CC BY
38
Ю.И. Ровда
Кемеровская государственная медицинская академия
Кафедра педиатрии № 2
АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ АНОМАЛИЯ КОНСТИТУЦИИ:
АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ УДЕТЕЙ (часть 3)
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АЛЛЕРГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ (продолжение)
Лекарственная аллергия. Побочные реакции являются частым следствием применения лекарственных средств. В основе лекарственной аллергии лежат специфические иммунологические механизмы, определяющие повышенную чувствительность к препарату. Чаще всего лекарственная аллергия встречается после предварительной сенсибилизации.
Согласно статистическим данным, риск развития аллергических реакций для большинства медицинских препаратов составляет от 1 до 3 % [18]. Среди всех побочных эффектов аллергические и другие иммунологические реакции составляют 610 % [15]. Летальные исходы встречаются в одном случае из 10000 аллергических реакций [16]. Согласно другой статистике, лекарства служат причиной смерти у 0,01 % хирургических и у 0,1 % терапевтических стационарных больных [16, 17]. Среди этих причин летальных исходов основную долю, помимо аллергических реакций, составляют токсические эффекты, нарушенная чувствительность рецепторов клеток к лекарствам и т.д.
Очень часто необычные реакции на медикаменты обусловлены энзимопатиями и псевдоаллергией. Большую роль в патогенезе играет непосредственное прямое воздействие лекарств на тучные клетки и высвобождение гистамина и других медиаторов. Этот эффект дозозависмый, т.е. чем больше доза препарата, тем ярче клиническая картина. К фармпрепаратам, способствующим выделению гистамина неиммунным путем, относятся: йодосодержащие рентгеноконтрастные вещества (возможны реакции через альтернативный путь активации комплемента), десферал, тубокурарин, полимиксин В, триметофан и др. [10]. При введении больших доз этих препаратов, особенно внутривенно, появляются крапивница, зуд кожи, гиперемия, головная боль, снижается артериальное давление. Если препарат вводится местно, то на месте инъекции может образоваться отек и гиперемия, сопровожающиеся зудом.
Без участия истинных аллергических механизмов могут развиться отек и гиперемия слизистой
носа на прием гипотензивных средств — препаратов раувольфии, допегита, апрессина, фентоламина, пирроксана. Очевидно, эти препараты оказывают неблагоприятное воздействие через холинэргичес-кие эффекты.
В силу бронхолитического действия простаглан-дина Е2 и бронхоспастического эффекта лейкотри-енов, метаболиты двух основных линий превращения арахидоновой кислоты по своему действию на бронхи альтернативны. В обычных условиях это не проявляет себя, но у индивидов с конституционально пониженной активностью простагландинсинтета-зы (20 % взрослых больных с диагнозом "бронхиальная астма" и не менее 2 % детей-"астматиков" в США) эти взаимоотношения определяют развитие синдрома непереносимости салицилатов. Данный синдром проявляется приступами бронхоспазма и астмоподобного кашля с экспираторной одышкой, наступающими после приема аспирина или любых салицилосодержащих препаратов. Другие блокато-ры простагландинсинтетазы (индометацин) также вызывают у больных описанные явления. А поскольку салицилаты часто принимаются по поводу ОРЗ — ставится диагноз "инфекционно-аллергиче-ской астмы". Ситуация еще более осложняется тем, что распространенная пищевая добавка тартразин (компонент лимонадов, фруктовых конфет, леденцов, сухих кексов и печенья, естественная составная часть черной смородины, малины и некоторых сортов яблок) действует на больных аналогично са-лицилатам. Это порой ошибочно трактуется как пищевая анафилактическая "аллергия на сладости или фрукты" [8].
Истинные аллергические реакции предполагают в своей основе иммунологические триггеры процессов дегрануляции тучных клеток. Эти реакции непредсказуемы и дозонезависимы. Они редки и, как правило, развиваются после повторной экспозиции с аллергеном. Выраженными антигенными свойствами обладают гормоны, ферменты, гетерологичес-кие сыворотки, белковые препараты крови человека. Большинство же лекарств являются низкомолекулярными соединениями, т.е. неполными антигенами (гаптенами). Они способны стимулировать развитие иммунной реакции только в комплексе с транспортным белком.
В основе патогенеза лекарственной аллергии мо-
□4(5) апрель 2001 и^тя вс7^узбассе
АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ АНОМАЛИЯ КОНСТИТУЦИИ: АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ УДЕТЕЙ (Часть 3)
гут лежать 4 типа иммунологического повреждения по ОеП-СоошЫ, однако четкой зависимости определенного типа аллергического повреждения от природы лекарственного препарата нет. Практически любое вещество может вызвать один из 4-х типов реакций или несколько из них.
I-й тип рекций (реагинопосредованных) может проявляться от нескольких секунд до 72 часов после введения лекарства. Немедленные гиперчувствительные реакции (от нескольких секунд до 1 часа) включают анафилактический шок, аллергическую бронхиальную астму, ангионевротический отек Квинке. Ускоренные реакции (1 — 72 часа) лежат в основе развития крапивницы, лекарственной лихорадки, ларингоспазма и артериальной гипотен-зии.
II-й тип реакций (см. патогенез ИАР) приводит к развитию гематологических реакций, таких как гемолитическая анемия, агранулоцитоз и лейкопения. Например, пищевая перекрестная сенсибилизация альбумином коровьего молока может вызывать в катамнезе аутоиммунные цитотоксические реакции против поверхностных антигенов бета-клеток островков Лангерганса и ювенильный сахарный диабет [8].
