CC BY
11
mgr Kamil Krzyzanowskia)*, dr n. o zdr. Daniel SlQzaka), podinsp. dr Pawet JastrzQbskib), mgr Przemystaw Zuratynskia), Paulina Bucaa), inz. Barttomiej Sl^czkowski0'
aGdanski Uniwersytet Medyczny / Medical University of Gdansk
b)Wyzsza Szkola Policji w Szczytnie / Police Academy in Szczytno
c)Centrum Naukowo-Badawcze Ochrony Przeciwpozarowej - Panstwowy Instytut Badawczy / Scientific and Reserach Centre for Fire Protection - National Research Institute
*Autor korespondencyjny / Corresponding author: kamkrz@gumed.edu.pl
Przyrz^dowe techniki udrozniania dróg oddechowych - nowe uprawnienia ratowników medycznych strazy pozarnych
Airway Management with the Use of Instruments - New Competences for Fire Service Paramedics
Восстановление проходимости дыхательных путей с помощью приборов - новые полномочия медработников пожарной службы
ABSTRAKT
Cel: Celem pracy jest omowienie przyrzqdowych technik udrozniania drag oddechowych, sluzqcych zwi^kszeniu efektywnosci wentylacji u poszko-dowanych, ktore zgodnie z nowelizacjq ustawy o Panstwowym Ratownictwie Medycznym mogq bye wykorzystywane przez ratownikow medycznych pelniqcych sluzbQ w Panstwowej Strazy Pozarnej oraz dzialajqcych w ramach Ochotniczych Strazy Pozarnych.
Wprowadzenie: Nowelizacja ustawy z dnia 25 wrzesnia 2015 r. o Panstwowym Ratownictwie Medycznym (PRM) i rozporzqdzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2016 r. w sprawie medycznych czynnosci ratunkowych i swiadczen zdrowotnych innych niz medyczne czynnosci ratunkowe, ktore mogq bye udzielane przez ratownika medycznego, znacznie rozszerzajq zakres dzialania ratownikow oraz kompetencje osob pracujqcych w systemie PRM i jednostkach wspomagajqcych ten system (Panstwowej Strazy Pozarnej, policji, Tatrzanskim, Gorskim i Wodnym Ochotniczym Pogotowiu Ratun-kowym oraz innych organizacjach i stowarzyszeniach, ktore w ramach swojej dzialalnosci statutowej wykonujq zadania ratownicze). Przed wejsciem w zycie nowelizacji ustawy, ratownicy i ratownicy medyczni pelniqcy sluzbQ w jednostkach Panstwowej Strazy Pozarnej wykonywali procedury zgodne z ramowym programem kursu w ramach kwalifikowanej pierwszej pomocy (KPP). Po nowelizacji ustawy [1] ratownicy medyczni pelniqcy sluzbQ w PSP nie sq juz ograniczani wylqcznie do zakresu KPP. Zgodnie z nabytq wiedzq i umiejQtnosciami mogq podejmowae medyczne czynnosci ratunkowe. Auto-rzy omowili techniki przyrzqdowego udrozniania drog oddechowych, ktore w obecnym brzmieniu ustawy mogq bye wykorzystywane przez ratownikow medycznych - poczynajqc od najprostszych rurek ustno-gardlowych (dost^pnych przed nowelizacjq Ustawy dla ratownikow dzialajqcych w ramach KPP), a konczqc na niedost^pnej przed zmianq przepisow (w ramach dzialan strazy pozarnej) intubacji dotchawiczej.
Wnioski: Zastosowanie wlasciwych i dostosowanych do stanu pacjenta technik udrozniania gornych drog oddechowych, w szczegolnosci przyrzqdowych, moze znacznie poprawie jakose prowadzonej wentylacji. Prawidlowy przeplyw powietrza (tlenu) przez drogi oddechowe jest jednym z elementow wa-runkujqcych optymalne funkcjonowanie wszystkich ukladow i narzqdow. Metody zaawansowane nie mogly bye do tej pory stosowane przez ratownikow medycznych w ramach sluzby w PSP, co moglo ograniczae skutecznose prowadzonych przez nich czynnosci.
Znaczenie dla praktyki: W artykule autorzy zwracajq uwag§ jedynie na zaawansowane techniki ulatwiajqce utrzymanie droznosci drog oddechowych, ktore powinny zast^powae powszechnie znane i cz^sto omawiane techniki bezprzyrzqdowe.
Stowa kluczowe: niedroznose drog oddechowych, udroznianie drog oddechowych, intubacja dotchawicza, techniki nadglosniowe, Panstwowe Ratow-nictwo Medyczne, Panstwowa Straz Pozarna, Ochotnicza Straz Pozarna Typ artykutu: artykul przeglqdowy
Przyjçty: 14.03.2017; Zrecenzowany: 07.07.2017; Opublikowany: 30.09.2017;
Procentowy wklad merytoryczny w opracowanie artykulu: K. Krzyzanowski - 20%, P Buca - 20%, D. Slçzak -15%, P. Jastrzçbski - 15%, P Zuratyñski - 15%, B. Slçczkowski - 15%;
Proszç cytowae: BiTP Vol. 47 Issue 3, 2017, pp. 112-123, doi: 10.12845/bitp.47.3.2017.9;
Artykul udostçpniany na licencji CC BY-NC-SA 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).
ABSTRACT
Aim: The aim is to discuss airway management with the use of instruments to increase the efficiency of patient ventilation which, according to the amendment of the Act on State Emergency Medical Services (PRM), can be applied by paramedics serving in the State Fire Service and the Volunteer Fire Service. Introduction: The amendment to the Act on PRM of 25 September 2015, and the Regulation of the Minister of Health of 20 April 2016 on medical treatment and health services other than medical rescue activities which can be provided by a paramedic considerably extend the competences of people working in the PRM system as well as in units supporting the system (the State Fire Service, the Police, and the Tatra Mountains, Mountains and Water Volunteer Rescue Service, and also other organisations and associations which perform rescue operations as part of their statutory activities). Before the coming into force of the amendment to the Act, rescuers and paramedics on duty in units of the State Fire Service performed procedures in accordance with the framework programme of the course within qualified first aid (QFA). After the amendment of the Act [1] paramedics are no longer limited only to the QFA, and may perform medical rescue activities based on their acquired knowledge and skills. The authors discuss airway management techniques with the use of instruments, which pursuant to the current version of the Act can be used by paramedics, starting from the simplest - oropharyngeal tubes (before the amendment of the Act available to paramedics operating on the basis of QFA), ending with those which were inaccessible before the change in regulations (within State Fire Service operations), namely tracheal intubation.
Conclusion: Using the proper upper airway management techniques adjusted to the patient's condition, especially with the use of instruments, can significantly improve the quality of ventilation. The normal flow of air / oxygen through airways is one of the elements contributing to the optimal functioning of all organs and systems.
Practical significance: In this article, the authors focus on the advanced techniques facilitating airway management, which should replace the well-known and often discussed techniques without the use of instruments.
