CC BY
62
2018.01.035. КОСТЯЕВ С.С. ПОЛИТИКА В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ Д. ТРАМПА. (Обзор).
Ключевые слова: США; здравоохранение; реформа здравоохранения Б. Обамы.
В ходе избирательной кампании нынешний президент США неоднократно заявлял, что добьется отмены реформы здравоохранения Б. Обамы. Однако, оказавшись у власти, он не смог реализовать одно из своих ключевых предвыборных обещаний. В американском общественном сознании произошли фундаментальные сдвиги, вызванные в определенной степени законом 2010 г. «О защите пациентов и доступном здравоохранении», который стал главным достижением Б. Обамы. Все больше американцев воспринимают доступ к медицинским услугам как право, а не как услугу. Даже в графствах, где Трамп получил большинство на президентских выборах, лишь 12% американцев поддерживали республиканскую реформу здравоохранения1.
Этого не понимают или не хотят понимать Трамп и республиканцы в конгрессе США, которые в течение семи лет (20102017) заявляли об отмене реформы Б. Обамы, а оказавшись у власти, зашли в тупик. Реформа здравоохранения Обамы прочно вошла в ткань американского общества, как в свое время социальное страхование Рузвельта, программы «Медикэр» и «Медикейд» Джонсона, программы государственного медицинского страхования для пенсионеров и малоимущих. После того как миллионы американцев начали пользоваться ее благами, откат назад стал политически невозможным. Кроме того, демократам удалось показать, что предлагаемая реформа, по сути, улучшает положение состоятельных американцев за счет наиболее обездоленных. Впрочем, Трамп предпринимает попытки фактически саботировать реформу своего предшественника посредством указов президента и нормативно-правовых актов различных министерств и ведомств.
Республиканцы предлагали: во-первых, резко сократить государственную финансовую помощь лицам на покупку полисов у частных страховых компаний; во-вторых, де-факто ликвидировать
1 Pres. Trump: «I'm Not going to own» an Obamacare repeal failure // NBC News. - 2017. - 18.07. - Mode of access: https://www.nbcnews.com/nightly-news/vi deo/pres-trump-i-m-not-going-to-own-an-obamacare-repeal-failure-1002887235886
регуляторные требования к страховым компаниям по набору обязательных медицинских услуг; в-третьих, существенно сократить финансирование «Медикейд». В результате, по оценке Бюджетного управления конгресса, более 20 млн американцев лишились бы доступа к здравоохранению. При этом одновременно предлагалось сократить налоги на доходы обеспеченных американцев. Между тем демократы единым фронтом выступили против республиканской реформы, а у партии слона большинство в сенате составляет лишь 52 места.
Эта ситуация вызвана двумя обстоятельствами: во-первых, низкой партийной дисциплиной республиканцев, обусловленной тем фактором, что кандидаты преимущественно сами собирают деньги на свои кампании и мало зависят от партии; во-вторых, противоречиями между разными частями республиканской партии. Консерваторы считали, что рассматриваемый вариант реформы здравоохранения был недостаточно радикален, он по-прежнему предоставлял некоторую помощь от государства на покупку полисов медицинского страхования у частных компаний. Не все регуляторные нормы реформы здравоохранения Обамы предлагалось отменить, а сокращение финансирования «Медикейд» было недостаточным. Умеренные занимали прямо противоположную позицию: субсидии на покупку полисов они считали слишком маленькими, набор регуляторных норм - слишком небольшим, сокращение расходов на «Медикейд» - чрезмерным.
Предлагая новую реформу, Трамп не осознал фундаментальных сдвигов в американском общественном сознании и здравоохранении. Кроме того, если Обама в течение почти полутора лет беспрестанно выступал с речами по всей стране, продвигая свои идеи, то Трамп не занимался рекламой законопроекта, ограничившись несколькими выступлениями. Более того, он сам подрывал усилия однопартийцев в Капитолии. Так, после принятия Палатой представителей реформы здравоохранения 5 мая 2017 г. Трамп сначала устроил праздничную церемонию в саду Белого дома, а уже через несколько недель заявил, что законопроект был «подлый». Действительно, более 20 млн человек лишились бы доступа к медицинским услугам в случае его принятия.
Трамп не обеспечил публичность разработки республиканской реформы. В 2009 г. реформа системы здравоохранения рассматривалась месяц в комитетах Палаты представителей, и были
проголосованы 160 поправок от республиканцев, лишь 7 ноября 2009 г. было проведено голосование на пленарном заседании. В 2017 г. комитеты Палаты представителей рассмотрели текст республиканской реформы здравоохранения за 48 часов без голосований по поправкам, в сенате предполагалось потратить лишь 20 часов на дебаты по биллю (1). Очевидно, что в таких условиях нельзя обеспечить учет позиций различных заинтересованных групп.