III-й тип реакций связан с формированием иммунных комплексов, состоящих из лекарства и
О или ]£ М антител. Эти реакции включают сывороточную болезнь, лекарственную лихорадку, острый интерстициальный нефрит, аллергический вас-кулит, феномен Артюса.
IV-й тип реакций опосредован Т-лимфоцитами, является замедленным или поздним, и развивается через 48 или более часов после введения препарата. Замедленные гиперчувствительные реакции на лекарства включают в основном дерматологические эффекты.
Известно, что больные атопическими заболеваниями, в частности бронхиальной астмой, более склонны к аллергии, чем здоровые люди. Лекарственная аллергия у детей встречается реже, чем у взрослых. Аллергические поражения кожи на 35% чаще бывают у женщин, чем у мужчин.
У детей, чьи родители имели аллергию на антибиотики, подобная непереносимость развивалась в 15 раз чаще [10].
Крапивница — понятие, охватывающее группу заболеваний, основным симптомом которых является уртикарный элемент на коже. При всем многообразии этиологических факторов, для всех видов крапивницы характерен общий патогенетический механизм — повышение проницаемости сосудов ми-кроциркуляторного русла и острое развитие отека в области, окружающей эти сосуды. При распространении воспаления на подкожные и подслизистые слои дермы развивается ангионевротический отек (отек Квинке). Высыпания характеризуются зудом разной интенсивности, полной обратимостью элементов.
Выделяют следущие виды крапивницы (согласно шифрам МКБ-10): аллергическая, идиопатическая, температурная, холинергическая, контактная, инсект-ная, наследственный ангионевротический отек и т.д.
При аллергической крапивнице основными ал-
лергенами являются медикаменты, пищевые продукты, пыльца растений, домашняя пыль. При ин-сектной - яд перепончатокрылых насекомых. В обоих случаях эти реакции опосредованы Ig E и Ig G антителами. У таких больных крапивница часто сочетается с респираторными проявлениями аллергии (аллергический ринит, бронхообструктивный синдром), с абдоминальным синдромом, иногда с анафилактическим шоком и т.д. Тяжелые анафилактические реакции могут сопровождаться неврологическими нарушениями.
Крапивница, вызванная воздействием низкой и высокой температуры, с иммунным механизмом не связана. Она обусловлена особенностью метаболизма лейкотриенов в клетках-мишенях. Этот вид крапивницы обычно сочетается с ангионевротическим отеком (отеком Квинке).
Наследственный ангионевротический отек проявляется в виде рецидивирующих отеков кожных покровов и слизистых оболочек. Заболевание носит семейный характер и обусловлено генетическим дефектом ингибитора первого компонента комплемента (С1-ингибитора). Существует также приобретенный дефицит С1-ингибитора, но он проявляется гораздо реже.
При всех видах крапивницы или любой аллергической сыпи, помимо базисного обследования, проводится паразитологическая диагностика (ко-проовоцистоскопия, выявление антител к антигенам токсокары, эхинококка, описторхиса, трихинеллы и т.д); определяются общий специфический Ig E, Prick- и тарификационные кожные тесты с аллергенами-диагностикумами; холодовой (Дункан-тест), тепловой, со жгутом тесты; аллергомет-рическое титрование гистамином, ацетилхолином; ТТЭЕЛ in vivo с медикаментами (в соответствии с данными фармакологического анамнеза); анализируется аллергологический анамнез. При подозрении на наследственный ангионевротический отек необходимо дополнительно исследовать содержание в сыворотке крови С1-ингибитора и С2-, С4-компоненты комплемента. При инсектной аллергии — внутрикожное титрование с инсектными аллергенами, определение общего и специфического Ig E и Ig G из тела и яда пчел и ос. При температурной крапивнице — холодовой (Дункан-тест), тепловой, со жгутом тесты и т.д.
Следует также напомнить, что полипы, пропитанные эозинофилами и базофилами, имеют аллергическую природу. Такие полипы чаще встречаются у детей старше 5 лет. Эозинофильные полипы характеризуются значительным содержанием гис-тамина и усиленным локальным синтезом Ig E. Особенно часто они наблюдаются у больных с ато-пией и бронхиальной астмой, индуцированной ацетилсалициловой кислотой.
ЛЕЧЕНИЕ
Сложность диагностики аллергического дерматита, в том числе пищевой сенсибилизации, псевдоаллергических реакций (ПАР), дисбактериоза и т.д., определяет первоочередность патогенетической терапии, в основу которой положены принци-
■ АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ АНОМАЛИЯ КОНСТИТУЦИИ: АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ УДЕТЕЙ (Часть 3)
пы элиминации «облигатных» аллергенов и «либе-раторов»; выведения, связывания, нейтрализации продуктов патофизиологических реакций и попавших в организм аллергенов или образовавшихся иммунных комплексов; нормализации биоценоза кишечника и повышения его ферментативной активности; наружного (местного) лечения кожных проявлений и т.д.
В зависимости от результатов диагностики при-чиннозначимых аллергенов используют специфические и неспецифические методы лечения.
На каждого больного с аллергией заводится паспорт, где указываются ФИО, год рождения, домашний адрес, номер телефона. Выставляется основной аллергический диагноз (его дата), сопутствующие заболевания (дата). Указываются сведения о наличии (отсутствии) повышенной чувствительности к аллергенам (бытовым, эпи-дермальным, пыльцевым, пищевым, лекарственным и т.д.); какие и с какого времени принимает противоаллергические препараты (антигистаминные, стабилизаторы мембран тучной клетки, глюкокортикостероиды и др.). Отмечаются курсы специфической иммунотерапии (если имели место), результат, дата и место их проведения. Обязательно приводятся сведения о наименовании и номере контактного телефона медицинского центра, больницы, поликлиники, аллергокабинета, где наблюдается больной.
