CC BY
141«Досудебное производство по уголовным делам о профессиональных преступлениях, совершенных медицинскими работниками»
УДК 61
DOI 10.24411/2587-4926-2018-10012
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЮРИДИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ДЕЯНИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОСУЩЕСТВЛЕНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
БАХЫТ БАЙСЕКЕНОВИЧ ГАЛИЕВ,
профессор кафедры права Костанайского филиала Челябинского государственного университета,
кандидат юридических наук, член Костанайской областной коллегии адвокатов, полковник юстиции в отставке
E-mail: [email protected]
Аннотация. Рассматриваются вопросы уголовно-правовой оценки деяний, связанных с осуществлением медицинской деятельности, которая включает такие виды как диагностическая, лечебная и лечебно-реабилитационная. Поддерживается мнение, что врачебная ошибка, будучи следствием добросовестного заблуждения лица, является непротивоправным деянием медицинских работников. Обращается внимание, что критерии юридической оценки общеуголовных преступлений, учитывая специфику работы людей в белых халатах, в ряде случаев неприменимы к деяниям медицинских работников, повлекших причинение вреда пациенту.
Ключевые слова: врачебная ошибка, медицинские работники, профессиональные преступления, медицинский деликт, медицинские стандарты.
Galiev B.B. TOPICAL ISSUES OF LEGAL ASSESSMENT OF ACTS RELATED TO THE IMPLEMENTATION OF MEDICAL ACTIVITIES
Можно с уверенностью сказать, что вопросы ответственности медицинских работников всегда носили социально-острый и злободневный характер, начиная с эры появления первых врачевателей. Не утратила своей актуальности данная проблема и в настоящее время, причем это касается ответственности медицинских работников вообще, и уголовной в частности. К сожалению, на сегодняшний день эта проблема недостаточно полно исследована в специальной медицинской литературе, а что касается юридической литературы, то высказанные в ней позиции авторов весьма противоречивы, порой тенденциозны, так как обосновываются с точки зрения тех критериев, которые применимы к общеуголовным преступлениям, игнорируя специфику деятельности медицинского персонала. Обобщения судебной практики по данной категории уголовных дел со стороны Верховных Судов Казахстана либо России с выработкой соответствующих рекомендаций нет, следовательно, единой следственно-судебной практики также не имеется.
В настоящей статье речь пойдет только лишь о вопросах уголовно-правовой оценки деяний, связанных с осуществлением медицинской деятельности. Полагаем, что отнесение к числу противоправных
деяний медицинских работников, совершаемых в сфере оказания медицинской помощи умышленных преступлений, таких как, убийство, умышленное причинение вреда здоровью, истязание, принуждение к изъятию или незаконное изъятие органов и тканей человека и ряда других, не только несостоятельно, но и некорректно. Прежде всего, уголовное законодательство Казахстана и России не рассматривает в упомянутых составах преступлений медицинского работника (врача, медсестру, фельдшера) в качестве специального субъекта, ибо подобные деяния не связаны с исполнением профессиональных обязанностей по оказанию медицинской помощи. К тому же, умышленный характер действий, непосредственно направленных на причинение вреда интересам личности, исключает профессиональную специфику деятельности людей в белых халатах как лечебную. В связи с этим нет оснований квалифицировать деяния этой категории лиц, связанные с умышленным посягательством на жизнь, здоровье или даже свободу человека, как профессиональные преступления, так как в данном случае речь не идет о выполнении сугубо специфических обязанностей в сфере медицины.
Именно по этой причине они относятся к категории общеуголовных преступлений и субъект их со-
ACTUAL PROBLEMS OF MEDICINE AND BIOLOGY No. 2-2018
«Pre-trial proceedings in criminal cases on professional crimes committed by medical workers»
вершения является общим. Специфика содеянного заключается лишь в применении при совершении умышленного преступления специальных медицинский знаний, профессионального опыта, диагностической и иной аппаратуры, различного рода препаратов радикального действия, которые в зависимости от обстоятельств конкретного деяния могут рассматриваться как способ, орудия или средства совершения преступления, выступая в качестве признаков объективной стороны деяния.
