CC BY
46
РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК
ИНСТИТУТ НАУЧНОЙ ИНФОРМАЦИИ ПО ОБЩЕСТВЕННЫМ НАУКАМ
СОЦИАЛЬНЫЕ И ГУМАНИТАРНЫЕ НАУКИ
ОТЕЧЕСТВЕННАЯ И ЗАРУБЕЖНАЯ ЛИТЕРАТУРА
РЕФЕРАТИВНЫЙ ЖУРНАЛ СЕРИЯ 2
ЭКОНОМИКА
1
издается с 1972 г.
выходит 4 раза в год
индекс РЖ 2
индекс серии 2.2
рефераты 98.01.001 -98.01.106
МОСКВА 1998
ПРОБЛЕМЫ СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКОГО
РАЗВИТИЯ
98.01.073-075. РЕФОРМИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ. (Сводный реферат).
1. РАЙС Дж.А. Смешанная экономика в здравоохранении: Проблемы и перспективы: Децентрализация и приватизация как факторы повышения уровня оказания мед.помощи: Монография./ Предисл. Шеймана И. - М.: Остожье, 1996. - 270 с. - Библиогр.: с.261-269.
2. BERAUD С. La France a la recherche d‘un systeW de soins // Futurible. -P., 1996.-№215.-P. 5-46.
3. DIAZ J.M.F. Nuevas tendencias en los sistemas de salud europeos // Boletin de estudios economicos. — Bilbao, - 1996. — Vol. 51, — № 159. — P. 423-434.
В работах анализируются пути реформирования здравоохранения в промышленно развитых странах (ПРС), призванные “сохранить социальную роль государства при повышении эффективности системы здравоохранения” (3, с.424) и возможности использования их опыта в бывших социалистических странах.
Директор организации “Интернэшнл хелс партнершип” Х.М. Ф.Диас (3) отмечает, что в течение последних десятилетий все западноевропейские страны в той или иной мере пытаются решить хронические проблемы здравоохранения. К ним относятся: постоянный рост расходов на здравоохранение; неадекватное или неиндивидуализированное лечение; очереди на оказание некоторых видов медицинских услуг в ряде стран; колебания издержек на оказание медицинских услуг внутри и между странами; отсутствие ответственности и стимулов у государственных медицинских учреждений. Некоторые из этих проблем (очередь на медицинское обслуживание, низкая эффективность) в большей степени присущи интегрированным системам здравоохранения (Испания, Великобритания, Скандинавские страны). В Германии, Франции и
Голландии имеют место неконтролируемый рост издержек, использование ненужных процедур.
Кроме того, в соответствии с Маастрихтским договором все страны ЕС, желающие присоединиться к единой европейской валюте, должны поддерживать государственные расходы на определенном уровне. Поэтому практически все западноевропейские страны вынуждены в настоящее время принимать срочные меры, направленные на сокращение госрасходов, в частности и за счет расходов на здравоохранение, даже несмотря на очевидную непопулярность такой политики.
Американский специалист по проблемам здравоохранения Дж.А.Райс (1) отмечает существование заметных региональных различий в расходах на здравоохранение, в использовании его технических ресурсов и объеме оказываемых услуг. Он также указывает на многочисленные свидетельства нерационального использования больниц и некоторых хирургических и диагностических служб, подчеркивая, что сокращение среднего по странам ОЭСР 18-дневного срока госпитализации всего на одни сутки дало бы экономию в размере свыше 7 млрд. долл. в год. Еще 30 млрд. долл. можно было бы сэкономить, сократив на 50% коечный фонд в странах ОЭСР (1, с. 37, 38). Это свидетельствует о наличии резервов рационального использования ресурсов. По мнению автора, их значительную экономию можно обеспечить за счет сокращения случаев не вполне обоснованной госпитализации, более широкого использования амбулаторно-поликлинической хирургии, психиатрической помощи, частных лечебниц и т.д. Умело построенная система распределения затрат (участие пациента в оплате медицинской помощи) также может способствовать рациональному использованию средств без отрицательного влияния на конечный результат медицинской помощи. В перспективе ощутимых результатов можно добиться путем осуществления мероприятий, направленных, например, на санитарное просвещение потребителей, профилактику заболеваний и оздоровление образа жизни.
