CC BY
9
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив, серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина t.XVI. ISSN 1311-9427. Научна сесия „Медицина и дентална медицина", 31 Октомври - 1 Ноември 2014. Scientific researches of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol.XVI, ISSN 1311-9427 Medicine and Stomatology Session, 31. October- 1. November 2014.
АЛФА-ГЛЮКОЗИДАЗНИЯТ ИНХИБИТОР ACARBOSE - ЕДНА ВЪЗМОЖНОСТ ЗА ПОДОБРЯВАНЕ НА ИНСУЛИНОВАТА ЧУВСТВИТЕЛНОСТ ПРИ ЗАХАРЕН ДИАБЕТ ТИП 2 С. Владева1, Г. Левтеров1, В. Златарева1, й. Рончев2
Клиника по Ендокринология и болести на обмяната1, Клинична лаборатория2, УМБАЛ «Каспела», Пловдив
ALPHA-GLUCOSIDASE INHIBITOR ACARBOSE - AN OPPORTUNITY TO IMPROVE INSULIN SENSITIVITY IN DIABETES MELLITUS TYPE2 S. Vladeva1, G. Levterov1, V. Zlatareva1, J. Ronchev2 Clinic of Endocrinology1, Clinical Laboratory2, UMHAT „Kaspela", Plovdiv
Abstract: Disturbances in insulin secretion and/or insulin sensitivity are targeted in the selection of optimal hypoglycaemic medication in type 2 diabetes mellitus. Objective: To study the impact of alpha-glucosidase inhibitor acarbose on insulin secretion and insulin sensitivity in subjects with diabetes mellitus type 2. Material and Methods: 47 diabetics with duration of disease 5-8 years, treated with sulphonylurea; 26 of them - concomitantly and acarbose. The following parameters are analyzed: fasting and postprandial blood glucose, glycosylated hemoglobin, HOMA-index. Results: Ten months treatment with acarbose significantly reduces glyce-mic indices. Postprandial insulin levels are significantly lower than initial (p<0.05), and insulin sensitivity improved significantly. Conclusion: Acarbose improves insulin sensitivity in type 2 diabetes mellitus.
Захарният диабет (ЗД) в зряла възраст се характеризира с два вида метаболитни нарушения: слабите пациенти имат нарушена глюкозоиндуцирана инсулинова секреция; при хората с наднормено тегло и ЗД тип 2 главният дефект е инсулинова резистентност [9]. Изкуството на лечението в тези случаи се изразява в индивидуалния подбор на такива медикамента, които да поддържат оптимален метаболитен контрол при максимална безопасност - главно без риск от хипогликемии.
Алфа-глюкозидазните инхибитори компететивно инхибират ензима алфа-глюкози-даза в тънкочревната лигавица и забавят глюкозната абсорбция. В литературата се обсъжда предимно тяхното влияние върху постпрандиалната кръвна захар [3,12].
ЦЕЛТА на това проучване е да се изучи ефектът на алфа-глюкозидазния инхибитор Acarbose върху основни метаболитни дефекти, касаещи инсулиновата секреция и инсулиновата чувствителност при лица с втори тип захарен диабет.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
Обхванати лица - диабетици с втори тип (тип 2) ЗД Давност на ЗД - 5 - 8 години Брой (n) 47 (29 жени (ж), 18 мъже (м))
Възраст 46 - 77 г.
Разпределение:
I група - n = 21 (10 ж, 13 м) - на монотерапия със СУП
II група - n = 26 (15 ж, 9 м) - комбинирано лечение СУП + Acarbose
Изключени са пациенти с остри заболявания или хронични чернодробни, бъбречни увреждания или анемичен синдром.
Лаборатории изследваиия:
► кръвна захар (КЗ) на гладно и постпрандиално - ежемесечно
► гликиран хемоглобин (НЬА1с)- в началото и в края на проучвателния период
► имунореактивен инсулин (ИРИ) на гладно, серумни липиди - общ холестерол (ОХЛ), HDL-ХЛ, триглицериди (ТГ), кръвна картина, трансаминази (ASAT, ALAT), серу-мен креатинин - в началото и в края на проучването
► изчислен е Индексът на Телесна Маса (BMI kg/m2) и HOMA-индексът (хомеостатичен модел за оценка на инсулиновата чувствителност) по формулата: HOMA = (Глюкоза х Инсу-лин)/22.5, където „Глюкоза" е КЗ на гладно, а „Инсулин" - ИРИ в кръвната плазма на гладно.
Лечебен подход - СУП - гликлазид 60 mg еднократно сутрин или глимепирид 3 mg еднократно сутрин; Acarbose 3 пъти дневно по 100 mg с първата хапка на основното хранене.
Период иа проучваие - 10 месеца.
