CC BY
24
М.Л. Кирилюк, Л.В. Щекатурова, О.Е. Третяк, А.В. Пщаев
АЛГОРИТМ Д1АГНОСТИКИ ОСТЕОПОРОЗУ ТА ОЦ1НКА РИЗИКУ ПЕРЕЛОМ1В У Ж1НОК 13 ЦУКРОВИМ Д1АБЕТОМ 2-го ТИПУ У ПОСТМЕНОПАУЗНИЙ ПЕР1ОД
Украгнський науково-практичний центр ендокринног xipypeii, трансплантацп ендокринних оргатв i тканин МОЗ Украгни
ВСТУП
Остеопороз (ОП) - це метаболтне захворюван-ня скелета, що характеризуеться прогресуючим зниженням кктково'' маси в одиниц об'ему кктки, порушенням м1кроарх1тектон1ки кктково'' тканини 3i збтьшенням и крихкосп та ризику переломт вщ м1н1мальноТ травми або навпъ без не'' [2]. ОП вражае вщ третини до половини вах жшок у постменопауз-ний перюд. Нараз1 у свт його д^гностовано при-близно у 200 млн. жшок [6].
У пацкнтт ¡з цукровим дебетом 2-го типу (ЦД2) дан про стан кктково!' тканини та ризик переломт е суперечливими [4, 10]. У низц досл¡джень вияв-лено майже двократне збтьшення ризику перелому стегна у жшок ¡з ЦД2 портняно з контролем [9]. У дослщженш [5] у ж¡нок ¡з ЦД2 виявлено нижч¡ показники мшерально'Г щ¡льност¡ кктково'' тканини (МЩКТ) у проксимальному вщдЫ стегна. За даними популяцмного досл¡дження [13], у пацкнтт ¡з ЦД2 обох статей вщзначаеться б¡льший ризик перелому стегна.
Проте в ¡нших досл¡дженнях виявлено висок показники МЩКТ у хребцях без суттевого збтьшення ризику переломт у чолов^в ¡ ж¡нок ¡з ЦД2 [12]. За результатами обстеження 187 пацкнтгё ¡з ЦД2 виявлено вищ¡ показники МЩКТ у дтянц ший-ки стегна та низький ризик перелому хребфв [4]. У популяцмному досл¡дженн¡ за участю 1964 жшок ¡з ЦД2 виявлено збтьшення ризику переломт лише через 10 рокт спостереження, причому не було встановлено кореляци ан¡ з ожиршням, ан¡ з три-вал¡стю терапп [7].
Ключовим чинником розвитку ОП на ^ ЦД е дефщит ¡нсул¡ну - г¡по¡нсул¡нем¡я, яка запускае низку патолопчних процес¡в, що призводять до зни-ження кктково!' маси. Вщносна ¡нсул¡нова недо-статнкть за ЦД2 обумовлюе зниження ртня ¡нсул¡нопод¡бних та ¡нших ростових чинникт, 1ЧР-зв'язуючих б¡лк¡в ¡ порушення з вком вм¡сту гормону росту - 1ЧР [9, 11]. У результату зменшуеться стимуляц¡я остеобласпв, знижуються вироблення
ними б¡лк¡в ккткового матриксу та його м¡не-ралтцт. Швидк¡сть утворення остеокласт¡в зменшуеться на 40% [8].
Однкю з причин крихкосп к¡сток можуть бути трофтш порушення, що спостер¡гаються за дебету. Вважаеться, що в ос¡б ¡з ЦД2 к¡стковий обм¡н е ¡н-тенсивн¡шим ¡ може порушуватися ¡з розвитком патологй' м¡кросудинного русла [9].
