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Оригинал статьи (перевод представлен ниже) AKUTE UND CHRONISCHE PROSTATITIS - WAS IST WICHTIG FÜR DIE PRAXIS?
Kurt G. Naber1, Winfried Vahlensieck2, Florian M. E. Wagenlehner3
technische Universität München, München
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Fachklinik Urologie, Kurpark-Klinik , Bad Nauheim
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Klinik und Poliklinik für Urologie, Kinderurologie und Andrologie,
Universitätsklinikum Giessen und Marburg, Giessen
94315, Karl-Bickleder-Str. 44c, Straubing, Deutschland, Tel +4 (994)2133369
Эл. почта: kurt@nabers. de
Zusammenfassung. Die Prostatitis ist eine häufige und komplexe Erkrankung. Im Verlauf der letzten 40 Jahre haben sich verschiedene Stadien der wissenschaftlichen Wahrnehmung, zum Teil mit Erfolgen und zum Teil mit Irrwegen aufgezeigt. Während die akute Prostatitis fast immer einer akuten bakteriellen Infektion entspricht, finden sich beim chronischen Prostatitissyndrom nur in etwa 10 % der Fälle ursächliche Erreger. Das Erregerspektrum entspricht im Wesentlichen dem von komplizierten Harnwegsinfektionen mit vornehmlich Gram-negativen Erregern. In manchen Studien wurden aber auch atypische Erreger, wie Chlamydia trachomatis und Mykoplasmen gefunden. Bei der überwiegenden Mehrzahl der Fälle werden multifaktorielle Ursachen angenommen. Dies führte schließlich zur Phänotypisierung der Beschwerdesymptomatik mit multimodalen Therapiekonzepten. Bei eindeutig infektiöser (Mit-)Ursache der Beschwerden haben Antibiotika - allen voran Fluorchinolone - nach wie vor einen hohen Stellenwert. Ansonsten erfolgen multimodale Therapiestrategien, die auf Evidenz-basierten monotherapeutischen Studien aufbauen. Bisher liegen nur wenige Studien zu multimodalen Kombinationstherapien vor, die aber durchaus vielversprechend sind.
Stichwort: akute Prostatitis, chronische Prostatitis, Chronisches Schmerzsyndrom im kleinen Becken
Lead. Die Prostatitis ist eine häufige Erkrankung, die aber unterschiedliche Ursachen haben kann. Antibiotika sollten nur verordnet werden, wenn eine bakterielle Infektion nachgewiesen oder sehr wahrscheinlich ist. Die Abklärung anderer Ursachen ist häufig schwierig oder sogar unmöglich. Die Therapieauswahl richtet sich dann nach dem klinischen Beschwerdebild der Patienten.
Key Points:
• Bis zu 40% der Männer erleiden während ihres Lebens eine Prostatitis.
• Bei der chronischen Prostatitis findet sich nur in ca. 10% eine mikrobielle Ursache, die eine gezielte Antibiotikatherapie erforderlich macht.
• Die Phänotypisierung der Patientenbeschwerden entsprechend der UPOINTS-Klassifizierung ist für die Wahl der Therapie sehr hilfreich.
Fazit. Prostatitisfälle sollten neben der Einteilung nach NIH-Kriterien auch nach der UPOINTS-Klassifikation bewertet werden. Damit wird eine differenziertere Therapie mit höheren Erfolgsraten ermöglicht.
Einleitung. Die Prostatitis ist eine häufige urologische Erkrankung. Symptome einer Prostatitis betreffen 10% - 40% aller Männer und verursachen bei den Patienten eine erhebliche Beeinträchtigung der Lebensqualität (1). Insbesondere kann bei chronischen Verläufen über 3 Monate hinaus eine psychische Belastung auftreten, die vergleichbar ist wie der bei Herzinfarkt, Angina pectoris oder M. Crohn. Von den Symptomen steht für die Patienten der Schmerz im Vordergrund. 8-44% der Patienten mit chronischer Prostatitis weisen eine Störung der Sexualfunktion auf (2-3).