Табл.1. Характеристика на изследваните групи и изходни показатели
Показател Група СУП Група СУП+Acarbose
Брой 21 26
КЗ на гладно (mmol/l) 10,1±0,3 9,8±0,4
КЗ постпранд. (mmol/l) 13,2±0,5 13,5±0,2
HbAic (%) 8,4±0,2 8,8±0,1
ИРИ на гладно (mIU/l) 13,3±1,2 14,1±0,9
НОМА-индекс 6,2±0,3 6,6±0,1
Всички пациенти преди наблюдението са лекувани със СУП и са със сходни показатели за метаболитен контрол. При започване на проучването е повишена дозата в групата с монотерапия. Другата група продължава същата доза СУП, като е добавена АсагЬо&е.
РЕЗУЛТАТИ И ОБСЪЖДАНЕ
Пациентите от двете групи не споделят различие в приема на храна в отговор на провежданото лечение. След 10-месечно лечение телесното тегло е несигнификантно по-ниско в групата с Аcarbose (СУП - 0,9±0,5; СУП+акарбоза -1,4±0,3 кг).
В края на наблюдението и в двете групи значимо се понижават трите гликемични показателя - КЗ на гладно, постпрандиална КЗ и НЬА1с (Р<0.05)(табл. 2). Следва да се от-бележи, че промяната е най-изразена за постпрандиалната КЗ в групата с АсагЬо&е (4,4±0,5 тто1/1), като максималният ефект е отчетен след 7-я месец. СУП осъществяват хипоглике-мизиращия си ефект главно чрез стимулиране на инсулиновата секреция от панкреасните бета-клетки. Алфа-глюкозидазният инхибитор препятства постпрандиалните гликемични пикове, с което редуцира нуждите от инсулин [19]. В тази връзка, заслужава внимание и фактът, че по време на комбинираното лечение не са отбелязани хипогликемични епизоди, срещу няколко лекостепенни в групата с монотерапия.
Табл.2. Промени в изследваните показатели за период от 10 месеца
Показател Група СУП Група СУП+Acarbose
КЗ на гладно (mmol/l) 8,0±0,2 7,6±0,1
КЗ постпранд. (mmol/l) 10,2±0,4 9,1±0,7
HbAic (%) 7,4±0,1 7,2±0,2
ИРИ на гладно (mIU/l) 11,0±0,4 9,6±0,3
HOMA-индекс 5,8±0,1 4,1±0,3
Терапията с Acarbose се съпътства от съществено понижение и на ИРИ на гладно
(P<0,05). Снижаването отначало предимно на постпрандиалната КЗ, а по-късно и на КЗ на гладно, редуцира постепенно хиперинсулинемията, характерна за изследваната група диа-бетици. Цялостното понижаване на КЗ намалява глюкозната токсичност, което подобрява инсулиновата секреция и повишава инсулинова чувствителност [3,4,5,19].
За потвърждаване на промени в инсулиновата чувствителност в отговор на Acarbose ние определихме индекса за инсулинова резистентност (HOMA). При лица-та, които са лекувани само със СУП, не се отчита промяна в този показател (6,2 vs. 5,8), независимо от отчетеното подобрение на гликемичните параметри. Налице е, обаче, сигни-фикантно подобрение на инсулиновата чувствителност в групата с Acarbose. (6,6 vs. 4,1, P<0.01). Допълнителна подкрепа за нашите констатации са наблюденията на други колективи, които, при лечение с Acarbose, наред с HOMA-индекс, отчитат повишаване на инсулиновата чувствителност по време на steady-state хипергликемична кламп-техника [17].
Chiasson и сътр. установяват, че инсулиновата чувствителност се повишава в отговор на Acarbose при пациенти със затлъстяване и нарушен глюкозен толеранс [6,7,8]. Ние също наблюдаваме нормализиране на глюкозния толеранс при група лица, лекувани с Acarbose в продължение на 4 месеца [1]. Наред с това, наблюдаваме благоприятна промяна в артериалната хипертония при лица със ЗД, което отдаваме на облекченото и по-физиологично инсулиново освобождаване [2]. Хиперинсулинемията е сериозен рисков сърдечносъдов фактор и нейното понижаване на фона на терапия с Acarbose притежава аргументирана стойност в профилактиката на диабетните съдови усложнения [10,11,16,18].
Малко по-късно, но вече добре е изучен и друг значим ефект на Acarbose - улеснява секрецията на глюкагоно-подобния пептид-1 (GLP-1), който е в дефицит при ЗД [12,14,15]. Този чревен инкретинов хормон от една страна стимулира панкреасните бета-клетки да отделят инсулин по физиологичен, глюкозосъобразен начин, а от друга - потиска отделянето на глюкагон от панкреасните алфа-клетки, което води до намалена глюкозна продукция в черния дроб. И накрая, възможно е Acarbose да стимулира образуването на мастни киселини в дебелото черво, които от своя страна подобряват инсулиновата чувствителност. Детайлното изучаване на инсулиновата чувствителност с хипргликемична и, още по-убедително с еугликемична кламп-техника на фона на Acarbose, дава безспорни доказателства, че алфа-глюкозидазният инхибитор очувствява инсулиновите рецептори, като усилва инсулино-медиираното глюкозно усвояване и/или супресира чернодробната глюкозна продукция [9,13]. Показателите, които ние изследваме, са взаимно свързани, а наблюдаваните резултати най-вероятно са израз на взаимното потенциране ефектите на Acarbose.
