CC BY
12
ной? И значит ли это, что во всех точках приложения медицинских знаний должны быть десятки специалистов? Извращения в этом деле еще не изжиты. Нередко больного, явившегося в поликлинику, якобы для оказания ему специализированной квалифицированной помощи, заставляют ходить из одного кабинета в другой, от одного специалиста к другому, причем такое прохождение сквозь строй специалистов не сопровождается целенаправленным лечением. Накапливаются документы, уточняется диагноз, тратится время, но все это зачастую без нужного результата, без пользы для больного.
Специализация — чрезвычайно сложная задача, и именно потому важно, чтобы она решалась не самотеком, а по одному продуманному и на долгие годы рассчитанному плану. Глубокая научная социально-гигиеническая разработка этой проблемы давно назрела. Не подвергнут глубокому изучению и не решен вопрос о границах специализации, о такой специализации, при которой врач, становясь специалистом в какой-то области, не терял бы преимуществ и достоинств врача широкого профиля. Границы специализации — важная часть проблемы. Узкая специализация нередко вредит делу, приводит к распылению сил.
Обоснованного решения требует и вопрос о соотношении числа врачей и среднего медицинского персонала на разных участках здравоохранения. Повышающийся из года в год профессиональный уровень средних медицинских работников, рост их умения и культуры, развитие их кругозора позволяют значительно расширить круг профессиональных обязанностей фельдшеров и медицинских сестер, но сделать это можно только на основе тщательных социально-гигиенических исследований.
Профилактика, правильно понимаемая, будет успешной лишь в том случае, если врачи, пользуясь социально-гигиеническими методами, сумеют в быту вскрыть и ликвидировать причины, обусловливающие болезнь. Многие проблемы, остающиеся до сих пор неразработанными и неизученными, могут быть исследованы и успешно разрешены лишь в широких социально-гигиенических рамках. А от правильного их решения зависит очень многое, в том числе и составление учебных планов и программ, а следовательно, подготовка врачей, деятельность институтов усовершенствования врачей.
Таковы некоторые актуальные проблемы социальной гигиены, выдвинутые жизнью. Чем быстрее они будут решены, тем лучше.
Поступила 6/1Х 1966 г.
УДК 614.001
АКТУАЛЬНЫЕ ЗАДАЧИ И НЕКОТОРЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Проф. Л. Г. Лекарев (Винница)
Здоровье народа — не только цель, но и важное средство успешного решения проблем строительства коммунизма в нашей стране. Направленное воздействие на уровень и структуру заболеваемости, инвалидности и смертности представляет собой одну из важнейших задач медицинской науки и практики. Требуется знать причины и факторы, способствующие возникновению и развитию того или иного патологического процесса. Именно это обстоятельство диктовало и диктует необходимость широкого развертывания конкретных социально-гигиенических исследований, могущих своевременно вскрыть совокупное воздействие ряда факторов, выявить по возможности условия и закономерности по-
ложительного или неблагоприятного воздействия каждого из них. Между тем в недалеком прошлом этому мешала неправильная трактовка отдельными лицами понятия «социальная гигиена», догматическое отождествление классовых и неантагонистических противоречий. Сейчас положение резко изменилось.
Роль социальной гигиены как важной отрасли марксистской социологии резко возросла в связи с решениями октябрьского (1964) и последующих Пленумов ЦК КПСС, подчеркнувших исключительное значение комплексного подхода к решению экономических и социально-политических задач, необходимость овладения методами экономического руководства, совершенствования планирования и управления всеми отраслями народного хозяйства, науки и культуры. В равной мере это относится и к здравоохранению. Характеризуя задачи медицины и здравоохранения в текущей пятилетке, министр • здравоохранения СССР Б. В. Петровский подчеркнул, что расширение социально-гигиенических исследований поможет найти пути к устранению отдельных отрицательных факторов, планомерно совершенствовать медицинскую помощь, разрабатывать новые формы и методы руководства и управления учреждениями здравоохранения. Важным практическим шагом является восстановление социальной гигиены как предмета преподавания и области научных изысканий.
