22 (57,9%), а именно: 7/17 случаев в категории Bethesda II, 9/14 — в категории Bethesda V, 6/6 — в категории Bethesda VI.
Однако 11/30 (36,7%) случаев по-прежнему оставались неинформативными при повторном проведении ТАБ (Bethesda I и Bethesda III). При этом гиподиагностика ЗНО наблюдалась в 10/38 случаях, а гипердиагностика ЗНО — в 6/38. Третью попытку ТАБ в указанных случаях было решено не проводить.
Комплексная оценка достоверности ТАБ при сопоставлении с ПГИ представлена в табл. 1.
Таблица 1. Комплексная оценка достоверности ТАБ при сопоставлении с ПГИ на основе операционных характеристик диагностического метода
Критерий Значение 95% ДИ
Se 0,6 0,389-0,782
Sp 0,538 0,261-0,796
PPV 0,714 0,477-0,878
NPV 0,412 0,194-0,665
Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: Se (Sensitivity) — чувствительность, Sp (Specificity) — специфичность, PPV (Positive predictive value) — прогностическая ценность положительного результата, NPV (Negative predictive value) — прогностическая ценность отрицательного результата; ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия, ПГИ — плановое гистологическое исследование.
80
75
70
65
60
55
50
ш 3" 45
г
5 ев 40
»
о с 35
U
э- 30
25
20
15
10
5
0
51,9% (П=41)
48,1% I (11=38)
■ Информативные заключения ТАБ
■ Неинформативные заключения ТАБ □ Совпадения ТАБ и ПГИ
■ Расхождения ТАБ и ПГИ
■ Требуется 3-я ТАБ
100% (п=6)
Информативность Bethesda I ТАБ
Bethesda I
Bethesda I
Bethesda IV Bethesda V Bethesda VI
Рис. 1. Характеристика заключения ТАБ после проведения повторной манипуляции при сопоставлении с плановым гистологическим исследованием
Примечание. ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия, ПГИ — плановое гистологическое исследование.
16
70
65
60
55
50
45
'ж
09 з- 40
2
5 ге 35
го
о
=; U 30
э-
25
20
15
10
5
0
■ Информативные УЗИ
□ Совпадения ACR TI-RADS и ПГИ
■ Расхождение ACR TI-RADS и ПГИ
100% I (п=70)
100% (п=4)
5,3% (п=1)
94,7% (п=18)
100% (п=35)
Информативность ACR TI-RADS
TR2
TR3
TR4
TR5
Рис. 2. Характеристика заключений ACR TI-RADS при сопоставлении с плановым гистологическим исследованием Примечание. УЗИ — ультразвуковое исследование, ПГИ — плановое гистологическое исследование.
Характеристика заключений ACR TI-RADS, полученных при ретроспективной оценке протоколов ультразвукового исследования, представлена на рис. 2.
Совпадение заключений ACR TI-RADS с ПГИ составило 90% (63/70), а именно: 35/35 в категории TR5, 6/12 в категории TR4, 18/19 в категории TR3, 4/4 в категории TR2.
Таким образом, гиподиагностика ЗНО наблюдалась в 1 (1,4%) случае (TR3), а гипердиагностика — в 8,6% (6/70) случаях (TR4); повторное исследование не проводилось ни одному пациенту.
Комплексная оценка достоверности ACR TI-RADS при сопоставлении с ПГИ на основе оценки операционных характеристик диагностического метода представлена в табл. 2.
Имея такие высокие результаты, мы решили про-
Таблица 2. Комплексная оценка достоверности ACR TI-RADS при сопоставлении с ПГИ на основе оценки операционных характеристик диагностического метода
Критерий Значение 95% ДИ
Se 0,976 0,859-0,999
Sp 0,786 0,585-0,91
PPV 0,872 0,736-0,947
NPV 0,957 0,76-0,998
верить, насколько совпадают заключения в интерпретации УЗИ по ACR TI-RADS между специалистами разных специальностей. Так, независимый хирург выполнил оценку протоколов ультразвуковых исследований, не имея представления о заключениях ПГИ.
