CC BY
13
по ее совокупной оценке, хотя в частных оценках значимости отдельных характеристик школы их мнения могли различаться (учитывая ограниченность выборки, авторы отмечают необходимость относиться к этому выводу с осторожностью). Проведенное исследование показало, что оценки отцами и матерями значимости для выбора школы языка, на котором ведется преподавание, совпали в 39% семей, стоимости обучения - в 34, религиозного / светского характера школы - в 25, наличия рекомендаций - в 24, наличия в школе детей мигрантов - в 24, возможности обучения детей в возрасте от 2 до 18 лет - в 23, удаленности школы - в 22 и наличия дополнительных образовательных услуг - в 17% семей (с. 29).
В некоторых других исследованиях были получены данные о доминировании мнения матери в выборе школы. Однако объектом в этих работах являлась не начальная, а средняя школа, выбор которой осуществляют не только родители, но и сами дети, предпочтения которых могут отличаться от предпочтений матерей и отцов.
Перспективным направлением дальнейших исследований является оценка влияния различий образовательного ценза и зарплатного статуса отца и матери на предпочтения в выборе школ для своих детей и процесс совместного принятия окончательного решения.
С.Н. Смирнов
2018.03.054. АИЗАВА Н., ЙУ СУК КИМ. РЕКЛАМА И ОТБОР РИСКА НА РЫНКЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ. AIZAWA N., YOU SUK KIM. Advertising and risk selection in health insurance markets // American econ. rev. - 2018. - Vol. 108, N 3. -P. 828-867.
Ключевые слова: США, здравоохранение; медицинское страхование; реклама; риск.
Американские исследователи анализируют рекламу как канал влияния на отбор риска (risk selection)1 в программе «Медикэр плюс» (Medicate Advantage). Реклама является эффективным средством привлечения относительно здоровых пациентов, которые
1 Отбор риска (risk selection) - ситуация в медицинском страховании, при которой страховые компании стараются избегать продажу полисов клиентам с плохим состоянием здоровья. - Прим. реф.
недавно получили право пользоваться программой «Медикэр», что приводит к позитивному отбору (advantageous selection) в программе «Медикэр плюс». Более того, реклама позволяет снижать размер ежемесячных платежей по страховке за счет улучшения качества группы застрахованных пациентов (risk pool)1.
Большинство частных рынков медицинского страхования фактически созданы государством, отмечают авторы. Эти рынки («Медикэр плюс», «Медикэр» часть Д, регулируемые государством и созданные по закону 2010 г. «О защите пациентов и доступном здравоохранении2) со временем все больше расширялись. Чтобы оценить важность отбора риска на этих регулируемых рынках, необходимо понять, как страховые компании проводят отбор риска, который может иметь различные эффекты в зависимости от того, каким способом осуществляется отбор - путем привлечения здоровых пациентов или отторжения больных. С одной стороны, если отбор осуществляется с помощью привлечения здоровых пациентов, то даже лица с плохим состоянием здоровья могут выиграть из-за более равномерного распределения риска и, соответственно, снижения ежемесячных платежей по страховому полису. С другой стороны, если речь идет об отторжении больных людей, например, путем сокращения охваченных страховкой медицинских услуг, то они получат меньше выгод от перекрестного субсидирования со стороны здоровых людей.
Существует большой объем исследований, посвященных вопросу о том, как пациенты выбирают страховую компанию. Однако вопрос, как страховые компании выбирают себе клиентов, практически не исследован. Основной гипотезой экономистов является то, что реклама на рынке «Медикэр плюс» оказывает асимметричное влияние на потребительский спрос в зависимости от состояния
1 Группа застрахованных пациентов (risk pool) - группа людей, чьи совокупные медицинские расходы используются для расчета ежемесячных платежей
по страховому полису. - Прим. реф.
2
«Медикэр плюс» представляет собой государственные субсидии пенсионерам на покупку частных полисов медицинского страхования, «Медикэр» часть Д - субсидии пенсионерам на покупку частных полисов лекарственного страхования, регулируемые государством рынки по закону 2010 г. созданы как механизм субсидирования лиц с невысокими доходами, который позволяет им покупать частные полисы медицинского страхования. - Прим. реф.