Додатковим чинником патогенного впливу на скелет е поеднання ЦД 2-го типу та менопаузи. З настанням менопаузи в орган¡зм¡ зменшуеться ктьккть естрогешв, внаслщок чого знижуеться щтьнкть кктково'' тканини (на 2-3% щороку), що й призводить до ОП. Дефщит естрогент обумовлюе зменшення його гальм^ного впливу на остеокла-сти та зниження активносп остеобласт¡в, пщвищен-ня чутливост¡ к¡сткових кл¡тин до дм паратгормону (ПТГ), прорезорбтивних циток¡н¡в (¡нтерлейк¡ни 1, 6, 11, чинник некрозу пухлин альфа - ЧНП-а тощо), що сприяе прискоренню та вщокремленню процес¡в к¡сткового ремоделювання [1].
Мета роботи - розробка алгоритму д^гностики остеопорозу у жшок, хворих на ЦД2, у постме-нопаузний перюд та оцшка прогнозу ризику переломт.
МАТЕР1АЛ I МЕТОДИ
Проведено обстеження 67 жшок у постмено-паузний перюд, хворих на ЦД2. Середнш вк скла-дав 63,01 ±6,59 року, 1МТ - 31,57±4,04 кг/м2, тривал¡сть ЦД2 - 9,55±5,71 року, ва пaц¡енти були ¡з декомпенсованим ЦД, ртень гл¡ковaного гемо-глобшу складав 9,29±0,04%.
Стан вуглеводного обмшу вивчали за показни-ками гл^еми натще та протягом дня перед ¡ п¡сля приймання '^¡. Обов'язково вим¡рювaли р¡вень гл¡ковaного гемоглоб¡ну (НЬА1с). Стан кaльц¡ево-фосфорного обм¡ну характеризували за показника-ми вм¡сту в кров¡ кaльц¡ю загального (Сазаг), каль^ю ¡он¡зовaного (Са.он), фосфору неоргaн¡чного (Рнеорг) та екскрецй' кaльц¡ю з сечею за добу.
Вмкт Сазаг визначали спектрометричним (¡з метилтимоловим син¡м) методом ¡з використан-ням б¡оx¡м¡чного анал¡затора Sapphire-400 (Японт) за допомогою стандартних набор¡в, згщно з ме-тодолог¡ями в¡дпов¡дниx ффм. Са.он визначали ¡оноселективним методом ф^ми Easylyte Calcium (Medicacorporation, США) з використанням референтного електроду для Са,он ; Рнеорг визначали за допомогою спектрометричного методу з фосфор-мол^деном на апарат¡ Cobase411 ¡з використанням реагент¡в ELITECHdiagnostics (Seppimsas, Франц¡я).
Добову екскрец¡ю кальц¡ю ¡з сечею вивчали за допомогою прямого колориметричного комплек-сометричного тесту з реактивом Арсеназо III на апарат Sapphire-400 (Японт).
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
На п¡дстав¡ власних досл¡джень ¡ даних л^е-ратури розроблено алгоритм д^гностики остеопо-розу у жшок ¡з ЦД 2-го типу в постменопаузний пер¡од та оц¡нки прогнозу ризику переломт (рис.).
На першому етап¡ д¡агностики ОП виключають-ся органо-патолопчы та дисфункц¡ональн¡ стани, що призводять до ОП, за даними анамнезу (захво-рювання ендокринно'Г системи, шлунково-кишко-вого тракту, кров¡, нервово''' системи, ревматоло-г¡чн¡ та автомунш захворювання, приймання медикамент¡в: кортикостерощи, ¡мунодепресанти, антиконвульсанти, Al-вм¡щуюч¡ антациди, тиреощн гормони (супресивна доза), барб^урати, ¡нг¡б¡тори протонно''' помпи, ¡нг¡б¡тори зворотного захоплен-ня серотоншу тощо).
Другий етап включае так¡ б¡оx¡м¡чн¡ досл¡дження: кальц¡й сироватки кров^ креатин¡н, в¡там¡н D3, добова екскрецт кальц¡ю ¡з сечею, гл^ований гемоглоб¡н, а також, за показаннями, тиреотропний гормон, паратгормон, лужна фосфатаза тощо, що вимагае виключення вторинного ОП.
