CC BY
195Общественное здоровье и здравоохранение
УДК 614.2
АКТУАЛЬНЫЕ ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ЧАСТНОГО СЕКТОРА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: РОССИЙСКИЙ И ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ
© 2017 И.П. Ковалева1, А.Б. Зудин2
1 Новороссийский филиал Финансового университета при Правительстве РФ 2НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения г. Москвы
В статье рассматриваются основные мировые и российские тенденции развития частной медицины. С появлением частной собственности, конкуренции, рыночных условий хозяйствования в России, предприниматели все больше стали обращать внимание на социальную сферу услуг, в том числе на здравоохранение. Но многие из них не учитывают низкую рентабельность отрасли и высокую социальную ответственность бизнеса, формируя базу негативных примеров. Сложные социально-экономические условия, волна кризисов также отрицательно сказываются на формировании частного сектора здравоохранения. И все более актуальными становятся вопросы государственной поддержки этого сегмента рынка.
Ключевые слова: частный сектор здравоохранения, частные клиники, качество медицинской помощи, саморегулируемые организации, комплексное инвестирование.
Удовлетворенность россиян качеством оказания медицинской помощи в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения находится на низком уровне, по опросам «Левада Центр» доля довольных не превышает пятой части опрошенного населения России (рис. 1). Однако имеются положительные тенденции от реализации программной и непрограммной деятельности государственных структур управления различных уровней - это положительный тренд по количеству удовлетворенных пациентов, параллельно с отрицательной динамикой неудовлетворенных граждан [6].
Рис. 1. Удовлетворенность системой здравоохранения (в %)
Не на высоком уровне оценивается и качество получаемых медицинских услуг, как в государственных поликлиниках, так и в стационарных больницах. Более 40 % опрошенных россиян оценивают качество медицинских услуг, как «низкое» либо на «2» (рис. 2).
Государственные больницы
Государственнные поликлиники
110 38 22 22 7
-
28 37 24 26 3
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Высокое качество
"4" "3" "2"
Низкое качество
Затрудняются ответить
Рис. 2. Оценка качества медицинских услуг (в %)
В качестве основных проблем российского здравоохранения выделяются: длительные сроки ожидания, низкая квалификация врачей, плохое оснащение больниц оборудованием, большие очереди, дефицит медицинских кадров и пр. При этом порядка 65 % населения не готово платить на 1-3 % больше налогов отдельно на медицину для повышения её качества и доступности. Этот показатель варьируется в зависимости от благосостояния той или иной группы населения, только 17 % граждан с низким доходом и 36 % с высоким доходом готовы участвовать в софинансировании [6].
Государственная система здравоохранения в современной России воспринимается большинством граждан как основная структура, для многих как единственная, предоставляющая медицинские услуги. Принципы организации медицинской помощи в Советском Союзе неоднократно были признаны одними из лучших в мире, и длительное время доминировали после трансформационных процессов. Отношения граждан и частного сектора в современных условиях только начинают зарождаться, и это влечет за собой множество проблем, «тормозя» развитие частной медицины, которая может стать одним из факторов развития здравоохранения России [4].
В экономической и медицинской литературе частная система здравоохранения характеризуется как негосударственный сектор, который функционирует в рамках частной собственности с механизмом сводного ценообразования [10].
Первые принципы прямой платности за медицинские услуги прослеживаются ещё в XVIII веке до н.э., в законах вавилонского царя Хаммурапи. Достаточно часто вспоминают Гиппократа в этом аспекте: «И я советую, чтобы ты не слишком негуманно вел себя, но чтобы обращал внимание и на обилие средств (у больного) и на их умеренность, а иногда лечил бы и даром, считая благодарную память выше минутной славы» [5].
В качестве примера можно привести высказывания первого народного комиссара здравоохранения Н.А. Семашко: «Хорошего врача народ прокормит, а плохие нам не нужны» [9].