здоровья. Нездоровые пожилые потребители могут иметь проблемы со слухом и зрением, что препятствует восприятию рекламной информации. Также такие потенциальные клиенты могут иметь проблемы с умственными и физическими способностями, что также ограничивает их восприятие рекламы. Если привлечение здоровых клиентов через рекламу приносит больше прибыли, чем привлечение больных, то реклама достигает искомой цели отбора риска.
Рынок «Медикэр плюс» представляет собой удобную площадку для изучения отбора риска по нескольким причинам. Во-первых, стимул для отбора риска давно существовал на рынке медицинских услуг. Большая часть прибыли на этом рынке поступает от субсидии, именуемой «ограниченные платежи» (capitation payment)1. Проблема в том, что эти «ограниченные платежи» не отражают целиком состояние здоровья пациента. Иными словами, больница может получать примерно одинаковые деньги на «лечение» человека, который никогда не обращался за медицинской помощью, а также на обслуживание тяжелобольного, которому проводится несколько операций в год. С течением времени была введена «полная система приспособления к рискам» (comprehensive risk adjustment system), но она крайне далека от совершенства и стимулы для отбора риска по-прежнему существуют, отмечают авторы. Во-вторых, эта система привела к некоторому различию в размере «ограниченных платежей» для здоровых и больных потребителей, что сказывается на прибыли страховых компаний. В-третьих, рынок «Медикэр плюс» крайне велик по своим размерам, а также государство не регулирует размер затрат на рекламу.
Далее авторы рассматривают вопрос о том, нацелена ли реклама на те регионы2, где «выбор риска» мог бы быть прибыльным. Они используют данные по рекламе страховых компаний с 2001 по 2005 г., которые включают расходы по таким видам СМИ, как теле-
1 «Ограниченные платежи» (capitation payment) - платежи, согласованные между страховой компаний и больницей, которые представляют собой фиксированную сумму на лечение каждого пациента в определенный период времени вне зависимости от того, пользовался ли пациент медицинскими услугами или нет. -Прим. реф.
2 Продажи медицинских полисов осуществляются страховыми компаниями в рамках конкретно очерченных территорий внутри США. - Прим. реф.
видение, пресса и радио. Затем, используя данные по конкретным пациентам из опроса текущих пользователей «Медикэр» (Medicare current beneficiary survey), составляют свою собственную шкалу прибыльности привлечения клиента путем вычисления размера «ограниченных платежей», основанных на индивидуальном индексе риска (individual risk score) и ожидаемых расходах на медицинские услуги конкретного индивида. Основываясь на прибыльности конкретного индивида (individual level profitability), они разработали собственную шкалу прибыли от «выбора риска» на каждом из рынков как распределение потенциальной прибыли в зависимости от состояния здоровья. Изменения прибыли от «выбора риска» в основном вызваны изменениями размера «ограниченных платежей» с течением времени, которые в основном обусловлены «полной системой приспособления к рискам», введенной в 2004 г. Страховые компании ведут более активную рекламу на тех рынках медицинского страхования, где «выбор риска» приносит большую прибыль, что подтверждает основную гипотезу о том, что они используют рекламу как инструмент «выбор риска».
Среди выводов, к которым пришли авторы, следует отметить следующие. Во-первых, эффекты рекламы не варьируются по индексу риска, они определяются параметрами здоровья. Люди без физических, умственных, слуховых и зрительных ограничений реагируют на рекламу, тогда как люди, отличающиеся этими характеристиками, игнорируют ее. Во-вторых, смена страховой компании во всех смыслах затратное дело для пациента. Долгосрочные бенефициары «Медикэр» не реагируют на рекламу, ей подвержены люди без вышеуказанных проблем со здоровьем, которые недавно начали пользоваться «Медикэр»1. Это означает, что реклама является эффективным инструментом выбора риска. Ограниченные платежи, о которых речь шла ранее, для новых бенефициаров «Медикэр» не связаны с индексом риска, учитывающим состояние здоровья, они базируются на демографических параметрах.
По расчетам авторов, около 40% благоприятного выбора в пользу «Медикэр плюс» среди новых бенефициаров «Медикэр» вызвано рекламой. Без рекламы ежемесячные платежи по страхов-
1 Это люди в возрасте 65 и немного старше, поскольку возраст выхода на пенсию в США составляет 65 лет. - Прим. реф.