Einteilung des Prostatitis-Syndroms. Eine klinische sinnvolle Einteilung des Prostatitis-Syndroms erfolgt in 4 Kategorien nach der Klassifikation der National Institutes of Health (NIH) (4) (Tab. 1). Es ist unklar, ob in jedem Fall eine lokale Prostatainfektion vorliegt oder die Prostata an einer Systemerkrankung beteiligt ist. Dem wird dadurch Rechnung getragen, dass die Kategorien IIIA und IIIB der NIH-Klassifikation als entzündliches bzw. nicht entzündliches chronisches Schmerzsyndrom im kleinen Becken bezeichnet werden. Damit werden nur die Lokalisation und Dauer, aber nicht die Ursachen des Schmerzsyndroms angedeutet.
Tab. 1. Einteilung des Prostatitis-Syndroms (mod. 4)
Kategorie Klinische Bezeichnung
I Akute bakterielle Prostatitis
II Chronisch bakterielle Prostatitis
III Chronisches Schmerzsyndrom im kleinen Becken (Chronic pelvic pain syndrome - CPPS)
IIIA Entzündliches CPPS
IIIB Nichtentzündliches CPPS
IV Asymptomatische (entzündliche) Prostatitis
Bei der überwiegenden Mehrzahl der Fälle werden multifaktorielle Ursachen angenommen. Aus diesem Grunde ist verständlich, dass sehr viele, zum Teil völlig unterschiedliche Behandlungsmethoden zum Einsatz kommen, was wiederum zeigt,
dass keine dieser Methoden wirklich befriedigend ist. Am eindeutigsten sind noch die Therapieempfehlungen bei den akuten und chronischen Verlaufsformen der bakteriellen Prostatitis. Hier haben Antibiotika - allen voran Fluorchinolone - nach wie vor einen hohen Stellenwert. Als Basis für multimodale Kombinationstherapien sollte jedoch eine möglichst genaue Phänotypisierung der Beschwerdesymptomatik vorg e-nommen werden.
Als Kategorie IV wird die asymptomatische entzündliche Prostatitis in der Regel als histologischer Nebenbefund diagnostiziert. Dabei wird diskutiert, inwieweit solche chronische Entzündungen, auch wenn sie asymptomatisch verlaufen, eine krebsbegünstigende Wirkung haben können (5).
Akute bakterielle Prostatitis (Kategorie I). Die akute bakterielle Prostatitis (ABP) wird in der überwiegenden Mehrheit der Fälle durch Escherichia coli, anderen Enterobakterien und gelegentlich auch Pseudomonas aeruginosa verursacht. Die Rolle der Gram-positiven Kokken wird kontrovers diskutiert. Die wirksamsten Antibiotika stellen die Fluorchinolone dar, wobei die unterschiedliche lokale Resistenzsituation berücksichtigt werden muss. Weitere Antibiotika, die für die Behandlung der ABP in Frage kommen, sind Cephalosporine, Breitspektrum-Penicilline kombiniert mit ß-Laktamase-Inhibitoren und Aminoglykoside. Nach dem kulturellen Erregernachweis aus dem Urin (Prostatamassage ist bei der ABP kontraindiziert) und dem Ergebnis der Resistenzbestimmung soll auf eine gezielte Antibiotikatherapie umgesetzt werden, die nach Besserung der klinischen Symptome als orale Therapie für mindestens 2 Wochen fortgesetzt wird.
Die Komplikationen der akuten bakteriellen Prostatitis sind akuter Harnverhalt, Epididymitis, Prostataabszess, Urosepsis, chronische Prostatitis und Infertilität. Bei Restharnwerten unter 100 ml können a-Rezeptorenblocker verordnet werden; bei höheren Werten sollte ein suprapubischer Blasenverweilkatheter angelegt werden. Ein Prostataabszess sollte chirurgisch angegangen werden, z. B. mittels TURP oder Punktion. Die Entwicklung einer Urosepsis, einer chronisch bakteriellen Prostatitis und einer Infertilität kann durch eine rechtzeitige effektive Therapie verhindert werden. Bei 480 Patienten in 5 koreanischen Zentren, die wegen einer ABP behandelt
wurden, entwickelten nur etwa 10% eine chronisch bakterielle Prostatitis (CBP) und etwa 10% ein entzündliches chronisches Schmerzsyndrom im kleinen Becken (Kategorie IIIA) (6).
