CC BY
48
пособий не соответствовал темпам роста средней реальной заработной платы.
С.Н. Куликова
2013.02.035-044. ЗДРАВООХРАНЕНИЕ В США. (Реферативный обзор).
2013.02.035. AARON H. The current state of Medicare. - Mode of access: http://www.brookings.edu/research/testimony/2012/04/27-medicare-aaron
2013.02.036. AARON H. Why the Medicare fight matters to Americans over 55 - Mode of access: http://www.brookings.edu/research/opinions/ 2012/08/20-ryan-medicare-aaron
2013.02.037. BUTLER S. Confronting the problem of long-term care. -Mode of access: http://newsatjama.jama.com/author/stuartbutler/
2013.02.038. GALSTON W., DAVIS K. Medicare cuts: what is the fight about? - Mode of access: http://www.brookings.edu/blogs/up-front/posts/2012/08/15-medicare-cuts-galston
2013.02.039. GALSTON W. The long term is now. - Mode of access: http://www.brookings.edu/research/opinions/2012/09/11-health-care-galston
2013.02.040. HEDERMAN Jr.R. Why Medicare premium support would not cost future beneficiaries $6,400 more // Issue brief. -Washington, D C.: The Heritage Foundation Press, 2012. - N 3745. -P. 2.
2013.02.041. MOFFIT R. Medicare's status quo: no, we can't. - Mode of access: http://www.heritage.org/research/commentary/2012/10/medica res-status-quo-no-we-cant
2013.02.042. PATEL K. Using innovation to reform Medicare physician payment. - Mode of access: http://www.brookings.edu/research/testimo ny/2012/07/18-medicare-innovation-patel
2013.02.043. RIVLIN A. Curing health care. - Mode of access: http://www.brookings.edu/research/papers/2012/05/04-health-care-rivlin
2013.02.044. RIVLIN A. The great Medicare compromise. - Mode of access: http://www.brookings.edu/research/opinions/2012/08/29-medi care-compromise-rivlin
По оценкам старшего научного сотрудника Брукингского института Г. Аарона, федеральная программа медицинского обеспечения пенсионеров и людей с ограниченными возможностями «Медикэр» крайне успешна в реализации поставленных задач
(035). Благодаря ей многие пожилые люди получили доступ к здравоохранению. Части Б и Д1 (оплата лекарств за счет страховки) «Медикэр» в обозримом будущем смогут выполнять поставленную задачу, что касается части А, покрывающей расходы больниц, то полная реализация реформы здравоохранения Б. Обамы позволит свести дефицит средств к минимуму в ближайшие 25 лет. За время своего функционирования «Медикэр», полагает Г. Аарон, ввела в систему американского здравоохранения новые системы оплаты, которые впоследствии переняли частные страховые компании. Сейчас существует конкуренция между государственной программой «Медикэр» и частными планами медицинского страхования, причем последние служат локомотивом инфляционного роста тарифов на медицинские услуги.
Программа «Медикэр» была введена в 1965 г. и обеспечила доступ к квалифицированной медицинской помощи для тех категорий лиц, которые ранее во многих случаях его не имели. Большинство американцев предпочитают сохранить эту программу, а не получать фиксированную сумму денег от государства для покупки полиса медицинского страхования в частной компании. Так, согласно опросу газеты «Washington Post» и телеканала АВС, порядка 53-45% респондентов высказались за повышение налогов на всех американцев и против сокращения финансирования «Медикэр»; 72% опрошенных считают необходимым обложить дополнительным налогом лиц с доходом выше 250 тыс. долл. в год, и лишь 21% людей одобрили «урезание» «Медикэр» как таковое (035).