А. Элиминационные методы лечения
Диета. Потребление белка увеличивают на 0,5 г/кг из-за его потерь. Потребность в жирах оставляют на уровне физиологической нормы, но ассортимент их изменяют в пользу растительных масел (50 %). Углеводы даются практически без ограничений, но в основном за счет овощей и фруктов, содержащих щелочные валентности.
Если мать кормит больного ребенка грудным молоком, в ее рационе на 50 % уменьшают содержание натрия (поваренной соли).
Назначая элиминационную диету, исключают не только причиннозначимый пищевой элемент, но и те продукты, в состав которых он входит. Например, исключая яйцо из рациона, не допускают употребления в пищу майонеза, макаронных и кондитерских изделий. Исключаются продукты, обладающие высоким сенсибилизирующим потенциалом — мед, шоколад, орехи, яйцо, томаты, курица, рыба, крабы и креветки, цитрусовые, клубника, пшено, сыр, рис, грибы, подсолнечник, коровье молоко, индейка, морковь, свекла, редис, говядина. Картофель и крупы вымачивают по 12 часов для вымывания крахмала.
Необходимо вести пищевой дневник с указанием ежедневного меню, времени и характера появления (или исчезновения) кожных симптомов.
Ребенка необходимо максимально «держать» на грудном вскармливании и прикормы вводить позднее (после 6 месяцев). При расширении рациона не следует вводить блюда, содержащие аллергизирующие продукты (коровье молоко, яйцо, рыбу, манную крупу, рис, морковь, свеклу, томаты и т.д.), т.е. те, которые вводят первыми на прикорм или докорм.
Матери, в период кормления грудью, не следу-
ет применять косметику и дезодоранты. При стирке белья (собственного и белья ребенка) желательно не использовать стиральный порошок. Для этих целей рекомендуется использовать детское или банное мыло. Так необходимо поступать в случаях когда «либератор» не выявлен и имеется низкая толерантность желудочно-кишечного тракта у ребенка.
Необходимо помнить, что куриные перо и пух, содержащиеся в подушке (матраце), могут вызывать аллергические проявления на коже ребенка с пищевой непереносимостью куриных яиц.
Кормящей матери и ребенку следует употреблять яблоки белых и зеленых сортов, белые смородину, капусту и кабачки.
Если у ребенка, находящегося на смешанном или искусственном вскармливании, имеется аллергия на коровье молоко, можно использовать заменители молока. При появлении аллергической реакции и на них, применяют миндальное, либо соевое молоко. В качестве адекватной замены элиминируемых продуктов могут использоваться смеси на основе изолята соевого белка, не содержащие молочного протеина и лактозы («Семилакизомил», «Prosobee» — США; «Нутрисоя» — Голландия; «Ту-теллисоя», «Dieta-Soja», "Bona-Soja" — Финляндия; "Humana-SL" — Германия; "Фитолакт" — Россия; "Ostersoja" — Великобритания, "Prosoil" — Индия).
Представленные соевые смеси по своему химическому составу приближены к грудному молоку, обогащены витаминами и минеральными солями. Восстановленные смеси в 100 мл продукта содержат 2,0 г белка, 3,4-3,8 г жира и 6,9-8,0 г углеводов. Энергетическая ценность составляет от 68 до 73 ккал. Во всех смесях белковый компонент представлен изолятом соевого белка, обогащенного тау-рином, L-метионином, L-цистеином. Соевые смеси, в основном, различаются по углеводному компоненту. Так, в «Dieta-Soja" он представлен глюкозой, гидролизованным кукурузным сиропом и рисовым отваром, в "Humana-SL" гидролизованным кукурузным сиропом, а в "Prosoil" — декстрин-мальтозой [11].
У детей первого года жизни при наличии дес-пептических явлений, связанных с лактазной недостаточностью, рекомендуется применять низко- или безлактозные адаптированные смеси, к которым относятся "Almiron", "Bebelak-FL" — Нидерланды, "Здраве" — Болгария. Можно применять частично адаптированные смеси "Galactomin-18" — Великобритания, "Cosital" — Венгрия, «Portagen" — США, "Алактозит" — Россия, или молочные продукты, созданные на основе казеина или сывороточных белков коровьего молока [10]. К представленным на российском рынке лечебным смесям с высокой степенью гидролиза белкового субстрата относятся: "Прегестимил" и "Нутрамиген" ("Бристоль Майерс Сквибб", США), "Альфаре" ("Нест-ле", Швейцария), "Пепти-Юниор" ("Нутрисия", Голландия). Наряду с ними могут также применяться смеси с частично гидролизованным белковым компонентом профилактического назначения: "Фрисонеп 1" и "Фрисонеп 2" ("Фрисланд", Гол-
ландия), "Хумана 1" и "Хумана 2" ("Хумана", Германия) [9]. Эти продукты высокоэффективны при тяжелом течении пищевой аллергии, при поливалентной пищевой сенсибилизации (в том числе к соевым белкам), при нарушении расщепления и всасывания в тонком кишечнике [19].
При неэффективности данного питания, через 6-7 дней, ребенок переводится полностью на безмолочную диету.