Keywords: airway obstruction, airway management, tracheal intubation, supraglottic techniques, State Emergency Medical Services, State Fire Service Type of article: review article
Received: 14.03.2017; Reviewed: 07.07.2017; Published: 30.09.2017;
Percentage contribution: K. Krzyzanowski - 20%, P Buca - 20%, D. Slçzak -15%, P. Jastrzçbski - 15%, P Zuratynski - 15%, B. Slçczkowski; Please cite as: BiTP Vol. 47 Issue 3, 2017, pp. 112-123, doi: 10.12845/bitp.47.3.2017.9;
This is an open access article under the CC BY-NC-SA 4.0 license (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).
АННОТАЦИЯ
Цель: Целью данной работы является рассмотрение методов восстановления проходимости дыхательных путей, направленных на повышение эффективности вентиляции у пострадавших, которые, в соответствии с поправкой к закону о государственной скорой медицинской помощи, могут быть использованы медработниками, находящимися на службе в Государственной Пожарной Службе и работающими в добровольных пожарных дружинах.
Введение: Поправка к закону от 25 сентября 2015 года о Государственной Скорой Медицинской Помощи ^М) и распоряжение Министра здравоохранения от 20 апреля 2016 года относительно медицинских действий неотложной медицинской помощи и других услуг здравоохранения, не относящихся к ним, которые могут выполнять медработники, значительно расширяют спектр полномочий тех, кто работает в системе PRM и подразделениях, поддерживающих эту систему (Государственной Пожарной Службе, полиции, Татранской, Горной и Водяной Добровольных Спасательных Службах, а также других организациях и союзах, которые в рамках своей уставной деятельности выполняют аварийно-спасательные действия). До вступления в силу поправки к закону спасатели и медработники, служащие в подразделениях Государственной Пожарной Службы, осуществляли процедуры в соответствии с установленной программой обучения в рамках квалифицированной первой помощи (КРР). После внесения поправок в Закон [1] медработники, работающие в ГПС, больше не ограничены только КРР. Согласно полученным знаниям и умениям они могут проводить медицинские спасательные действия. Авторы обсуждают методы восстановления проходимости дыхательных путей при помощи специального оборудования, которое в настоящим толковании закона может быть использовано медработниками - начиная от простых ротовых трубок (доступных до изменения закона для спасателей, действующих в рамках КРР) и заканчивая на недоступной перед изменением законов (в пределах действий ГПС) эндотрахеальной интубации. Выводы: Использование соответствующих методов восстановления проходимости верхних дыхательных путей, учитывающих также состояние пациента, в частности с участием приборов, может значительно повысить качество проводимой вентиляции. Правильный поток воздуха (кислорода) через дыхательные пути является одним из условий, необходимых для оптимального функционирования всех систем и органов. Усовершенствованные методы не могли быть до сих пор использованы спасателями, работающими в ГПС. Это ограничение могло снижать эффективность проводимых ими мероприятий.
Значение для практики: В этой статье авторы указывают только на сложные методы, которые помогают поддерживать проходимость дыхательных путей и должны заменять широко известные и часто рассматриваемые методы, при которых не используются специализированные приборы.
Ключевые слова: непроходимость дыхательных путей, очистка дыхательных путей, эндотрахеальная интубация, государственная скорая медицинская помощь, Государственная пожарная служба, Добровольная пожарная служба Вид статьи: обзорная статья
Принята: 14.03.2017; Рецензирована: 07.07.2017; Опубликована: 30.09.2017;
Процентное соотношение вклада в создание статьи: K. Krzyzanowski - 20%, P. Buca - 20%, D. Sl^zak -15%, P Jastrz^bski - 15%, P Zuratynski - 15%, B. Sl^czkowski - 15%;
Просим ссылаться на статью следующим образом: BiTP Vol. 47 Issue 3, 2017, pp. 112-123, doi: 10.12845/bitp.47.3.2017.9;
Настоящая статья находится в открытом доступе и распространяется в соответствии с лицензией CC BY-NC-SA 4.0 (https://creativecommons.org/ licenses/by-nc-sa/4.0/).
Stan prawny po nowelizacji ustawy
0 Panstwowym Ratownictwie Medycznym z 25 wrzesnia 2015 r.
Nowelizacja ustawy o Panstwowym Ratownictwie Medycznym z 25 wrzesnia 2015 r. wnosi zapisy precyzujqce, gdzie ra-townik medyczny moze wykonywac zadania zawodowe (w tym medyczne czynnosci ratunkowe). W art. 11. ust. 3. pkt 7. tej ustawy okreslono, ze miejscem tym mogq byc jednostki ochro-ny przeciwpozarowej, o ktorych mowa w art. 15 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpozarowej.
Aktem wykonawczym do ww. ustawy jest rozporzqdzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2016 r. w sprawie medycz-nych czynnosci ratunkowych i swiadczen zdrowotnych innych niz medyczne czynnosci ratunkowe, ktore mogq byc udziela-ne przez ratownika medycznego. Przywotane rozporzqdzenie okresla, jakie medyczne czynnosci ratunkowe moze wykonywac ratownik medyczny samodzielnie lub na zlecenie lekarza. Zaliczajq si? do nich m.in. przyrzqdowe i bezprzyrzqdowe techniki udrozniania drog oddechowych.
Przed zmianami w przepisach ratownicy medyczni pet-niqcy stuzb? w Panstwowej Strazy Pozarnej mogli podejmo-wac jedynie czynnosci okreslone w post?powaniu na pozio-mie kwalifikowanej pierwszej pomocy (KPP). Obecnie zakres ich dziatan zostat znacznie rozszerzony, m.in. o przyrzqdo-we techniki udrozniania drog oddechowych. W zwiqzku z po-wyzszym autorzy zdecydowali si? omowic ten temat w ni-niejszej pracy.
Zarys anatomii uktadu oddechowego
Podstawowym zadaniem uktadu oddechowego jest prowa-dzenie wymiany gazowej. W fazie wdechu tlen dociera do p?che-rzykow ptucnych, gdzie przenika do krwi i jest z niq transporto-wany do catego ustroju. Rownoczesnie z krwi do p?cherzykow ptucnych przenika dwutlenek w?gla, ktory jest usuwany z orga-nizmu podczas wydechu.
Drogi oddechowe mozna podzielic na dwa odcinki: dolny
1 gorny. Poczynajqc od gory, powietrze pokonuje kolejno jam? nosowq, gardto, krtan (ktora jest uwazana za granic? dolnych i gornych drog oddechowych), tchawic?, oskrzela i oskrzeliki, a na koncu dociera do p?cherzykow ptucnych.
