CC BY
34
Однако каких бы взглядов ни придерживались эксперты, они соглашаются с тем, что для большинства людей гражданство это то, с чем они родились. Система ценностей определяется исторической и географической спецификой конкретного сообщества людей. Если состав сообщества меняется слишком быстро, то это отрывает людей от их собственной истории, делая их «людьми без корней».
Толерантность людей к изменениям и адаптации не должна переходить границы, и иммиграция не должна заходить очень далеко, потому что это будет усиливать враждебное отношение к мигрантам в обществе. Политики, которым не удается контролировать границы иммиграции, не заслуживают доверия граждан, заключает автор.
С.Н. Куликова
2018.02.037. ГРУБЕР Дж. ГОСУДАРСТВЕННОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ ЧЕРЕЗ ВЫБОР ЧАСТНЫХ СТРАХОВЫХ ПОЛИСОВ В США.
GRUBER J. Delivering public health insurance through private plan choice in the United States // J. of econ. perspectives. - 2017. - Vol. 31, N 4. - P. 3-22.
Ключевые слова: США; здравоохранение; программы медицинского страхования.
Профессор Массачусетского технологического института Дж. Грубер рассматривает способы предоставления медицинской помощи разным категориям населения. Первоначально с созданием государственной программы страхования пенсионеров «Медикэр» и государственной программы страхования малоимущих «Меди-кейд» возмещение стоимости медицинских услуг проходило напрямую из федерального бюджета тем или иным больницам. Однако с 1980-х годов происходит постепенное изменение этой схемы финансирования. В 2017 г. около трети пациентов «Медикэр» получали деньги напрямую для покупки полиса медицинского страхования у той или иной частной страховой компании. Среди людей, пользующихся лекарственным страхованием в рамках части Д программы «Медикэр» (Medicare Part D), 43% имеют полисы частных страховых компаний, за которые платит государство (с. 3). Бо-
лее трех четвертей пациентов «Медикейд» получают медицинские услуги при посредничестве частных страховых компаний. Все бенефициары закона 2010 г. «О защите пациентов и доступном здравоохранении» являются клиентами частных компаний при финансовой поддержке государства.
При этом в отличие от США в остальных развитых странах соотношение частного и государственного страхования остается неизменным при большом разнообразии способов финансирования здравоохранения. Например, в Великобритании государство напрямую предоставляет медицинские услуги, в Канаде имеется всеобщее обязательное медицинское страхование, в ФРГ и Швейцарии действует обязательное некоммерческое частное страхование.
Вопрос о механизме финансирования медицинских услуг активно обсуждается американскими политиками. Среди возможных опций рассматривается полный переход «Медикэр» и «Медикейд» на систему «поддержки ежемесячных платежей» (premium support program), когда государство не оплачивает напрямую больницам те или иные услуги, а делает это через частные страховые компании.
Приватизация государственного медицинского страхования, по мнению Грубера, является устойчивым трендом в американской системе здравоохранения. В этой связи возникает множество вопросов: способны ли люди рационально выбирать различные полисы медицинского страхования? Увеличится ли эффективность предоставления медицинских услуг вследствие этой приватизации? Какими мерами государственного регулирования можно попытаться решить эти проблемы?
«Медикэр» и «Медикейд» быстро расширялись с момента своего появления. К 2015 г. ежегодно на них тратилось 1,2 трлн долл., что составляло 37% общих национальных расходов на здравоохранение (с. 5). Эти программы были учреждены как классическая система одного плательщика (single payer system). Пациенты могли лишь принять решение об участии или не участии в них, а государство определяло набор медицинских услуг, вело переговоры об их стоимости с больницами и само производило оплату.
Программа «Медикэр» первоначально состояла из двух компонентов - части А и части Б. Часть А (Medicare Part A) финансировала госпитализацию через налог с заработной платы. Все лица в возрасте 65 лет, имеющие достаточный стаж работы, автоматиче-
ски становились пациентами этой части программы. Часть Б (Medicare Part B) финансировала терапевтическую помощь. Для того чтобы стать участником программы, нужно было платить ежемесячный взнос, который покрывал 25% расходов, остальные 75% финансировались за счет налогов.
Программа «Медикейд» учреждалась для помощи малоимущим, однако сейчас она охватывает также матерей-одиночек, детей, инвалидов и пожилых людей. Федеральное правительство финансирует 57% расходов по этой программе, остальное - власти штатов. «Медикейд» постепенно расширялась за счет лиц с доходами выше федерального уровня бедности1: так, закон 2010 г. «О защите пациентом и доступном здравоохранении» дал возможность штатам предоставлять медицинскую помощь людям с доходом в 400% от уровня бедности.