ЗAКЛЮЧЕНИЕ
Aлфа-глюкозидазният инхибитор Acarbose притежава уникални качества, които комплексно способстват за подобряване на много етапи в глюкозния метаболизъм. Той подобрява инсулиновата чувствителност, а това води до редукция на хиперинсулинемията
с добре познатите ползи от това.
Нашите резултати навярно не са приложими за голяма част от възрастните диабетици, тъй като ефектът на Acarbose може би се губи с напредване на заболяването, а инсулиновата резистентност отстъпва пред инсулинопенията като механизъм за хипергликемия. Настоящото проучване представя алфа-глюкозидазния инхибитор Acarbose като безопасно и ефикасно средство и аргументира препоръката за ранното му включване в терапията на ЗД тип 2.
Литература:
1. Владева С. Лечение на диабета с алфа-глюкозидазния инхибитор Acarbose. Доктор D, 2005, 31(3):7-9.
2. Павлов К, Владева С. Алфа глюкозидазният инхибитор Акарбоза в лечението на артериалната хипертония при захарен диабет тип 2. Десети Национален симпозиум «Ендокринни хипертонии», 30 Юни-2 Юли 2005, Пловдив.
3. Янкова Д. Acarbose трябв да се прилага рано при пациентите с нарушена глюкозна хомеостаза. МД, 2012/01:15-16.
4. Boussageon, R и др. Effect of intensive glucose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. // BMJ (Clinical research ed.) 343. 2011-07-26.
5. Ceriello A, Esposito K, Piconi L et al. Oscillating glucose is more deleterious to endothelial function and oxidative stress than mean glucose in normal and type 2 diabetic patients. Diabetes. 2008 ;57 (5):1349-54.
6. Chiasson J, Josse R, Gomis R et al. Acarbose treatment and the risk of cardiovascular disease and hypertension in patients with impaired glucose tolerance. JAMA 2003,Vol 290;4:486-94.
7. Chiasson J, Josse, Gomis R et al. STOP-NIDDM Trial Research Group.Acarbose treatment and the risk of cardiovascular disease and hypertension in patients with impaired glucose tolerance: the STOP-NIDDM trial. JAMA. 2003;290 (4):486-494.
8. Chiasson J, Josse R, Leiter L, Mihic M, Nathan D, Palmason C, Cohen R, Wolever T: The effect of acarbose on insulin sensitivity in subjects with impaired glucose tolerance. Diabetes Care 19:1190-1193, 2006.
9. Farmer A et al. Meta-analysis of individual patient data in randomised trials of self monitoring of blood glucose in people with non-insulin treated type 2 diabetes.. // BMJ (Clinical research ed.) 344. 2012 Feb 27. с. e486.
10. Hanefeld M, Cagatay M, Petrowitsch T et al. Acarbose reduces the risk of myocardial infraction in type 2 diabetic patients. Eur Heart J 2004; 10-16.
11. Hanefeld M, Chiasson J, Koehler C et al. Acarbose slows progression of intima-media thickness of the carotid arteries in subjects with impaired glucose tolerance. Stroke 2004;35(5):1073-1078.
12. Johnston P, Lebovitz H, Coniff R, Simonson D, Raskin P, Munera C. Advantages of alpha-glucosidase inhibition as monotherapy in elderly type 2 diabetic patients. J Clin EndocrinolMetab 83:15151522, 2008.
13. Meneilly G, Elliott T. Assessment of insulin sensitivity in older adults using the hyperglycemic clamp technique. J Am Geriatr Soc 46:88-91, 1998.
14. Qaseem A et al. Oral pharmacologic treatment of type 2 diabetes mellitus: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. // Annals of internal medicine 156 (3). 2012-02-07.
15. Ripsin C, Kang H, Urban R. Management of blood glucose in type 2 diabetes mellitus. // Am Fam Physician 79 (1). January 2009. с. 29-36.
16. Rosennthal J, Mauersberger H. Effects on blood pressure of the alpha-glucosidase inhibitor acarbose compared with the insulin enhancer glibenclamide in patients with hypertension and type 2 diabetes mellitus. Clin Drug Invest 2002; 22 (10): 695-701.
17. Schnack D, Prager R, Winkler J, Klausser R, Schneider B, Schernthaner G. Effects of 8-week alpha-glucosidase inhibitor on metabolic control, C-peptide secretion, hepatic glucose output, and peripheral insulin sensitivity in poorly controlled type 2 diabetic patients. Diabetes Care 12:537-543, 2006.
18. Standl E, Schnell O. Alpha-glucosidase inhibitors 2012 - cardiovascular considerations and trial evaluation. Diabetes & Vascular Disease Research 2012; 9 (3): 163-169.
19. Van de Laar F, Lucasen P, Akkermans R et al. Alpha-glucosidase inhibitors for patients with type 2 diabetes: results from a Cochrane systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 2005; 28 (1): 154-163.