Jama ustna
Jama ustna stanowi poczqtek dwoch uktadow: pokarmowe-go i oddechowego. Ograniczajq jq wargi i policzki, od wewnqtrz podniebienie twarde i mi?kkie, a w tylnej cz?sci tzw. j?zyczek. Dno jamy ustnej tworzq mi?snie nadgnykowe i zuchwowo-gny-kowe. Narzqdy ulokowane w jamie ustnej to slinianki, z?by i j?-zyk. Ten ostatni jest dosc istotny z uwagi na poruszany problem droznosci drog oddechowych. Przy zwartych szcz?kach wy-petnia on niemalze catkowicie jam? ustnq. Jego mi?snie tqczq si? z zuchwq i poprzez wi?zadta z kosciq gnykowq. W sytuacji utraty swiadomosci i utozeniu ciata na plecach znaczna masa j?zyka sprawia, ze opadajqc zgodnie z sitq grawitacji, blokuje
on drogi oddechowe. Przeszkodami w jamie ustnej, ktore mogq utrudniac wst?pne prowadzenie skutecznej wentylacji za pomo-cq worka samorozpr?zalnego, w chwili kiedy dojdzie do nagtego zatrzymania krqzenia (NZK), sq takze:
- nadmierna produkcja sliny - np. stan po napadzie drga-wek, zatrucie fosforoorganicznymi srodkami ochrony roslin;
- protezy z?bowe, koronki, mostki - mechaniczna bloka-da drog oddechowych.
Jama nosowa
Do jamy nosowej powietrze dostaje si? przez nozdrza przed-nie i przedsionek nosa. Podzielona jest ona przez przegrod? nosowq na dwie cz?sci. W bocznej cz?sci znajdujq si? ujscia zatok przynosowych, ktorych zadaniem jest utrzymanie normotermii w obszarze podstawy czaszki i wzmacnianie gtosu poprzez re-zonans. W cz?sci tylnej jama nosowa potqczona jest z cz?sciq nosowq jamy gardta.
Gardto
Jest to kolejna cz?sc gornych drog oddechowych. Zajmuje przestrzen pomi?dzy podstawq czaszki a wysokosciq VI kr?gu szyjnego. Za dolnq kraw?dz uznaje si? wysokosc kosci gnyko-wej. Gardto stanowi wspolny odcinek przewodu pokarmowego i uktadu oddechowego, co sprzyja powstawaniu niedroznosci drog oddechowych.
Krtan
Narzqd tqczqcy gardto z tchawicq. Uznawany jest za granic? dolnych i gornych drog oddechowych. Zlokalizowana na wysokosci IV-VII kr?gu szyjnego, ponizej kosci gnykowej i nasady j?zyka. Kosc gnykowa jest podstawq dla szkieletu chrz?stnego krtani sktadajqcego si? z elementow parzystych (chrzqstki nalewkowate, klinowate i rozkowate) oraz nieparzy-stych (nadgtosniowa, pierscieniowata i tarczowata). Z punktu widzenia zadanego tematu istotnym elementem w budowie krtani jest btona pierscienno-tarczowa znajdujqca si? pomi?-dzy chrzqstkami o tych samych nazwach. Stanowi ona bardzo dobre miejsce do uzyskania dost?pu do drog oddechowych z wykorzystaniem metod chirurgicznych (konikotomia, koni-kopunkcja). Innym waznym punktem jest nagtosnia. tqczy si? z wewn?trznq cz?sciq chrzqstki tarczowatej oraz z kosciq gnykowq i zuchwq. Uwaza si?, ze to wtasnie ta struktu-ra, u osob nieprzytomnych, odpowiada za niedroznosc drog oddechowych. W wyniku rozluznienia mi?sni i przygi?cia gto-wy do klatki piersiowej, nagtosnia opada na wejscie do gtosni catkowicie jq zamykajqc.
Tchawica
U osob dorostych jest to okoto 12-centymetrowy przewod tqczqcy krtan z oskrzelami. Zlokalizowana jest pomi?dzy VII kr?giem szyjnym a V piersiowym, przechodzqc w oskrzele. Zbudowana jest z 16-20 chrzqstek o podkowiastym ksztatcie. Przestrzen bez pokrycia chrz?stnego tworzy gtadka btona mi?-sniowa, daje to stabilnosc i elastycznosc narzqdu oraz optymal-ny przeptyw powietrza.
Oskrzela
Rozejscie oskrzeli gtöwnych prawego i lewego szacuje si? na kqt 85°. Rözniq si? one budowq. Cz?sc prawa stanowi prze-dtuzenie wyzej zlokalizowanej tchawicy i - w odröznieniu od oskrzela lewego - przebiega bardziej pionowo, jest szersza i krötsza. Oskrzele lewe ma mniejszq srednic?. Jest dtuzsze i po-tozone bardziej poziomo. Omöwiona budowa ma znaczenie pod kqtem prawdopodobienstwa penetracji ciata obcego. W wi?k-szosci przypadköw lokalizuje si? je w oskrzelu prawym. Budowa anatomiczna oskrzeli gtöwnych oraz niewtasciwe umieszczenie rurki intubacyjnej (umieszczenie jej zbyt gt?boko) mogq pro-wadzic do zaintubowania jedynie oskrzela gtöwnego prawego.
Przyrzgdowe techniki udrazniania drog oddechowych
Przyrzqdy umozliwiajqce udroznienie drög oddeohowyoh na poziomie zaawansowanym mozna podzielic na nadkrtanio-we i podgtosniowe:
Rycina 1. Rurka ustno-gardtowa Figure 1. Oropharyngeal tube Zrodto: Opracowanie wtasne. Source: Own elaboration.
Ksztatt i budowa rurki UG zapobiegajq przemieszczaniu si? j?zyka ku tylnej scianie gardta i podniebieniu mi?kkiemu. Rurka utatwia tym samym swobodny ruch powietrza pomi?-dzy ustami a p?cherzykami ptucnymi osoby poszkodowanej. Strazakom-ratownikom oraz cztonkom zespotu ratownictwa medycznego utatwia nie tylko prowadzenie wentylacji zast?p-czej, ale rowniez odsysanie zalegajqcej wydzieliny. Aby rurka prawidtowo spetniata swoje funkcje, jej rozmiar powinien bye dopasowany do osoby ratowanej. Producent rurek zaleca dwie techniki doboru wielkosci:
1. Dtugosc rurki powinna odpowiadac odlegtosci pomi?-dzy kqtem zuchwy a siekaczami bqdz miejscem, gdzie znajdowatyby si? one u poszkodowanego;
2. Dtugose rurki powinna odpowiadac odlegtosci od ptatka ucha do kqcika ust osoby ratowanej.
Zatozenie rurki jest poprzedzane udroznieniem drog oddechowych metodami bezprzyrzqdowymi. Rurk? poczqtkowo wkta-da si? do jamy ustnej poszkodowanego w sposob odwrotny do
1) rurka ustno-gardtowa;
2) rurka nosowo-gardtowa;
3) maska krtaniowa (classic, pro seal, supreme);
4) maska krtaniowa I-GEL;
5) rurka krtaniowa;
6) rurka dwuswiattowa Combitube;
7) rurka intubacyjna;
8) zestaw do konikopunkcji.