В том случае, когда перечисленные мероприятия не привели к желаемому результату, используют элиминационные диеты по Роу (№1 и №2). Начинают с водно-чайной паузы и постепенно вводят в рацион монокомпонентные малоаллергенные продукты, ориентируясь на динамику клинических симптомов. Всю эту информацию отражают в пищевом дневнике, что позволяет в конечном итоге исключить из рациона причиннозначимый аллерген.
Если есть уверенность, что в пищеварительный тракт ребенка попало большое количество аллергена, его необходимо устранить промыванием желудка, либо очистительной клизмой с высокоосмотическими растворами. Можно «связать» чужеродный агент в полости пищеварительного тракта активированным углем, энтеродезом, смектой, полифепа-ном, мукофальком или «разбавить» уже всосавшиеся аллергены и образовавшиеся иммунные комплексы растворами реополиглюкина, гемодеза и т.д. Гемодез, в определенной степени, нейтрализует и продукты метаболических реакций. В тяжелых случаях применяют плазмаферез.
Б. Методы повышения толерантности ЖКТ
При отсутствии возможности устранить или уменьшить аллергенную нагрузку, проводятся мероприятия, повышающие толерантность желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в частности, назначаются ферментные препараты (фестал, ораза, панцитрат, панкреатин, креон) и биопрепараты (линекс, бифидум-бактерин, лактобактерин, коли-бактерин и их разновидности). Последние назначаются в случае сопутствующего дисбактериоза (в 8090 % случаев). Если в кишечнике определяется условно-патогенная флора, проводится лечение соответствующими бактериофагами. Как паллиативное средство используются хилак-форте, бактисуб-тил.
Для «уплотнения» слизистой кишечной стенки и улучшения ее клиренса параллельно назначают вяжущие препараты (отвары и настои цветков ромашки аптечной, ольховых шишек, бадана, кровохлебки), что особенно актуально при колитном синдроме. В более выраженных случаях колитного синдрома (диарее) рекомендуется имодиум (связывает опиятные рецепторы).
В. Фармакотерапия последствий патофизиологических реакций
Каждая из стадий аллергического ответа может являться объектом действия фармакологических препаратов. В соответствии с этим, противоаллергические фармакологические средства могут быть классифицированы следующим образом — модуля-
торы аллергениндуцированных ]£ Е и ]£ О ответов, стабилизаторы эффекторных клеток аллергии (тучных клеток и базофилов), антагонисты медиаторов аллергии, корректоры неспецифической тканевой гиперреактивности, полифункциональные соединения.
Новый раздел аллергофармакологии представлен изучением фармакологического контроля иммунологической стадии аллергического процесса, направленного на торможение продукции аллергических (]£ Е) антител. Поиск средств с такой активностью оправдан, прежде всего, среди разных представителей соединений, обладающих иммуно-модулирующим действием. Так, показано, что одно из иммуномодулирующих средств, обладающих противоревматической активностью (Лобензарит), способно угнетать продукцию ]£ Е антител за счет действия на клетки, регулирующие этот процесс [1].
В экспериментальной практике получены соединения, которые, сами по себе или будучи соединенными с аллергенами, могут либо тормозить образование ]£ Е антител к используемому аллергену, либо усиливать образование блокирующих ]£ О антител [2, 3]. Все это позволяет надеяться, что в ближайшем будущем будут созданы фармакологические препараты, которые смогут повысить терапевтическую эффективность специфической гипо-сенсибилизации, являющейся основным противоаллергическим методом лечения.
Предотвращение конечных эффектов медиаторов аллергии на периферические органы и ткани достигается использованием избирательных антагонистов соответствующих рецепторов [4].
Циркулирующие иммунные комплексы, в случаях массивного их образования, влияют на процессы микроциркуляции, активируют калликреин-ки-ниновую систему, способны вызвать коагулопатию потребления (ДВС-синдром). В этой связи необходимо своевременно контролировать систему гемостаза — оценивать аутокоагуля-ционный тест (АКТ) и протромбиновый индекс, концентрацию фибриногена, определять наличие продуктов паракоагуляции (этаноловый и прота-мин-сульфатный тесты), следить за уровнем тромбоцитов, потреблением комплемента и антитромби-на-3. При появлении вышеназванного синдрома или для его профилактики (в тяжелых случаях) назначаются Реополиглюкин, Гепарин, и свежезамороженная плазма (10-20 мл на 1 кг веса) под контролем АКТ. Вводятся ингибиторы протеаз (Гордокс, Контрикал и т.д.) — 10000-20000 ед/кг. При гипопротромбинемии показано введение Вика-сола.
В случаях анафилактической реакции, генерализованной влажной экземы, либо аллергического эпидермолиза (синдром Лайелла)
показано назначение стероидных гормонов (Пред-низолон, Метипред, Сольмедрол и т.д.) и проведение плазмафереза (замещение не менее 3-4 объемов циркулирующей плазмы). Эти меры препятствуют образованию новых иммунных комплексов, способствуют их распаду, фагоцитозу и активному выведению из организма.
■ АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ АНОМАЛИЯ КОНСТИТУЦИИ: АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ УДЕТЕЙ (Часть 3)
Антигистаминные препараты и Задитен ("стабилизатор" тучной клетки) эффективны в случаях "мокнущей" экземы, так как не всегда, но часто, именно гистамин является продуктом реакций немедленного типа и способствует фазе экссудации. В генезе "сухой" экземыь, как правило, проявляются ГЗТ, либо метаболические изменения в коже. Помимо широко известных Супрастина, Диазолина, Тавегила в практике врача находят свое применение препараты второго поколения блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов — Астемизоль (Тисманал), Лоратадин (Кларитин), Барпет, Тинсет, Цетиризин (Зиртек), Терфенадин (Трексил), Акривастин ( Семпрекс), Эбастин (Кестин), обладающие менее выраженным седативным действием и большей продолжительностью эффекта.