За последние годы социально-гигиенические исследования, несмотря на все временные организационные перипетии, неуклонно расширяются. И, что особенно важно, значительно усилилось внимание клиницистов к образу жизни людей, к так называемой эпидемиологии неинфекционных болезней, стремление понять этиологию, опираясь на объективные данные сложного взаимодействия различных социально-экономических, психологических и биологических факторов. Достаточно назвать некоторые специальные сессии АМН СССР, посвященные профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, травм, работы коллективов институтов терапии и психиатрии АМН СССР и др. Достигнутые теоретические, а главное, практические результаты позволяют уже сейчас расширить пути подхода к решению актуальных проблем здравоохранения.
Коллективом нашей кафедры в содружестве с клиницистами выполнены в минувшем семилетии и ведутся сейчас социально-гигиенические "исследования, посвященные актуальным проблемам здравоохранения, Среди них следует упомянуть работы, освещающие некоторые аспекты сердечно-сосудистой патологии (Е. Г. Процек, Ц. В. Ясинский, А. Ф. Го-лубовский), злокачественных опухолей (В. И. Тышецкий, С. Ф. Поста-щук, В. Д. Максимов), туберкулеза (Б. А. Березовский), психических болезней (Р. Я. Марьянчик), причин инвалидности (Г. Г. Конопелько), расстановки, специализации и совершенствования врачебных кадров (Ф. С. Рюхов), охраны материнства и детства (Я. П. Сольский, Л. И. Ткач, И. А. Кириченко, Г. И. Вихристюк), сельского здравоохранения (Л. Г. Лекарев, А. М. Голяченко) и др. Проведенные работы, несмотря на различие их тематики, позволяют сделать некоторые обобщения, касающиеся задач и методики социально-гигиенических исследований. Прежде всего хочется подчеркнуть существенную разницу в методиках изучения распространенности того или иного заболевания, условий и причин его возникновения. Для выяснения размеров, характера и закономерностей распространенности болезней в определенных возрастно-половых и социальных группах требовалось собрать многие тысячи, а то и десятки тысяч наблюдений. При углубленном изучении образа жизни с целью установления факторов и причин конкретной патологии акцент должен быть сделан на тщательном отборе исследуемой совокупности и всестороннем анализе сущности явления. Для раскрытия условий, способствующих возникновению инфаркта миокарда или гипертонической болезни, нет нужды в очень большом числе на-
блюдений. Можно ограничиться несколькими сотнями случаев заболеваний, тщательно и всесторонне проанализированных клиницистами, теоретиками и социал-гигиенистами.
Решающее значене приобретает выбор объектов исследования, методика изучения сочетанного воздействия ряда условий, выделение определяющего фактора, установление коррелятивной связи между уровнем, тяжестью заболеваний и отдельными элементами образа жизни. Особую методическую трудность представляет выявление определяющей роли одного из совокупно воздействующих факторов. Условия жизни — весьма сложное понятие. В отличие от экспериментальных работ здесь нельзя поставить опыт в чистом виде, определить раздельное влияние одного из многих факторов. И все же это не означает принятия концепции кон-диционализма, когда все факторы признаются равными. Задача комплексного социально-гигиенического исследования сводится к тому, чтобы выявить ведущее, определяющее звено процесса.
Труд этот нелегок, он не под силу коллективу одной кафедры. Но общими усилиями гигиенистов, клиницистов, демографов, социологов и организаторов здравоохранения эта сложная проблема может быть решена.
Исследуя любую патологию, нужно прежде всего определить размеры явления, его уровень и структуру, возрастные и половые особенности больных. Подобные сведения очень важны, без них нельзя определить место того или иного класса болезней или нозологической формы в общей патологии. К тому же такие данные в краевом разрезе позволяют в известной мере пролить свет на этиологию болезней. Однако и этого недостаточно для вскрытия закомерностей возникновения той или иной патологии. Изучение только возрастно-половых особенностей не объясняет, почему в пределах одних и тех же возрастно-половых групп имеются существенные различия в уровне и структуре заболеваемости. Не много можно подчеркнуть и из слишком расширенной группировки социальной принадлежности заболевших (рабочие, служащие, колхозники и др.). Мы обязаны идти дальше, глубже. Речь идет не только об экономических, но и о социальных, культурных, биологических и психологических факторах.
