CC BY
49
Научни трудове на Съюза на учените в България - Пловдив. Серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина т. ХХ. ISSN 1311-9427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2017. Scientific works of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol. ХХ. ISSN 1311-9427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2017.
СИНДРОМ НА ТЪРНЪР Т.Китова1' Е. Учикова2, Г. Амалиев2, Д. Милков4, К. Килова5,
В. Беловеждов3
1.Катедра Анатомия, хистология и ембриология, МУ - Пловдив,
2.Клиника по акушерство и гинекология, УМБАЛ "Св. Георги", Пловдив, З.Катедра по обща и клинична патология и съдебна
медицина, МУ - Пловдив 4.Медицински Университет Пловдив
5.Катедра Медицинска информатика, биостатистика и електронно
обучение, МУ - Пловдив
TURNER SYNDROME
T. Kitoval, D. Amaliev2 E. Uchikova2 D. Milkov4, K Kilova5, V.
Belovezhdov3
1.Department of Anatomy, Histology and Embryology, MU- Plovdiv
2.Department of Obstetrics and Gynecology, University Hospital „St.
George", Plovdiv, 3.Department of General and Clinical Pathology
and Forensic Medicine, MU - Plovdiv, 4.Medical University Plovdiv,5.
Department of Medical Informatics, Biostatistics and E-learning, MU -
Plovdiv
Abstract:
Turner syndrome (TS) in foetuses was diagnosed by prenatal morphological ultrasound and genetic examination in the Clinic of Obstetrics and Gynaecology at the University Hospital "St. George" - Plovdiv through the prism of foetopatological autopsy as a final stage of diagnosis of the syndrome, as well the forecast for the next pregnancy.
Female foetus, weighing 75 grams, mother of 19 years old, obtained after therapeutic abortion. Karyotyping was established Monosomy XO. The autopsy founded macrocephaly, bilateral axillary pterygium, cystic hygroma of the neck, horseshoe kidney, cerebellar hypoplasia, cerebellar vermis agenesis, olivary hypoplasia.
Immunohistochemical staining of the brain with S100, establishes heterotopias of macro neurons, gliosis proliferation in the cerebellum. Macroscopic abnormalities are discreet, so diagnosis is only possible by systematic ultrasound. Karyotyping is crucial, 48
although choriocentesis always involves a risk to the pregnancy.
Резюме
Синдром Търнър диагностициран у фетус, чрез пренатално морфологично ултразвуково и генетично изследвание в Клиниката по акушерство и гинекология при УМБАЛ "Св. Георги" ЕАД - Пловдив през призмата на фетопатологичната аутопсия, като финален етап от диагностиката на синдрома, както и прогнозата за следваща бременност. Фетус от женски пол, с тегло 75 грама, на майка на 19 год., получен след терапевтичен аборт. Кариотипното изследване е установява монозомия ХО. Налице са макроцефалия, билатерален аксиларен птеригиум, кистична хигрома на шията, подковообразен бъбрек, хипоплазия на церебелума, агенезия на вермиса на малкия мозък, хиполазия на оливите. Имунохистохимично изследване на мозъка с S100 установява хетеротопи и глиозна пролиферация в малкия мозък. Макроскопските аномалии са дискретни, затова поставянето на диагнозата е възможна само от систематично ултразвуково изследване. Кариотипното изследване е от решаващо значение, въпреки, че хориалната биопсия винаги е свързана с риск за бременността.
ВЪВЕДЕНИЕ
Синдромът на Turner (TS) е хромозомно заболяване, което засяга около 1 на 2500 жени1. Той е налице, когато Х-хромозомата е напълно или частично заличена. Синдромът съществува в две форми: класически синдром на Turner и мозаячен тип.
В класическата форма на синдрома на Търнър X хромозомата напълно липсва, а при мо- заячната форма хромозомата е налице само в някои от клетките в организма. Това води до различни здравни проблеми. Те включват по-голяма вероятност за сърдечно-съдови заболявания, скелетни проблеми и нисък ръст, което се проявява след петгодишна възраст на детето.
