CC BY
13
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив, серия Г.Медицина, фармация и дентална медицина т. XVIII. ISSN 1311-9427. Научна сесия „Медицина и дентална медицина", 5 - 6 ноември 2015. Scientific works of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol. XVIII, ISSN 1311-9427 Medicine and Dental medicine Session, 5-6 November 2015.
ФЕТОПАТОЛОГИЧНО И КЛИНИЧНО ПРОУЧВАНЕ НА DANDY
WALKER МАЛФОРМАЦИЯ И ПРЕГЛЕД НА ЛИТЕРАТУРАТА. Т. Китова1, Б. Китов2, Х. Желязков2, Д. Шели3, А. Масмуди4, С. Гайжи4 1. Катедра анатомия, хистология и ембриология, Медицински университет Пловдив, България
2. Катедра по неврохирургия, Медицински университет Пловдив, България 3. Клиника по акушерство и гинекология А, Център по майчинство и неонатология, гр. Тунис, Тунис
4. Клиника по ембрио и фетопатология, Център по майчинство и неонатология, гр. Тунис, Тунис
A FETOPATHOLOGICAL AND CLINICAL STUDY OF THE DANDYWALKER MALFORMATION AND A LITERATURE REVIEW
T. Kitova1 , B. Kitov2, H. Zhelyazkov2, D. Chelli3, A. Masmoudi4, S. Gaigi4 1. Department of Anatomy, Histology and Embryology, Medical University of Plovdiv, Bulgaria 2. Clinic of Neurosurgery, Medical University of Plovdiv, Bulgaria 3. Department of Obstetrics and Gynecology, Center for Maternity and Neonatology, Tunis, Tunisia 4. Clinic of Embryo and Fetopathology, Center for Maternity and Neonatology, Tunis, Tunisia
Abstract:
The aim of this study is to investigate the Dandy-Walker malformation in two cases - one by autopsy after abortion due to medical indications during the 25th gestational week at The Clinic of Embryo and Fetopathology, Center for Maternity and Neonatology, Tunis, Tunisia, and another case of a one year old infant diagnosed with an acute internal hydrocephalus at The Clinic of Neurosurgery, Medical University Plovdiv, Bulgaria, and to compare the results with those in literature. Both cases are of an isolated Dandy-Walker malformation without any associated abnormalities of the central nervous system and other organs and systems. After the placement of a ventriculoperitoneal shunt in the second case, the child's condition was greatly improved. The question arises whether the prenatal diagnosis of an isolated Dandy-Walker malformation is an indication for pregnancy termination, and who and after what examinations has the right to make this decision, given the favorable outcome after surgical treatment.
Keywords: Dandy-Walker malformation, prenatal diagnosis, pregnancy termination, surgical treatment, MRI
Въведение
Малформацията на Dandy-Wolker (DWM) e вродена аномалия на централната нервна система (ЦНС), която включва агенезия или хипоплазия и изместване нагоре на vermis cer-ebelli; кистична дилатация на IV-я вентрикул и комуникацията му със cisterna magna, уго-лемяване на задна черепна яма (ЗЧЯ) и изместване нагоре на tentorium cerebelli и torcular herophili. DWM не рядко води до смущения в развитието и тежка инвалидност, но това до голяма степен е свързано с наличието на други асоцирани с нея аномалии на ЦНС или други органи и системи, което налага да бъдат старателно търсени.[1]. Оценката на цитоге-нетичния статус също е от значение, тъй като DWM не рядко се наблюдава в контекста на различни хромозомни нарушения. [2] Поради вероятността за неврологичен и когнитивен дефицит много родители предпочитат да прекъснат бремеността по медицински предписания след ехографско поставяне на диагнозата DWM дори и без категорични образни или цитогенетични данни за други аномалии.
Цел на изследването: Да сe направи сравнително проучване на два случая на изолирана DWM - единият чрез аутопсия след аборт по медицински показания през 25 гестационна седмица, а другия при момче на възраст от 1 година и да бъде направено сравнение на резултатите с тези в литературата.