В проведенном ЕС исследовании предлагается пять путей реформирования здравоохранения: 1) увеличение ресурсов
здравоохранения за счет более широкого использования частного медицинского страхования, налогов или привлечения средств из
других социальных секторов; 2) улучшение контроля за спросом и предложением медицинских услуг с помощью фиксированных бюджетов, умелой ценовой политики, ограничения предложения сложных медицинских технологий и т.д.; 3) отбор и внедрение эффективных, но недорогих альтернативных видов лечения; 4) создание конкуренции между медицинскими учреждениями; 5) определение приоритетов в предоставлении услуг, основанных на сравнении издержек по их оказанию и их эффективности, а также на мнении пациентов или их основных лечащих врачей.
Анализируя шведский опыт реформирования здравоохранения, Х.М.Ф.Диас отмечает, что в течение последних лет в Швеции, как и в других европейских странах предпринимаются попытки децентрализации системы здравоохранения и внедрения в нее определенных рыночных элементов при сохранении преимущественно государственного финансирования. С этой целью больницам и другим медицинским учреждениям был предоставлен статус государственных независимых предприятий. В то же время регулирующая функция, остающаяся в руках государства, была отделена от функций финансирования и заключения контрактов на оказание медицинских услуг, переданных графствам, которым были выделены для этого определенные средства в виде налогов. Таким образом в настоящее время организация и финансирование оказания медицинских услуг населению возложено на графства, в ведении муниципалитетов находится санитарное состояние, забота о стариках и инвалидах.
В 1993 г. шведский парламент поручил специальной комиссии провести оценку различных способов внедрения рыночных механизмов в здравоохранении в графствах для выработки единой концепции. Однако комиссия не смогла унифицировать различные подходы. Поэтому каждое графство продолжает действовать по собственной модели. В то же время, по всеобщему признанию, внедрение рыночных механизмов в систему здравоохранения позволило увеличить общую производительность системы и обеспечить ее прозрачность.
Серьезные преобразования системы здравоохранения начаты в 1995 г. во Франции, система здравоохранения которой, по оценкам, является самой дорогой в Европе (10% ВВП) (3, с. 430). Медицинские учреждения во Франции, за исключением больниц, являются
Частными. Пациент имеет право выбирать врача и больницу. Расходы в определенных пределах оплачивает система социального страхования (в 1995 г. за счет фондов обязательного страхования по болезни пациенту возмещалось 57,1% расходов на амбулаторное обслуживание) (2, с. 7). В то же время 85% французов имеют дополнительные полисы частного медицинского страхования, за счет которого оплачиваются расходы на лечение, не покрываемые социальным страхованием (3, с. 431). В 1995 г. дефицит системы страхования по болезни составлял 230 млрд. фр. (2, с. 9).
Между 1994-1995 гг. потребление медицинских услуг в стране возросло с 666,4 млрд. фр. до 696,9 млрд.фр. (2, с. 8). Несмотря на это, по мнению профессора Университета Бордо-11 К.Беро, система здравоохранения Франции функционирует неудовлетворительно. К основным причинам неэффективности французского здравоохранения он относит следующие.
1. Существующая во Франции “биомедицинская модель”, определяющая отношение медицинских работников к пациентам и практику оказания медицинской помощи. Беро указывает, что с 70-х годов постоянно увеличивается разрыв между достижениями медицинской науки, обусловленными техническим прогрессом, и клиническими результатами. По мнению автора, это происходит потому, что медики, убежденные в законности желания пациента вылечиться, какова бы ни была стоимость лечения, не думают при этом о степени полезности для больных средств, предоставляемых обществом в их распоряжение. Каждый год врачи направляют пациентов на все-более сложные диагностические исследования, выписывают более опасные и дорогие терапевтические препараты, демонстрируя неспособность оценить полезность собственной практики. Хотя эта практика является одной из культурных характеристик западной медицины, во Франции она приобрела большие масштабы, чем в англо-саксонских странах, поскольку в медицинских кругах никаких дискуссий на эту тему не ведется.