Chronische bakterielle Prostatitis (Kategorie II). Nur etwa 5-10% der Patienten mit der Diagnose Prostatitis-Syndrom leiden an einer nachgewiesenen chronischen bakteriellen Prostatitis (CBP) (7). Der Nachweis der CBP wird mit der 4-Gläserprobe (Anfangs-, Mittelstrahlurin, Prostatasekret durch Prostatamassage, Ex-primaturin) nach Meares und Stamey (8) oder mit der 2-Gläserprobe (Mittelstrahl-und Exprimaturin) nach Nickel (9) erbracht, die eher einer Screeningmethode entspricht. Die alleinige bakteriologische Ejakulatuntersuchung ist nicht ausreichend, da die mikrobiologischen Befunde nur in etwa der Hälfte der Fälle mit der MehrGläser-Probe übereinstimmen (10). Beim schwierigen Nachweis einer durch Chlamydien verursachten CBP, kann die Ejakulatuntersuchung hilfreich sein, wenn z. B. bestimmte proinflammatorische Zytokine, z. B. IL-8 und sekretorisches Anti-Chlamydia-trachomatis-IgA für die Diagnosesicherung bestimmt werden sollen (11).
Erst die Einführung der Fluorchinolone konnte die bakteriellen Heilungsraten verbessern. Bei 36 Studien mit Fluorchinolonen lagen die bakteriellen Heilungsraten zwischen 55 und 100% (12). In den meisten Studien waren die niedrigen Heilungsraten durch eine Re-Infektion oder ein Rezidiv durch Gram-positive Kokken oder P. aeruginosa bedingt. Für die Therapie der CBP kommen Ciprofloxacin 500 (750) mg zweimal täglich oder Levofloxacin 500 (750) mg einmal täglich in Betracht. Die Therapiedauer sollte 4-6 Wochen betragen. In einem Cochrane Review (13)wurden 10 Studien mit insgesamt 2196 randomisierten Patienten ausgewertet. Die folgenden oralen Fluorchinolone wurden dabei verglichen: Ciprofloxacin, Levofloxacin, Lomef-loxacin, Ofloxacin und Prulifloxacin. Zwischen diesen Fluorchinolonen ergaben sich keine signifikanten Unterschiede bezüglich klinischer und mikrobiologischer Wirksamkeit sowie unerwünschter Nebenwirkungen. Bei der Chlamydien-Prostatitis ergaben sich folgende Ergebnisse: (1) Azithromycin zeigte bessere klinische und mikrobiologische Ergebnisse als Ciprofloxacin ohne signifikante Unterschiede bei den Nebenwirkungen; (2) Azithromycin war gleich gut wirksam wie Clarithromycin, sowohl
mikrobiologisch als auch klinisch; (3) Prulifloxacin verbesserte zwar die klinischen Symptome, aber nicht die Erregereradikationsraten im Vergleich zu Doxycyclin.
Bei der Behandlung der Prostatitis mit Gram-positiven Kokken oder Anaero-biern könnte z. B. Moxifloxacin (400 mg einmal täglich) aufgrund seiner höheren intrinsischen Aktivität eine wirksame Alternative sein. Die Konzentration von Moxif-loxacin im Prostatagewebe und im Prostatasekret war im Vergleich zu den genannten Fluorchinolonen deutlich höher (14,15), wahrscheinlich aufgrund seiner höheren Li-pophilie (16). Klinische Studien dazu fehlen aber noch. Bei einer Infektion mit Anae-robiern wurde auch über eine wirksame Therapie mit Amoxicillin/Clavulansäure oder Clindamycin berichtet (Wag#36). Als zusätzliche Therapie bei der CBP empfiehlt Barbalias (17) die Gabe von a-Blockern in Kombination mit Fluorchinolonen. Bei schwerer, rezidivierender CBP käme auch eine Kombinationstherapie mit einem Fluorchinolon und einem Makrolid in Frage, da das Makrolid nicht nur eine antibakterielle, sondern auch eine immunmodulierende Wirkung entfaltet (18,19).
Kann bei mehrfach nachgewiesener CBP medikamentös keine Eradikation der Erreger und keine klinische Besserung erreicht werden, kann als letzte Maßnahme die transurethrale Resektion der Prostata (TURP) durchgeführt werden. Da die periphere Zone in der Regel der Hauptort der Infektion ist, muss in diesen Fällen die TURP «radikal» erfolgen (20). Ob auch eine radikale Prostatektomie in diesen Fällen eine Option darstellt wurde bisher nicht systematisch untersucht.