При назначении антигистаминных препаратов 2-го поколения следует ориентироваться в их торговых и генерических названиях и побочных эффектах.
Тисманал, Тисталонг (генерическое название — Астемизол) — производное пиперидини-ламинобензимидизола. Действующим веществом является метаболит — дисметиластемизол, который выделяется из организма в течение 14-20 дней, в основном, с желчью. Хорошо всасывается через желудочно-кишечный тракт. Максимальная концентрация препарата достигается через 1-2 часа. Суточная доза — 10 мг (1 табл.) один раз в день взрослым и детям старше 12 лет. Детям от 6 до 12 лет — по 1/2 табл. (5 мг) 1 раз в день; младше 6-ти лет — 2 мг на каждые 10 кг веса в день. Превышать рекомендуемую дозировку нельзя из-за возможности развития побочных эффектов (прибавка веса, гепатотоксическое действие, желудочковые аритмии) [11].
Трексил, Телдан, Бронал, Тистадин, Те-ридин (генерическое название — Терфенадин) — действующим началом всех этих препаратов является терфенадин. Максимальная концентрация препарата в плазме отмечается через 2 часа. Период полувыведения составляет 3-4 часа. Выводится, в основном, в виде метаболитов. Взрослым и детям старше 12 лет назначается по 60 мг 2 раза в сутки или по 120 мг 1 раз в сутки. Детям от 6 до 12 лет — по 30 мг 2 раза в сутки. Суточная доза — 2мг/кг. У Тер-фенадина отмечается ряд серьезных побочных действий, таких как удлинение интервала QT (ЭКГ), желудочковые аритмии. Из-за серьезных побочных действий Терфенадин и Асте-мизол уже сняты с рынка некоторых стран (США, Канада, Франция и др.) и выходят из врачебной практики по рекомендации FDA и ВОЗ [11].
Зиртек (Цетиризин) — максимальная концентрация в плазме достигается в течение 1 часа. Период полувыведения составляет 10 часов, у детей — 6 часов. Назначается взрослым и детям старше 12 лет по 1 таблетке (10 мг) 1
раз в день; детям от 6 до 12 лет — 1/2 табл. (5 мг) ежедневно. В каплях для питья — взрослым и детям старше 12 лет — 10 мг или 20 капель; детям от 2 до 6 лет — по 5 капель утром и вечером. Возможно развитие седатив-ного эффекта [11].
Кларитин (Лоратадин) — противоалерги-ческий эффект развивается через 30 минут после приема внутрь и сохраняется в течение 24 часов. Прием пищи не влияет на абсорбцию активного вещества. Кларитин совместим с другими препаратами, поэтому широко применяется в схемах комбинированного лечения. Побочные действия, такие как сухость во рту, тошнота, утомляемость, сонливость и др. — минимальны. Период полувыведения составляет 24 часа. Выводится с мочой в неизмененном виде. Не вызывает привыкания. Возраст больного, наличие почечной недостаточности не влияют на фармакокинетику препарата и его метаболита.
Кларитин обладает не только Н1-блокиру-ющими свойствами, но и тормозит освобождение гистамина и лейкотриенов, образование молекул адгезии, хемотаксис эозинофилов и накопление их в тканях. В связи с комплексным противоаллергическим, противовоспалительным действием и отсутствием седативного и прочих других нежелательных эффектов, лечебно-профилактическое применение Клари-тина длительными курсами (от 1 до 6-12 месяцев) стало внедряться при различных атопических заболеваниях. Препарат наиболее эффективен при экссудативных формах атопи-ческого дерматита, клиническое улучшение начинается к концу первой, началу второй недели и достигает максимальной выраженности через 1-2 месяца.
Взрослым и детям с весом 30 кг и более Кларитин назначают в дозе 10 мг (1 табл. или 2 ч. л. сиропа) 1 раз в сутки. Детям до 2-х лет, с весом менее 30 кг — в дозе 5 мг (1/2 табл. или 1 ч. л. сиропа) 1 раз в сутки. Для педиатрического применения рекомендуется форма Кларитина — сироп (120 мл). Сироп содержит инвертированный сахар, быстро всасывается и имеет вкус жевательной резинки Бабл-гам, приятный для детей [11].
Кестин (Эбастин) — производное дифе-нилпиралина. Быстро всасывается после приема внутрь и почти полностью метаболизиру-ется в печени, превращаясь в активный метаболит — каребастин. Следует соблюдать осторожность при совместном применении с макролидными антибиотиками (эритромицин и др.) и противогрибковыми средствами — возможно удлинение интервала рТ (ЭКГ). Взрослым и детям назначается по 10 мг 1 раз в сутки. После приема препарата внутрь антиаллергическое действие начинается через 1 час и длится в течение 24 часов [11].
Телфаст (Фексофенадина гидрохлорид) — 1-й антигистаминный препарат 3-го поколения. Не метаболизируется в печени. Оказыва-
ет антигистаминное действие спустя 1 час после применения, максимума достигает через 6 часов. Продолжительность эффекта 24 часа. Терапевтическая доза сокращает зону кожного волдыря или гиперемии более чем на 80 %. Такие побочные эффекты, как головная боль, тошнота, сонливость, проявляются в 1-2 % случаев.