Аспекты развития частной медицины зарождались и обсуждались в течение длительного периода времени, хронологически проходя различные этапы становления предпринимательской
активности. А вот непосредственно актуальность вопроса о целесообразности и направлениях государственного регулирования частного сектора стал затрагиваться только в XX веке [2].
Целесообразность государственного регулирования здравоохранения, в том числе и его частного сектора, можно показать на простом примере. С одной стороны, необходимо лечить новые заболевания, инфекции, вирусы, то есть совершенствовать лекарства, инструменты, оборудование, технологии. С другой стороны, быстрое введение инноваций в практическую жизнь зачастую осуществляется без дополнительной апробации и может отрицательно сказаться на результатах их применения. Вот эта элементарная диспропорция формирует предпосылки обязательного регулирования отрасли государством. Но тенденции развития здравоохранения многих стран свидетельствуют о том, что с ростом уровня государственного регулирования снижается предпринимательская активность в этом направлении [3].
Положительный опыт европейских стран развития частного сектора здравоохранения основан на развитии конкуренции и потребностей в повышении качества оказываемой медицинской помощи, а, следовательно, необходимы новые технологии и инноваций от поставщиков медицинских услуг и органов государственного регулирования. Но разработка и внедрение новых медицинских технологий занимает более продолжительное время и требует значительных финансовых ресурсов, увеличивая сроки всех процессов реорганизации и модернизации, в том числе в вопросах управления и организации [7].
Длительное время предпринимательский подход в отрасли основывался на получении прибыли от использования нововведений и мошеннических схем. При этом не учитывался тот аспект, что к здравоохранению это не применимо в полной степени, и речь должна идти о социальном предпринимательстве, которое на первое место выдвигает - общественные потребности. Однако не стоит отрицать и большое количество положительных моментов от увеличения доли частного сектора в здравоохранении, возрастает: защита от административного влияния; уровень дифференциации медицинских услуг; конкуренция на рынке медицинских услуг; экономическая эффективность функционирования медицинских организаций; доступность медицинского обслуживания; сервис обслуживания; доходы медицинских работников [10].
Уже отмечалось, что отсутствие государственной поддержки развития частной медицины негативно сказывается на функционировании рынка медицинских услуг, но и активное государственное стимулирование частного сектора активизирует интеграционные процессы, приводящие к монополизации. Ответная реакция - антимонопольное регулирование, усиление контроля и пр. Следовательно, для расширения спектра участия частного бизнеса в развитии здравоохранения необходимо реформировать инструменты и механизмы регулирования, с целью не доводить последствия до крайностей, перекрывая источник предпринимательской активности в этом сегменте рынка.
Учитывая двойственную природу медицинской услуги, государственное регулирование в здравоохранении должно укрупненно осуществляться в соответствии с двумя совершенно различными по выполняемым функциям аспектам: управленческому и политическому. Первый аспект полностью связан с реализацией управленческих функций, а второй аспект призван решать как общественные задачи, так и экономические. Первый аспект затрагивает вопросы регулирования качества медицинской помощи, эффективности функционирования медицинских клиник, доступа больных к услугам, поведения поставщиков и плательщиков, рынка медикаментов, трудовой деятельности врачей и др. Второй аспект обращает внимание непосредственно на справедливость и равноправность граждан при получении медицинской
помощи, социальную сплоченность, здоровье и безопасность, информированность и образование граждан, возможности индивидуального выбора [4].
Негосударственные (частные) модели здравоохранения достаточно широко используются и реформируются в зарубежных странах, которые широко поддерживаются саморегулируемыми организациями. За ХХ-й век в мире прошло три волны создания общественных и саморегулируемых организаций частного здравоохранения: первая - 20-е годы, вторая - 60-е годы и третья - 80-годы. Большинство саморегулируемых организаций функционирует в США, Малайзии, Филиппинах, Словакии, Замбии, Индии. Саморегулируемые и общественные организации обеспечивают эффективный диалог между собой, с частными клиниками, государственными структурами и обществом, развивая конкурентоспособность частной системы здравоохранения.