Анализ конкордации двух независимых экспертов в интерпретации УЗИ по ACR TI-RADS, представленный на рис. 3, показал высокую согласованность оценки, исключающую случайное совпадение. При этом расхождения в оценке исследования как положительного ^5, TR4) в отношении наличия ЗНО, так и отрицательного ^3, TR2) представлено не было.
Согласно критериям ACR TI-RADS, ТАБ была рекомендована 48,6% (34/70) пациентов, а именно в 19/35 (54,3%) случаях TR5, 8/12 (66,7%) случаях TR4, 7/19 (36,8%) случаях TR3; категория TR2 не предусматривает проведения ТАБ.
Имея протоколы описания ТАБ всех пациентов, которым манипуляция была бы рекомендована в соответствии с заключениями ACR TI-RADS, мы ретроспективно сопоставили заключения ТАБ и ПГИ данных пациентов. Характеристика заключений указанных ТАБ представлена на рис. 4.
Комплексная оценка эффективности указанных ТАБ (рекомендованных согласно ACR TI-RADS) при сопоставлении с ПГИ на основе операционных характеристик диагностического метода представлена в табл. 3. Так, предварительная ультразвуковая диагностика с интерпретацией данных согласно ACR TI-RADS повысила показатели всех
17
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
• 92,78
73,48
81,13
J 91,43
и TR2 TR3 TR4 TR5
- Верхняя граница ДИ95 100 100 97,10 99,30
— Нижняя граница ДИ95 44,30 84,60 66,39 83,56
• Показатель К Коэна 73,48 92,78 81,13 91,43
Рис. 3. Анализ конкордации заключений двух независимых экспертов, оценивающих протоколы ультразвуковых исследований по ACR TI-RADS (в %)
80
75
70
65
60
55
'1 50
ш у 45
г
5 (В 40
m
о с 35
и
э- 30
25
20
15
10
5
0
■ Информативные заключения ТАБ
■ Неинформативные заключения ТАБ □ Совпадения ТАБ и ПГИ
■ Расхождения ТАБ и ПГИ
■ Требуется 3-я ТАБ
100% (п=1)
Информативность Bethesda I ТАБ
100% (п=1)
Bethesda I
Bethesda I
Bethesda IV Bethesda V Bethesda VI
Рис. 4. Ретроспективная характеристика ТАБ, рекомендованных по заключениям ACR TI-RADS Примечание. ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия, ПГИ — плановое гистологическое исследование.
Таблица 3. Комплексная оценка достоверности ТАБ (рекомендованных согласно ACR TI-RADS) при сопоставлении с ПГИ на основе оценки операционных характеристик диагностического метода
Критерий Значение 95% ДИ
Se 0,833 0,577-0,956
Sp 0,556 0,227-0,847
PPV 0,789 0,539-0,93
NPV 0,625 0,259-0,898
операционных характеристик ТАБ: способность ТАБ давать правильный результат, который определяется как доля истинно положительных результатов среди всех проведенных тестов, составила только 83,3% против 60. При этом способность не давать при отсутствии заболевания ложнополо-жительных результатов составила 55,6% против 53,8. Прогностические ценности положительного результата (вероятность наличия заболевания при положительном результате ТАБ) составила 78,9% против 71,4, а отрицательного результата (вероятность отсутствия заболевания при отрицательном результате ТАБ) — 62,5% против 41,2. Сравнительная характеристика значимости мето-
18
□ АСЯ П-ВАОБ
□ ТАБ, рекомендованные АСР И-ЯАОБ
□ ТАБ
Прогностическая
ценность отрицательного результата (МРУ)
Чувствительность
метода (Эе)
%
100,00
Специфичность метода (вр)
Прогностическая ценность положительного результата (РРУ)
Рис. 5. Сравнительная характеристика достоверности методов предоперационной диагностики на основе оценки операционных характеристик диагностических методов
Примечание. ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия.