В результате усиливается медикализация повседневной жизни, являющаяся неадекватным ответом на недомогания, вызванные не медицинскими причинами, а нежелательными или конфликтными ситуациями, переживаемыми ежедневно, от которых страдают 30-50% пациентов (2, с. 15). Однако врачи соотносят жалобы пациентов с симптомами болезней и, опираясь на “биомедицинскую
модель” предписывают множество бесполезных, дорогих, а иногда и опасных исследований и медикаментов.
2. Приверженность медицинского корпуса страны традициям Гиппократа, провозглашавшего, что врач - это защитник больного, служащий и несущий ответственность только перед больным, а не перед обществом в целом. По мнению Беро, в настоящее время такая позиция неприемлема, поскольку средства, потребляемые медицинской отраслью, составляют значительный процент национального богатства и все большая часть этих ресурсов может быть использована иначе, с большей пользой для здоровья населения. Но большинство медицинских работников не готовы к переходу к новым деонтологическим принципам деятельности.
3. Диспропорциональность профессиональной структуры медицинских кадров. Во Франции наблюдается практически неконтролируемый рост числа медицинских работников (хотя здоровье населения не коррелирует с их количеством) и увеличение предложения медицинских услуг, что в определенной степени снижает экономическую эффективность здравоохранения, поскольку предложение, превосходящее потребности населения, приводит к сверхпотреблению медицинских услуг без положительного эффекта для здоровья. В то же время медицинские работники неравномерно распределены по территории страны: на юге наблюдается избыток врачей, на севере - недостаток. Далеко от оптимального и соотношение между врачами общего профиля и специалистами. Доля последних составляет 48% и значительно превышает оптимальный уровень, равняющийся 25% от общего количества врачей (2, с. 19, 20). Кроме того, в амбулаториях специалистов больше, чем в больницах, тогда как в большинстве европейских стран наблюдается обратная картина. Такая структура распределения медицинских работников, а также инфляционный метод оплаты их труда (пациент платит за посещение врача) заставляют врачей “бороться” за количество посещений, что ухудшает качество предоставляемой медицинской помощи.
4. Несовершенство структуры и организации распределения медицинских услуг. По мнению Беро, в городах необходимо концентрировать предоставление медицинских услуг за счет сокращения количества медицинских кабинетов и увеличения их размеров, что обеспечит предложение пациентам более качественных
услуг, в частности лучший доступ к специалистам. Кроме того, по оценкам, во Франции насчитывается 60 тыс. лишних больничных коек, а 30% операционных могут быть закрыты без всякого ущерба для удовлетворения потребностей пациентов (2, с. 20).
Организация здравоохранения во Франции в 1996 г. строилась на принципах, провозглашенных еще в 1927 г. в хартии либеральной медицины, когда технические и терапевтические возможности медицины были весьма ограниченны. В настоящее время сосуществуют десятки тысяч изолированных медицинских
организаций, предоставляющих различного рода услуги (лечение больных, уход за ними, преподавание медицины, клинические исследования, публикация научных работ и т.д.). Их деятельность не оценивается с экономической и медицинской точек зрения и недостаточно контролируется в плане регламентации.
Автор делает вывод, что система здравоохранения как таковая во Франции не существует. Аппарат по производству медицинских услуг здесь, как и в США, представляет собой “отсутствие системы с обратными эффектами*1 (2, с.21), поскольку деятельность ее
компонентов лишь частично определяется такими целями, как повышение качества услуг и улучшение здоровья населения; медицинские организации независимы, не являются единым целым; не создан механизм коррекции появляющихся сбоев, которые, впрочем, мало изучены из-за отсутствия системы информации (2, с.21).
До последней реформы для борьбы с ростом издержек в здравоохранении правительство прибегало к увеличению доли стоимости медицинского обслуживания, выплачиваемой самим
пациентом, которая с 1975 г. увеличивалась в среднем каждые 18 месяцев; а также к определению глобального бюджета больниц и стремилось снизить предложение медицинских услуг.