Применяют для устранения симптомов при сезонном аллергическом рините и хронической идиопатической крапивнице. Доза для взрослых и детей старше 12 лет: Телфаст-120 — 120 мг/день, Телфаст-180 — 180 мг/день. Эффективность и безопасность у детей до 12 лет не изучалась.
В терапии аллергического дерматита щироко используются средства, действие которых направлено на торможение процесса секреции медиаторов аллергии. К препаратам этой группы традиционно относятся Кетоти-фен (Задитен) и Кромогликат натрия (Налкром, Интал).
Кетотифен является ингибитором секреции гистамина, лейкотриенов,
серотонина и других медиаторов аллергии из тучных клеток и базофилов. Он обладает блокирующим действием на Н1-рецепторы. Включение Задитена в лечебный комплекс при атопическом дерматите, уже с середины второй недели лечения, приводит к улучшению общего состояния, аппетита, двигательной активности, уменьшению или изчезновению кожных высыпаний и ослаблению зуда. После трехмесячного применения препарата у большинства детей с экссудативной формой болезни отмечался положительный результат. Длительное лечение этим препаратом (от 6 до 12 месяцев) оправдано у детей с поливалентной аллергией и у больных с частыми обострениями болезни.
Профилактическое действие Задитена отмечено у 87,5 % детей с аллергическим ринитом, конъюнктивитом, (в том числе — полли-нозом), бронхообструктивным синдромом. Есть сведения, что назначение Задитена детям с аллергическим гастродуоденитом и ею-нитом в 70,3 % случаев способствовало обратному развитию аллергического процесса в пищеварительном тракте, что было подтверждено повторным эндоскопическим исследованием. Задитен назначают из расчета 0,05 мг/кг массы тела в 2 раза в день. Разовая доза у детей старше 3-х лет составляет 0,001 г [11].
Налкром (Кромогликат натрия) — лекарственное средство, механизм действия которого заключается в стабилизации мембран тучных клеток и предупреждении развития аллергических реакций на уровне слизистой оболочки пищеварительного тракта.
При назначении Налкрома предпочтение отдается больным, имеющим гастроинтести-нальные проявления пищевой аллергии, у которых не наблюдалось положительного эффек-
та от диетотерапии и приема антигистаминных препаратов. Под влиянием лечения Налкро-мом было отмечено не только улучшение переносимости пищевых продуктов, но и снижение уровня гистамина в крови. Назначают в подо-стрый период и в период ремиссии заболевания. Суточная доза подбирается с учетом возраста ребенка и составляет 600 мг. Прием препарата осуществляется за 30-40 минут до еды, продолжительность лечения — от 1,5 до 6 месяцев. На фоне применения Налкрома возможно постепенное введение в диету ряда продуктов, ранее вызывавших развитие аллергических реакций [11].
Иногда эффективно назначение фармакологических средств, обладающих одновременно антигистаминовой и антисеротониновой активностью (Перитола, Фенкарола).
При аллергическом конъюнктивите (в т.ч. при поллинозе) эффективны Тавегил, Асте-мизол, Лодерикс. Для пролонгированной терапии и в случаях, когда седативный эффект не желателен, назначают Кларитин и Зиртек. При сочетании конъюнктивита с ринитом ремиссия болезни может быть достигнута местным применением препаратов Кромогликата натрия, например — Кромогексал, Кромог-лин, Оптикорм, Ломузол.
При лечении аллергических ринитов успешно прошел апробацию новый антигистаминный препарат местного действия — Аллергодил (Азеластин). Местное лечение аллергического ринита проводят с применением деконгенсантов (Эфедрина, Нафтизина, Санорина, Галазолина) в комбинации с вышеперечисленными анти-гистаминными препаратами. Существует табле-тированная (и в виде спрея) комбинированная форма вышеперечисленных препаратов — Кла-риназе (Псевдоэфедрин + Кларитин). При недостаточной эффективности такой комбинированной терапии прибегают к использованию глюкокортикостероидов в виде растворов, мазей (0,5 % Гидрокортизоновая мазь, 0,52,5 % суспензия Гидрокортизона, раствор Бетаметазона) и аэрозолей (Преднизолона, Будесонида, Флунизолида, Беклометазонди-пропионата) [6, 7].
В настоящее время в медицинской практике отсутствуют избирательные антагонисты про-стагландина Д2. Только в последнее время обнаружилось, что целый ряд используемых в клинике противоаллергических препаратов обладает тормозящим эффектом на продукцию лейкотриенов за счет угнетения активности 5-липоксигеназы (Оксатомид, Амоксанокс), или 5-липооксигеназоингибирующего белка [20]. Вещества данной группы тормозят брон-хосократительное действие лейкотриенов (Ке-тотифен), угнетают высвобождение простаг-ландина Д2 (Кромогликат натрия, Оксато-мид) и пр. Поэтому есть основания полагать, что эти свойства дополняют противоаллергическое действие данных фармакологических препаратов, а дальнейший поиск избирательных
■ АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ АНОМАЛИЯ КОНСТИТУЦИИ: АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ УДЕТЕЙ (Часть 3)
антагонистов метаболитов арахидоновой кислоты является оправданным. В этой связи разработчики лекарств — антилейкотриенов — пытаются как-бы "точечно" воздействовать на определенные звенья патофизиологических реакций аллергического процесса. В настоящее время при бронхиальной астме уже применяются Аколат (Зафирлукаст) и Сингуляр (Монтелукаст). Последние относятся к группе ингибиторов LTC-4, LTD-4, LTE-4 рецепторов. В мировой практике также применяются ингибитор синтеза ЛТ (лейкотриенов) Зилеу-тон и ингибитор СузЛТ1 — Пранлукаст [20]. Сведений об использовании этих препаратов в педиатрической практике не найдено.