Немногие американцы понимают принципы финансирования «Медикэр», что используется политиками правого толка в общественных дискуссиях. Часть А программы функционирует за счет специального налога и внебюджетного фонда «Медикэр». В этой компоненте возможно дефицитное финансирование за счет ранее аккумулированных средств внебюджетного фонда. Части Б и Д реализуются только за счет страховых взносов. По этой причине можно говорить лишь о потенциальной угрозе устойчивости части А, а не всей программе «Медикэр».
1 Программа «Медикэр» состоит из трех частей: А - страхование в случае госпитализации, Б - медицинское страхование, Д - оплата рецептурных лекарств. -Прим. реф.
Дебаты о банкротстве части А идут с момента принятия программы «Медикэр». Каждый год актуарии определяют момент, когда в программе будет столько пациентов, что она не сможет оплатить все расходы и обанкротится, исчерпав ресурсы внебюджетного фонда. Например, в 1999 г. Национальная двухпартийная комиссия по вопросам будущего развития «Медикэр» предрекала банкротство этой программы в 2010 г. Как известно, катастрофы не произошло. Дело в том, что законодатели знают о популярности этой программы и делают все возможное, чтобы избежать банкротства. В одних случаях изменяются тренды в структуре роста стоимости медицинских услуг, в других - принимается решение о переводе отдельных видов услуг из части А в часть Б. По оценке экспертов, реформа здравоохранения Б. Обамы обеспечит бездефицитное финансирование «Медикэр» в части А в ближайшие 10-20 лет (035).
Анализ американской системы здравоохранения показывает, что эффективность «Медикэр» не ниже, а то и выше, чем других программ («Медикейд», программы медицинского страхования для малообеспеченных слоев населения) и частного медицинского страхования. Более того, в последние десятилетия расходы на одного пациента по программе «Медикэр» росли медленнее, чем по другим программам системы здравоохранения США. Проблема повышения эффективности расходования средств характерна для всей американской медицины, а не только для «Медикэр», как утверждают отдельные политики-республиканцы.
«Медикэр» является крупнейшей программой в сфере здравоохранения в США и может влиять на функционирование всей американской медицины. За время своего существования «Медикэр» стимулировала введение новых прогрессивных форм оплаты медицинских услуг: оплата постфактум1, которая стала одним из важных стимулов для снижения темпов роста цен на врачебную помощь; пакетированная оплата, представляющая собой единый счет, что позволяет снизить степень фрагментации системы оказания медицинских услуг.
Утверждения республиканцев о том, что в «Медикэр» нет конкуренции между страховщиками и что введение ваучеров по-
1 В США пациенту сначала оказывается медицинская помощь, а затем решается вопрос относительно ее оплаты посредством медицинской страховки или деньгами. - Прим. реф.
зволит ее создать, не соответствует действительности, полагает Г. Аарон. В 2010 г. пациент «Медикэр» имел возможность выбрать один из 24 полисов медицинского страхования, одну из 10 больниц. Кроме того, существует программа «Медикэр плюс» (Medicare Advantage), предоставляющая дополнительный набор услуг. В среднем такая страховка стоит дороже (на 3% в городе и на 6% в деревне), чем в среднем по «Медикэр» (035).
Закон 2010 г. «О защите пациентов и доступном здравоохранении» серьезно изменяет положение дел в «Медикэр». В течение ближайших 25 лет рост расходов по «Медикэр» благодаря реформе здравоохранения Б. Обамы сокращается вдвое и составит 2,1% ВВП, что не свидетельствует о кризисе этой программы, считает Г. Аарон. А ожидаемый через 25 лет дефицит можно избежать путем повышения налога на заработную плату отдельных работников и фонд оплаты труда в целом всего лишь на 0,35% (035). Также важно подчеркнуть, что создан Независимый консультативный совет по платежеспособности, который имеет полномочия реструктурировать программу с целью снижения ее расходов в случае, если темпы их роста превысят ранее указанный целевой показатель в 2,1%. Данная мера позволит предотвратить неограниченное повышение затрат по этой программе. Однако Р. Моффит, старший научный сотрудник Фонда «Наследие», считает, что предусмотренное реформой снижение расходов слишком значительное и выделяемых государством средств будет недостаточно для покрытия стоимости медицинских услуг. В ближайшие десять лет предполагается сократить финансирование «Медикэр» на 716 млрд. долл. Как следствие, с 2019 по 2050 г. доля больниц с дефицитным бюджетом увеличится с 15 до 40% (041). В результате сети медицинских учреждений либо откажутся обслуживать пациентов «Ме-дикэр», либо сократят количество больниц, что резко ограничит доступ к здравоохранению для пенсионеров и лиц с ограниченными возможностями.