Маастрихстский договор заставил принять более радикальные меры структурного характера, включая и срочные финансовые меры. Среди них; уменьшение пособий на стационарное лечение (французы должны платить теперь 14 вместо 10 долл. за каждый день пребывания в больнице); введение специального налога для компенсации в течение 13 лет долгов системы социального страхования; установление темпов роста расходов на медицинские услуги равными темпам инфляции; побуждение фармацевтической промышленности
к снижению прибыли; ограничение самостоятельности системы социального страхования (ее бюджеты и счета должны ежегодно одобряться парламентом); создание органа по аккредитации больниц и ряд других.
По мнению Беро, проводимая реформа может привести к значительным изменениям в функционировании системы здравоохранения Франции, так как с ее помощью внедряются инструменты повышения качества медицинского обслуживания и механизмы регулирования расходов на амбулаторное и стационарное лечение, не затрагивающие принципы либеральной медицины, профессиональный статус медицинских работников, организацию касс страхования по болезни. Реформа должна обеспечить совершенствование распределения ресурсов системы страхования по болезни. Существующие в настоящее время у пациентов права, в частности право на выбор и смену врача, сохранятся. В то же время врачи будут вынуждены постоянно повышать свою квалификацию, следовать рекомендации науки, чтобы лечить пациентов по правилам; передавать кассам страхования по болезни информацию о возмещении расходов пациентов через социальное страхование (2, с.30-31).
Обобщая международный опыт проведения реформ в здравоохранении, Дж.А.Райс отмечает, что за последние десятилетия центр тяжести в политике переместился от доступности к рентабельности оказания медицинской помощи. Вместе с тем больше внимания стало уделяться вопросам использования рыночных механизмов и частных медицинских и страховых учреждений. Хотя государственное регулирование стало постепенно терять свое былое влияние, государство участвует в процессе преобразований либо непосредственно как основной поставщик средств, либо косвенно - в качестве регулирующего органа. В силу ряда причин (именно государство вынуждено принимать решения относительно финансирования оказания медицинских услуг и границ использования некоторых технологий; оно участвует в охране здоровья населения, которое считается общественным достоянием; развитие техники может быть обеспечено только при наличии мощной экономической базы) его роль и впредь будет оставаться значительной.
Во многих регионах мира наблюдаются тенденции к
децентрализации и либерализации систем здравоохранения, к сужению рамок государственной собственности в системе здравоохранения, т.е. приватизации этой сферы, углублению рыночных реформ, усилению ответственности и подотчетности руководителей и служащих, а также более широкому участию населения в оплате предоставляемых медицинских услуг.
Райс определяет приватизацию как процесс выхода из-под контроля государства тех или иных структур, который может принимать самые разнообразные формы (договорные отношения государственных и частных организаций, предоставление специальных лицензий на пользование общественной собственностью, предоставление безвозвратных ссуд и субсидий, использование системы ваучеров, а также регулирующих и налоговых механизмов для стимулирования частной деятельности). Во всех случаях предоставление конечных услуг осуществляется негосударственными учреждениями (коммерческими или некоммерческими). Автор выделяет два основных направления во всем разнообразии форм приватизации: вывод из-под контроля государства вопросов финансирования и поставки, т.е. “снижение нагрузки на государственные структуры”, и сохранение определенной роли государства в финансировании услуг при делегировании прав на производство и предоставление услуг, т.е. “вовлечение уполномоченных посредников” (1, с. 48).
Райс выделяет следующие основные цели приватизации в здравоохранении: улучшение распределения ресурсов (направление большего объема ресурсов в сектор здравоохранения и их перемещение из высокоразвитого больничного сектора в секторы первичной медико-санитарной помощи); повышение производительности труда и сокращение затрат; открытость финансово-расчетной политики (разъяснение потребителям, из чего складывается себестоимость услуг, как рассчитывается их оплата и т.п.); регулирование вопросов налогообложения; отработка координации между государственными учреждениями (1, с.57). Считая приватизацию применительно к здравоохранению положительным начинанием, автор в то же время подчеркивает, что она должна сопровождаться развитием конкуренции и либерализацией в государственном секторе. Только при этих условиях она может принести пользу всему обществу (1, с.64).