«Медикэр» была крайне успешной в снижении доли незастрахованных пациентов, она резко снизила финансовые риски для пожилых людей. Впрочем, в 1966-1980 гг. расходы федерального бюджета по этой программе увеличились с 64 млн долл. до 32,1 млрд долл. (с. 6). Законодатели попытались снизить эту цифру, для чего ввели систему заранее установленных цен на медицинские услуги, по которым больницы получат компенсацию за оказанную помощь. Также с 1985 г. конгресс США ввел опцию планов управления медицинскими услугами, к которым могли присоединяться пожилые люди. В рамках традиционной системы «оплаты за услуги» (fee for service) больницы получают от государства оплату за каждую оказанную услугу. В рамках системы, именуемой в последнее время «Медикэр Плюс» (Medicare Advantage Program), федеральный бюджет выделяет фиксированную сумму организации, которая ответственна за медицинские услуги для своих пациентов.
Таким образом, риски увеличения медицинских расходов были перемещены из государственного в частный сектор. Первоначально федеральное правительство осуществляло выплаты категории «Медикэр Плюс» в размере 95% среднестатистических расходов в данном графстве на пациента традиционной программы «Медикэр». Впоследствии конгресс добавил различные категории
1 В 2017 г. федеральный уровень бедности на одного человека составил 12 тыс. долл. - Mode of access: https://aspe.hhs.gov/poverty-guidelines - Прим. реф.
возмещения в зависимости о местонахождения пациента (город / село). В 2006 г. государство ввело систему тендеров по планам страхования «Медикэр Плюс», предусматривающую подачу заявок на ожидаемую стоимость медицинских услуг для своих пациентов. Если стоимость заявки ниже определенного министерством здравоохранения уровня затрат для того или иного графства, то три четверти этой разницы направляется пациентам в форме более низких ежемесячных платежей по страховке или большего набора покрываемых медицинских услуг, а одна четверть разницы направляется назад в федеральный бюджет. Закон 2010 г. «О защите пациентов и доступном здравоохранении» оставил эту систему в действии, снизив уровень затрат на медицинские услуги по графствам и введя бонусы для планов страхования «Медикэр Плюс» на основе их качества (объема покрываемых медицинских услуг).
С точки зрения пациента традиционная «Медикэр» и «Меди-кэр Плюс» имеют свои положительные и отрицательные стороны. «Медикэр» предоставляет неограниченный выбор медицинских учреждений, но требует существенных «расходов из кармана» (out of pocket expenses) и 20%-ного платежа от стоимости страхования на услуги терапевтов. «Медикэр Плюс» дает доступ к фиксированному списку больниц, но «расходы из кармана» у нее существенно ниже. Также до 2006 г., когда была введена часть Д программы «Медикэр» (Medicare Part D), касающаяся страхования по рецептурным лекарствам, традиционная программа «Медикэр» не распространялась на расходы на лекарства, тогда как «Медикэр Плюс» предоставляла такую услугу. В целом можно сказать, что выбирая «Медикэр Плюс» вместо традиционной «Медикэр», пациенты производили своего рода обмен неограниченного выбора медицинских учреждений на более низкие «расходы из кармана».
Как и «Медикэр», программа «Медикейд» первоначально функционировала на основе прямых платежей штатов больницам за оказанные медицинские услуги малоимущим американцам. Штаты устанавливали тарифы на услуги по расценкам не только ниже действующих на рынке частного страхования, но и ниже тарифов «Медикэр». В результате пациенты «Медикейд» испытывали трудности с поиском врачей, готовых их лечить. В попытках сдерживать рост расходов штаты постепенно начали привлекать организации по управлению «Медикейд» (Medicaid managed care
organizations), которые действовали по тому же принципу, что и ранее упомянутые организации управления медицинскими услугами (health maintenance organizations), им предоставлялась фиксированная сумма на медицинское обеспечение определенного количества пациентов. С 1985 по 2015 г. штаты перевели 80% пациентов «Медикейд» в эти организации: в одних случаях им был предоставлен выбор между традиционной системой и вступлением в организацию, в других - перевод проводился в приказном порядке (с. 8).
В отличие от части А и части Б программы «Медикэр», прошедших своего рода постепенную приватизацию, часть Д этой программы, которая предоставляет лекарственное страхование, изначально была принята в 2006 г. как программа субсидий частным страховым компаниям для лекарственного обеспечения пенсионеров. В среднем в 2009 г. среднестатистический пенсионер мог выбрать из 48 полисов лекарственного страхования, которые отличались по размеру ежемесячных платежей и списку покрываемых страховкой лекарств (с. 9).
Закон 2010 г. «О защите пациентов и доступном здравоохранении» продолжил политику государственного субсидирования частных страховых компаний, введя при этом ряд ограничений. До принятия этого закона лица, выходившие на рынок индивидуального медицинского страхования, сталкивались с неполной информацией о предлагаемых полисах и активными попытками страховых корпораций не предоставлять услуги наиболее больным пациентам. Закон 2010 г. запретил дискриминацию на основании состояния здоровья, ввел минимальные требования к набору охваченных страховкой медицинских услуг и сгруппировал полисы в несколько категорий в зависимости от набора услуг и размера ежемесячного платежа. C 2014 по 2016 г. соотношение людей, покупающих медицинские полисы через штатные и федеральные рынки страхования изменилось с 2,6 и 5,4 млн до 2,8 и 8,7 млн человек соответственно (с. 10).