дов предоперационной диагностики на основе оценки операционных характеристик диагностических методов представлена на рис. 5.
Дополнительные результаты
исследования
По данным ПГИ злокачественные новообразования щитовидной железы у детей и подростков развивались как в неизмененной железе (30/42; 71,4%), так и на фоне других заболеваний органа (12/42; 28,6%). В свою очередь, доброкачественные новообразования (ДНО) развивались на фоне неизмененной железы только в 8/28 (28,6%) случаях. Характеристика полиморбидности заболеваний щитовидной железы при наличии ЗНО и ДНО у пациентов, прошедших лечение на базе нашего отделения, представлена на рис. 6, 7.
По опыту нашего отделения, медиана размера ДНО в месте наибольшего измерения по данным УЗИ составила 24 мм (размах 9-78 мм), в то время как медиана размера ЗНО — 16 мм (размах 4-45 мм). Характеристика размеров новообразований представлена на рис. 8. При этом количество злокачественных новообразований размером <10 мм достигло 17/42 (40,5%) из всех ЗНО, а доля доброкачественных новообразований <10 мм — 1/28 (3,6%) из всех ДНО. Так, согласно точному двустороннему критерию Фишера, мы можем говорить о наличии статистически значимой вероятности наличия ЗНО при размере новообразования <10 мм (р=0,001).
По данным плановой гистологии, злокачественные новообразования представленной выборки пациентов имели признаки агрессивного местного роста в 20/42 (47,6%) случаях. В отношении регионарного и отдаленного метастазирования ЗНО щитовидной железы были также агрессив-
4,8% (п=2)
4,8% (п=2)
■ Паппилярный рак
на фоне неизменной ЩЖ
■ ЗНО + коллоидный зоб
□ ДН0 + ЗН0
□ АИТ+ЗНО
□ АИТ + ЗНО + ДНО
□ Гетеротопия тимуса + ЗНО
□ Гиалинизирующая трабекулярная аденома
Рис. 6. Полиморбидность заболеваний щитовидной железы по данным ПГИ при наличии злокачественного новообразования
Примечание. ПГИ — плановое гистологическое исследование, ЩЖ — щитовидная железа, ЗНО — злокачественное новообразование, ДНО — доброкачественное новообразование, АИТ — аутоиммунный тиреоидит.
■ Микро-, нормо- и макрофолликулярная аденома на фоне неизмененной ЩЖ
■ В-клеточная фолликулярная аденома на фоне неизмененной ЩЖ
■ Множественные микро- и макрофолликулярные аденомы на фоне неизмененной ЩЖ
■ ДНО + коллоидный зоб
□ ДНО + гетеротопия тимуса
□ ДНО + АИТ
□ ДНО + кистозная дегенерация
□ ДНО + кистозная дегенерация + коллоидный зоб
П Множественные микро- и макрофолликулярные аденомы + гетеротопия тимуса
□ Множественные микро- и макрофолликулярные аденомы + кистозная дегенерация/коллоидный зоб
Рис. 7. Полиморбидность заболеваний щитовидной железы по данным ПГИ при наличии доброкачественного новообразования
Примечание. ПГИ — плановое гистологическое исследование, Щж — щитовидная железа, ДНО — доброкачественное новообразование, АИТ — аутоиммунный тиреоидит.
19
80
76
72
68
64
60
56
>ж 52
Е 01 48
т S 44
S « 40
m о 36
и 32
з- 28
24
20
16
12
8
4
0
При ЗНО:
□ Median = 16
□ 25-75% = 8-21 I Min-Max = 4-45
При ДНО:
□ Median = 24
□ 25-75% = 19-35 I Min-Max = 9-78
ЗНО ДНО
Рис. 8. Характеристика размеров новообразований по данным предоперационного ультразвукового исследования (в мм) Примечание. ЗНО — злокачественное новообразование, ДНО — доброкачественное новообразование.