Поэтому, по меньшей мере, вызывает удивление точка зрения тех авторов, которые к числу профессиональных преступлений в сфере оказания медицинской помощи, помимо неосторожных, относят и умышленные деяния. Так, В.И. Акопов к таковым относит: преступления против жизни и здоровья; преступления против свободы, чести и достоинства личности; преступления против семьи и несовершеннолетних; преступления в сфере экономики; преступления против общественной безопасности и общественного порядка; экологические преступления, преступления против государственной власти1. Аналогичной точки зрения придерживаются А.А. Раков2 и авторы учебного пособия Э.П. Григонис и О.В. Леонтьев3.
Н.А. Жуманазаров также считает, что к числу профессиональных преступлений медицинских работников часто причисляют общественно опасные деяния, которые не имеют никакого отношения к профессиональной медицинской деятельности и являются «общеуголовными». Иными словами, совершение умышленного преступления с исполнением профессиональных медицинских обязанностей абсолютно не связано4.
Как указывает сам законодатель, юридической сущностью противоправных профессиональных деяний медицинских работников является ненадлежащее выполнение ими своих профессиональных обязанностей, которое выражается в недобросовестности или небрежности либо их невыполнение при отсутствии уважительных причин. Тем самым, доминирующим критерием уголовно наказуемых действий работников медицины следует считать недобросовестность их действий и отсутствие стремления выполнить все требования врачебного долга. По мнению одного из авторов комментария к УК РФ Ю.А. Красикова, под ненадлежащим исполнение лицом своих профессиональных обязанностей следует понимать совершение действий, которые пол-
ностью или частично не отвечают официальным требованиям, предписаниям, правилам данной профессии5. Фактически сходную точку зрения высказал Л.Л. Кругликов, понимая под этим поведение лица в полной мере или частично, не соответствующее официальным предписаниям, требованиям, предъявляемым к нему при выполнении профессиональных функций6. В связи с этим субъективная сторона обозначенных преступлений характеризуется только неосторожной формой вины в виде самонадеянности или небрежности.
Как справедливо отмечают большинство юристов, профессиональные обязанности врача специфичны, поэтому при анализе подобных дел важно разграничить причинение вреда вследствие недобросовестности или небрежности от таких причин как сложность диагностики, отсутствие возможностей адекватного лечения и др. Главная задача следствия и суда при подозрении на неосторожное причинение смерти, решаемая на основе результатов судебно-медицинской экспертизы, заключается в установлении прямой связи непосредственной причины смерти или тяжкого вреда здоровью с действием или бездействием медицинского работника. С точки зрения М.В. Тулузковой и Т.В. Шамоновой, для аргументированной правовой оценки действий врача (или группы медиков) следует принимать во внимание, что на практике возможность оказания качественной медицинской помощи часто бывает ограничена объективными условиями: позднее обращение пациента за помощью, тяжесть патологии и ее неизлечимость; ненадлежащие условия медицинского учреждения (место, время, обстановка) и уровень материально-технического снабжения, кадровая необеспеченность и др.7.
1 Акопов В.И. Медицинское право. М., 2004. С. 233-291.
2 Раков А.А. Объективные признаки преступлений, совершаемых медицинскими работниками // Вестник ЧелГУ. Сер. 9. Право. 2005. № 1. С. 117.
3 Григонис Э.П., Леонтьев О.В. Ответственность за преступления, совершаемые медицинскими работниками: Учеб. пособие. СПб.: СпецЛит, 2008. С. 42-43.
4 Жуманазаров Н.А. Уголовная ответственность медицинских работников за профессиональные преступления против личности и здоровья // Вестник КазНУ. Сер. юридическая. 2009. № 2(50). С. 242-245.