Chronisches Schmerzsyndrom im kleinen Becken (Kategorie III). Die chronische (abakterielle) Prostatitis/ das chronische Becken-Schmerzsyndrom (CP/CPPS - chronic pelvic pain syndrome) macht etwa 90% der chronischen Prostatitis-Fälle aus (21). Es zeichnet sich durch Schmerzen und Beschwerden im kleinen Becken aus, die mit Miktionsbeschwerden und/oder sexueller Dysfunktion einhergehen und zumindest 3 Monate im letzten halben Jahr vorhanden waren. Die Symptome werden am besten mit dem National Institute of Health Chronic Prostatitis Index (NIH-CPSI) erfasst, der in der deutschen Fassung ebenfalls validiert wurde (22).
Diagnose. Letztlich kann diese Diagnose erst nach gründlicher urologischer Untersuchung mit Ausschluss einer akuten und chronischen bakteriellen Prostatainfek-
tion gestellt werden und nachdem eine Harnwegsinfektion (HWI), eine Urethritis, eine Harnröhrenstriktur und eine sonstige Störung des Harntraktes einschließlich einer neurogenen Harnblasenfunktionsstörung ebenfalls ausgeschlossen worden sind. Die Symptome einer CP/CPPS können mit ihren physischen und psychischen Auswirkungen die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen (23). Die Ätiopathogenese?) des CP/CPPS ist unklar, wobei entzündliche (Kategorie IIIA) und nicht-entzündliche (Kategorie III B) Faktoren angenommen werden (24-26). Dabei kann es sich um Entzündungsprozesse und neurologische Störungen sowohl innerhalb als auch außerhalb der Prostata handeln, d. h. das Krankheitsgeschehen muss nicht auf die eigentliche Prostata begrenzt sein.
Therapie. Da die Ätiologie dieses Syndroms beim individuellen Patienten of unklar ist, werden verschiedene Therapieansätze angeboten. Anothaisintawee et al (27) führten eine systematische Literaturrecherche mit Bewertung und eine Netzwerk-Metaanalyse an 23 auswertwertbaren Studien durch, wobei sie den Effekt auf den Symptomenscore durch die verschiedenen Therapien verglichen, die alpha-Blocker, entzündungshemmende und andere Medikamente enthielten, wie z. B. Phytotherapeutika, Glykosaminglykane, Finasterid, Neuromodulatoren und Plazebo. Dabei zeigte sich, dass alpha-Blocker, Antibiotika und eine Kombination derselben den größten Effekt auf die Verbesserung der klinischen Symptome im Vergleich zu Pl a-zebo hatten. Entzündungshemmende Therapieformen hatten einen geringeren, wenn auch messbaren Effekt auf bestimmte Parameter. Der günstige Effekt der alpha-Blocker mag jedoch wegen Publikationsverzerrungen (Bias, underreporting?) überbewertet worden sein.
Phänotypisierung. Da bei der überwiegenden Mehrzahl der Fälle multifakto-rielle Ursachen angenommen werden, die oft bei dem einzelnen Patienten nicht ausreichend abgeklärt werden können, haben Shoskes et al (28) die klinische Phänoty-pisierung der Symptome bei Patienten mit CPPS eingeführt und in Studien validiert (Table 2). Das System klassifiziert die Patienten nach folgenden vorherrschenden Symptomkategorien: Urintrakt (urinary), psychosozial, Organ (Prostata), Infektion, neurologisch/systemisch, Druckdolenz (tenderness) bei rektaler Untersuchung
(UPOINT). Mit der Anwendung dieses Systems konnten bestimmte klinische Phänotypen herausgearbeitet werden. Die Anzahl der Kategorien, die einem Patienten zugeordnet werden konnte, korrelierte mit der Schwere der Symptome und die Dauer der Symptome korrelierte mit der Anzahl der gefundenen Symptomkategorien. Da sich für bestimmte Kategorien spezifische Therapieansätze anbieten, könnte eine multimodale Therapie nach dem UPOINT System ausgerichtet werden. Magri et al (29) konnten dann in einer europäischen Studie zeigen, dass sich durch die zu den sechs UPOINT-Kategorien zusätzliche Kategorie der sexuellen Funktion die Korrelation zur Schwere der Gesamtbeschwerden sogar noch verbesserte (UPOINTS).