Отмена закона 2010 г., которую предложил произвести М. Ромни, приведет к следующим негативным последствиям для американских пожилых людей, отмечает Г. Аарон. Во-первых, реформа здравоохранения закрывает так называемую «дырку от буб-
лика» (donut hole)1, при отмене реформы данная проблема возникнет вновь. Во-вторых, исчезнет государственное финансирование профилактических лечебных процедур. В-третьих, не будет субсидирования программы покупки более дешевых аналогов лекарств (дженериков). В-четвертых, новая когорта лиц2, получивших право пользоваться «Медикейд» благодаря реформе Б. Обамы, снова окажется без медицинской страховки. В-пятых, лица, работодатели которых не обеспечивают их корпоративным медицинским страхованием и которые получили медицинскую страховку благодаря закону 2010 г., лишатся доступа к здравоохранению. В-шестых, реструктуризация «Медикэр», которая подволит сэкономить значительные средства, будет отменена и внебюджетный фонд больничного страхования (Hospital insurance trust fund) столкнется с дефицитом в 2016 г., а не в 2024 г., как ожидается, благодаря закону 2010 г. Еще более тревожным, по мнению Г. Аарона, является предложение М. Ромни об ограничении расходов федерального бюджета 20% ВВП, из них 4% предлагается потратить на оборону. Выполнение данной задачи потребует громадного сокращения государственных расходов: по оценке Г. Аарона, в 2016 г. придется сократить расходы федерального бюджета на 29%, а в 2022 г. - на 59% (036). Более того, анализ экспертов Брукингского института показывает, что реализация налоговой реформы, предлагаемой М. Ромни, приведет к усилению налогового бремени на людей с доходом ниже 200 тыс.
1 «Дырка от бублика» в программе «Медикэр» - это разрыв в страховом покрытии расходов на прописанные лекарства, т.е. интервал расходов на лекарства, в котором не выплачивается страховка. Например, в 2007 г. стандартные условия страхования по программе «Медикэр» предусматривали, что страховка начинает действовать после того, как застрахованный приобретет лекарств на 265 долл.; после достижения этой суммы страховкой покрывается 75% от всех расходов на лекарства до достижения общей суммы расходов в 2400 долл.; после этого расходы покрываются застрахованным полностью самостоятельно до тех пор, пока общая сумма расходов не достигнет 3850 долл.; по достижении суммы в 3850 долл. страховка вновь начинает действовать, при этом 95% расходов покрываются за счет страховки, а 5% - за счет средств бенефициара. «Дырка от бублика» в этом случае - интервал между 2400 и 3850 долл. - Прим. реф.
Закон «О защите пациентов и доступном здравоохранении», принятый в 2010 г., изменил размер дохода для лиц, обращающихся за помощью к «Медикейд», благодаря чему большое число людей, которые ранее были «недостаточно бедны» для этой программы, получили доступ к здравоохранению. - Прим. реф.
долл. в год. По мнению Г. Аарона, реализация всего набора предложений М. Ромни (замена «Медикэр» ваучером, отмена реформы здравоохранения Б. Обамы, регрессивная налоговая политика, бюджетная программа) крайне негативно скажется на положении американских пенсионеров.