Фактор активации тромбоцитов (ФАТ) является известным и важным медиатором аллергии. Считается, что это самый мощный из известных активаторов тромбоцитов и нейтрофилов, и активный констриктор гладких мышц. Он играет центральную роль в таких проявлениях анафилаксии, как бронхиальные асматические приступы, коронароспазмы, вол-дырно-гиперемическая кожная реакция [8].
Соединения с анти-ФАТ активностью стали доступными лишь в последние 7 лет, но уже сейчас имеются очевидные свидетельства того, что эти соединения в ближайшем будущем могут стать эффективными противоаллергическими средствами. Некоторые рецепторные антагонисты ФАТ проходят первую фазу клинических испытаний (CV-3988, CV-6209). Получены также синтетические антагонисты ФАТ с неродственной ему структурой. Один из первых представителей этого класса соединений - RP-48740 - также проходит клинические испытания [6, 7].
Стали известны антагонисты ФАТ природного происхождения. Это гинкголиды, выделенные из листьев Ginkgo biloba, отвар из которых в виде ингаляций используется в китайской медицине для лечения бронхиальной астмы.
Другая группа природных антагонистов ФАТ представлена лигнанами, источником которых является растение Piper futokadsurae, широко используемое в южных провинциях Китая как противоревматическое и противоаллергическое средство. Синтетические лигнаны (L-652731, L-659989), как оказалось, имеют гораздо большую анти-ФАТ активность, проявляющуюся как при энтеральном, так и при парентеральном введении. Некоторые известные высокоэффективные противоалергические фармакологические препараты также тормозят образование (высвобождение) ФАТ (Кетоти-фен, Кромолин натрия, Ксантины, Глюко-кортикоиды) [6].
Все это указывает на то, что антагонисты ФАТ в ближайшем будущем займут важное место в ряду антагонистов медиаторов аллергии и найдут клиническое применение как противоаллергические средства [5].
Экспериментально подтверждена возмож-
ность получения полифункциональных противоаллергических препаратов, объединяющих в себе антагонистическое действие по отношению к медиаторам аллергии и тормозящее действие на функцию клеток-мишеней аллергии (тучных клеток и базофилов) [7]. К этой группе противоаллергических средств могут быть отнесены Диметиндена малеат (Фенистил), Кетотифен (Задитен), Оксатомид (Тин-сет), Азеластин (Аллергодил).
Так как преобладание ТЬ-2 ответа при аллергенном воздействии генетически детерминировано, то в терапевтическом плане представляется перспективным применение препаратов гамма-интерферона, ингибирую-щих функцию ТЬ-2 клеток. Существенный интерес представляет разработка терапевтической тактики, направленной на блокаду вредоносного эффекта интерлейкина-4. В частности, предполагается создание препарата, сходного по химической структуре с растворимым рецептором интерлейкина-4. Можно полагать, что последний будет обладать способностью связывать данный цитокин и препятствовать его соединению с рецепторами иммунокомпетентных клеток [21].
В комплексном лечении атопического дерматита у детей эффективен новый отечественный препарат иммунокорригирующего действия — Мипровит. Его применение способствует увеличению сроков ремиссии и уменьшению продолжительности рецидивов. Этот препарат оказывает также позитивное влияние на состояние биоценоза кишечника. Мипровит представляет собой сочетание незаменимых аминокислот, биологически активных полисахаридов, ненасыщенных жирных кислот, витаминов, макро- и микроэлементов, выполняет роль благоприятной питательной среды для обеспечения жизнедеятельности нормальной микрофлоры с восстановлением слабокислой реакции кишечника и вытеснением условно-патогенной флоры [12, 13].
В лечении наследственного ангионевро-тического отека, в периоде обострения, используют свежезамороженную нативную плазму одномоментно, или 5 % раствор Эпсилон-аминокапроновой кислоты (ЕАКК) внутривенно капельно (250-300 мл взрослым и детям старше 12 лет) или внутрь (до 4-х грамм) до полного купирования обострения. Вместо ЕАКК может применяться Транекса-мовая кислота по 1,0-1,5 г внутрь 2-3 раза в день. В качестве профилактического средства назначается Даназол (Данол). Противопоказаны занятия и деятельность, связанные с опасностью травматизации, физическим усилием, механическим давлением.
При инсектной аллергии необходимо наложить жгут выше места ужаления (по возможности), обколоть место ужаления 0,1% раствором Адреналина в дозе 0,1- 0,4 мл (в зависимости от возраста). Показаны антигиста-минные препараты первого поколения (Таве-
гил, Супрастин), местно — глюкокортикосте-роидные мази (Целестодерм и т.д.). В более тяжелых случаях — госпитализация, по возможности — ввести внутримышечно 30-60 мг Преднизолона.
Аллергическую крапивницу начинают лечить антигистаминными препаратами первого поколения (3-4 дня), затем препаратами 2-го поколения (до 1 мес.), с переводом (при необходимости) на Кетотифен. Последний можно применять в течение 3-6 месяцев. В тяжелых случаях назначаются глюкокортикосте-роиды системного действия (внутрь, парентерально).