Трамп даже не пытался заручиться поддержкой ключевых игроков в системе здравоохранения, которая представляет собой самый крупный сектор экономики (более 17% в 2015 г.) (3). Важную роль в провале республиканской реформы сыграла оппозиция губернаторов. Если при Обаме Американская ассоциация губернаторов не смогла выработать единую позицию из-за партийных разногласий (8), то в этот раз даже губернаторы-республиканцы, в частности Дж. Кейсич, глава штата Огайо, были против предлагаемых сокращений программы «Медикейд». Дело в том, что эта программа финансируется на паритетных началах федеральным центром и штатами, и сокращение вливаний из Вашингтона означало бы, что бремя медицинского обеспечения малоимущих перекладывалось бы на регионы.
В свое время Обаме удалось заручиться поддержкой таких влиятельных организаций, как Американская медицинская ассоциация, Американская ассоциация больниц и Американская ассоциации пенсионеров. Так, с 1990 г. Американская медицинская ассоциация потратила более 34 млн долл. на взносы в предвыборные фонды политиков, а с 1998 г. - 358 млн на лоббизм своих интересов в Вашингтоне1. Американская ассоциация больниц за те же периоды израсходовала более 27 млн долл. на выборы и 332 млн - на лоббизм2, а Американская ассоциация пенсионеров - 287 тыс. и 266 млн долл. соответственно3.
1 Profile for all election cycles. American medical association. Center for responsive politics. - Mode of access: https://www.opensecrets.org/orgs/summary. php?id=D000000068&cycle=A
Profile for all election cycles. American hospital association. Center for responsive politics. - Mode of access: https://www.opensecrets.org/orgs/summary. php?id=D000000116&cycle=A
Profile for all election cycles. American association of retired persons. Center for responsive politics. - Mode of access: https://www.opensecrets.org/orgs/summary. php?id=D000023726&cycle=A
11 губернаторов призывали обе партии выработать совместный план для решения проблем с индивидуальным рынком медицинского страхования. С такой же идеей выступил Дж. Маккейн, сенатор-республиканец от Аризоны. Ч. Шумер, глава сенатского демократического меньшинства, также поддержал идею корректировки «узких мест» закона 2010 г. «О защите пациентов и доступном здравоохранении». Но такое развитие событий, к сожалению, для малообеспеченных американцев маловероятно. Дело в том, что республиканцы в последние два десятилетия придерживаются неформального «правила Хастерта»1, которое требует принятия решений большинством «партии слона», а она оказалась неспособной выработать единое решение.
Потерпев ряд неудач в попытках отменить закон 2010 г. «О защите пациентов и доступном здравоохранении», Трамп начал активно саботировать процесс исполнения закона, подписав ряд указов.
Во-первых, право женщин на доступ к средствам контрацепции в рамках корпоративных планов медицинского страхования было сильно ограничено в соответствии с указом от 6 октября 2017 г. Если ранее только религиозные организации и некоторые частные компании могли отказать своим сотрудницам в доступе к средствам контрацепции, то по новым правилам такой возможностью могут воспользоваться все работодатели (за исключением органов власти). Также важно отметить, что при Обаме только возражения работодателей религиозного рода могли учитываться, а при Трампе появилась и категория «моральных» возражений. Иными словами, если работодатель на основании своих моральных убеждений полагает, что его сотрудницы не должны иметь доступ к средствам планирования семьи в рамках корпоративного полиса, то он может исключить эти услуги из своей программы. Следует отметить и еще один момент: ранее женщины, чьи работодатели отказывались предоставлять доступ к средствам контрацепции в рамках корпоративных полисов, могли с помощью государства получить необходимые услуги через третьих лиц; теперь же государство не берет на себя заботу о том, чтобы гарантировать доступ к средствам плани-
1 Бывший спикер Палаты представителей, ныне обвиненный в педофилии. -Прим. авт.
рования семьи в подобных ситуациях. Такая политика приведет к росту количества нежелательных беременностей и, как следствие, абортов (5).
Во-вторых, 12 октября 2017 г. Трамп подписал указ, согласно которому компании, продающие полисы медицинского страхования, могут предлагать, а физические лица и малый бизнес, соответственно, покупать во многом пустые краткосрочные страховки. Закон 2010 г. «О защите пациентов и доступном здравоохранении» прописывает, какие медицинские услуги должны быть в долгосрочных полисах, - оплата медикаментов, психиатрическая помощь, уход за беременными и т.д. Очевидно, что указ не соответствует закону, и можно ожидать попыток опротестовать его в судах различной инстанции. Уловка заключается в том, что меняется определение краткосрочных страховых полисов: при Обаме краткосрочным считался полис со сроком действия в три месяца, а при Трампе срок будет увеличен, конкретная цифра будет определена позже совместным нормативно-правовым актом министров финансов, труда и здравоохранения. Таким образом, открывается брешь в системе регулирования страховых компаний, которая приведет к распространению дешевых полисов, не покрывающих основные медицинские услуги.
В-третьих, было принято решение о прекращении субсидий страховым компаниям, которые продают полисы в рамках регулируемых государством рынков медицинского страхования. По мнению республиканцев, такие субсидии незаконны. Напомним: они были введены в соответствии с законом 2010 г. «О защите пациентов и доступном здравоохранении». Страховым компаниям было предписано продавать полисы с пониженными «расходами из кармана» для людей с доходами в пределах 100-250% федерального уровня бедности1. Эти пониженные «расходы из кармана» возможны только в «серебряных» полисах2. Для компенсации расходов страховым компаниям федеральное правительство осуществляло прямые выплаты: в 2017 г. они составили около 7 млрд долл.
