CC BY
26
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
(АД>50 мм рт.ст.), во 2-ю группу с декомпенсированной стадией инфекционно-токсического шока включены 26 больных, имеющих значительные признаки глубокого нарушения сосудистой циркуляции, сердечной деятельности (АД<30 мм рт.ст). Оценка степени тяжести, основанная на сфингоманометрических показателях, соответствовала тяжести клинических и лабораторно-инструментальных проявлений болезни.
Ультразвуковое исследование сердца проводили в положении пациентов лежа на спине при спонтанном дыхании из парастернального, апикального и субкостального акустических доступов, используя ультразвуковой цветной сканер Sono skype 5000.
По ЭхоКГ в одно- и двухмерном режимах рассчитывали показатели, характеризующие функциональное состояние левых отделов сердца. Функцию левого желудочка (ЛЖ) оценивали на основании конечного ди-астолического размера ЛЖ, конечного систолического размера ЛЖ, фракции выброса, ударного объема, минутного объема. Размеры полостей сердца и толщину миокарда рассчитывали на единицу поверхности тела.
Ультразвуковое исследование сердца позволило выявить у больных с инфекционно-токсическим шоком изменения гемодинамики. Так, конечный диастоличе-ский объем левого желудочка у больных с компенсированной стадией ИТШ был ниже, чем в контрольной группе. Еще ниже он был у больных с декомпенсированной стадией инфекционно-токсического шока. Эти показатели, по нашему мнению, свидетельствуют о
выраженной дисфункции левого желудочка у больных 2-й группы, а у больных 1-й группы - об относительно менее выраженной дисфункции.
Конечный систолический объем ЛЖ у пациентов 1-й группы был несколько выше, чем в контроле. У больных 2-й группы больных этот показатель снижен, что объясняется резко сниженным конечным систолическим объемом ЛЖ.
Ударный объем у пациентов 2-й группы был экстремально ниже, чем в контроле, что отражает клинические признаки выраженной сердечной недостаточности, однако в 1-й группе этот показатель снижен менее выражено, что вполне соотносится с клиническими признаками компенсированной стадии инфекционно-токсического шока.
Минутный объем у больных 2-й группы резко ниже, чем в контроле, что объясняется значительно сниженным ударным объемом. У больных 1-й группы данный показатель, напротив, повышен, так как в компенсированной стадии шока отмечается увеличение ЧСС.
У больных 2-й группы выявлено выраженное снижение фракции выброса в сравнении с контрольной группой, а во 2-й группе, напротив, наблюдалось увеличение этого показателя.
Необходимость эхокардиографического исследования сердечно-сосудистой системы при инфекционно-токсическом шоке у детей с пневмонией продиктована необходимостью тщательной оценки состояния сердечной гемодинамики, что играет важную роль в определении стадии заболевания и тяжести процесса.
АЛГОРИТМ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ И АНЕСТЕЗИИ ПРИ ЭКСТРЕННЫХ
ОПЕРАЦИЯХ У НОВОРОЖДЕННЫХ
Шевкетова Л.Ш., Мамадалиев М.М., Касимов З.Н., Хаджиматов А.Э., Комилов С.Ф.
Андижанский филиал РНЦЭМП
Цель исследования. Выбор оптимальных методов предоперационной подготовки и анестезии при экстренных операциях у новорожденных.
Материал и методы. За последние три года в детское хирургическое отделение АФ РНЦЭМП поступили 134 новорожденных с подозрением на аномалию развития желудочно-кишечного тракта. У 52 из них в результате обследования диагноз исключен. 82 новорожденных подвергнуты оперативному вмешательству. У 39 наложены различные кишечные стомы. У 43 произведены различные виды проктопластики. Неонатальный период продолжается первые 30 дней после рождения. Переходный период или период адаптации происходит в течение первых 2-3 суток после рождения. В это время все системы организма претерпевают изменения. Для анестезиолога наиболее важными являются изменения в системе кровообращения, легких, печени и почках. Особенности анестезии определяются анатомо-физиологическими особенностями: 1) сердечно-сосудистая система весьма устойчива к воздействиям, оказываемым операцией и наркозом; 2) система дыхания очень чувствительна к гипоксии и гиперкапнии; 3) обмен веществ происходит более интенсивно. Риск операции у преждевременно рожденных в связи с недоразвитием их
организма и ослабленностью обратно пропорционален массе тела.
Стандарт предоперационной подготовки и план анестезии:
- Обеспечение оптимального температурного режима: до операции поместить ребенка в кувез, использование обогревающих матрасов, измерение кожной и ректальной температуры во время наркоза;
- Обеспечение венозного доступа - катетеризация периферической вены или центральной. Коррекция водно-электролитного баланса. Симптоматическая терапия. Инфузионная терапия: 1) точный учет крово-потери, если ребенок поступил с кровотечением или ДВС-синдромом; 2) стартовый и основной раствор -5% раствор глюкозы; 3) дозированная подача инфузи-онных растворов (инфузиоматы) - 5-6 кап/мин. Установить назогастральный зонд для новорожденных, оксигенотерапия;
- За 30 минут до операции ввести в/в 0,2 мл вика-сола, учитывая функциональную незрелость печени и возможность развития геморрагического синдрома;
- Премедикация за 30 минут до операции, стандартная, без наркотиков. Для снижения секреции ан-тихолинолитик атропин 0,1% - 0,02 мг/кг, в/м, либо в/в непосредственно перед введением миорелаксантов.