ке существенно увеличиваются (примерно на 60% для страховых компаний, которые имели существенные расходы на рекламу) (с. 832). Прекращение рекламы делает страховые компании неспособными участвовать в отборе риска. Поскольку среднестатистический новый клиент теперь будет менее здоровым, это приведет к необходимости увеличивать размер платежей для тех страховых компаний, в которых «ограниченные платежи» не целиком соответствуют индексу риска.
Следует отметить, что участниками рынка «Медикэр плюс» являются прежде всего «организации поддержания здоровья» (health maintenance organizations) и организации с фиксированным списком больниц (preferred provider organizations), в том числе крупные страховые фирмы («Blue Cross Blue Shield», «United Healthcare»), активно работающие на индивидуальном и групповом рынке медицинского страхования. Они работают на условиях годовых контрактов с центрами услуг «Медикэр» и «Медикейд» (ЦУММ) (Centers for medicare and medicaid services), обслуживающими население определенных графств. Основная выгода «Меди-кэр плюс» для потребителя состоит в том, что обычно предлагается больший набор медицинских услуг, чем по традиционной программе «Медикэр». Например, многие планы «Медикэр плюс» предлагают покрытие услуг стоматологов, офтальмологов, что не доступно в части А и части Б программы «Медикэр». Бенефициар традиционной «Медикэр» может купить дополнительную страховку «Медикэр» (Medical supplemental insurance), но она обычно дороже, чем «Медикэр плюс». Обратной стороной «Медикэр плюс» является ограничение списка больниц и необходимость специального направления для посещения специалиста. Пациент традиционной «Медикэр» не ограничен в выборе больниц и врачей-специалистов.
Предыдущие исследования показали, что более здоровые пациенты чаще вступают в число бенефициаров программы «Медикэр плюс». Выбор риска назван автором в качестве причины этой ситуации. Страховые компании, работающие на рынке «Медикэр плюс», не имеют права взимать более высокую плату с людей с разным состоянием здоровья в пределах одного графства. Важно подчеркнуть, что «ограниченные платежи» не отражают различия в медицинских расходах среди индивидов. До 2000 г. индекс риска
основывался только на демографических параметрах человека (возраст, пол, местоположение и т.п.), которые объясняли (в различных регрессионных моделях) около 1% стоимости возмещения медицинских расходов индивида. В 2000-2003 гг. ЦУММ перешли на новую методологию подсчета «ограниченных платежей», в которой 10% индекса риска составляют данные по запросам на оплату медицинских услуг от больниц по каждому пациенту, а 90% -прежние демографические показатели.
В 2004 г. для ликвидации стимулов к отбору риска среди страховых компаний ЦУММ ввели новую систему - модель иерар-хичных условных категорий (hierarchical conditional categories model), которая использует запросы на возмещение стоимости медицинских услуг больниц и амбулаторных клиник, чтобы предсказать расходы на медицинские услуги в следующем году. В 20042007 гг. ЦУММ увеличил вес этой модели в индексе риска с 30 до 100% (c. 835). Однако для новых бенефициаров «Медикэр» используется демографическая модель, поскольку ЦУММ требуются данные по медицинскому обслуживанию минимум за год, чтобы использовать новую модель. Таким образом, условия для отбора риска по-прежнему существуют, по крайней мере для новых пациентов «Медикэр».
С. С. Костяев
2018.03.055. ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.
Economic œnsequences of hospital admissions / Dobkin C., Finkel-stein A., Kluender R., Notowidigdo M.J. // American econ. rev. - 2018. -Vol. 108, N 2. - P. 308-352.
Ключевые слова: США; медицинское страхование; госпитализация.
Американские ученые анализируют последствия госпитализации для пациентов. Для взрослых пациентов (моложе пенсионного возраста), имеющих медицинскую страховку, такие последствия выражаются в увеличении «расходов из кармана» (out of pocket expenses), появлении неоплаченных счетов за медицинские услуги, банкротстве, снижении доходов и ограничении доступа к потребительскому кредитованию. Для людей без страховки госпитализация