1 В 2017 г. федеральный уровень бедности для одного человека составлял 12 тыс. долл. - Прим. авт.
2 В зависимости от набора услуг и размера ежемесячных платежей полисы подразделяются на «бронзовые», «серебряные», «золотые», «платиновые». -Прим. авт.
В настоящее время страховые компании будут вынуждены либо прекратить продажу полисов в рамках регулируемых государством рынков медицинского страхования, либо увеличить размер требуемых ежемесячных платежей со стороны клиентов. По оценкам, рост стоимости страховки для потребителей «серебряных» полисов может составить около 19% в среднем в США. При этом рост будет выше в 19 штатах, которые не провели расширение «Медикейд» (21%), и наоборот - ниже там (32 штата), где такое расширение было проведено (15%). Напомню, что закон 2010 г. позволил штатам «расширить» «Медикейд» за счет лиц с доходами в пределах 138% федерального уровня бедности. При этом, с одной стороны, государство сэкономит средства, а с другой - столкнется с ростом объема субсидий для всей категории физических лиц, покупающих полисы в рамках регулируемых государством рынков медицинского страхования. Эти субсидии рассчитываются на основе размера ежемесячных платежей для второго по дешевизне -«серебряного» - полиса на той или иной территории. Субсидия представляет собой разницу между ежемесячным платежом по вышеуказанному плану и предельным размером ежемесячных платежей. Этот предельный размер рассчитывается как доля в годовом доходе домохозяйства - 2,04% для лиц с доходом в 100% федерального уровня бедности и 9,69% для людей с доходом в 400% федерального уровня бедности. Таким образом, увеличение размера ежемесячных платежей, которые клиенты делают страховым компаниям, приведет к росту расходов федерального бюджета на субсидии физическим лицам. По оценкам экономистов, в совокупности новые расходы на субсидии физическим лицам будут на 23% больше, чем отмененные субсидии страховым компаниям. В абсолютном выражении рост затрат федерального бюджета в 2018 фин. г. может составить 2,3 млрд долл., а в 2018-2027 гг. - 31 млрд (4).
В заключение следует отметить, что, не сумев отменить реформу здравоохранения Обамы законодательным путем, Трамп пытается разрушить систему с помощью указов. Впрочем, эти указы, вероятно, будут оспорены в суде, и пока сложно сказать, будут ли они иметь какие-то конкретные последствия. Немедленный же эффект имеет решение об отмене субсидий страховым компаниям, о которых речь шла выше. Строго говоря, эти субсидии не прописаны в законе 2010 г. «О защите пациентов и доступном здраво-
охранении». Дело в том, что в процессе подготовки закона они не предусматривались, а внести изменения в закон после начала его реализации оказалось политически невозможно.
Список литературы
1. Donnelly G. Trumpcare bill subject to way less public debate than Obamacare // Fortune. - 2017. - 27.06. - Mode of access: http://fortune.com/2017/06/27/ahca-less-public-debate-than-aca/
2. Greenstein R. Greenstein: Alexander-Murray agreement an important step toward bipartisanship on health care // Center on budget and policy priorities. - 2017. -18.10. - Mode of access: https://www.cbpp.org/press/statements/greenstein-alexander-murray-agreement-an-important-step-toward-bipartisanship-on
3. Leonard K.U.S. sees historic jump in health care's share of the economy // US News.com. - 2016. - 02.12. - Mode of access: https://www.usnews.com/news/ articles/2016-12-02/us-sees-historic-jump-in-health-cares-share-of-the-economy
4. Levitt L., Cox C., Claxton G. The effects of ending the affordable care act's cost-sharing reduction payments // KFF.org. - 2017. - 25.04. - Mode of access: https://www.kff.org/health-reform/issue-brief/the-effects-of-ending-the-affordable-care-acts-cost-sharing-reduction-payments/
5. Rogers M. New Trump contraception rules not a win-win solution / Brookings Institution. - 2017. - Mode of access: https://www.brookings.edu/blog/fixgov/ 2017/10/13/new-trump-contraception-rules-not-a-win-win-solution/
6. Trump D. Presidential executive order promoting health care choice and competition across the United States // The White House. - 2017. - 12.10. - Mode of access: https://www.whitehouse.gov/the-press-office/2017/10/12/presidential-executive-order-promoting-healthcare-choice-and-competition
7. Religious exemptions and accommodations for coverage of certain preventive services under the affordable care act. A Rule by the Internal revenue service, the Employee benefits security administration, and the Health and human services department on 10/13/2017 / Federal Register. - 2017. - Mode of access: https:// www.federalregister.gov/documents/2017/10/13/2017-21851/religious-exemptions-and-accommodations-for-coverage-of-certain-preventive-services-under-the
8. Костяев С.С. Межправительственное лобби, бюджетные баталии и реформа здравоохранения в США // США-Канада: Экономика, политика, культура. -М., 2014. - № 12. - С. 37-52.