ными. Метастатическое поражение регионарных лимфоузлов было отмечено у 27/42 (64,3%) больных. Характеристика местного агрессивного роста ЗНО и регионарного метастазирования по данным ПГИ представлена на рис. 9.
Наличие отдаленных метастазов в легких было выявлено на предоперационном этапе и уточнено в ходе послеоперационного обследования в специализированных учреждениях. Так, 8/42 (19%)
пациентов имели отдаленные метастазы в легких, а именно: у 4/8 (50%) отдаленные метастазы развивались при экстратиреоидном росте новообразования и составили 4/7 (57,1%) случая экс-тратиреоидного роста ЗНО, в 3/11 (27,3%) случаях отдаленные метастазы развились на фоне инвазии капсулы железы без выхода новообразования за ее пределы, составив 27,3% всех новообразований данного типа. При наличии ЗНО без
| 35% (п=7)
|55%(п=11)
5% (п=1)
| 5% (п=1)
Местный агрессивный рост ЗНО
Признаки местного агрессивного роста ЗНО
Регионарное метастазирование при ЗНО
Локализация регионарных метастазов
■ N1 b ■ N1 а
□ Отсутствие регионарных метастазов □ Наличие регионарных метастазов
■ Экстратиреоидный рост ■ Инвазия капсулы и сосудов щитовидной железы
■ Многофокусный рост + инвазия капсулы без ее прорастания ■ Многофокусный рост □ Наличие признаков местного агрессивного роста
□ Отсутствие признаков местного агрессивного роста
20
Рис. 9. Характеристика агрессивного местного роста ЗНО и регионарного метастазирования Примечание. ЗНО — злокачественное новообразование.
72,7% (п=8)
100%
(П=7)
100% (П=2)
pN1a-b pNO
M1
Рост опухоли в пределах ЩЖ без признаков инвазии капсулы органа Инвазия капсулы органа и сосудов без выхода за пределы органа Экстратиреоидный рост Многофокусный рост ЗНО (± инвазия капсулы)
□ М1 5 27,30 51,10 0
□ pNO 54,50 27,30 0 0
■ pN1 a-b 45,50 72,70 100 100
Рис. 10. Характеристика сопоставления агрессивного местного роста ЗНО и развития регионарного и отдаленного метастазирования (в %)
Примечание. ЩЖ — щитовидная железа, ЗНО — злокачественное новообразование.
признаков инвазии стенки щитовидной железы выявлен только 1/22 (4,5%) случай отдаленного метастазирования. Характеристика сопоставления степени инвазии органа и наличия регионарных и отдаленных метастазов представлена на рис. 10.
Так, инвазивный рост новообразования является статистически значимым фактором развития как регионарных (p=0,011), так и отдаленных метастазов (p=0,002).
ОБСУЖДЕНИЕ
Резюме основного результата
исследования
Сравнение значимости ТАБ и ACR TI-RADS показало существенное преимущество ACR TI-RADS ввиду более высоких показателей чувствительности (97,6 против 60%), специфичности (78,6 против 53,8%), прогностической ценности положительного результата (87,2 против 71,4%) и отрицательного результата (95,7 против 41,2%).
Обсуждение основного результата
исследования
Согласно проведенному исследованию, операционные характеристики ТАБ соответствовали средним показателям, по данным литературы [5-7], однако оставались достаточно низкими, что мы связываем с зависимостью эффективности тонкоигольной аспирационной биопсии от трех звеньев диагностической цепи — УЗ-диагноста, хирурга и цитолога. Так, полиморбидность заболеваний щитовидной железы и высокая частота ЗНО
<10 мм создают трудности для забора цитологического материала хирургом, в то время как отсутствие единой общепринятой и простой в применении системы интерпретации данных цитологии приводит к расхождению более 1/3 цитологических заключений при пересмотре препаратов в специализированных центрах [13]. В совокупности эти трудности в >50% случаев приводят к необходимости проведения двух, трех и более ТАБ одному пациенту [7]. При этом каждая инвазивная манипуляция несет риски для здоровья пациента, что имеет особенное значение в детском и подростковом возрасте.