Важно отметить, что стоимость реализации закона 2003 г. об оплате рецептурных лекарств (часть Д «Медикэр») оказалась ниже, чем ожидалось. Одна из причин этого заключается в том, что «Ме-дикэр» санкционировала использование дешевых аналогов лекарств (дженериков). Многие частные страховщики переняли эту инициативу, что способствует снижению роста стоимости медицинских услуг.
Дискуссии о реформировании «Медикэр». В ходе президентской предвыборной кампании 2012 г. одной из самых остро обсуждаемых тем стало реформирование «Медикэр». Демократы обвиняли республиканцев в желании ликвидировать «Медикэр». Республиканцы обвиняли президента США Б. Обаму в сокращении объемов финансирования «Медикэр» для того, чтобы оплатить реализацию закона 2010 г. «О защите пациентов и доступном здравоохранении». Зачем политикам подрывать функционирование одной из самых успешных и популярных программ в американской истории в то время, когда количество пенсионеров резко увеличивается? В действительности, полагает А. Ривлин, сотрудник Бру-кингского института, ни одна из политических партий не намерена разрушать «Медикэр» или кардинально ее реформировать (043). Речь идет о запугивании пенсионеров с целью предстать в их глазах в качестве истинных поборников интересов пожилых людей.
Существуют точки соприкосновения у демократов и республиканцев. Все признают тот факт, что американское здравоохранение слишком дорогое и неэффективное. Проблема лишь обостряется по мере старения населения и роста стоимости медицинских услуг. Необходимо улучшить качество медицинского обслуживания и снизить его себестоимость. При действующей системе оплаты медицинских услуг в больницах пациентам проводится больше процедур, чем необходимо. Разработчики медицинских реформ в обеих политических партиях предлагают реформировать систему оплаты врачей с тем, чтобы акцентировать внимание на результатах лечения, увеличить координацию разных видов услуг, сокра-
тить неэффективное расходование денежных средств. И демократы и республиканцы убеждены, что изменение системы оплаты в «Медикэр» поможет преобразовать всю систему здравоохранения США. Б. Обама и М. Ромни пришли к консенсусу относительно параметров ограничения темпов роста расходов по «Медикэр» -рост ВВП плюс 0,5% (044).
Для достижения единой цели демократы предлагают усилить регулирование страхового бизнеса, а республиканцы уповают на конкуренцию. Партия слонов (республиканцы) предпочитает дать пенсионерам выбор между полисами медицинского страхования, эквивалентными «Медикэр». Покупка полисов должна осуществляться с помощью специальной субсидии (ваучера). Республиканцы надеются, что конкуренция между страховщиками обеспечит улучшение качества медицинского обслуживания и снизит его стоимость. При этом они предлагают ограничить расходы на пенсионное здравоохранение в таких же масштабах, как и Б. Обама. Поскольку демократы не доверяют частному сектору в той же степени, в какой республиканцы не доверяют государству, они предсказывают, что введение медицинских субсидий (ваучеров) обеспечит процветание бизнеса за счет пенсионеров и инвалидов. Интересно отметить, по мнению А. Ривлин, что демократы поощряют конкуренцию в законе о реформе здравоохранения Б. Обамы, но опасаются ее в «Медикэр», в то время как республиканцы продвигают идею конкуренции в «Медикэр», но хотят отменить закон 2010 г. «О защите пациентов и доступном здравоохранении».
В ходе дебатов обе стороны предрекают провал предложений своих оппонентов, хотя в действительности нет гарантии, что их собственные проекты в случае воплощения в жизнь приведут к ожидаемым результатам. Регуляторные нормы, предназначенные для снижения роста стоимости медицинских услуг, не редко проваливались из-за противодействия больниц, а конкуренция между страховыми компаниями далеко не всегда приводила к снижению цен на медицинские услуги.