5 Комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации / Под общ. ред. В.М. Лебедева. М.: Норма, 2004. С. 276.
6 Уголовное право России. Часть Особенная: Учебник / Отв. ред. Л.Л. Кругликов. М.: Проспект, 2012. С. 53.
7 Тулузкова М.В., Шамонова Т.В. Криминалистический анализ преступлений, связанных с действиями медицинских работников // Вестник криминалистики. 2009. Вып. 1 (29). С. 123.
«Досудебное производство по уголовным делам о профессиональных преступлениях, совершенных медицинскими работниками»
С позиции отдельных авторов, все действия медицинских работников, связанные с неблагоприятными последствиями, большинство судебно-медицинских экспертов и юристов делят на три группы: врачебные ошибки, несчастные случаи и наказуемые упущения или профессиональные преступления. Под несчастным случаем в медицинской практике они понимают неблагоприятный исход врачебного вмешательства, связанный со случайными обстоятельствами, которые врач не может предвидеть и предотвратить. При этом врач действовал правильно и своевременно, в полном соответствии с правилами и методами медицины8.
Следует отметить, что неоднозначным является определение понятия врачебной ошибки и ее соотношение с юридической, в том числе уголовной, ответственностью медицинского работника. Нет единства мнений, как это ни странно, относительно данного понятия и в медицинской литературе. Сам уголовный закон понятия врачебной ошибки не содержит, поэтому врачебная ошибка относится к разряду противоречивых явлений медицинской практики с точки зрения права.
Врачебные ошибки, полагают одни авторы, чаще связаны с какими-то объективными причинами или смягчающими вину врача обстоятельствами. Это либо несовершенство метода исследования или лечения, либо недостаточный опыт и умение врача, либо отсутствие соответствующих объективных условий для оказания помощи (мало времени для обследования, нет необходимой аппаратуры и др.). Иными словами, отличительной чертой врачебной ошибки является добросовестность действий врача, стремление его оказать помощь больному, хотя эти действия и были ошибочными9.
П.С. Чупрына в своей статье приводит определение врачебной ошибки, сформулированное еще в советский период известным патологоанатомом И.В. Давыдовским: «Врачебная ошибка — это добровольное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов ее исследования, либо вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, либо объясняемое недостатками знаний, опыта врача». Резюмируя взгляды различных авторов, П.С. Чупрына делает вывод, что при совершении профессиональной ошибки медицинский работник добросовестно исполняет свои профессиональные обязанности. По-
этому его ошибочные действия (бездействие) не содержат признака противоправности. Однако, по утверждению автора статьи, каждый медицинский работник обязан в полном объеме обладать всеми необходимыми знаниями, соответствующими его профессиональной деятельности, которые определяются состоянием медицинской науки на современном этапе и соответствующими квалификационными требованиями, утвержденными министерством здравоохранения России. При этом дипломированный специалист не может ссылаться на отсутствие тех или иных теоретических знаний, информации. Следовательно, врачебная ошибка, вызванная отсутствием необходимых теоретических знаний, должна быть уголовно наказуема10.
С данным утверждением можно согласиться лишь отчасти, ибо упускаются из виду ряд немаловажных обстоятельств. Прежде всего, если медицинский работник не обладает достаточным объемом знаний для лечения больных, то это уже вопрос компетентности, а не врачебной ошибки и критерии правовой оценки в этом случае должны быть совсем иные.
Поскольку лицо, осознавая свою некомпетентность, тем не менее, диагностирует и назначает лечение больному, то в этом случае относительно причинения вреда можно говорить о наличии преступной самонадеянности, а в отдельных случаях, в зависимости от обстоятельств, и косвенного умысла. Если врачебная ошибка явилась следствием неполноты сведений в самой медицине о механизмах патологического процесса либо отсутствия четких критериев диагностирования болезни; атипичного характера, редкости заболевания; врожденных аномалий внутренних органов или индивидуальных особенностей организма больного, то говорить об основаниях уголовного преследования врача недопустимо.