Rurka ustno-gardtowa
Jednym z elementöw pierwotnie blokujqcych drogi oddecho-we moze byc opadajqcy na tylnq scian? gardta j?zyk. W opisie wszelkich technik przyrzqdowych udrozniana görnych drög oddechowych znajdujemy zapisy, iz kazda interwencja tego typu powinna byc poprzedzona manewrami bezprzyrzqdowymi, ta-kimi jak r?koczyn czoto-zuchwa czy wysuni?cie zuchwy. Pierw-szym i najprostszym urzqdzeniem utrzymujqcym droznosc drög oddechowych jest, opracowana w latach 30. ubiegtego wieku przez Artura Guedela, rurka ustno-gardtowa.
jej koncowego potozenia (zadarty w gör? koniec prowadzi si? po podniebieniu). Po osiqgni?ciu pierwszego oporu rurk? nalezy ob-röcic o 180 stopni, uzyskujqc prawidtowe utozenie. Technika ta pozwala ominqc wiotki szczyt j?zyka i wprowadzic rurk? bez oporu w dolnq cz?sc jamy ustnej i gardta. Rzadziej spotykanq tech-nikq jest wprowadzanie rurki UG z zastosowaniem szpatutki, za pomocq ktörej unoszony jest j?zyk. Rurka wprowadzana jest wte-dy bez wykonywania rotacji. Technika ta jest stosowana u dzieci.
Uzycie rurki UG dozwolone jest wytqcznie u osöb gt?boko nieprzytomnych. Mozliwym dziataniem ubocznym sq wymioty (wywotane odruchem z tylnej sciany gardta). Mogq one stwa-rzac ryzyko aspiracji tresci zotqdkowej do drög oddechowych. W przypadku wystqpienia odruchu wymiotnego nalezy natych-miast usunqc rurk? z jamy ustnej. Rurki UG nie mozna potqczyc w zaden sposöb z workiem samorozpr?zalnym, dlatego koniecz-na jest ciqgta dbatosc o prawidtowe uszczelnienie maski na twarzy poszkodowanego. Rurka ustno-gardtowa znajduje si? na wyposazeniu zestawöw PSP R1.
Rurka nosowo-gardtowa
Jest to przyrzqd wynaleziony z koncem lat 50. przez Johanna Wendla. W odróznieniu od rurki ustno-gardtowej, rurka nosowo-gardtowa moze bye uzyta u osób ptytko nieprzytom-nych. Zalecana jest przede wszystkim u swiezorodków, no-worodków i niemowlqt. Jest lepiej tolerowana i nie powoduje
silnych odruchów wymiotnych. W przypadku zauwazenia obja-wów odruchu wymiotnego, rurk? nalezy niezwtocznie usunqc i przygotowae si? do odessania tresci zotqdkowej. Niestety podobnie jak rurka Guedela nie posiada ona elementów za-bezpieczajqcych przed zachtysni?ciem. Rurki nosowo-gardto-we wyst?pujq w rozmiarach: 2-8 mm srednicy i 95-170 mm dtugosci.
Rycina 2. Rurka nosowo-gardtowa Figure 2. Nasopharyngeal tube Zródto: Opracowanie wtasne. Source: Own elaboration.
Dobór rozmiaru rurki opiera si? na dopasowaniu jej do Srednicy matego palca lub odlegtosci pomi?dzy koncem nosa a ptat-kiem ucha poszkodowanego. Do zatozenia rurki warto uzyc lubrykantu. Rurk? wprowadza si? do prawego nozdrza. Sci?ty koniec powinien byc skierowany do przegrody. Nast?pnie przy jednoczesnym wykonywaniu naprzemiennych ruchów rotacyj-nych nalezy delikatnie wprowadzac rurk? w gtqb. Urzqdzenie za-konczone jest kryzq, uniemozliwiajqcq wprowadzenie przyrzqdu zbyt gt?boko. Kazdy opór podczas zaktadania powinien skutko-wac natychmiastowym jego usuni?ciem. Rurki nosowo-gardto-we znajdujq zastosowanie u osób z obrazeniami twarzoczaszki. Bezwzgl?dnym przeciwskazaniem do ich uzycia sq obrazenia
czaszkowo-mózgowe, gdyz przy uszkodzeniu blaszki sitowej istnieje ryzyko wprowadzenia rurki do jamy czaszki. Najcz?st-szym jednak powiktaniem wprowadzenia rurki jest krwawienie z nosa, wyst?pujqce nawet u 30% poszkodowanych. Równiez w tej sytuacji nalezy miec przygotowany ssak.
Maska krtaniowa
Twórcq masek krtaniowych byt Archibald Brain. Zamystem stworzenia tego urzqdzenia byto potqczenie maski twarzowej z intubacjq. Stosowanie masek pierwotnie miato byc ograniczo-ne do anestezjologii. Okazato si? jednak, ze przyrzqdy te mogq byc stosowane z powodzeniem na etapie przedszpitalnym.
Rycina 3. Maska krtaniowa Figure 3. Laryngeal mask Zródto: Opracowanie wtasne. Source: Own elaboration.
Maska krtaniowa stata si? pierwszq alternatywq dla in-tubacji. Powinna bye stosowana u poszkodowanych gt?bo-ko nieprzytomnych. Jej zasada dziatania polega na obj?ciu wejscia do krtani elastycznym mankietem uszczelniajqcym (napetnianym powietrzem po umieszczeniu) i za pomocq po-tqczonej do mankietu rurki „wydobyciu" drog oddechowych powyzej poziomu ust. Daje to mozliwose podtqczenia bez-posrednio do urzgdzenia worka samorozpr?zalnego i pro-wadzenia skuteczniejszej wentylacji niz w przypadku rurki ustno-gardtowej czy nosowo-gardtowej. Przy prawidtowym zatozeniu (nalezy zaznaczye, ze dose tatwym, gdyz niewy-magajqcym uzycia laryngoskopu czy innego dodatkowego sprz?tu) zapewnia ona zadowalajqcq szczelnose. Jak kaz-da z metod nadkrtaniowych nie w petni zabezpiecza przed aspiracjg tresci zotgdkowej. W celu dopasowania rozmia-ru maski do poszkodowanego nalezy w przyblizeniu okre-slie wag? pacjenta. Numeracja rozmiarow, w zaleznosci od masy poszkodowanego, waha si? od 1 dla osob o masie ciata 6,5 kg, do 5 dla osob wazqcych powyzej 90 kg. Przed wpro-wadzeniem maski mozna rozwazyc uzycie lubrykantu, jednak mozna natozye go jedynie na zewn?trznq cz?se rurki bez na-wilzania samego mankietu w cz?sci przylegajqcej do krtani. Mask? wprowadza si?, stojqc za gtowq pacjenta i uzywajqc
najdtuzszego palca jako prowadnicy lub trzymajqc rurk? po-dobnie jak dtugopis. Opor podczas wprowadzania swiadczy o dotarciu mankietu w docelowe potozenie (oparcie o gorny zwieracz przetyku). Nie nalezy wtedy dalej dociskae rurki. Nast?pnie nalezy uzupetnie mankiet powietrzem zgodnie z zaleceniami producenta. Co wazne, rurka po zatozeniu musi zostae umocowana centralnie w osi ciata, poniewaz w przypadku przesuni?cia jej trzonu do kqcika ust, moze wystqpie nieszczelnose mankietu. Podczas wentylacji prowadzonej za pomocq maski krtaniowej nie nalezy przekraczae cisnie-nia 20 cm H20, gdyz moze to prowadzie do rozszczelnienia uktadu i rozd?cia zotqdka.