Существует относительно широкая градация степени механизации и автоматизации производственных процессов в пределах одной отрасли" промышленности, большое различие в стиле и культуре руководства предприятием, совхозом и колхозом, в психологии различных коллективов, в степени удовлетворения культурно-бытовых потребностей населения и т. д. Эти факторы мало изучены.
Что, казалось бы, общего в условиях труда административно-технического персонала и рабочих швейной и кожевенной промышленности? Между тем показатели гипертонической и коронарной болезни у них относительно высоки и близки по уровням. Стало быть, работа у конвейера при наличии ряда неустраненных патогенных факторов вызывает те же последствия, что и нервно-психическая перенапряженность у административно-технических работников промышленных предприятий и учреждений. Таким образом, при всем разнообразии особенностей профессионального труда имеется много и общих черт, могущих привести к одним и тем же исходам. Задача исследователей сводится к умению выявить как общее, так и особенное. Здесь значительным подспорьем служит более детальное разделение на группы больных и здоровых различным сочетанием неблагоприятных факторов.
Другим важнейшим методическим вопросом является система изучения условий жизни больных до момента заболевания. Амбулаторные карты и истории болезни мало что могут дать в этом отношении. Из них можно почерпнуть только информацию о перенесенных заболеваниях. Между тем задача социально-гигиенического исследования не мо-
жет ограничиться изучением следствия; необходимо установить условия, способствовавшие возникновению заболевания, и причины, которые их определяли. Исключительную ценность могли бы представить данные диспансерного наблюдения над выделенными контингентами здоровых и больных людей. К сожалению, они мало пригодны для таких целей. И это — результат невнимания в последние годы к социальным факторам, к поискам зависимости между эффективностью лечения, систематичностью наблюдения и условиями жизни.
Наиболее надежный источник необходимых сведений — непосредственное изучение (по определенной схеме) условий труда и быта больных, применение анамнестического метода, разработанного проф. Г. А. Баткисом, для сбора данных об их прошлом. С этой точки зрения весьма важен правильный выбор контингентов исследования, могущих обеспечить получение наиболее полных и точных сведений. Определяющее значение имеет, разумеется, тема исследования. Так, для выявления зависимости сердечно-сосудистых заболеваний от образа жизни нет необходимости включать в исследуемую совокупность пожилых людей, трудоспособность которых в значительной мере утрачена, а память ослабела. Как правильно отмечает Е. Г. Процек, целесообразнее взять для изучения однородные группы по полу и профессии в возрасте 35—50 лет. Во-первых, в таком возрасте отмечается резкий подъем сердечно-сосу-дистых заболеваний; во-вторых, подавляющее большинство заболевших продолжает работать по своей специальности, так как процесс еще компенсирован; в-третьих, позади у них длительный срок определенного профессионального труда, неблагоприятные условия которого могли оказать уже выраженное воздействие. К тому же период заболевания у них значительно короче, и их память могла сохранить наиболее важные события и условия жизни, способствовавшие здоровью или болезни.
По мере углубления социально-гигиенических работ шире становится круг изучаемых условий: сюда относятся такие условия, как жилище, питание, труд, отдых, физическая подвижность, воспитание, призвание, склонность, наследственность, общительность, сочетание труда, учения и общественной деятельности, отношения в семье, в коллективе, сиротство, безбрачие и бездетность, психические потрясения, участие в войнах, пребывание в плену, концентрационных лагерях и др. Нужно помнить о возможном переплетении ряда факторов, об определяющем, но далеко не единственном значении экономических условий. Очень важно глубоко изучать все аспекты многогранной и сложной проблемы здоровья и здравоохранения.