ACR TI-RADS, напротив, имеет высокую степень согласованности интерпретации результатов исследования, т.к. она проста в понимании и применении, сокращает количество звеньев цепи диагностики до одного (УЗ-диагност), снижая тем самым вероятность ошибки и исключая само понятие «осложнение», применимое к ТАБ.
Что особенно важно, по данным зарубежной литературы [14, 15], УЗИ является первой линией диагностики злокачественных новообразований малого диаметра, особенно в отношении BRAF V600E-позитивных папиллярных карцином, имеющих чрезвычайно агрессивный местный рост [16]. При этом выполнение рекомендаций ACR TI-RADS в нашей группе пациентов позволило бы избежать до 57% (45/79) неоправданных ТАБ, повышая чувствительность манипуляции на 23,3% (83,3% вместо 60%).
Наши специалисты рекомендуют расширить показания к ТАБ у детей и подростков в случае
21
диагностики категории TR5 (в связи со значимой (р=0,001) более высокой частотой ЗНО <10 мм в данной группе пациентов), что позволит верифицировать злокачественные новообразования на раннем этапе развития. Сокращая длительность предоперационной диагностики, мы тем самым избежим высокой степени инвазивного роста новообразования — статистически значимого фактора риска развития местных (р=0,011) и отдаленных ^=0,002) метастазов.
Ограничения исследования
Данное исследование относится к ретроспективному (что само по себе является ограничением), проверяющему гипотезу о наличии преимуществ применения системы ACR TI-RADS как первой линии предоперационной диагностики. Полученные результаты свидетельствуют о возможности и необходимости осуществления продольных проспектив-
ных исследований с внедрением в клиническую практику интерпретации УЗИ согласно системе АСЯ TI-RADS как метода первой линии предоперационной диагностики и показаний к ТАБ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Система ACR TI-RADS, уменьшая проведение неоправданных ТАБ, повышает тем самым достоверность манипуляции и проявляет себя в качестве самостоятельного, высокочувствительного метода первой линии предоперационной диагностики наравне с ТАБ или выше.
ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ
Не указан.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Lee YJ, Kim DW, Jung SJ. Comparison of sample adequacy, pain-scale ratings, and complications associated with ultrasound-guided fine-needle aspiration of thyroid nodules between two radiologists with different levels of experience. Endocrine. 2013;44(3):696-701. doi: 10.1007/s12020-013-9906-1.
2. Leboulleux S, Borget I, Labro S, et al. Frequency and intensity of pain related to thyroid nodule fine-needle aspiration cytology. Thyroid. 2013;23(9):1113-1118. doi: 10.1089/thy.2012.0461.
3. Lyle MA, Dean DS. Ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules in patients taking novel oral anticoagulants. Thyroid. 2015;25(4):373-376. doi: 10.1089/thy.2014.0307.
4. Ito Y, Tomoda C, Uruno T, et al. Needle tract implantation of papillary thyroid carcinoma after fine-needle aspiration biopsy. World J Surg. 2005;29(12):1544-1549. doi: 10.1007/s00268-005-0086-x.
5. Al-Hureibi KA, Al-Hureibi AA, Abdulmughni YA, et al. The diagnostic value of fine needle aspiration cytology in thyroid swellings in a university hospital, Yemen. Saudi Med J. 2003;24(5):499-503.
6. Tee YY, Lowe AJ, Brand CA, Judson RT. Fine-needle aspiration may miss a third of all malignancy in palpable thyroid nodules: a comprehensive literature review. Ann Surg. 2007;246(5):714-720. doi: 10.1097/sla.0b013e3180f61adc.
7. Feldkamp J, Führer D, Luster M, et al. Fine needle aspiration in the investigation of thyroid nodules. Dtsch Arztebl Int. 2016;113(20):353-359. doi: 10.3238/arztebl.2016.0353.