А. Ривлин предлагает выработать компромисс и применить оба подхода: совершенствование традиционной «Медикэр», с одной стороны, и специальный регуляторный режим для тех страховщиков, которые разрабатывают программы обеспечения пенсионеров медицинскими услугами, финансируемые за счет ваучера, - с
другой. Данная комбинация примерно соответствует плану П. Рай-ана, главы комитета Палаты представителей по бюджету, предложенной в 2012 г. Первоначально идея П. Райана заключалась в замене «Медикэр» как системы гарантирования определенного набора медицинских услуг системой предоставления определенной суммы денег в виде ваучера, который нужно использовать для покупки полиса у частной компании.
Более того, данный компромиссный план не многим отличается от того выбора, который делает четверть пенсионеров в рамках программы «Медикэр плюс». Первоначально эта программа была плохо структурирована, получала чрезмерные государственные субсидии и отдавала предпочтение сравнительно более молодым и здоровым пациентам. Теперь же закон 2010 г. «О защите пациентов и доступном здравоохранении» ликвидировал излишние расходы. Республиканцы считают это «обворовыванием» пенсионеров с целью оплатить реализацию реформы. Данная мера привела к тому, что «Медикэр плюс» предлагает более дешевые полисы со сравнимым уровнем медицинского обслуживания без снижения его качества.
Если снижение темпов роста расходов на программу «Медикэр» до приемлемого уровня при отходе от принципа оплаты набора услуг является ликвидацией этой программы в нынешнем виде, то обе политические партии США придерживаются одной цели. После завершения предвыборной кампании 2012 г. демократы и республиканцы должны приступить к выработке скоординированного плана действий по реформированию «Медикэр» (044).
Помимо общих моментов, в подходах республиканцев и демократов существуют определенные различия. Представители партии слонов обвиняли Б. Обаму в сокращении финансирования «Медикэр» на 716 млрд. долл. для того, чтобы оплатить свою реформу здравоохранения и улучшить положение дел в «Медикейд». По расчетам экспертов Бюджетного управления конгресса (БУК) и Объединенного комитета по налогообложению, отмена закона 2010 г. «О защите пациентов и доступном здравоохранении» привела бы к увеличению расходов по «Медикэр» в 2013-2022 гг., в том числе затрат на часть А (страхование на случай госпитализации) - на 517 млрд. долл., на часть Б (медицинское страхование) - на 247 млрд. и на часть Д (оплата рецептурных лекарств) - на 48 млрд.
долл. В целом расходы по этой программе медицинского обеспечения пенсионеров и инвалидов выросли бы как раз на искомые 716 млрд. долл., отмечают У. Галстон и К. Дэвис, сотрудники Бру-кингского института (038). Действительно ли Б. Обама урезал финансирование «Медикэр» на 716 млрд. долл.? Отвечая на этот вопрос, У. Галстон и К. Дэвис указывают, что закон 2010 г. произвел существенные изменения в «Медикэр» для замедления темпов роста затрат на эту программу. Реформирование «Медикэр» было произведено в форме снижения затрат и ликвидации отдельных категорий расходов, что дало возможность сэкономить 449 млрд. долл. Это половина стоимости реализации закона 2010 г., отмечают У. Галстон и К. Дэвис. В реальности не было сокращения набора услуг для пенсионеров и инвалидов; наоборот, качество услуг повысилось. Экономия средств появилась в результате снижения компенсации затрат для больниц и программы «Медикэр плюс». Тогда как появилась цифра 716 млрд. долл.? Причина кроется в разных периодах оценки реализации закона 2010 г. Первый расчет был проведен в 2010 г. и на период с 2010-2019 гг., второй - в 2012 г. и на период 2013-2022 гг. Дело в том, что основные положения закона 2010 г. вступают в силу в 2014 г. Соответственно, второй расчет БУК охватывает 10 лет полноценной реализации закона, а первый - лишь 6 лет. В результате 449 млрд. долл. экономии трансформируются в 716 млрд. долл., констатируют У. Галстон и К. Дэвис (038). При этом в плане реформирования здравоохранения П. Райана, предполагающем отмену закона 2010 г. «О защите пациентов и доступном здравоохранении», намечено сохранить все преобразования, сделанные Б. Обамой.