W 1988 roku wprowadzono pewnq modyfikacj? maski kla-sycznej, projektujqc nowy uktad uszczelniajqcy (maska ProSeal). Mankiet w cz?sci przodujqcej jest cienszy i wyprowadza port umozliwiajqcy odessanie tresci zotqdkowej. Cz?se tylna zostata rozbudowana w stosunku do pierwowzoru. Taka budo-wa znacznie zwi?kszyta stabilnose i szczelnose maski, dajqc komfort pracy nawet przy obciqzeniu cisnieniem 35 cm H20. Dodatkowym elementem jest wbudowane zabezpieczenie przed przygryzieniem. Za wad? nalezy uznae koniecznose uzycia de-dykowanej prowadnicy w celu prawidtowego zatozenia maski. Podobnym urzqdzeniem jest maska Supreme.
£
Rycina 4. Maska krtaniowa (Supreme) Figure 4. Laryngeal mask (Supreme) Zrodto: Opracowanie wtasne. Source: Own elaboration.
W obecnej formie maska Supreme pozwala na wentylacj? cisnieniami o wartosciach 30-35 cm H20. W stosunku do ma-sek klasycznych jest bardziej wygi?ta i lepiej dopasowana do anatomii drog oddechowych. Dzi?ki owalnemu ksztattowi rurka pozwala uzyskae lepszq stabilnose w ustach poszkodowanego. W gornej cz?sci zbudowana jest z twardego tworzywa unie-mozliwiajqcego przygryzienie. Sposob wprowadzenia i uszczel-nienia maski Supreme jest taki sam jak w masce klasycznej.
I-GEL
Jest to jedno z najnowszych rozwiqzan dost?pnych na rynku sprz?tu do zaawansowanego udrozniania drog oddechowych. Pomimo braku mankietu pneumatycznego zapewnia on bardzo wysokq szczelnose i pozwala wentylowae poszkodowanego znacznie wyzszymi cisnieniami niz klasyczna maska krtaniowa.
Rycina 5. I-GEL Figure 5. I-GEL ZrOdto: Opracowanie wtasne. Source: Own elaboration.
Skutecznosc tego urzqdzenia jest zapewniona dzi?ki termo-plastycznej elastomerowej gtowicy, ktora pod wptywem tempe-ratury panujqcej w drogach oddechowych dopasowuje si? do struktur anatomicznych indywidualnych dla kazdego poszko-dowanego. Trzon maski jest zdecydowanie szerszy niz w in-nych modelach masek krtaniowych. Gwarantuje to znakomitq stabilizacj? w jamie ustnej. Podobnie jak w wariantach ProSeal i Supreme gorna cz?sc trzonu zabezpieczona zostata przed przygryzieniem, a cz?sc przodujqca gtowicy wyposazona jest w wylot kanatu umozliwiajqcego zgt?bnikowanie zotqdka. W opi-nii autorow jest to obecnie jeden z wiodqcych produktow na rynku, tqczqcy w sobie bardzo wysokq jakosc wentylacji, szyb-kosc oraz prostot? zatozenia. Jedno z przeprowadzonych badan
wykazato, iz w 82,5% przypadkow zastosowania tego przyrzqdu, czas zatozenia nie przekraczat 15 sekund. Maski typu I-GEL sq wprowadzane do wyposazenia toreb R1.
Rurka dwuswiattowa Combitube
Rurki tego typu zostajq powoli wypierane z wyposazenia ZRM i SOR. Ich wysoka cena, czasochtonna procedura zatozenia oraz bardzo sztywna cz?sc przodujqca niejednokrotnie po-wodujqca uszkodzenia bton sluzowych sprawiajq, ze potencjal-ni klienci szukajq metod bardziej efektywnych. Jest to sprz?t, ktory wszedt na polski rynek ratowniczy w latach 90. Dzis do-st?pne sq lepsze, bezpieczniejsze i szybsze sposoby na popra-w? droznosci drog oddechowych.
Rycina 6. Rurka Combitube Figure 6. Combitube Zrodto: Opracowanie wtasne. Source: Own elaboration.
Rurka Combitube nalezy do grupy urzqdzen, do których za-ktadania niepotrzebne sq prowadnice czy laryngoskop. Rurk? t? wprowadza si? do dróg oddechowych „na slepo". Dzi?ki specy-ficznej budowie mozna jq wprowadzic zarówno do dróg oddechowych, jak i do przetyku. W obu wariantach mozliwe jest pod-j?cie prawidtowej wentylacji. W przedniej cz?sci rurki znajdujq si? dwa niezalezne mankiety uszczelniajqce. Po sprawdzeniu, czy rurka znajduje si? we wtasciwej pozycji, nalezy uszczelnic odpowiedni mankiet. Najpowazniejszym bt?dem moze byc nie-rozpoznanie wprowadzenia rurki do przetyku i podj?cie wentylacji w tym kierunku. Potwierdzona badaniem skutecznosc
wentylacji z uzyciem Combitube wynosi 79-98%. Badaniem obj?to przypadki wykorzystania tej metody w warunkach przed-szpitalnych, czyli w warunkach pracy ratowników medycznych oraz funkcjonariuszy strazy pozarnej, którzy cz?sto przybywajq na miejsce zdarzenia jako pierwsi.
Rurka krtaniowa (LT)
Rurk? krtaniowq mozna uznac za nast?pc? rurki Combitube. Ide? wentylacji za pomocq przestrzeni pomi?dzy dwoma man-kietami uszczelniajqcymi znajdujemy po raz pierwszy wtasnie w tym urzqdzeniu.
Rycina 7. Rurka krtaniowa (LT) Figure 7. Laryngeal tube (LT) Zródto: Opracowanie wtasne. Source: Own elaboration.
Rurka LT z zatozenia wprowadzana jest zawsze do przetyku. Po osiqgni?ciu odpowiedniej gt?bokosci (oznakowanej na trzonie rurki) nalezy uzupetnic powietrze w mankietach pneumatycznych i upewnic si?, ze wentylacja prowadzona jest skutecznie. Do uzupetnienia powietrza stuzy odpowied-nio zakodowana oraz dotqczona do zestawu strzykawka. Ilosc powietrza, którq nalezy uzyc okresla kolor koncówki rurki oraz jej numer. Odpowiednio przygotowana strzykawka posiada oznaczenie zakodowane tym samym kolorem i cyfrq co ozna-czenie na rurce. W odróznieniu od swego pierwowzoru, w rurce LT oba mankiety pneumatyczne wypetniajq si? jednoczesnie. Nie trzeba wybierac, który z nich nalezy uszczelnic. Dobór rozmiaru polega na ocenie wzrostu poszkodowanego (u osób dorostych) i masy (u dzieci). Wszelkie informacje dotyczqce numeracji rozmiaru okreslone sq na opakowaniu. Podobnie jak w niektórych modelach masek krtaniowych w rurkach LT równiez mozna spotkac specjalnie przygotowane porty umoz-liwiajqce odsysanie tresci zotqdkowej. Oddziaty lub jednostki, w których zaktada si? cz?ste wykorzystanie tego rodzaju urzq-dzen, mogq zakupic rurki wielokrotnego uzycia, które mozna poddac 50-krotnej dekontaminacji w autoklawie. Najcz?sciej
jednak w zespotach ratownictwa i jednostkach wspótpracu-jqcych z systemem i SOR uzytkowane sq rurki jednorazowe. Zgodnie z opiniq srodowisk medycznych, rurk? LT i mask? IGEL nalezy zaliczyc do najskuteczniejszych dost?pnych obec-nie metod nadkrtaniowych. Szacuje si?, ze 90% przypadków stosowania rurek krtaniowych na etapie przedszpitalnym kon-czy si? powodzeniem. Natomiast skutecznosc wentylacji tym sposobem nieznacznie przekracza t? wartosc.