Последствия перевода пациентов федеральных программ в частные страховые планы различны. Исследователи отмечают, что пациенты «Медикэр Плюс» более здоровы, чем пациенты традиционной «Медикэр». Затраты на лечение лиц, которые меняют традиционную «Медикэр» на «Медикэр плюс», снижаются на 20-37%
(с. 12). Такие различия теоретически могут быть обусловлены двумя факторами - разным состоянием здоровья пациентов и / или более эффективным предоставлением медицинских услуг в программе «Медикэр Плюс», чем в традиционной «Медикэр». В действительности, как было установлено, по мере того как все больше людей переходят от традиционной «Медикэр» к «Медикэр Плюс», расходы на медицинское обеспечение людей перешедших в программу «Медикэр Плюс» снижаются на одну тысячу долларов в год. Одновременно исследователями были документированы и существенные различия в состоянии здоровья людей, участвующих в этих двух программах. Кроме того, 3% пациентов «Медикэр Плюс», которые возвращаются в традиционную программу «Медикэр», обычно находятся в плохом состоянии здоровья. Использование медицинских услуг и затраты на них в целом ниже среди пациентов «Медикэр Плюс», чем среди людей, пользующихся традиционной программой «Медикэр». При этом переход пациентов от «Медикэр Плюс» к традиционной «Медикэр» не отражается на уровне смертности, количестве повторных госпитализаций и т.д. В целом среди экспертов сложилось представление о том, что «Медикэр Плюс» предоставляет медицинские услуги более эффективно, чем традиционная программа «Медикэр».
В отношении эффективности работы организаций по управлению «Медикейд», о которых речь шла выше, однозначных результатов нет. Например, в штате Нью-Йорк, где пациенты имели выбор между этими организациями и традиционной «Медикейд», которая напрямую оплачивала медицинские услуги врачей, люди, решившие застраховаться через эти организации, в среднем имели более хорошее состояние здоровья, чем те, кто выбрал традиционную программу «Медикейд». Попытки оценить изменения в эффективности предоставления медицинских услуг привели разных исследователей к противоположным выводам.
Часть Д программы «Медикэр» показала себя на удивление эффективной. Бюджетное управление конгресса США в 2013 г. предсказывало, что затраты по ней в течение 10 лет составят 740 млрд долл., тогда как на практике они оказались на 147 млрд долл. ниже (с. 14). При проведении первоначальной оценки затрат специалисты исходили из того, что неэластичный спрос от пациентов, получающих государственные субсидии на лекарственное
страхование, приведет к росту цен на медикаменты. На деле конкуренция среди фармацевтических компаний способствовала некоторому снижению цен на медикаменты для этой группы людей. Хотя пациенты в основном не способны сделать рациональный выбор, они ориентируются на планы страхования с минимальным размером ежемесячного платежа и не учитывают размера «расходов из кармана». Если бы владельцы полисов лекарственного страхования учитывали оба фактора, то они смогли бы снизить свои общие затраты на лекарственное обеспечение на 25-30%, считают эксперты. При этом, как показывают исследования, эффективность индивидуального выбора не увеличивается с течением времени (с. 15).
Развитие федерального и штатных рынков медицинского страхования, регулируемых законом 2010 г. «О защите пациентов и доступном здравоохранении», не всегда соответствовало прогнозам. Первоначально в 2014 г. ежемесячные платежи по страховым полисам были на 15% ниже параметров, предсказанных Бюджетным управлением конгресса США, 74% пациентов имели выбор минимум из трех полисов различных страховых компаний. К 2017 г. ежемесячные платежи выросли на 22% и уже 57% американцев имели возможность выбрать один из трех полисов. Впрочем, учитывая первоначально низкие цены, теперь размер ежемесячных платежей примерно соответствует первоначальным расчетам (с. 16).
С. С. Костяев
2018.02.038. ГАРТУЭЙТ К., ГРОСС Т., НОТОУИДИГДО М. БОЛЬНИЦЫ КАК СТРАХОВЩИКИ В ПОСЛЕДНЕЙ ИНСТАНЦИИ.
GARTHWAITE C., GROSS T., NOTOWIDIGDO M. Hospitals as insurers of last resort // American econ. j.: Applied economics. - 2018. -Vol. 10, N 1. - Р. 1-39.
Ключевые слова: США; медицинские услуги; медицинское страхование; расходы больниц.
Американские ученые исследовали последствия действия правовой нормы о предоставлении скорой медицинской помощи всем пациентам вне зависимости от наличия медицинского полиса.