За последние три десятилетия республиканцы и демократы предлагали заменить «Медикэр» государственной субсидией в виде ваучера на покупку полиса медицинского страхования у частной компании. Данный подход основан на убеждении, что люди должны сами выбирать конкретную программу страхования. На самом деле людей интересует выбор хорошей больницы, а не страховой фирмы. Важно отметить, что ни один частный полис медицинского страхования не предлагает большего выбора больниц, чем «Медикэр».
Особую популярность идея ваучера приобрела в середине 1990-х годах после провала инициатив администрации Клинтона в области реформирования американской системы здравоохранения.
Считалось, что страховые компании будут конкурировать между собой, что приведет к снижению цен на медицинские услуги и повышению их качества. Однако, как показал анализ, пенсионеры и люди с ограниченными возможностями обладают недостаточным доступом к информации, что не позволяет им выбрать оптимальную медицинскую страховку.
Пример медицинской программы для федеральных государственных служащих, которая фактически функционирует как ваучер, не может быть показательным при определении путей реформирования «Медикэр». Дело в том, что уровень образования этих людей значительно выше, чем американцев в целом. Федеральные чиновники обладают доступом к специальным консультативным службам, которые помогают им выбрать наиболее выгодный вариант среди всего многообразия полисов медицинского страхования, предлагаемых частными фирмами. К тому же данная программа не способствовала снижению расходов на здравоохранение, так как регулярно индексируется с учетом роста цен на медицинские услуги.
Согласно последней версии плана П. Райана, пенсионеры должны либо оставаться в рамках традиционной «Медикэр», либо получать фиксированную сумму денег (ваучер) для покрытия стоимости медицинской страховки. Если ее стоимость будет увеличиваться быстрее установленного государством индекса, то пенсионеру предстоит покрывать разницу из своего кармана или согласиться на более ограниченный набор медицинских услуг. По мнению Г. Аарона, утверждение П. Райана о том, что его план не затронет нынешних пенсионеров, неверно. Скорее всего, размер собственных расходов пенсионеров на здравоохранение увеличится. Страхование как механизм перераспределения риска работает только тогда, когда пул застрахованных лиц разнороден. Здоровые фактически оплачивают медицинское обслуживание больных. Если же люди с хорошим состоянием здоровья будут обслуживаться частными компаниями, а больные - государственной «Медикэр», то финансовое положение последней, а следовательно, и само существование программы будет поставлено под вопрос.
Важным условием эффективности ваучерного плана в «Ме-дикэр» должен стать новый регуляторный режим для страховых компаний. Они не должны иметь права продавать свои полисы пенсионерам и инвалидам напрямую. Должен существовать по-
средник в виде некоммерческой организации или государственного органа, который бы оказывал консультативную помощь в процессе выбора. Без этого рынок медицинского страхования с введением ваучеров в «Медикэр» останется столь же неэффективным, как и сейчас. Однако политическая ситуация последних десятилетий свидетельствует о том, что создание такого посредника невозможно. Страховые компании смогут заблокировать подобный законопроект в конгрессе США. Очевидно, что для пациентов «Медикэр» характерно более плохое состояние здоровья, чем в среднем по населению США. Страховщики, которые обслуживают слишком большое количество больных людей, могут просто обанкротиться. Чтобы этого не случилось, страховые компании делают все возможное, чтобы страховать людей более здоровых, чем население в целом. В связи с этим необходим механизм перераспределения средств между страховыми компаниями, а именно: те, у кого среди застрахованных больше здоровых людей, должны часть средств переводить менее удачливым коллегам. Для реализации подобного механизма нужен жесткий регуляторный режим, отсутствующий в США, полагает Г. Аарон.