Третм етап - виявлення спонтанних переломт ккток за даними анамнезу, рентгенографт хребта.
Наступним етапом е дослщження МЩКТ за допомогою DEXA - двохенергетично''' рентгешв-сько''' абсорбцюметрп (Dual Energy X-ray Absorb-tiometry), що е «золотим стандартом» д^гностики остеопорозу та оцшки ризику переломт. DEXA проводиться ж¡нкам у вщ 65 рок¡в ¡ б¡льше, а також уам постменопаузним ж¡нкам ¡з кл¡н¡чними чин-никами ризику переломт. Оц¡нка результат¡в DEXA проводиться згщно з рекомендации ВООЗ за Т-критеркм (таблиця 1). Т-критер¡й - це ктьккть стандартних в¡дxилень в¡д середнього значення
Таблиця 1
Критерп зниження МЩКТ у жшок в постменопауз1 (ВООЗ) [3]
Категор1я Значення Тчндексу
Норма >
Остеопен¡я < -1 ¡ > -2,5
ОП < -2,5
ОП (тяжкий) < -2,5 + 1 ¡ бтьше перелом¡в к¡сток
м¡нерально''' щ¡льност¡ кктково''' тканини здорових ос¡б у в^ 20-40 рок¡в.
За наявност¡ ОП або остеопенП' у ж¡нок, хворих на ЦД 2-го типу, повторна DEXA проводиться через 1 рк вщ початку л^ування.
Додатковими методами оцшки МЩКТ е визна-чення активносп процес¡в к¡сткового ремоделю-вання, що включае маркери кктково''' резорбцп -тридинолш, деоксип¡ридинол¡н, оксипрол¡н у сеч^ карбокси- та ам¡нотерм¡нальн¡ пропептиди людсь-кого колагену 1-го типу у кров¡ та сеч¡, ß-CrossLaps, маркери к¡сткоутворення - лужну фосфатазу, ккт-кову лужну фосфатазу, остеокальцин, карбоксипро-пептиди людського колагену 1-го типу у кровк
У даному дослщжены використовували маркер остеодеструкцй' ß-CrossLaps ¡ маркер остеосинтезу остеокальцин. Б^мты маркери к¡сткового обм¡ну допомагають передбачити ризик переломт неза-лежно вщ м¡нерально''' щ¡льност¡ к¡стково''' тканини, оцшити ступ¡нь зниження ризику перелом¡в у ди-нам¡ц¡ медикаментозного л¡кування та швидккть втрати к¡стково''' маси.
Згщно з алгоритмом оцшка прогнозу ризику переломт зд¡йснюеться з урахуванням DEXA та бюхЫчних маркер¡в остеопорозу, термшу мено-паузи та тривалост¡ ЦД2.
За наявносп остеопорозу, задов¡льниx бю-x¡м¡чниx маркер¡в к¡сткового обм¡ну, термшу мено-паузи та ЦД менше вщ 10 рок¡в прогноз ризику переломт буде задов¡льним. Незадов¡льний прогноз ризику переломт передбачае: наявнкть ОП за даними DEXA, несприятлив¡ зм¡ни у б¡оx¡м¡чниx показниках ккткового обм¡ну та терм¡н менопаузи й ЦД понад 10 рокт.