В базисной терапии хронического рецидивирующего атопического дерматита
применяются седативные препараты (нейролептики, транквилизаторы).
Инфицированная экзема требует назначения антимикробных болтушек (ванн), мазей и антибиотиков системного применения.
Г. Методы иммунотерапии
Неспецифическую гипосенсибилизацию проводят гистоглобулином, аллергоглобули-ном, противоаллергическим иммуноглобулином.
Гистаглобулин ( Гистаглобин) состоит из 0,0001 мг гистамина гидрохлорида и 6 мг у-глобулина человеческой крови на изотоническом растворе натрия хлорида. При введении его в организм вырабатываются противогиста-минные антитела и повышается гистаминпек-тическая активность сыворотки. Препарат применяют в период ремиссии. Вводят от 0,2 до 1-2 мл подкожно, с интервалом 3-4 дня, на курс 5-6 инъекций. Через 2-3 месяца курс можно повторить.
Аллергоглобулин — высокоочищенный 10% плацентарный иммуноглобулин (500 мг). Применяют для лечения атопических дерматитов по 5 мл 1 раз в 15 дней в течение 2 месяцев.
Противоаллергический иммуноглобулин — фракция белка человеческой донорской плазмы. Ампулы по 1 мл (1 доза) и 2 мл (2 дозы). Курс — 5 внутримышечных инъекций. Интервал между инъекциями — 4 суток. Детям до 5 лет вводят по 1 дозе, детям старше 5 лет — по 2 дозы [14].
Специфическая иммунотерапия преимущественно является методом лечения бронхиальной астмы, поллинозов и поэтому выходит за рамки обсуждаемой проблемы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балаболкин И.И. Современные проблемы детской аллергологии //Педиатрия. - 1997. - □ 2. - С. 5-8.
2. Боровик Т.Э., Семенова Н.Н., Сирота А.В. Клинико-лабораторные параллели пищевой непереносимости у детей //Педиатрия. — 1996. — □ 4. — С. 77-81.
3. Вельтищев Ю.Е., Святкина О.Б. Атопическая аллергия у детей //Росс. вестн. перинатологии и педиатрии. - 1995. - Т. 40, □ 1. - С. 4-10.
4. Вельтищев Ю.Е. Наследственное предрасположение к болезням, диатезы и пограничные состояния у детей //Педиатрия. - 1984. - □ 12. - С. 5.
5. Воронцов И.М., Маталыгина О.А. Болезни, связанные с пищевой сенсибилизацией у детей. - Л., 1986. - 86 с.
6. Гущин И.С. Немедленная аллергия и противоаллергические лекарственные средства //Materia MEDICA (бюллетень для врачей и фармацевтов).
- 1973. - □ 1. - С. 7-28.
7. Гущин И.С. Аллергия: аллергены, индукция и регуляция синтеза Ig E //Патол. физиология и экс-перим. терапия. - 1999. - □ 1. - С. 24-32.
8. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Основы общей патологии /Уч. пособие для медицинских вузов. - СПб., 1999. - С. 429-430.
9. Ладодо К.С. Питание детей: современные аспекты //Российский педиатрический журнал. - 1998. -□ 2. - С. 54.
10. Мурзич А.В., Голубев М.А., Кручинин А.Д. Лекарственная аллергия //Южно-Российский медицинский журнал. - 1999. - □ 2-3. - С. 12-18.
11. Ранняя диагностика, особенности клинического течения и принципы терапии атопического дерматита у детей /В.А. Ревякина, И.И. Балаболкин, Л.С. Намазова и др. //НИИ педиатрии РАМН. -Москва, 1998. - 18 с.
12. Скрипкин Ю.К. Нейродермит. - М., 1967. - 264 с.
13. Скрипкин Ю.К., Гребенюк В.Н., Торопова Н.П. Современные проблемы детской и подростковой дерматовенерологии //Росс. вестн. перинатологии и педиатрии. - 1998. - Т. 43, □ 2. - С. 7-11.
14. Усов И.Н., Фурсевич В.М., Кевра М.К. Фармако-рецептурный справочник педиатра. - Минск, 1990. - 34 с.
15. Borda I.T., Slone D., Jick H. Assessment of adverse reactions within a drug surveillance program - JAMA.
- 1968. - Vol. 205. - P. 645-647.
16. Boston Collaborative Drug Surveillance Program. Drug-induced anaphylaxis: a cooperative study -JAMA. - 1973. - Vol. 224. - P. 613-615.
17. Bush W.H., Swanson D.P. Radiocontrast. Immunol. Allergy Clin. North Am. - 1995. - Vol. 15. - P. 597612.
18. De Swarte R.D. Drag allergy. In: Patterson R., Grammer L.C., Greenberger P.A., Zeiss C.R. Allergic Diseases Diagnosis and Management, 4th ed. Philadelphia, JB Lippincott. - 1993. - P. 396-551.
19. Glacomo G., Carrocio F., Cavatio F. et al. //J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 1993. - Vol. 16, □ 4. - P. 472473.
20. Holgate S.T., Bradding P., Sampson A.P. Leukotriene antagonists and synthesis inhibitors: new directions in asthma therapy //J. Allergy Clin. Immunol. - 1996. -Vol. 98, □ 1. - P. 1-13.
21. Renz H., Gelfand E. Immunologishe grundlagen der atopie am belspiel der atopischen dermatitis (neuroder-matitis constitutional's) //Allergologie. - 1994. -Jahrgang 17. - Vol. 12. - P. 582-590.
(окончание в следующем номере)