Много често синдромът на Търнър е свързан с безплодие, поради липса на яйчникови функции. Около 45% от случаите на класически синдром на Търнър, който е свързан с 45X0 кариотип се характеризира с нисък ръст, яйчникова недостатъчност, задебелена тилна гънка, ниско заловена коса, ниско заловени за главата уши, високо небце, широко интермамиларно разстояние, левостранни сърдечни аномалии, пес еквино-валгус, къса нокътна плочка и къса четвърта метакарпална костица. Случаите на синдром на Turner-мозаячен тип се характеризира с висока променливост на фенотипа в зависимост от региона на липсващата X хромозома и местоположението на засегнатите клетки. В резултат на променливите фенотипните характеристики, причинени от мозаячната загуба на X хромозома, диагнозата често бива забавяна или даже в някои случаи пропускана.
Суспектност за синдрома на Turner може да бъде провокирана по време на пренатално ултразвуково изследване. Амниоцентеза или хорионната биопсия, последвани от кариотипно изследване са възможните начини за потвърждаване на диагнозата и доказване на хромозомната аномалия.
Диагнозата може да бъде поставена веднага при раждането, ако са налице сърдечни или бъбречни проблеми, или оточност на ръцете и краката.
Целта на настоящата работа е да бъдат представени макро и микроскопски симптоми на синдрома на Търнър за нуждите на пренаталната диагностика на синдрома.
Материал и метод.
Касае се за фетус от терапевтичен аборт на първа бременост на 19 год. майка, учаща без вредни навици и предишни заболявания. Съпругът на жената е 20 годишен, не пушач, без заболявания. Бременната е взимала фолиева киселина 0,4 мг на ден в следконцептуалния период.
При извършените ехографии при амбулаторното проследяване на бременната жена е установен дефект на задна черепна яма. Последвалата хорион биопсия установява монозомия ХО. След терапевтичния аборт е направена класическа аутопсия на фетуса веднага след експулсията на плода, без консервация. Приложена е и имунохистохимична методика S100 за изследване на мозъка.
Резултати:
Макроскопското изследване на плода установява фетус от женски пол с тегло 75гр., с биометрични показатели, отговарящи на 16 гестационна седмица на развитие, с изоставане в интраутеринното развитие. Налице е лицева дисморфия - блефарофимоза, хипотелуризъм, неправилно оформени и заловени ушни миди, високо небце, плоскостъпие,
едем на ходи дата (фигура
Фигура 1. Лицева дисморфия. Кистична хигрома на шията. Подковообразен бъбрек
Налице са макроцефалия, билатерален аксиларен птеригиум, кистична хигрома на шията. Аутопсията диагностицира подковообразен бъбрек, хипоплазия на церебелума, агенезия на вермиса на малкия мозък, хипоплазия на оливите. Микроскопското имунохистохимично изследване на мозъка с S100 установява обемни хетеротопии в церебелума от макроневрони, вероятно клетки на Пуркиние в субкортикалното бяло вещество, глиозна пролиферация засягаща церебеларните фолиуми (фигура 2).
Фигура 2. Хипоплазия на церебелума. Фиброзна пролиферация. Имунохистохимия с
8100
Обсъждане:
Монозомия Х, (ТS) е хромозомна аномалия и представлява около 65 % от анеуплоидиите. Анеуплоидиите са асоциирани в 50 - 80 % от случаите с кистичната хигрома на шията (КХШ)2. Кистичната хигрома обикновено се открива при ехография в процеса на пренаталното морфологично изследване. Тя представлява рядка рядка вродена аномалия, която се диагностицира сравнително лесно - 0,3 до 2 % от изследваните при оглед на шията и врата на фетуса и изследване големината и прозрачността на нухалната гънка.ЗЧестотата и варира в различните популации и зависи от възрастта на фетуса, но до този момент, обаче липсват статистически данни за България.
Кистичната хигрома на шията при синдрома на Търнър е следствие на аназарка и грешка в развитието на лимфната система. Отоците на шията, гърба на ръцете и ходилата са най-важните симптоми, които дават основание да се мисли за синдром на Търнър. През първия триместър КХШ може да съпътства бременността и да има различна еволюция. В някои случаи може да се развие до обемна псевдокистича формация в областта на врата, разпростираща се до скалпа и латералните части на тялото. В други случаи може да предизвиква генерализиран оток и фетоплацентарна аназарка, поради дефект в дренирането на лимфната течност, хидроторакс, хипоплазия на белите дробове, перикарден излив или асцит. Количеството на околоплодната течност може да бъде намалено до състояние на олигоамниоза. Вътрематочна смърт е най-честия изход от бременността - 75 % от случаите. В 50 % може спонтанно да регресира, както в случаите с анеуплоидия, така и в случаите с еуплоидия, оставяйки цикатрикси тип птеригиум с конфигурация на широка шия. Механизмът на развитието и не е известен, но напоследък се изтъква все повече значението на протеогликаните, като важен компонент на съединителната тъкан. Фетопатологичната аутопсия, доказва дискретна кистична хигрома на шията, вероятно в процес на регресия, което подчертава значението и за поставянето на пренаталната диагноза синдром на Търнър още с най-ранното ехографско изследване.