8. Tessler FN, Middleton WD, Grant EG, et al. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. J Am Coll Radiol. 2017;14(5):587-595. doi: 10.1016/j.jacr.2017.01.046.
9. Horvath E, Majlis S, Rossi R, et al. An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(5):1748-1751. doi: 10.1210/jc.2008-1724.
10. Kwak JY, Han KH, Yoon JH, et al. Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules: a step in establishing better stratification of cancer risk. Radiology. 2011;260(3):892-899. doi: 10.1148/radiol.11110206.
11. Francis GL, Waguespack SG, Bauer AJ, et al. Management guidelines for children with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2015;25(7):716-759. doi: 10.1089/ thy.2014.0460.
12. Cibas ES, Ali SZ. The Bethesda System for reporting thyroid cytopathology. Thyroid. 2009;19(11):1159-1165. doi: 10.1089/thy.2009.0274.
13. Cibas ES, Baloch ZW, Fellegara G, et al. A prospective assessment defining the limitations of thyroid nodule pathologic evaluation. Ann Intern Med. 2013;159(5):325-332. doi: 10.7326/0003-4819159-5-201309030-00006.
14. Goldfarb M, Gondek SS, Sanchez Y, Lew JI. Clinic-based ultrasound can predict malignancy in pediatric thyroid nodules. Thyroid. 2012;22(8):827-831. doi: 10.1089/thy.2011.0494.
15. Corrias A, Mussa A. Thyroid nodules in pediatrics: which ones can be left alone, which ones must
22
be investigated, when and how. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2013;5 Suppl 1:57-69. doi: 10.4274/ jcrpe.853.
16. Kabaker AS, Tublin ME, Nikiforov YE, et al. Suspicious ultrasound characteristics predict
BRAF V600E-positive papillary thyroid carcinoma. Thyroid. 2012;22(6):585-589. doi: 10.1089/ thy.2011.0274.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Грачёв Николай Сергеевич, кандидат медицинских наук, заведующий отделением онкологии и детской хирургии ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачёва» Минздрава России Адрес: 117997, Москва, ул. Саморы Машела, д. 1, e-mail: nick-grachev@yandex.ru, ORCID: http://orcid.org/0000-0002-4451-3233
Феоктистова Елена Владимировна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделением ультразвуковой диагностики ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачёва» Минздрава России Адрес: 117997, Москва, ул. Саморы Машела, д. 1, e-mail: elena.feoktistova@fccho-moscow.ru, ORCID: http://orcid.org/0000-0003-2348-221X
Ворожцов Игорь Николаевич, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела хирургии головы и шеи с реконструктивно-пластической хирургией ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачёва» Минздрава России
Адрес: 117997, Москва, ул. Саморы Машела, д. 1, e-mail: Dr.Vorozhtsov@gmail.com, ORCID: http://orcid.org/0000-0002-3932-6257, SPIN-код: 6145-9348
Бабаскина Наталья Владимировна, врач-онколог отделения онкологии и детской хирургии ФГБУ
«НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачёва» Минздрава России
Адрес: 117997, Москва, ул. Саморы Машела, д. 1, e-mail: nbabaskina@bk.ru,
ORCID: http://orcid.org/0000-0003-4264-1423
Яременко Екатерина Юрьевна, лаборант отдела хирургии головы и шеи с реконструктивно-пластической хирургией ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачёва» Минздрава России Адрес: 117997, Москва, ул. Саморы Машела, д. 1, e-mail: yareme@me.com, ORCID: http://orcid.org/0000-0003-1196-5070
Шубин Дмитрий Игоревич, врач-оториноларинголог поликлинического отделения ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачёва» Минздрава России, аспирант кафедры оториноларингологии МИУВ Адрес: 117997, Москва, ул. Саморы Машела, д. 1, e-mail: dshub18@yandex.ru ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0330-5331
23