Останавливаясь на конкретных проблемах разработки политики в системе здравоохранения в странах Центральной и Восточной Европы, Райс указывает на ряд неизбежных трудностей: возникающих в процессе разработки политики реформ: отсутствие преемственности в руководстве здравоохранением ввиду нестабильности политико-экономической обстановки; сложности измерения производительности и экономической эффективности; недостаток знаний в области экономики и управления ресурсами; определение места системы здравоохранения в общей социальной сфере страны, учет местных социальных и культурных особенностей; конкуренция системы здравоохранения с другими отраслями государственного сектора за получение средств из бюджета.
В схематическом плане разработка политики здравоохранения включает: выявление влияния увеличения расходов на
здравоохранение на среднюю продолжительность жизни, улучшение качества жизни, снижение уровня смертности и т.д. в сравнении с аналогичным увеличением расходов на другие отрасли социальной сферы; определение зависимости успехов в достижении основной цели здравоохранения от объема его финансирования; определение различий в эффективности использования вложенных средств по секторам здравоохранения и различным видам медицинской помощи; измерение разрыва в уровнях функционирования различных медицинских служб по стране; выявление и характеристика контингентов населения страны, на которые приходится основная часть затрат отрасли, и поиск путей их сдерживания.
Райс отмечает, что руководители здравоохранения в бывших социалистических странах уже вступили на путь разработки своего рода социального контракта, нового понимания прав и обязанностей медицинского корпуса. Однако реализация концепции нового социального договора - сложная и требующая времени задача, хотя некоторые республики СНГ пытались решить ее за один прием с помощью закона о реформе здравоохранения. По мнению автора, необходимо в течение 5-7 лет последовательно, поэтапно обновлять и применять несколько реформаторских законов. Следующим шагом должна стать разработка новых норм и законодательных актов. Необходим четкий стратегический план действий, в соответствии с которым осуществлялись бы политико-экономические преобразования, затрагивающие сферы общественных и частных
интересов в системе здравоохранения новых независимых государств (1,с.157).
И. Ю.Жилина
98.01.076. АНАЛИЗ МОДЕЛИРОВАНИЯ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ И СОЦИАЛЬНОЙ СФЕР ЭКОНОМИКИ РОССИИ В УСЛОВИЯХ ПЕРЕХОДА К РЫНКУ/ Под ред. Фаермана Е.Ю. и Тарасовой Н.А. / РАН. ЦЭМИ. - М.: ЦЭМИ, 1996. - 160 с.
В сборнике статей рассматриваются методы моделирования и среднесрочного прогнозирования социально-экономического
развития России в условиях перехода на рыночные отношения. Авторы широко используют межотраслевой баланс, расширенный включением отраслей сферы обслуживания и динамизированный в соответствии с концепцией “догоняющей модернизации и
устойчивого развития”. Анализируются изменения структуры производства и занятости, динамика производительности труда, доходов и потребления населения, государственное регулирование экономики в промышленно развитых странах, а также проблемы функционирования инфраструктуры малых российских городов. Сборник разделен на два раздела: первый посвящен моделированию и среднесрочному прогнозированию социально-экономического
развития; второй содержит анализ преобразования экономики при переходе к рынку.
Первый раздел открывается статьей Е.Ю.Фаермана, посвященной общим аспектам реформирования экономики России и используемой в ЦЭМИ РАН методики среднесрочного прогнозирования социально-экономического развития страны в 90-е годы. Указанная методика базируется на расширенном межотраслевом балансе по более чем 40 отраслям и сферам экономики, в том числе на основе данных по 18 отраслям материального производства и остальные данные относятся к третичному сектору.
Как отмечает автор, либеральная концепция экономической реформы, базирующаяся на стремлении в политических целях провести ускоренную приватизацию основной части общенародной собственности, концепция обвального ухода государства из сферы регулирования экономики традиционными методами, либерализация