Вызывает опасение и отсутствие жесткого принципа индексации стоимости ваучера в предложении П. Райана. В 2011 г. он полагал, что в основе должен быть индекс потребительских цен. В 2012 г. П. Райан выдвинул идею, согласно которой ваучер должен индексироваться в соответствии с ростом ВВП плюс 1% (035). По мнению Г. Аарона, политически проще проводить манипуляции со стоимостью ваучера, чем с фиксированным набором услуг, финансируемых «Медикэр».
В свою очередь Р. Моффит убежден, что система функционирования «Медикэр», основанная на оплате определенного набора медицинских услуг, слишком дорогостоящая (041). Ценовой механизм «Медикэр» перемещает расходы, а не контролирует их. На смену «Медикэр» должен прийти ваучер. Одним из механизмов реализации ваучера может служить возможность сохранения за счет государства корпоративного медицинского полиса даже после выхода на пенсию.
Р. Хедерман, сотрудник Фонда «Наследие», подчеркивает, что П. Райан внес кардинальные изменения в план реформирования «Медикэр» (040). Если в 2011 г. он предлагал заменить эту про-
грамму ваучером, то в 2012 г., по его замыслу, пенсионеры и инвалиды должны получить право выбора между «Медикэр» и ваучером. Еще одним новшеством плана 2012 г. стала идея о проведении анализа рынка медицинских услуг в частном секторе для определения суммы денег, которую государство должно выделять на медицинское обслуживание пенсионеров и инвалидов. Иными словами, за основу в расчетах оплаты труда медицинского персонала, оказывающего услуги пациентам «Медикэр», предлагается брать рыночные цены. Р. Хедерман убежден в силе конкуренции как единственного условия эффективного функционирования ваучерной системы. Он не видит необходимости в дополнительном регулировании рынка медицинского страхования в США при условии введения ваучера.
Г. Аарон указывает на несколько частных моментов в функционировании «Медикэр», которые требуют внимания. Во-первых, закон о модернизации «Медикэр» санкционировал перемещение системы оплаты лекарств для людей, которые имеют право пользоваться обеими государственными программами, из «Медикейд» в «Медикэр». Ошибочно считалось, что в результате этой меры цены на лекарства для таких пациентов снизятся. Во-вторых, Г. Аарон предостерегает от поспешного слияния частей А и Б программы «Медикэр». В принципе выработка единого механизма дополнительных платежей была бы полезной, однако в большинстве случаев пенсионеры и инвалиды не обладают достаточными финансовыми ресурсами для дополнительных платежей по страховкам. В-третьих, административные расходы «Медикэр» слишком низки. Их повышение позволило бы предотвратить значительное количество нарушений и мошенничеств.
Проблема долгосрочного ухода за больными. Хотя в ходе президентской предвыборной кампании 2012 г. основным предметом дискуссий стали медицинские услуги врачей и больниц в целом, проблема долгосрочного ухода за пенсионерами и лицами с ограниченными возможностями не менее остра. Около 10 млн. человек испытывают потребность в подобной услуге, из них одна половина -это очень пожилые люди с плохим состоянием здоровья, а вторая -инвалиды младше 65 лет. Средняя стоимость ухода в доме для престарелых составляет 75 тыс. долл. в год, а в специализированном жилом комплексе для пожилых людей с частичным уходом - около
40 тыс. долл. в год (037). В отдельных штатах, таких как Коннектикут, полный уход в доме для престарелых обходится в 100 тыс. долл. в год (039). Полис страхования на случай долгосрочного ухода крайне дорог, так как частные компании уходят с этого рынка из-за невозможности накапливать финансовые резервы.