Материал и методика. Проучени са данните от макроскопското, фетопатологично и микроскопско изследване на фетус получен след аборт по медицински показания, след ехографско поставена дианоза DWM, в Клиниката по Фетопатология, Центъра по май-чиство и неонатология, гр. Тунис, Тунис, както и клиничната картина, неврообразните изследвания, оперативната находка и следоперативния резултат при кърмаче на възраст от една година, диагностициран в Клиниката по неврохирургия, Медицински Университет Пловдив, България.
Описание на случаите
Случай № 1. Касае се за фетус от женски пол получен след аборт по медицински показания в 25-та гестационна седмица след пренатално поставена диагноза - малформация на Dandy-Wolker. Възрастта на майката на фетуса от Тунис е 23 г., първа бременност, кръвна група А+, с кръвосмешение 1 степен. Макроскопски фетусът е с макрокрания, хиперте-луризъм, зле оформени ушни миди, ниско заловени за главата, микроретрогнатия, криви ходила - пес варус, дланна маймунска бразда. Фетопатологичното изследване установи хипоплазия и непралилна лобулация на белия дроб, аномалия на мезентериума, хипоплазия на малкия мозък и хидроцефалия.(Фиг.2) Ехографски поставената диагноза DWM бе дока ата аутопсия.
Случай N° 2. Момче на 1 год. от трета бременост на 27 годишна майка, с три здрави деца от две предишни бремености. Живее в район, в който няма данни за налични вредности.
Майката отрича наличие на вредни навици, хронични заболявания, прекарани инфекциозни състояния, прием на лекарства по време на бремеността, наличие на болни рода си и родствена връзка със съпруга си. Последният е пушач на 29 години, без хронични заболявания. По време на протеклата нормално и завършилата в срок бременност са осъществени няколко ехографски изследвания на плода, които не са констатирали нарушения. Няколко дни преди приемането на детето в клиниката, то започнало да залита и пада, станало сънливо и повръщало многократно. Два дни преди хоспитализирането му направило гърч и изпаднало в опистотонус. По този повод е направена компютър томография (КТ) на главата и е насочено към клиниката. При приемането детето е сомнолентно, а соматичният му статус установява единствено незадоволително общо състояние, незатворена и напрегната фонтанела. Неврологичният статус показва изразен хипертензионен и менингорадикуларен синдром, (опистотонус), както и двустранна пирамидна симптоматика, с хипертонус на четирите крайника, повече за краката. Фундоскопия - двустранно папилите са очертани на нивото на ретините. Кръвоносните съдове са без груби промени. Кръвните показатели са в норма за възрастта, а КТ установява изразена хидроцефалия (III-ти вентрикул 19 мм.), както и данни за DWM. (Фиг. 2.)
В условия на спешност се постави външен дренаж, а няколко дни по късно - вентрикуло-перитонеален шънт (CODMAN HAKIM Programmable Valve).
След оперативното лечение състоянието на детето бързо се подобри, като персистира единствено дискретен дискоординационен синдром. Психомоторното му състояние се
прецени като нормално за възрастта. Направената контролна магнитно резонансна томография (МРТ) показа редукция на хидроцефалията и потвърди наличие на DWM -разширен IV-ти вентрикул, широко комунициращ със cisterna magna, хипоплазия на верми-са с аплазия на долната му част, както и хипоплазия на лявата малкомозъчна хемисфера. Супратенториално не се установяват данни за други аномалии на ЦНС.
Фиг. 2. КТ А/ аксиална - широка комуникация на IV вентрикул със cisterna magna, хипоплазия на вермис и на двете малкомозъчни хемисфери; В/ сагитална реконструкция -повдигане на горе на vermis cerebelli, tentorium cerebelli и torcular herophili.
Обсъждане.