Мировой опыт предлагает различные модели по степени вмешательства государства в организацию и функционирование системы здравоохранения (табл. 1).
Максимальную инвестиционную активность в частном здравоохранении демонстрируют страны Восточной Европы, Южной и Юго-Восточной Азии, Египет, Бразилия и ЮжноАфриканская Республика. Основными инвесторами в частное здравоохранение выступают крупные медицинские и страховые холдинги из Японии, Саудовской Аравии, Германии, США. Активную позицию занимает в этом направлении Всемирный Банк в отношении Китая, обеспечивая значительные инвестиции.
Практические исследования показывают, что основной тенденцией инвесторов в частное здравоохранение является размер инвестиций, это большие средства (более 100 млн. долл.) и размер клиник (крупные, многопрофильные и высокотехнологичные). Часто можно наблюдать комплексное инвестирование в частное здравоохранение и в страховой бизнес, это позволяет создавать крупные медико-страховые холдинги национального и международного масштаба [1].
Таблица 1
Модели функционирования здравоохранения в зависимости от степени вмешательства государства [7]
Модель Характеристика Страна применения
1. Учреждения, находящиеся в полной собственности государства Финансируются за счет налоговых поступлений и управляются органами здравоохранения Великобритания, Швеция
2. Учреждения, находящиеся в полной собственности государства, но управляемые независимо Самоуправляемые больницы, финансируемые из налоговых поступлений, либо за счет средств медицинского страхования Великобритания, Австрия, Германия
3. Частные некоммерческие учреждения с уставной ответственностью Медицинские страховые фонды, ассоциации врачей, включенные в систему социального медицинского страхования -
4. Частные некоммерческие учреждения без уставной ответственности Частные некоммерческие больницы и частные некоммерческие поставщики услуг в области социальной и домашней медицины Бельгия, Германия, Нидерланды
5. Частные коммерческие поставщики, связанные на постоянной основе с финансируемыми из налоговых поступлений или в рамках медицинского страхования Кооперативы врачей общей практики; врачи общей практики, работающие в собственных кабинетах; врачи-специалисты; коммерческие больницы, фигурирующие в региональных больничных планах; коммерческие больницы, заключившие контракт с государственными плательщиками -
6. Частные коммерческие компании Коммерческие больницы, работающие без контрактов; фармацевтические компании; компании, поставляющие медицинские товары; коммерческие частные страховые компании -
В начале XX века по многим странам мира прокатилась волна приватизации государственных и муниципальных учреждений здравоохранения. В большинстве случаев эти процессы протекали сложно и неэффективно, приводя к негативным социально-экономическим последствиям. Наиболее интенсивно приватизация происходила в странах Восточной Европы. В качестве примера можно привести опыт Македонии, где была реализована одномоментная приватизация всего здравоохранения (всех врачей общей практики объявили частнопрактикующими предпринимателями и установили жесткие цены на их услуги). Процесс реформирования здравоохранения в Болгарии был основан на приватизации государственных больниц и приоритетном развитии общей врачебной практики, в результате это привело к кризису специализированной медицинской помощи.
В мировой практике имели место меры государственного регулирования, которые не способствовали развитию частного сектора в здравоохранении. Например, в Иордании (2006 г.) правительство отказало ассоциации частнопрактикующих врачей в их требовании повысить базовые тарифы на медицинские услуги, которые не пересматривались длительное время. В Саудовской Аравии (2007 г.) министерство здравоохранения запретило врачам совмещать работу в частных и государственных клиниках. В Венесуэле (2007 г.) президент страны объявил о планах национализации всех частных клиник, в случае если не будут снижены цены на медицинские услуги. В Никарагуа (2007 г.) президент страны запретил индивидуальную частную практику [1].
По данным Росстата, можно отметить положительную тенденцию роста количества больничных организаций частной формы собственности, со 115 в 2010 г. до 166 в 2014 г. Этот процесс сопровождается значительным приростом коечного фонда с 4100 коек до 11000 коек за аналогичный период времени. При этом рост происходит только в городских поселениях, в сельской местности можно насчитать единичные случаи создания частных клиник (в 2014 г. всего - 4). Таким образом, частное здравоохранение концентрируется в крупных населенных пунктах и функционирует в достаточно узком сегменте медицинских услуг: стоматология, гинекология, урология и др. [8].