При синдорма на Търнър обикновено не се откриват макроскопски мозъчни аномалии. Някои автори откриват агенезия на корпус калозум4, аномалии в париеталния дял на мозъчната кора, засягащи процесите на миграция на корпус амигдалоидемум, базалните ганглии и хипокампуса.5 Степента на тези дискретни аномалии на пролиферацията може би определят степента на изоставане в умственото развитие. Пренаталното ехографско изследване е диагностицирало дефект на задна черепна ямка, което е довело до последващо кариотипно изследване. Аутопсията на плода, обаче установява хипоплазия на церебелума с диспластични церебеларни гируси и агенезия на вермиса. Имунохистохимичното изследване с S100 открива хетеропопии, обемни хетеротопии от макроневрони, вероятно клетки на Пуркиние в субкортикалното бяло вещество, глиозна пролиферация засягаща церебеларните фолиуми. Въпреки, че при синдромът на Търнър обикновено липсва изоставане в умственото развитие, хипоплазията комбинирана с глиозна пролиферация са сериозни факти доказващи увреждане на мозъка и мозъчните функции. Някои автори обясняват дефектите в развитието на малкия мозък с оксидативен интраутеринен стрес, а други с липсата на Х хромозома. Липсата на Х хромозомата, може би засяга миграционния процес на невроните, но след като вече е завършен процесът на невронната миграция в голямомозъчните хемисфери. Така може да бъде обяснено засягането на миграцията в церебелума и оливите, като се има предвид, че процесът на нормалната миграция върви хронологично надолу започвайки от голямомозъчната кора. Това означава, че засягането на процеса на невронална миграция е вероято около 4 лунарен месец.6
Асоциацията синдром на Търнър и хипоплазия и дисплазия на церебелума е много рядка. Имунореактивността на интерлефкин 1 и S100 според най-нови проучвания са повишени при дегенеративни процеси, синдрома на Даун и болестта на Алцхаймер7. Подобни аномалии има при синдрома на Zellweger и Тризомиите. Трудна остава преценката за клиничните прояви на тази асоциация и развитието в и постнаталния период, но остават въпросите за това, кога трябва да бъде направено генетично изследване и кога то да бъде последвано от терапевтично прекъсване на бременността.
Заключение:
Макроскопските аномалии са дискретни, затова поставянето на диагнозата е възможна само от опитен специалист и прецизно и морфологично ултразвуково изследване. Решаващо значение за поставяне на пренаталната диагноза монозомия Х или Търнър синдром остава, кариотипното изследване, въпреки, че хорион биопсията винаги е свързана с риск за бременността.
(Endnotes)
1 Sybert V.P., McCauley E. Turner's Syndrome. N Engl J Med 2004; 351:1227-1238
2 Rosati P., Guariglia L. Prognostic value of ultrasound findings of fetal cystic hygroma detected in early pregnancy by transvaginalsonography. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000;16 (3): 245-50.
3 EberhardMerz. "Ultrasound in Obstetrics and Gynecology". Volume 1.Thieme 2005-Fetus.
4 Pereira E, Polo MR, López JM, Quijano TA, García-Alix A, Fons C.Agenesis of the corpus callosum in a newborn with turner mosaicism.Pediatr Rep. 2014 May 6;6(2):5112.
5 Mullaney R, Murphy D. Turner syndrome: neuroimaging findings: structural and functional.Dev Disabil Res Rev. 2009;15(4):279-83.
6 Della Giustina E, Forabosco A, Botticelli AR, Pace P. Neuropathology of the Turner syndrome.Pediatr Med Chir. 1985 Jan-Feb;7(1):49-55.
7 W. S. T. Griffin, L.C. Stanley, C. Ling, L. White, V. Macleod,L. J. Perrot, and all.Brain interleukin 1 and S-100 immunoreactivity are elevated inDown syndrome and Alzheimer disease .Proc. Natl. Acad. Sci. USA.Neurobiology
Vol. 86, pp. 7611-7615, October 1989.