Честотата на DWM при живородени деца варира широко от 1:800 - 35000 в зависимост от изследваната популация и използваните методи. [3,4,5] В литературата се съобщава за известно преобладаване на женския пол от 1,5: 1 до 2:1.[6,7]
Етиологията на заболяването не е напълно изяснена, но се приема, че тя е свързана с рискови фактори, като прекарани инфекции (рубеола, токсоплазмоза, цитомегаловирус) по време на бремеността, прием на алкохол, както и генетични и хромозомни нарушения, каквито не бяха установени при нашите случаи [3,8,9]. Патогенезата също е неясна, въпреки че са предложени различни теории. Според RL. Friede RL. е налице спиране в ембрионално-то развитие на ромбенцефалона и неуспешно сливане на малкия мозък по средна линия
между 7-10 гестационна седмица.[10] Това води до персистиране на предната мембранозна зона, която се разширява и се разполага между хипопластичния vermis cerebelli и plexus choroideus, което предизвиква разширение нагоре на IV-я вентрикул с [10] Асоцирани аномалии на ЦНС и други системи се откриват при над 71% от деца с DWM, като най-честа е вентрикуломегалията - 71%, следвана от агенезията на corpus callosum - (14%).[11,12]. По-рядко се наблюдават холопрозенцефалия, микрополигирия, окципитално менингоцеле и менинго-енцефалоцеле.[13] Екстракраниалните малфор-мации, като поликистозни бъбреци, лицеви хемангиоми, дефекти на сърцето, крайниците и небцето също не са рядкост.[9] Хидроцефалията се наблюдава често с DWM, както пренатално, така и по време на неонаталния период, но тя е по скоро нейно усложнение, отколкото част от нея [3]. Тя се наблюдава в 60 - 100% при деца с DWM с нарушена лобулация на вермиса, а постнатално се развива в над 80% от случаите и то главно в първите месеца.[6,11]. Счита се, че децата с DWM представляват от 1% до 4% от всички случаи на хидроцефалия [13]
С усъвършенстването на неврообразните средства нараства диагностицирането на малформациите на малкия мозък, както в пренаталния период, така и след раждането. [14]. Пренаталното диагностициране на DWM обикновено се постига чрез ехографско изследване, което позволява да се установят характерните белези на заболяването. Не са малко авторите, които считат, че възможностите на сонографската пренатална диагноза за DWM са ограничени [1,15,16] При сравняване на пренаталните ехографски и фетопатологични находки на мозъчни аномалии S.G.M Carroll et al. отбелязват 77% съвпадение, като при пренатално установена DWM несъвпадението е 57%.[15] По-добни са и резултатите съобщени от C.V. Isaksen et al. C.C.J Sun et al, които намират, че при три от осем фетуса с пренатално усташвена DWM има несъвпадение с аутопсионните находки. [16,]
Пренаталното диагностициране на DWM поставя пред лекаря важния въпрос за прогнозата на заболяването, въз основа на която родителите трябва да вземат своето решение. Това често не е лесно, още повече, че и в литературата няма единно мнение. F. Aletebi et al. смятат, че всички деца с DWM развиват различни по степен когнитивни нарушения, докато J.L. Eckler et al и R. Has et al. намират, че над 1/3 от живите деца се развиват нормално.[11,12,] При сравняване на IQ на деца с DWM с и без нормална лобулация на вермиса N.Boddaert et al. и О. Klein et al. установяват, че при първата група той е нормален в 82%, срещу нито един от втората, като при децата с нормално лобулиран вермис, но с по-ниско от нормалното IQ са налице асоцирани аномалии на ЦНС и други системи.[6,19] Нарушенията на говора и комуникациите при деца с DWM не са добре проучени, но се приема, че неврологичен дефицит е налице при над 50% от случаите, като най-често се наблюдава хипотония (50%), церебеларна дисфункция (42%) и хемипарези (5%). [11,12,14]
Известен факт е, че при деца с DWM, които се развиват нормално, аномалията е изоли-рана, докато при случаите с асоцирани аномалии на ЦНС се наблюдава забавяне на разви-тието и епилепсия. [6,14]
При първият от нашите случаи пренаталната сонографска диагноза DWM е довела до аборт по медицински показания. Фетопатологичното изследване потвърждава, че се касае за изолирана DWM. При втория случай, пренатално осъществениете ехографски изследвания, не са открили патологични промени, но една година след раждането по повод на остро настъпила хидроцефалия, предизвикала хипертензионен синдром се установява по безспорен начин, че се касае за Dandy-Walker complex без данни за други аномалии. След поставянето на вентрикуло-перитонеален шънт, настъпва редукция на хидроцефалията, състоянието на детето бързо се подобрява, а невропсихичното му развитие се оценява като нормално за възрастта.