Intubacja dotchawicza
Intubacja dotchawicza jest jak dotychczas najlepszq, naj-bardziej skutecznq, a co najwazniejsze najbezpieczniejszq przyrzqdowq metodq udrazniania dróg oddechowych. Jest jednak jednq z najtrudniejszych metod pozwalajqcych pro-wadzic zaawansowanq wentylacj? zast?pczq. Zatozeniem tej techniki jest wprowadzenie rurki do tchawicy przy uzyskaniu toru wizyjnego za pomocq laryngoskopu. Rurka wyposazo-na jest w swej dystalnej cz?sci w mankiet uszczelniajqcy, co zabezpiecza poszkodowanego przed ewentualnq aspiracjq tresci zotqdkowej (która moze byc przyczynq zachtystowe-go zapalenia ptuc).
Rycina 8. Rurka intubacyjna Figure 8. Intubation tube Zrodto: Opracowanie wtasne. Source: Own elaboration.
W zespotach ratownictwa medycznego typu podstawowe-go, jak rowniez w podmiotach wspotdziatajqcych z systemem, procedura intubacji zgodnie z ustawq o PRM moze bye prze-prowadzana tylko w przypadku zatrzymania krqzenia. Do wy-konania zabiegu niezb?dne jest przygotowanie zestawu skta-dajqcego si? z:
1) laryngoskopu z kompletem tyzek;
2) rurek intubacyjnych (rozmiar docelowy oraz rozmiar mniejszy i wi?kszy);
3) kleszczykow Magilla;
4) ssaka;
5) prowadnicy;
6) sprz?tu chroniqcego oczy i btony sluzowe ratownika me-dycznego/osoby wykonujqcej intubacj?;
7) stetoskopu;
8) rurki UG;
9) mocowania rurki (np. bandaz, opaska do mocowania, uchwyt do rurki intubacyjnej).
Do intubacji nalezy przygotowac rurki w trzech rozmiarach. Dla kobiet zazwyczaj dobiera si? rurki w rozmiarach od 7,0 do 8,0, natomiast dla m?zczyzn od 7,5 do 9,0 [21].
Tak jak w przypadku innych technik zaawansowanych, tak i w przypadku intubacji, pierwszym krokiem po bezprzyrzqdo-wym udroznieniu drog oddechowych powinna bye preoksyge-nacja pacjenta prowadzona stuprocentowym tlenem przynaj-mniej przez 15 sekund (nie dotyczy przypadkow NZK). W tym samym czasie zadaniem drugiego z ratownikow jest kontrola sprawnosci i szczelnosci mankietu uszczelniajqcego w przy-gotowanej rurce oraz pokrycie jej w cz?sci niemajqcej kon-taktu z krtaniq zelem lignokainowym. Niezmiernie istotnym, a cz?sto pomijanym elementem, jest dbatosc o zachowanie jatowosci i czystosci sprz?tu. Jest to zdanie bardzo trudne do osiqgni?cia w warunkach przedszpitalnych, gtownie na ulicy. Autorzy niejednokrotnie spotykali si? z sytuacjami, w ktorych przed wykonaniem procedury przygotowana rurka, prowadni-ca, laryngoskop lezaty np. na podtodze lub chodniku. Nalezy
w tym miejscu wspomniec, ze takie sytuacje mogq byc spo-wodowane zmniejszeniem obsady zespotow ratownictwa medycznego typu P do dwoch osob. Nalezy zdawac sobie spraw? z zagrozenia zakazeniem poszkodowanego, ktore moze z kolei utrudnic dalszy proces terapeutyczny. Przyst?pujqc do intubacji, zaraz po natlenowaniu, do jamy ustnej poszkodowanego wprowadza si? laryngoskop. Specyficzny ruch zagarniajqcy, od prawego kqcika ust ku stronie lewej, pozwala odsunqc j?-zyk i uwidocznic wejscie do krtani. Mozliwym niebezpieczen-stwem jest wytamanie siekaczy poprzez oparcie laryngoskopu na z?bach (podczas wykonywania niedozwolonej techniki dzwigni). Prawidtowa technika polega na uniesieniu lewq r?kq tyzki laryngoskopu za jego r?kojesc i poruszeniu jej w gor? i do przodu. Prawq dtoniq nalezy delikatnie, ale stanowczo, prowa-dzic rurk? intubacyjnq wzdtuz tyzki pomi?dzy struny gtoso-we. U kobiet rurk? intubacyjnq wprowadza si? na gt?bokosc 21 cm, a u m?zczyzn 23 cm. Mankiet uszczelniajqcy powinien „schowac si?" za strunami gtosowymi [21]. Kolejnym krokiem jest wysuni?cie laryngoskopu oraz uszczelnienie mankietu rurki poprzez wypetnienie go powietrzem zgodnie z zalece-niem producenta (tyle, aby uzyskac szczelnosc) [21]. Kontrol? potozenia rurki podczas prowadzenia wentylacji realizuje si? poprzez ostuchanie w pierwszej kolejnosci nadbrzusza, a na-st?pnie okolic podobojczykowych oraz srodkowo-pachowych [21]. Przy ostuchiwaniu klatki piersiowej szmer oddechowy powinien byc styszalny i symetryczny po obu stronach. Brak szmeru po jednej stronie (zazwyczaj po lewej) powinien wzbu-dzic podejrzenia, ze rurka znajduje si? za gt?boko i doszto do intubacji oskrzela prawego (wynika to z budowy anatomicz-nej uktadu oddechowego - oskrzele prawe stanowi „przedtu-zenie" tchawicy). W takim przypadku nalezy oproznic mankiet uszczelniajqcy, wysunqc rurk? intubacyjnq na ok. 1^2 cm [21], ponownie jq uszczelnic i jeszcze raz ostuchac klatk? pier-siowq. Narz?dziem pomocnym w identyfikacji prawidtowego wprowadzenia rurki intubacyjnej jest kapnometr. Prawidtowa wartosc EtCO2 zawiera si? w przedziale 35^45 mmHg, jednak
w warunkach prowadzenia resuscytacji krqzeniowo-oddecho-wej wartosci na poziomie 17^20 mmHg sq zadowalajqce. Jest to niezmiernie istotny element catej procedury, gdyz nierozpo-znanie intubacji przetyku pogt?bia hipoksj?, powoduje rozd?-cie zotqdka oraz regurgitacj?. O intubacji przetyku swiadczy powi?kszenie obj?tosci brzucha, bulgotanie w zotqdku pod-czas jego ostuchiwania oraz pojawienie si? tresci zotqdkowej w rurce intubacyjnej. Ostatnim elementem jest doktadne umo-cowanie rurki, uniemozliwiajqce jej przypadkowe wysuni?cie. Szybkie i poprawne wykonanie intubacji dotchawiczej wymaga od wykonujqcego doswiadczenia i duzej sprawnosci. Nalezy zwrocic uwag? na koniecznosc ciqgtego doskonalenia wyko-nywania ww. zabiegu. W przypadku trudnosci w zaintubowaniu poszkodowanego nalezy rozwazyc zastosowanie innej meto-dy, np. maski krtaniowej.