Tab. 2. UPOINTS Klassifikation (mod. 28,29)
Bezeichnung Klinik
U Urinary (Urintrakt) NIH-CPSI Punkte >4; Harndrang, Pollakisurie, Nykturie; Restharn >100ml
P Psychosozial Depression; Katastrophisieren (Hilflosigkeit, Hoffnungslosigkeit)
O Organ (Prostata) Druckempfindlichkeit der Prostata; Leukozyten im Prostatasekret; Hämatospermie; ausgeprägte Prostataverkalkungen
I Infektion nachgewiesen in der 4/2-Gläser-Probe
N Neurologisch/systemisch Schmerz; Reizdarm; Fibromyalgie; chronisches Fatigue-(Erschöpfungs-) Syndrom
T Druckempfindlichkeit der Beckenmuskulatur (Tenderness) Muskelverspannung/-krämpfe; Triggerpunkte
S Sexuelle Funktionsstörungen Erektile Dysfunktion; Orgasmusdysfunktion; Ejaculatio praecox etc.
Bisher liegen zwar nur wenige Studien zu multimodalen Kombinationstherapien entsprechend der UPOINT (S)-Klassifizierung vor, die aber durchaus vielversprechend sind. Shoskes et al. (30) behandelten 100 Patienten entsprechend der UPOINT-Phänotypgruppen, wobei sie z. B. folgende Medikamente einsetzten: alpha-Blocker oder Antimuscarinika (U), Quercetin (O); physikalische Therapie (T). Als Erfolg wurde eine Reduktion um mindestens 6 Punkte im NIH-CPSI nach einem halben Jahr gewertet. Magri et al (31) berichteten über 914 Patienten, die sie nach UPOINTS phänotypisierten. Sie behandelten ihre Patienten mit einem alpha-Blocker, einem Ex-
trakt aus Serenoa repens (S. repens) in Kombination mit Zusatzstoffen oder ohne (Lycopin und Selen) und bei dokumentierter oder stark vermuteter Infektion auch mit Antibiotika. Damit konnte eine Reduktion von wenigstens 6 Punkten im NIH-CPSI bei 77,5% der Patienten nach einem halben Jahr erreicht werden. Patienten, die darunter keine ausreichende Besserung erfuhren , sollten dann mit anderen Medikamenten behandelt werden, wie z. B. Antidepressiva, Anxiolytika, Muskelrelaxantien oder 5-Phosphodiesterasehemmer.
Wurden die Patienten in die beiden CP/CPPS-Subgruppen entzündlich (III A) und nicht-entzündlich (IIIB) unterteilt, so erfuhren die Patienten in beiden Subgruppen eine signifikante Besserung der Symptome. Patienten in Gruppe III A hatten aber schwerere Symptome (gesamt-NIH-CPSI, Schmerzkategorie, Lebens- und Harnstrahlqualität) bei Diagnosestellung im Vergleich zu Patienten in der Gruppe III B. Die Verbesserung der Symptome waren dann aber deutlicher in der Gruppe III A im Vergleich zur Gruppe III B. Nach Ansicht der Autoren weist dies entweder darauf hin, dass die entzündliche und nicht-entzündliche CP/CPPS-Subgruppe pathophysi-ologisch unterschiedlich sind oder zumindest unterschiedliche Stadien einer Erkrankung repräsentieren.
Schlussfolgerung. Die akute Prostatitis ist meistens eine bakterielle Infektion, die gezielt mit Antibiotika behandelt werden sollte. Patienten mit chronischen Prosta-titisbeschwerden bedürfen einer sorgfältigen Abklärung, da unterschiedliche Erkrankungen zu diesem Beschwerdebild führen können. Eine Antibiotikabehandlung sollte nur bei nachgewiesener oder sehr wahrscheinlicher bakterieller Infektion erfolgen. Die Phänotypisierung der Beschwerden nach dem UPOINT (S)-System zur Auswahl geeigneter Behandlungen kann als Therapieleitlinie verwendet werden.
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