Касательно профессионального невежества И. Трунов и Л. Айвар резюмируют следующее: «Там и тогда, где и когда лицо не усвоило знание, которое оно должно было и имело возможность усвоить, оно несет ответственность за незнание (невежество). От-
8 Права, обязанности и ответственность медицинских работников / Судебная медицина: Официальный интернет-портал правовой информации // URL: http: //rudiplom.ru
9 Там же.
10 Чупрына П.С. Уголовная ответственность медицинских работников за нарушение ими профессиональных обязанностей // Вестник Томского государственного университета. 2009. Вып. 320. С. 144.
= ACTUAL PROBLEMS OF MEDICINE AND BIOLOGY No. 2-2018
«Pre-trial proceedings in criminal cases on professional crimes committed by medical workers»
сутствие данного понятия в законодательстве приводит к тому, что медицинские работники считают врачебную ошибку только добросовестным заблуждением». Приводя в своей статье существующее в медицине понятие врачебной ошибки, они отмечают, что под ней понимается ошибка врача в профессиональной деятельности вследствие добросовестного заблуждения при отсутствии небрежности, халатности или невежества11.
В отдельных ситуациях вести речь о врачебной ошибке не только непозволительно, но и неправомерно, поскольку пациент сам вводит врача в заблуждение. Тем самым, абсолютно отсутствует причинно-следственная связь между действиями медицинского работника и наступившими последствиями.
Примером может служить история болезни № 2288/873. Ребенок двух лет поступил в инфекционное отделение городской больницы в тяжелом состоянии с предварительным диагнозом: острый гастроэнтерит. Токсикоз с эксикозом 2-й степени. Со слов родителей ребенок заболел остро 17 июня 2010 г. с 18:00. Скорую помощь вызвали только в 23:20. Ранее ребенку был выставлен диагноз: аллергический дерматит. Пищевая сенсибилизация. Синдром избыточного бактериального роста. Вторичная лактозная недостаточность и родителям конкретно довели до сведения, чем можно кормить ребенка и чем категорически запрещено.
На фоне проведенного лечения состояние ребенка и самочувствие улучшились. Но в ночь с 23 июня 2010 г. на 24 июня 2010 г. состояние ребенка резко ухудшилось. 25 июня 2010 г., несмотря на предпринятые экстренные меры, ребенок скончался. При вскрытии ребенка были обнаружены вишневые и черешневые косточки в большом количестве. Этот факт родители от врача скрыли. Таким образом, на фоне избыточного бактериального роста, в кишечнике проявлялось усиленное действие синильной кислоты, содержащейся в косточках ягод. Для ребенка такого возраста было достаточно четырех — пяти ягод. Судебно-медицинский диагноз: Токсическое действие ядовитых веществ, содержащихся в съеденных пищевых продуктах. Тем не менее, родители написали заявление в прокуратуру с требованием привлечь врача к уголовной ответственности по факту смерти ребенка. Вполне обоснованно в возбуждении уголовного дела было отказано, хотя имелись основания для возбуждения уголовного
преследования в отношении родителей ребенка за заведомо ложный донос, ибо смерть ребенка находилась в прямой причинной связи с действиями его родителей12.
С.В. Замалеева, говоря о ятрогенных преступлениях, понимает под ними общественно опасное деяние, заключающееся в совершении медицинским работником действия (бездействия), нарушающего правила и (или) стандарты оказания медицинской помощи13. На наш взгляд, упоминание о стандартах14 носит спорный характер, поскольку каждое заболевание, а соответственно его протекание и сам организм пациента, о чем уже отмечалось выше, могут иметь сугубо индивидуальный характер, что не может не влиять на механизм лечения, где существующие стандарты оказываются попросту неэффективными, ибо не могут выполнять роль панацеи. Более того, сами симптомы болезней в результате техногенных процессов могут эволюционировать, носить латентный характер и установленные стандарты лечения не оказывают должного действия. Отсюда вывод: тактика лечения должна назначаться, проводиться и корригироваться врачом индивидуально. Как верно подметил профессор А.И. Бойцов, практика намного богаче теоретических конструкций15.