Заключение.
Пренаталното ехографско установяване на малкомозъчни аномалии трябва да служи
единствено като индикатор за допълнителни подробни проучвания на плода, посредством МРТ, амниоцентеза за изследване на феталния кариотип и фетална кардиограма, за да се потърсят допълнителни малформации на ЦНС и извън нея, както и хромозомни нарушения. При липса на такива не следва да се предлага на близките аборт по медицински показания, тъй като има не малка вероятност за благоприятни последствия и нормално или близко до него невропсихично развитие на детето. Необходим е навременен и мултидисциплинарен подход за лечение, тъй като развитието на малкия мозък не е завършено преди края на първата година след раждането.Навременната интервенция може да доведе до реорганизация на малкомозъчните функции и благоприятен изход на заболяването, предвид голямата пластичност на детския мозък.
Библиография
1. Phillips JJ., Mahony BS., Siebert JR. et al. Dandy-Walker Malformation Complex Correlation Between Ultrasonographic Diagnosis and Postmortem Neuropathology. Obstetrics & Gynecology 2008;107(3):685 - 693
2. Grinberg I., Northrup H., Ardinger H.et al. Heterozygous deletion of the linked genes ZIC1 and ZIC4 is involved in Dandy-Walker malformation. Nat Genet 2004;36:1053-1055.
3. Al-Turkistani HK. DandyeWalker syndrome Journal of Taibah University Medical Sciences. 2014;209-212;
4. Singh A., Ohri P., Singh S., Kaur M. Classic Dandy Walker Malformation: Antenatal Sonographic findings and Postnatal status. Journal of Evolution of Medical and Dental Sciences 2014;3(23):6407-6412.
5. Parisi MA, Dobyns WB. Human malformations of the midbrain and hindbrain: review and proposed clas- sification scheme. Mol Genet Metab. 2003;80:36-53.
6. Klein О., Pierre-Kahn А., Boddaert N., Parisot D., Brunelle F. Dandy-Walker malformation: prenatal diagnosis and prognosis. Child's Nervous System 2003;19 (7-8): 484-489.
7. Long А., Moran P., Robson S. Outcome of fetal cerebral posterior fossa anomalies. Prenat Diagn 2006;26:707-710.
8. Altman NR, Naidich TP, Braffman BH. Posterior fossa malformations. AJNR Am J Neuroradiol 1992;13:691-724.
9. Burton BK. Dandy-Walker Malformation. In: Congenital Malformations Evidence-Based Evaluation and Management. Eds P. Kumar and BK Burton. The McGraw-Hill Companies, 2008: 67 - 71. ISBN 0-07-147189-8.
10. Friede RL. Developmental neuropathology. 2nd ed. Berlin: Springer-Verlag; 1989.347371
11. Ecker JL, Shipp TD, Bromley B, Benacerraf B. The sonographic diagnosisof DandyWalker and Dandy-Walker variant: associated findings and outcomes. Prenat Diag 2000;20:328-32.
12. Has R, Ermis H, Yuksel A, et al. Dandy-Walker malformation: a review of 78 cases diagnosed by prenatal sonography. Fetal Diagn Ther 2004;19:342-347.
13. Hirsch JF, Pierre-Kahn A., Renier D. et al. (1984) The Dandy-Walker malformation. A review of 40 cases. J Neurosurg 1984;61:515-522.
14. Bolduc M-E., Limperopoulos C. Neurodevelopmental outcomes in children with cerebellar malformations: a systematic review. Developmental Medicine & Child Neurology 2009,51:256-267
15. Carroll SGM., Porter H., Abdel-Fattah S. et al. Correlation of prenatal ultrasound diagnosis and pathologic findings in fetal brain abnormalities. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16: 149-153.
16. Isaksen CV., Eik-Nes SH., Blaas HG. et al. Comparison of prenatal ultrasound and postmortem findings in fetuses and infants with central nervous system anomalies. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11:246-253.