ВИСНОВКИ
1. Визначення у ж¡нок ¡з ЦД2 маркер¡в остеодеструкцй' та остеосинтезу е важливими еле-ментами обстеження пацкн^в з остеопорозом, яю дозволяють разом ¡з проведенням DEXA
1 1 1 1 1
Захворювання приймання РевматоУдж Захворювання оргажв Захворювання Захворювання [HLui стани та
ен до крин hoi систем и меди камент1е: захворювання травления кров! цнс захворювання
• ендогеннии • кортикостерсиди • ревмато1днии • операцГг на шлунку та * мкломнэ • ¡нсульт • тютюнопалшня та
пперкортицизм * Емунодепресанти артрит кишечнику хвороба • ешлепия. алкоголь
• тиреотоксикоз • знтиконвульсанти • системнии • синдром • таласем1я хвороба • адинамт
• пперпаратиреоз • А1-вм1щуюч( антациди червоний вовчак мал ьабсо р 6 цП, • гемофшт ПаркЫсона * 1ммобш1зац1я
• НпоттуУтаризм * тирео?дм! гормони • анктозуючии • цел!ак1я • леикози та • розаянии • anorexia nervosa
• гтогонадизм (супресивна доза) спондилоартрит * первинний бш!арний л!мфоми склероз 9 депрест
• пол!гландулярна • бэр б ¡ту рати цироз • ХНН
ендокринна • inn1 • запальш захворювання * Посттра нсп л акта Ц1Й-
недостатшсть • I33C! кишкшника та HI захворювання
• пперпролактинеллт • xiMioTeDanin шдшлунково! залози kictok
II, EioxiMiHHi досл!дження (СаИГ|, Р, креатишн, пар а тго рмон, Vit. D3, HbAlc—кров; Ca — добова сеча)
111. Рентгенд1агноетика спонтанних переложив к ¡сток за даними анамнезу та рентгено! рафЫ хребта
IV. DXA (TKplmpifl)
Норма {> -1.0SD)
Остеопрроз (< -2.5SD)
Повторна DXA через 2-5 poklb
Остеопетя (-1.0 - -2.5SD)
Повторна DXA через pi«
П £
V. Визначения активное! i процесш К1СТКОВОГО ремоделювання
ß-Cross Laps, дезокситридинол1н, остеокальцин, лужна фосфатазэ
Низький ризик nepe/ioiwie:
3-Cross Laps4-дезокситрчдинолЫФ осте он ал ь ци н f4 лужна фосфатазэ Т
Виеокий ризик перелом!е:
ß-Cross Lapst^ дезокечтридчнолш^4 остеокальцинф лужна фосфатаза-1-
VI. Тривал1сть ЦД 2-го типу
VII. Тривал1сть мепопаузи
VIII. Оцшка прогнозу рНЗИКу переломiв
w
N1
Рис. Алгоритм диагностики остеопорозу у ж/'неж /з ЦД 2-го типу у постменопаузний nepiod та оцшки ризику переломов: 1ПП - ¡нг!61тори протонно)' помпи;
I33C - ¡нг!61тори зворотного захоплення серотон1ну; НЬА 1с - гл!кований гемоглоб!н; ПГ - паратгормон.
оцгнити прогноз ризику переломгв. Такий пщ-хщ дае можливicть полгпшити результати лгку-вання, добирати адекватну терапiю.
2. Дiагноcтика остеопорозу у жгнок, хворих на ЦД2, у менопаузний перiод вимагае дослщжен-ня фосфорно-кальцгевого обмiну, маркерiв остеодеструкцп, остеосинтезу з урахуванням органо-патологгчних i дисфункцгональних ста-нгв, результатгв DEXA, термгну менопаузи, тривалостг ЦД2 понад 10 рокгв.
Л1ТЕРАТУРА
1. Постменопаузальный остеопороз: новые подходы к диагностике и лечению / А.В. Древаль, Г.А. Оноприенко, В.И. Шумский [и др.] // Альманах клин. медицины. - 1998. - № 1. - С. 145-153.
2. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз: практ. руководство для врачей / Л.Я. Рожинская. - 2-е изд., пере-раб. и доп. - М.: Мокеев, 2000. - 195 с.
3. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Report of a WHO Study Group // World Health Organ. Tech. Rep. Ser. - 1994. - Vol. 843. - P. 1-129.