Обычно оплата долгосрочного ухода происходит следующим образом. Первые 100 дней покрываются за счет «Медикэр». Затем люди, при отсутствии страхового полиса долгосрочного ухода, начинают опустошать свои накопительные счета в банках. Лишь затем у пенсионеров и инвалидов появляется возможность обратиться за помощью в местный офис программы «Медикейд», так как непременным условием является истощение всех финансовых ресурсов семьи.
В 2010 г. структура финансирования долгосрочного ухода в США выглядела следующим образом: 43% - «Медикейд», 25% -«Медикэр», через программу реабилитации после оказания скорой медицинской помощи; остальная часть покрывалась за счет личных средств пенсионеров, инвалидов и их родственников. Вследствие выхода на пенсию поколения бэби-бума (лиц, родившихся после 1945 г.) уже в 2011 г. расходы по «Медикейд»1 достигли 24% бюджетов штатов, а к 2030 г. этот показатель повысится до 35%; причем половина расходной части этой программы будет уходить на долгосрочный уход (037). В 2010-2011 гг. бюджет «Медикейд» в штатах вырос на 43% из-за увеличения количества пациентов, пользующихся этой программой. В 2010-2013 гг. их число вырастет на 12,5% (039). Доходы штатов растут значительно медленнее, чем расходы по «Медикейд». Приходится делать выбор между медицинскими нуждами малообеспеченных слоев населения и высшим образованием, залогом конкурентоспособности экономики в будущем. Многие штаты имеют региональные вузы, финансируемые за счет средств налогоплательщиков. С. Батлер, директор центра инноваций в сфере государственной политики Фонда «Наследие», считает это бомбой замедленного действия (037).
Необходим акцент на сбережения и частное страхование, убежден С. Батлер. Американцы должны понимать, что «Медикэр»
1 «Медикэр» финансируется на федеральном уровне, тогда как «Медикейд» получает средства на паритетных началах из федеральных и региональных налогов. - Прим. реф.
не покрывает всех расходов по долгосрочному уходу. Следует инициировать общенациональную дискуссию на тему ответственности детей за благосостояние своих родителей. Одним из выходов из сложившейся ситуации может стать включение долгосрочного ухода в полисы медицинского страхования в качестве интегрального компонента. Кроме того, большинство пенсионеров и инвалидов предпочли бы получать уход на дому, а не в профильном учреждении. Необходимо реформировать регламент и финансовые механизмы «Медикэр» с тем, чтобы обеспечить достаточное количество медицинского персонала и хорошо его оплачивать. Наконец, штаты должны получить возможность вносить изменения в структуру «Медикейд» на своей территории, чтобы более эффективно интегрировать различные коммерческие, государственные и волонтерские программы для предоставления долгосрочного ухода по максимально низкой цене.
Американская система здравоохранения все еще крайне нуждается в реформировании, полагает Г. Аарон. Система оплаты медицинских услуг базируется на количественных, а не качественных показателях. В одних случаях тратятся огромные средства на административные расходы, а в других недостаточно денег на элементарный контроль, который мог бы снизить затраты и улучшить качество предоставляемых услуг. «Медикэр» является частью системы здравоохранения и поэтому не лишена недостатков. Закон 2010 г. «О защите пациентов и доступном медицинском обслуживании» представляет собой первый шаг в реформировании американского здравоохранения. Этот правовой акт далек от совершенства, и в ходе его реализации станет ясно, какие дополнительные меры следует предпринять. Пока еще рано говорить о том, что нужно вводить ваучерную систему оплаты медицинских услуг вместо ныне действующей «Медикэр».
С. С. Костяев
2013.03.045-046. ПРОГРАММА РАЗВИТИЯ РЫНКА РАБОЧЕЙ СИЛЫ В ЕВРОПЕ. (Сводный реферат).
2013.02.045. SCHÄFER H., SCHMIDT J. Europäische Beschäftigungsstrategie: Eine kritische Bestandsaufnahme // Wirtschaftsdienst. - Hamburg, 2012. - Jg. 92, N 6. - S. 363-367.