W celu utatwienia intubacji asystujqcy moze wykonac tzw. manewr Sellicka. Polega on na uciskaniu chrzqstki pierscienio-watej. Manewr ten zapobiega ulewaniu si? tresci zotqdkowej
oraz pomaga w uwidocznieniu nagtosni. Ucisk zwalnia si? po zaintubowaniu poszkodowanego i wypetnieniu mankietu uszczel-niajqcego [21]. Jesli podczas wykonywania manewru Sellicka wystqpiq wymioty, nalezy zaprzestac uciskania chrzqstki pier-scieniowatej. Nagty wzrost cisnienia spowodowany wymiota-mi i uciskiem moze bowiem doprowadzic do p?kni?cia przety-ku i przedostania si? tresci zotqdkowej do srodpiersia. Nalezy pami?tac, aby podczas intubacji miec przygotowany gotowy do dziatania sprz?t do odsysania [21].
Konikopunkcja
Konikopunkcja to technika chirurgiczna udrozniania drog oddechowych wykonywana w przypadku braku mozliwosci wprowadzenia u pacjenta rurki intubacyjnej lub zastosowania metod nadkrtaniowych. Polega ona na wprowadzeniu przez bton? pierscienno-tarczowq w swiatto drog oddechowych go-towego zestawu bqdz mozliwie grubej igty lub wenflonu (np. pomaranczowego o rozmiarze 14G).
J* /
Rycina 9. Zestaw do konikopunkcji QUICKTRACH Figure 9. QUICKTRACH cricothyrotomy kit Zrodto: Opracowanie wtasne. Source: Own elaboration.
Wykonanie konikopunkcji nalezy rozpoczqc od okreslenia miejsca naktucia. Znajduje si? ono pomi?dzy chrzqstkami krtani (pierscieniowatq i tarczowatq). W przypadku obrz?ku spowodo-wanego alergiq lub urazem moze si? to okazac bardzo trudne. Nast?pnie nalezy potqczyc igt?/zestaw ze strzykawkq, w ktorej znajduje si? 1-2 cm soli fizjologicznej lub wody do wstrzykni?c. Przy aspiracji nalezy wprowadzic kaniul?, naktuwajqc bton? pier-scienno-tarczowq w kierunku klatki piersiowej. Wprowadzenie zestawu do swiatta krtani spowoduje pojawienie si? p?cherzy-kow powietrza w strzykawce. Procedur? nalezy wykonac przy ograniczonej sile nacisku, gdyz istnieje ryzyko wprowadzenia igty zbyt gt?boko, uszkadzajqc dolnq cz?sc drog oddechowych,
a nawet doprowadzajqc do perforacji przetyku. Podtqczenie do zestawu worka samorozpr?zalnego pozwoli na prowadzenie sku-tecznej wentylacji. Podtqczenie mozna wykonac za pomocq zu-nifikowanej koncowki - w przypadku gotowego zestawu - lub prowizorycznego tqcznika ze strzykawki bez ttoka i koncowki rurki intubacyjnej. Podobnie jak w przypadku intubacji, koniecz-ne jest efektywne unieruchomienie i stabilizacja wprowadzonej igty. Z uwagi na jej niewielkie swiatto i dtugosc istnieje duze ryzyko jej przypadkowego usuni?cia. Jest to zabieg niezmiernie stresujqcy, wykonywany sporadycznie, stqd wskazane jest prze-prowadzanie okresowych szkolen przypominajqcych i doskona-lqcych umiej?tnosci w tym zakresie.
Podsumowanie
Nowelizacja ustawy o Panstwowym Ratownictwie Medycz-nym znacznie rozszerza zakres wykonywanych czynnosci przez ratownikow medycznych, ktorzy pracujq w PSP lub OSP. Do tej pory prowadzili oni dziatania ratunkowe tylko na poziomie kwa-lifikowanej pierwszej pomocy, a po wprowadzeniu zmian mogq wykonywac medyczne czynnosci ratunkowe (MCR), w tym m.in. przyrzqdowe udroznianie drog oddechowych. Dziçki rozszerze-niu zakresu dziatan ratownikow medycznych w PSP lub OSP istnieje szansa poprawy jakosci prowadzonych dziatan ratun-kowych. Czas podjçcia pierwszych dziatan ratunkowych ma bar-dzo duze znaczenie dla poszkodowanych. Bardzo czçsto zda-rza siç, ze to wtasnie strazacy przybywajq pierwsi na miejsce zdarzenia. W celu udoskonalenia jakosci prowadzonych przez nich dziatan nalezatoby odpowiednio przygotowac sprzçt, ja-kim dysponujq PSP i OSP.
Wnioski
1. Mimo szybkiego postçpu metod alternatywnych intuba-cja dotchawicza nadal jest najbardziej bezpiecznq me-todq udrozniania dróg oddechowych.
2. Techniki nadkrtaniowe gwarantujq w wiçkszosci przy-padków skutecznq i szybkq metodç udrozniania dróg oddechowych.
3. Szybkosc zastosowania technik alternatywnych znacznie przewyzsza intubaj nie oznacza to jednak, ze techniki te stanowiq najskuteczniejszq metodç wentylacji.
4. Szeroki wachlarz urzqdzen pozwala ratownikom medycz-nym wybrac najlepszq metodç w zaleznosci od umiejçt-nosci.
5. Nierozpoznana niedroznosc dróg oddechowych nasila hipoksjç, która jest potencjalnie odwracalnq przyczynq zatrzymania krqzenia.
6. Systematyczne cwiczenia pozwalajq doskonalic umie-jçtnosci z zakresu udrozniania dróg oddechowych.
7. Nalezy ktasc szczególny nacisk na szkolenia pozwalajq-ce ratownikom medycznym w PSP i OSP poznawac nowe techniki udrozniania dróg oddechowych; bçdzie to skut-kowac wyzszq jakosciq niesionej pomocy.
Literatura
[1] Ustawa z dnia 8 wrzesnia 2QQ6 r. o Panstwowym Ratownictwie Medycznym (Dz.U. Nr 191, poz. 141Q, z pózn. zm.).
[2] Ustawa z dnia 25 wrzesnia 2Q15 r. o zmianie ustawy o Panstwowym Ratownictwie Medycznym, ustawy o dziatalnosci leczniczej oraz ustawy o zmianie ustawy o dziatalnosci leczniczej oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. 2Q15, poz. 1887, z pózn. zm.).