4. Associations between components of the metabolic syndrome versus bone mineral density and vertebral fractures in patients with type 2 diabetes / T. Yamaguchi, I. Kanazawa, M. Yamamoto [et al.] // Bone. - 2009. -Vol. 45, № 2. - P. 174-179.
5. Decreased bone mineral density in men with metabolic syndrome alone and with type 2 diabetes / S. Yaturu, S. Humphrey, C. Landry, S.K. Jain // Med. Sci. Monit. -2009. - Vol. 15, № 1. - P. CR5-CR9.
6. Evaluation of secondary causes that may lead to bone loss in women with osteoporosis: a retrospective study / E. Odabasi, M. Turan, F. Tekbas, M. Kutlu // Arch. Gynecol. Obstet. - 2009. - Vol. 279, №6. - P. 863-867.
7. Fracture risk in type 2 diabetes: update of a population-based study / L.J. Melton, C.L. Leibson, S.J. Achenbach [et al.] // J. Bone Miner. Res. - 2008. - Vol. 23, №8. - P. 1334-1342.
8. Hough S. Fast and slow bone losers. Relevance to the management of osteoporosis / S. Hough // Drugs Aging. - 1998. - Vol. 12, suppl. 1. - P. 1-7.
9. Nelson D.A. Why do older women with diabetes have an increased fracture risk? / D.A. Nelson, S.J. Jacober // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2001. - Vol. 86, № 1. -P. 29-31.
10. Quantitative ultrasound and vertebral fractures in patients with type 2 diabetes / T. Yamaguchi, M. Yamamoto, T. Kanazawa [et al.] // J. Bone Miner. Metab. - 2011. - Vol. 29, № 5. - P. 626-632.
11. Serum levels of insulin-like growth factor system components and relationship to bone metabolism in Type 1 and Type 2 diabetes mellitus patients / P.M. Jehle, D.R. Jehle, S. Mohan, B.O. Bohm // J. Endocrinol. - 1998. - Vol. 159, № 2. - P. 297-306.
12. The change of bone mineral density in secondary osteoporosis and vertebral fracture incidence / Y. Hirano, H. Kishimoto, H. Hagino, R. Teshima // J. Bone Miner. Metab. - 1999. - Vol. 17, № 2. - P. 119-124.
13. The risk of hip fractures in older individuals with diabetes: a population-based study / L.L. Lipscombe, S.A. Jamal, G.L. Booth, G.A. Hawker // Diabetes Care. -2007. - Vol. 30, № 4. - P. 835-841.
РЕЗЮМЕ
Алгоритм диагностики остеопороза у женщин с сахарным диабетом 2-го типа в постменопаузный период и оценка прогноза риска переломов
М.Л. Кирилюк, Л.В. Щекатурова, Е.Э. Третьяк, А.В. Пидаев
В работе приведены современные данные, касающиеся диагностики остеопороза у женщин с сахарным диабетом 2-го типа в постменопаузный период и оценки прогноза риска переломов. Авторы рекомендуют дополнять выполнение всех этапов диагностики у больных с подозрением на остеопороз маркером остеодеструкции p-CrossLaps и маркером остеосинтеза остеокальцином. Всем пациентам подтверждать диагноз остеопороза путем проведения DEXA.
Ключевые слова: остеопороз, менопауза, алгоритм.
SUMMARY Diagnostic algorithm of osteoporosis at menopausal female with type 2 diabetes and assessment of fracture risk forecast M. Kirilyuk, L. Shchekaturova, E. Tretyak, A. Pidaev
The article presents the current data regarding diagnostic of osteoporosis at menopausal female with type 2 diabetes and evaluation of fracture risk forecast. The authors recommend that all stages of diagnostic in patients with suspected osteoporosis should be supplemented with osteodestruction marker в-CrossLaps and osteosynthesis marker osteocalcin. Diagnosis should be confirmed by DEXA for all patients. Key words: osteoporosis, menopause, algorithm.
Дата надходження до редакци 17.03.2014 p.