Тенденция к росту количества частных клиник в регионах России - это закономерность, сложившаяся под влиянием множества факторов от недоступности получения медицинской помощи в государственных (муниципальных) учреждениях до роста современных требований к качеству медицинских услуг (которые не способен предоставить в полном объеме государственный сектор). И это подтверждают результаты опроса, проведенного «Левада-Центр». В 2016 г. - 16 % респондентов оценили качество медицинских услуг частных клиник на «5», 26 % на «4», 22 % на «3» и только 9 % на «2» и признали «низкое качество услуг». При этом следует отметить, что 27 % граждан не смогли ответить на вопрос о качестве услуг в частных клиниках. Таким образом, частная медицина «глазами пациентов» имеет более конкурентоспособные результаты, чем государственные поликлиники и больницы. Основные преимущества частного сектора здравоохранения представлены на рис. 3.
Наличие более квалифицированных медицинских работников
Большее внимание к нуждам пациентов
В
Преимущества частного здравоохранения
Лучший сервис
Наличие современного оборудования
Использование медицинских технологий, редко применяемых или не применяемых
в государственном секторе
Рис. 3. Основные преимущества частного сектора здравоохранения России
Достаточно сложно провести более глубокий анализ функционирования частного сектора здравоохранения России, вследствие отсутствия статистических данных. Государственная статистика не собирает полную информацию о деятельности частных медицинских организаций, только фрагментарную. В настоящее время в отношении предоставляемых медицинских услуг частное здравоохранении не конкурирует с государственным здравоохранением, а дополняет его либо выполняет роль альтернативы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Биртанов Е.А. Пути развития частного здравоохранения (мировой опыт). Сайт Института экономики и права Ивана Кушнира. - URL: http://be5.biz/ekonomika1/r2010/00297.htm (дата обращения 01.02.2017).
2 Зудин А.Б., Ковалева И.П. Российские особенности реформирования здравоохранения в современных социально-экономических условиях // Путеводитель предпринимателя. - 2016. - № 30. - С. 35-43.
3 Ковалева И. П. К вопросу о взаимодействии частного и общественного интереса в здравоохранении // Приоритетные научные направления: от теории к практике. - 2016. - № 32-2. - С. 89-97.
4 Ковалева И.П., Зудин А.Б. Реформирование здравоохранения России: теория и практика // Ученые записки Российской Академии предпринимательства. - 2016. - № 47. - С. 132-141.
5 Мифы и иллюзии клятвы Гиппократа. - URL: http://dok-zlo.livejournal.com/257484.html (дата обращения 16.12.2016).
6 «Противостояние логик»: врач, пациент и власть в условиях реформирования системы здравоохранения. Сводный аналитический отчет «Левада-Центр» за 2016 год. - URL: http://www.levada.ru/cp/wp-content/uploads/2016/05/299_1-15_Svodnyj-analiticheskij-otchet.pdf (дата обращения 01.02.2017).
7 Регулирование предпринимательской деятельности в системах здравоохранения европейских стран / ред. Р. Б. Солтман, Р. Буссе, Э. Моссиалос; пер. с англ. - М: Весь Мир, 2002. - 272 с.
8 Здравоохранение в России. 2015: Стат.сб. / Росстат. - М., 2015. - 174 с.
9 Семашко Николай Александрович. Образовательный портал для врачей «Evrica.ru». - URL: https://www.evrika.ru/medical-calendar/18.05.2008/88 (дата обращения 17.12.2016).
10 Частная модель здравоохранения: сильные и слабые стороны. - URL: http://rpp.nashaucheba.ru/docs/index-5320.html (дата обращения 15.12.2016).
Рукопись получена: 11 января 2017 г. Принята к публикации: 17 января 2017 г.