[3] Rozporzqdzenie Ministra Zdrowia z dnia 2Q kwietnia 2Q16 r. w spra-wie medycznych czynnosci ratunkowych i swiadczen zdrowotnych
innych niz medyczne czynnosci ratunkowe, ktore mogq byc udzie-lane przez ratownika medycznego (Dz.U. 2016, poz. 587).
[4] Andres J., Pierwsza pomoc i resuscytacja krqzeniowo-oddechowa, Polska Rada Resuscytacji, Krakow 2011.
[5] Campbel E.J., International Trauma Life Support. Ratownictwo przed-szpitalne w urazach, Medycyna Praktyczna, Krakow 2008.
[6] Gotqb B., Traczyk W.Z., Anatomia i fizjologia czfowieka, Osrodek Do-radztwa i Szkolenia Jaktorow, Warszawa 1981.
[7] Goniewicz M., Rzonca P., Sieniawski D., Rybakowski M., Witt M., Goniewicz K., Udroznianie gôrnych drog oddechowych w stanach za-grozenia zycia u dzieci, „Pediatr Med Rodz" 2012, 8(4).
[8] Jakubaszko J., Ratunkowe leczenie urazow, Wroctaw 2004.
[9] Kulpok-Baginski T. Van der Coghen M., Placek B., Stosowanietleno-terapii w ratownictwie medycznym, „Na Ratunek" 2014.
[10] Machata W., Markiewicz A., Rasmus A., Wspôtczesna koncepcja organizacji systemu opieki w obrazeniach, „Medycyna Intensywna i Ratunkowa" 2002 ,5(2).
[11] Osinski P., Maska krtaniowa, rurka krtaniowa, „Przeglqd Pozarni-czy" 2014, 9.
[12] Pietrzyk J.J., Szajewska H., Markowicz J., ABCzabiegowwpediatrii. Podrçcznik dla studentowmedycyny, pielçgniareki lekarzy, Medycyna Praktyczna, Krakow 2010.
[13] Pietrzyk M., Grzeskiewicz M., Gaszynski W., Gaszynski T., Po-rownanie urzqdzeh nadkrtaniowych do udrazniania drog oddechowych pod wzglçdem zabezpieczenia przed zachfysniçciem treéciq zalqdkowq - badanie manekinowe, „Anestologia i Ratownictwo" 2011, 5.
[14] Skrzos K., Alternatywne sposoby udrazniania drog oddechowych, „Na Ratunek" 2014, 1.
[15] Skrzos K., Drogi oddechowe — cz. I. Anatomia drog oddechowych. Aspekty prawne, „Na Ratunek" 2013, 6.
[16] Sokotowska-Pituchowa J., Anatomia czfowieka, Warszawa 1988.
[17] Szarpak t., Kurowski A., Porownanie intubacjilaryngoskopem Macintosh I i urzqdzeniem Cobra PLA wérod ratownikow medycznych podczas resuscytacji — badania randomizowane, „Na Ratunek", 6, 2014.
[18] Szarpak t., Madziata M., Czyzewski t., Kurwoski A., Ocena efek-tywnoéci intubacji „na élepo" z wykorzystaniem urzqdzeh Cobra PLA i SALT podczas resuscytacji pacjenta urazowego wykonywana przez strazakow-ratownikow. Badanie randomizowane krzyzowe z wykorzystaniem manekina, „Ostry Dyzur" 2014, 7(4).
[19] Szarpak t., Madziata M., Kurowski A., Zabezpieczenie droznoécidrog oddechowych, „Przeglqd Pozarniczy" 2014, 2.
[20] Szreter T., Zaawansowane metody utrzymywania droznoéci drog oddechowych, „Medycyna Praktyczna. Pediatria" 1999, 4.
[21] Gucwa J., Madej T., Ostrowski M., Zaawansowane zabiegi resuscy-tacyjne i wybrane stany nagfe, Wyd. Medycyna Praktyczna, Krakow 2017, 51-53.
[22] Instrukcja uzytkowania - LMA Classic, http://lmana.com/viewifu. php?ifu=154&PHPSESSID=c495447a2e167fd91cdbb8b3beaecb87, [dostçp: 22.01.2016].
[23] Instrukcja uzytkowania - LMA ProSeal™, http://www.lmana.com/ viewifu.php?ifu=96, [dostçp: 22.01.2016].
[24] Instrukcja uzytkowania - LMA Supreme™, http://lmana.com/vie-wifu.php?ifu=31&PHPSESSID=c495447a2e167fd91cdbb8b3beae cb87, [dostçp: 22.01.2016].
[25] Materiat dystrybutora, http://www.paramedica.pl/zalaczniki/LTS %20i%20LT%2006%2013%20wer.%2001.pdf, [dostçp: 22.01.2016].
MGR KAMIL KRZYZANOWSKI - ratownik medyczny, asystent w Ka-tedrze i Klinice Medycyny Ratunkowej, Pracowni Ratownictwa Me-dycznego, Wydziatu Nauk o Zdrowiu z Oddziatem Piel^gniarstwa i In-stytutem Medycyny Morskiej i Tropikalnej Gdanskiego Uniwersytetu Medycznego.
DR N. O ZDR. DANIEL SLfZAK - ratownik medyczny, asystent w Ka-tedrze i Klinice Medycyny Ratunkowej, kierownik Pracowni Ratownictwa Medycznego, Wydziatu Nauk o Zdrowiu z Oddziatem Piel^-gniarstwa i Instytutem Medycyny Morskiej i Tropikalnej Gdanskiego Uniwersytetu Medycznego.
PODINSP. DR PAWEt JASTRZfBSKI - ratownik medyczny, kierownik Zaktadu Podstaw Bezpieczenstwa Instytutu Bezpieczenstwa i Po-rzgdku Publicznego Wydziatu Bezpieczenstwa Wewn^trznego Wyz-szej Szkoty Policji w Szczytnie.
MGR PRZEMYStAW ZURATYNSKI - ratownik medyczny i piel<=gniarz w Samodzielnym Publicznym Wielospecjalistycznym Zaktadzie Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewn^trznych i Administracji w Byd-goszczy; asystent w Katedrze i Klinice Medycyny Ratunkowej, Wydziatu Nauk o Zdrowiu z Oddziatem Piel^gniarstwa i Instytutem Medycyny Morskiej i Tropikalnej Gdanskiego Uniwersytetu Medycznego.
PAULINA BUCA - ratownik medyczny, dyspozytor w Centrum Powia-damiania Ratunkowego w Gdansku; studentka Wydziatu Nauk o Zdrowiu z Oddziatem Piel^gniarstwa i Instytutem Medycyny Morskiej i Tropikalnej, Gdanski Uniwersytet Medyczny.
INZ. BARTtOMIEJ SLfCZKOWSKI - student ratownictwa medycznego Uczelni Warszawskiej im. Marii Sktodowskiej-Curie; absolwent stu-diow pierwszego stopnia na Wydziale Inzynierii Bezpieczenstwa Po-zarowego Szkoty Gtownej Stuzby Pozarniczej; specjalista w Zespole Laboratoriow Urzgdzen i Srodkow Gasniczych CNBOP-PIB.