В то же время при несомненной констатации неисполнения (игнорирования) или ненадлежащего исполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей можно говорить о наличии основания уголовной ответственности.
Очень важное значение в этом отношении придается заключению судебно-медицинской экспертизы. Но и она не должна играть роль абсолютной истины, что, к сожалению, нередко происходит на практике, так как и ее результаты следует оценивать критически, причем с участием специалистов в области судебной медицины и врачей других специальностей. Сама же судебно-медицинская экспертиза по такого рода
11 Трунов И., Айвар Л. Врачебная ошибка: преступление, проступок? // Юрист. 2009. № 4. С. 46-47.
12 Из материалов адвокатской практики автора статьи.
13 Замалеева С.В. Ятрогенные преступления: понятие, система и вопросы криминализации: Автореф. дисс. ... канд. юрид. наук. Екатеринбург. 2016. С. 9.
14 Кстати, требование соблюдать стандарты при оказании медицинской помощи больным и их лечении у профессиональных врачей вызывают только недоумение и скептическое отношение.
15 Бойцов А.И. Действие уголовного закона во времени и пространстве. СПб.: Изд-во С.-Петербургского университета, 1995. С. 91.
«Досудебное производство по уголовным делам о профессиональных преступлениях, совершенных медицинскими работниками»
делам должна носить комплексный и вместе с тем комиссионный характер.
Так, пациентке Л., обратившейся по поводу искусственного прерывания беременности, после предварительного врачебного осмотра настоятельно было рекомендовано пройти УЗИ-обследование с целью исключить факт эктопической (внематочной) беременности, так как ее симптомы на ранней стадии сходны с симптомами обычной беременности. Однако Л. не стала проходить УЗИ-обследование и в последующем у нее на улице произошел разрыв маточной трубы, сопровождавшийся острой кровопотерей и только оперативное доставление в больницу помогло избежать фатальных последствий. В процессе разбирательства Л. заявила, что врач-гинеколог не предлагала ей пройти обследование на аппарате УЗИ и именно по этой причине эктопическая беременность не была диагностирована, в связи с чем ее жизнь и здоровье были поставлены в опасность. И только посредством представления дополнительных доказательств утверждения Л. были опровергнуты. Кроме того, одна из специалистов, приглашенная с кафедры акушерства и гинекологии медицинского Вуза в качестве консультанта экспертной группы, пояснила, что внематочную беременность можно было диагностировать и при первичном осмотре. Хотя ее суждения носили общий ха-
рактер и ничем не были аргументированы, тем не менее, именно они были положены в основу заключения судебно-медицинской экспертизы.
В свою очередь, врач ультразвуковой диагностики, выступивший в качестве специалиста, обосновал, что в ряде случаев при ранних сроках беременности даже с помощью аппарата УЗИ не представляется возможным установить патологию беременности, не говоря уже об обычном гинекологическом осмотре, и по истечении определенного времени необходимо проводить повторное обследование, что дало возможность стороне защиты поставить под сомнение экспертное заключение16.
Таким образом, отдельные аспекты рассматриваемой темы далеко не исчерпывают всей проблемы. Считаем, отдельной темой предметного исследования должен стать медицинский риск. Вопросы противоправного и непротивоправного (врачебная ошибка, несчастный случай, фатальный характер заболевания) в диагностической, лечебной и медико-реабилитационной деятельности медицинских работников в силу своей сложности и специфичности, без сомнения, требуют дальнейшего всестороннего и тщательного изучения и анализа.
16 Из материалов адвокатской практики автора статьи.