Не меньшее внимание должны привлекать некоторые сдвиги в показателях воспроизводства и состава населения, нарастание удельного веса пожилых людей в общей структуре его и связанные с этим проблемы медицинского обслуживания и социального обеспечения. Значительное снижение рождаемости в нашей стране, как известно, обусловлено сочетанием ряда факторов, обязывающих к более детальному их исследованию. Существенное значение в этом отношении имеет численное соотношение лиц разного пола в отдельных районах, проблема рационального размещения отраслей промышленности, направленного корригирования миграционных процессов.
Материалы исследований, проведенных в Винницкой области, ориентируют на необходимость всестороннего исследования причин относительно высокого удельного веса запущенных стадий авизуальных форм рака, позднего выявления гипертонической болезни, существенных различий в структуре контингентов психически больных в городе и на селе, уменьшение среднегодового темпа снижения заболеваемости туберкулезом и более высокой пораженности этим заболеванием мужчин, особенно на селе, более раннего выхода на инвалидность женщин, более низкой средней продолжительности жизни мужчин.
Неуклонное нарастание в структуре населения удельного веса детей, воспитываемых в яслях и детских садах, школах-интернатах, группах и школах продленного дня, обязывает к тщательному исследованию различных элементов образа жизни детей дома и в детских учреждениях, к направленному воздействию на гармоническое развитие их духовных и физических сил. Вместе с акушерами и педиатрами нужно углублять исследования причин недонашиваемости и мертворождаемо-сти, материнской и перинатальной смертности.
Одной из главных задач новой пятилетки является сближение уровней жизни сельского и городского населения, преодоление социально-экономических и культурно-бытовых различий между городом и деревней. Многое здесь предстоит сделать и в области здравоохранения. Нужно найти наиболее целесообразное решение проблем врачебной амбулаторной помощи на селе, текучести врачебных кадров, обеспечения специализированной врачебной помощью детей младшего возраста и школьников и др.
Закономерная особенность социальной гигиены в СССР состоит в ее теснейшей связи с практикой здравоохранения. На социальную гигиену опираются при разработке основных вопросов здравоохранения. Особенно велико значение организации, экономики и планирования здравоохранения, а также управления им на современном этапе развернутого коммунистического строительства.
Специализация поликлинической и стационарной помощи — главное звено поднятия уровня лечебной работы. Без специализации немыслимо и дальнейшее развитие санитарного дела. Вот почему одной из неотложных задач является теоретическое и экспериментальное обоснование решения проблемы максимально доступной и наиболее экономичной специализированной медицинской помощи. Очень важно повысить знания организаторов здравоохранения в области его экономики, научить их считать и учитывать стоимость отдельных видов медицинской помощи, максимально использовать возможности каждого из них.
Особый интерес вызывают вопросы методологии и методики социально-гигиенических исследований. Следует преодолеть инерцию эмпиризма, предупредить появление поверхностных «зонтиковедческих» исследований, всемерно способствовать соблюдению принципа опережающего развития теории здравоохранения.
Расширение социально-гигиенических исследований требует резкого усиления внимания к санитарной и социально-экономической статистике, демографии и статистике деятельности медицинских учреждений. Необходимо, чтобы статистические ежегодники, особенно республиканские, содержали бы данные о здравоохранении и демографии в областном разрезе по более широкой программе.
Остро ощущается потребность в систематической публикации Министерством здравоохранения СССР основных показателей деятельности ведущих медицинских учреждений страны.
Весьма важно ускорить пересмотр программы преподавания социальной гигиены в институтах, подготовку фундаментальных пособий, проведение специальных курсов преподавательского состава.
Социальная гигиена, как указывал Н. А. Семашко, — лучшая прививка .против буржуазных теорий медицины. Только в странах победившего социализма созданы необходимые условия для ее подлинного расцвета. Реализация этих условий, теоретическая разработка и своевременное практическое решение новых социальных проблем медицины, выдвигаемых жизнью, разоблачение несостоятельности и лицемерия со-циал-реформистской фразеологии — таковы неотложные задачи советской социальной гигиены.
Поступила 4/VI 1966 г.