290
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
Новорожденным седативные препараты и опиоиды не назначают. Замедленная индукция в наркоз. Интубация трахеи не обязательна при коротких неинвазивных вмешательствах. Ее не следует выполнять при бодрствовании новорожденного, т.к. возникающая при этом гипертензия оказывает чрезмерное стрессовое влияние на хрупкие кровеносные сосуды головного мозга. Недоношенных, ослабленных новорожденных с массой тела менее 3 кг можно интубировать без мио-релаксантов. Перед интубацией выключать дыхание в/в введением ГОМК 20% - 50 мг/кг массы тела, а после интубации и перевода на ИВЛ введения миорелак-сантов не требуется. Каждые 30 минут наркоза и перед экстубацией санировать трахео-бронхиальное дерево с целью профилактики ателектазов и пневмонии;
- Периоперационный мониторинг - ЧСС, ЦВД, ЭКГ-контроль;
- Искусственная вентиляция легких - применять полуоткрытый контур по системе Эйра, которая обеспечивает минимальное сопротивление дыханию. Давление на вдохе не более 5-7 см.водн.ст. Дыхательный объем новорожденного равен 25 мл. Поддержа-
ние минутной вентиляции легких за счет высокой ЧД при относительно низком дыхательном объеме. Поддержание анестезии введением кетамина (препарат выбора для новорожденных) с нестабильной гемодинамикой и предполагаемой гиповолемией (1-2 мг/кг в/в);
- В послеоперационном периоде необходима продленная интубация. Экстубацию выполнять только после появления признаков пробуждения новорожденного и реакции на эндотрахеальную трубку, после санации трахеобронхиального дерева на вдохе с использованием отсоса. Первое кормление назначаем через 6 часов после операции по 5,0 мл сцеженного молока каждые 2 часа. С последующих суток объем разового кормления увеличиваем ежедневно на 10 мл. Дефицит восполняем инфузионной терапией.
Вывод. Выбор оптимального метода предоперационной подготовки и анестезии при экстренных операциях у новорожденных крайне важен в связи с анатомо-физиологическим несовершенством многих систем, защитных механизмов, зависит от опыта и знаний анестезиолога.
ПРИМЕНЕНИЕ НЕБУЛАЙЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ В СОЧЕТАНИИ С РЕГИОНАЛЬНОЙ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИЕЙ ПРИ ОСТРОМ СТЕНОЗИРУЮЩЕМ ЛАРИНГОТРАХЕИТЕ У ДЕТЕЙ
Шевкетова Л.Ш., Юлдашев У Андижанский филиал РНЦЭМП
Цель исследования. Оценка эффективности небу-лайзерной терапии в сочетании с региональной лимфатической терапии через ретростернальную клетчатку при тяжелых формах острого стенозирующего ларинготрахеита у детей.
Материал и методы. Обследованы 156 детей раннего возраста, госпитализированных в 2008-2013 гг. в экстренном порядке в отделение детской реанимации и интенсивной терапии Андижанского филиала РНЦЭМП. Диагноз был установлен на основании клинических, рентгенологических данных, а также результатов осмотра отоларинголога. В возрасте до 6 месяцев было 52 (33,3 %) больных, 7-12 месяцев - 39 (25%), 1-2 лет - 44 (28,2%), 2-3 лет - 21 (13,5 %), девочек - 71 (45,5 %), мальчиков - 85 (54,5 %). Основную группу составили дети с острым стенозирующим ларинготрахеитом, стенозом гортани II-III степени 106 (67,9%), которым в комплекс лечебных мероприятий была включена небулайзерная терапия и региональная лимфатическая антибиотикотерапия через ретростернальную клетчатку. 50 больных (25 девочек и 25 мальчиков) составили контрольную группу, которые получали традиционное лечение. Статистический материал обработан методом параметрической статистики (Стьюдента-Фишера). Для составления прогностической карты тяжести и прогноза изученных показателей использован метод отношения правдоподобия (Щиган Е.Н., 1986). В 1-й группе выделен следующий этап терапии: 1 этап - небулайзерная терапия + ретростерналь-ный способ региональной лимфотропной антибиоти-котерапии (РЛАТ). Методика проведения региональной лимфатической антибиотикотерапии через ретростернальную клетчатку при неревматических кардитах у детей была разработана на кафедре детской хирургии
Андижанского государственного медицинского института, возглавляемой профессором С.Р.Рахимовым (получен патент № 5301 от 27.07.1998 г.). Во 2-й группе интенсивная терапия состояла из 2 этапов: 1 - традиционная лекарственная терапия (внутривенное введение медикаментозных средств); 2 - продленная интубация.
Результаты и обсуждение. Сравнительный анализ клинических и лабораторных данных показал, что в основной группе у 80 (54,5 %) больных уже к началу вторых суток отмечалось значительное снижение сте-нотического дыхания, улучшение клинических признаков. В контрольной группе эти изменения появлялись лишь на 5 сутки, либо приходилось переводить ребенка на продленную интубацию трахеи. Оценка эффективности предложенного метода показала, что небули-зация в сочетании с ретростернальным способом РЛАТ имеет преимущества перед общепринятым традиционным способом лечения стеноза гортани у детей: быстрее исчезают симптомы дыхательной недостаточности, интоксикация, беспокойство, тахикардия, одышка, кашель, физикальные данные в легких и сердце. Лабораторные показатели положительно изменялись параллельно с клиническим течением: нормализовалось количество лейкоцитов, СОЭ, улучшались рентгенологические изменения.
Таким образом, применение небулайзерной терапии в сочетании с лимфатической антибиотикотерапи-ей через ретростернальную клетчатку является эффективным методом, позволяющим быстро купировать патологический процесс. Использованный метод лечения позволяет сократить пребывание больных в стационаре и уменьшить расход лекарственных средств в 2-3 раза, что приносит большой экономический эффект.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
291
